Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013


Nomor Registrasi : 13.02.74/DOK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor BP Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Fakultas Jurusan Program Studi Alamat Lengkap : IKHSAN AMANDA PUTRA : 0910312097 : PEKANBARU : Laki-Laki : ISLAM : KEDOKTERAN : KEDOKTERAN REGULER : PENDIDIKAN DOKTER : JALAN JATI KOTO PANJANG NO. 27 / 16-06-1993

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013 Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

IKHSAN AMANDA PUTRA


NoBP : 0910312097

KARTU PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS T.A 2012/2013 ____________________________________


Nama Nomor BP Fakultas Jurusan : IKHSAN AMANDA PUTRA : 0910312097 : KEDOKTERAN : KEDOKTERAN REGULER

No. Registrasi : 13.02.74/DOK

Padang, - 02 - 2013 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi : 13.02.74/DOK I. KHUSUS 1. N a m a : IKHSAN AMANDA PUTRA 2. Nomor Buku Pokok : 0910312097 3. Tempat Lahir : PEKANBARU 4. Tanggal Lahir : 16-06-1993 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : KEDOKTERAN 8. Jurusan : KEDOKTERAN REGULER 9. Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER 10. Semester ke :7 11. Negeri Asal : PEKANBARU 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. REGULER 13. E-Mail : ikhsanamandaputra@gmail.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMAN 1 PEKANBARU 2. Tamat SLTA Tahun : 2009 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2009 4. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : FSKI FK UNAND, CIMSA FK UNAND 3. H o b b y : MENYANYI 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : : JALAN JATI KOTO PANJANG NO. 27 5. Alamat Lengkap

6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: DARMAN : 50 : ISLAM : S1 : APOTEKER : JALAN TENGKU BEY KOMPLEK PEPUTRA INDAH 1 BLOK E NO. 31, SIMPANG TIGA, PEKANBARU 0811763635

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : DR. AFDAL SP.A NO. Telp/HP : 085263619476

Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

IKHSAN AMANDA PUTRA


NoBP : 0910312097

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Fakultas Jurusan Nomor Buku Pokok (NoBP) No. Registrasi KKN No. HP E-Mail : IKHSAN AMANDA PUTRA : Laki-Laki : KEDOKTERAN : KEDOKTERAN REGULER : 0910312097 : 13.02.74/DOK : 083186272900 : ikhsanamandaputra@gmail.com

dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

IKHSAN AMANDA PUTRA


NoBP : 0910312097