Antibiotice mecanisme de actiune si rezistenta la antibiotice

Remember mecanisme de actiune antibiotice

Quinolone: ADN-giraza

Rifampina: ARN-polimeraza ADN dependenta

Principalele mecanisme de actiune - 1

(1) Distrugerea peretelui bacterian Antibiotice beta-lactamice
Peniciline, cefalosporine si cefamicine, carbapeneme si monobactami, combinatii inhibitori de beta-lactamaza/betalactamine

licopeptide
Vancomicina

Polipeptide
Bacitracina, polimixine

Antibiotice utilizate in tratamentul infectiilor cu micobacterii

Izoniazida, etionamida, etambutol, cicloserina

Principalele mecanisme de actiune - !

(!) "n#ibarea sintezei proteice Actiune pe ribozomii $%&
Amino licozide !etracicline

Actiune pe ribozomii '%&

"loramfenicol #acrolide "lindamicina $trepto ramine %xazolidinone
&&&'microbelibrar('or

Principalele mecanisme de actiune - $ ($) "n#ibarea sintezei de acizi nucleici Actiune pe replicarea ADN )uinolone #etronidazol Actiune pe sinteza ARN Rifampin *Rifampicina+ Rifabutin

Principalele mecanisme de actiune - ( (() Antimetaboliti $ulfonamide !rimetoprim Acid paraaminosalicilic

)ecanismul (1): D"&*R+ ,R,A P,R,*,-+" .A/*,R"AN

*,+$inteza- acti.itatea antibioticelor asupra peretelui celular la /0 si /Polipeptide /licopeptide Beta-lactamine

ram poziti0i

ram negati0i

.,*A--A/*A)"N,-,

"lasificarea beta-lactaminelor
)onobactami: A1*R,2NA) Dibactami: - P,NA)" (P,N"/"-"N,) - "N3"."*2R" .- 4 P,NA)" - P,N,)" - /AR.AP,N,)" - /,5,), (/,5A-2&P2R"N,) - /AR.A/,5,), *ribactami: &AN5,*R"N,)

Peniciline

/arbapeneme

/efalosporine: mai rezistente la penicilinaze6 spectru antibacterian mai larg6 proprietati farmaco7inetice imbunatatite

D".A/*A)":P,N"/"-"N,-, (P,NA)"")
Antibiotic
Peniciline naturale (Penicilina 6 Penicilina 8)

$pectru de acti.itate
*oti streptococii9 acti0itate minimala fata de stafilococi9 meningococi9 ma:oritatea anaerobilor 4 /a mai sus6 dar cu acti0itate crescuta pe stafilococi /oci 4 si unii bacili -

Peniciline rezistente la beta-lactamaze (Peniciline ): nafcilina6 meticilina6 o;acilina6 clo;acilina6 diclo;acilina) Peniciline cu spectru e;tins (Peniciline A: ampicilina6 amo;icilina9 /arbo;ipeniciline: carbenicilina6 ticarcilina9 +reidopeniciline: azlocilina6 mezlocilina6 piperacilina) .eta-lactami cu in#ibitori de beta-lactamaze (amo;icilina< ac=cla0ulanic6 ampicilina sulbactam6 ticarcilina<ac= cla0ulanic6 piperacilina<tazobactam

Acti0itate ameliorata fata de bacteriile producatoare de beta-lactamaze (stafilococi si unele -)9 nu in#iba toate beta-lactamazele

D".A/*A)"
P,NA)" (P,N"/"-"N,)
1= A' P,N"/"-"N, ."2&"N*,*"/, NA*+RA-, .,N1"-P,N"/"-"NA P,N"/"-"NA f' 122'222 3I actiune rapida ,'222'222 3I
4'222'222 3I

&pectru actiune (&A)- "oci / 05 "oci / -5 Bacili / 0 +tilizare terapeutica (+*)- boli pro.ocate de ermeni sensibili 5armacologie (5/)- doar parenteral 6 c7 plasmatica eficienta 6 difuzeaza bine in tesuturi *exceptie 8"R, ochi, seroase+ Reactii ad0erse (RA)- aler ice 6 soc anafilactic Administrare- i'm' din 9 in 9 ore5 i'.' in perfuzie 2bser0atie: "u ser fiziolo ic sau cu ;<% distilata ::: N+ cu lucoza sau alte substante in sirin a

B' 5,N2>"),*"-P,N"/"-"NA P,N"/"-"NA 86 2&P,N cp' 122'222 3I ,'222'222 3I Asemanatoare Penicilinei / cu actiune mult mai slaba 2bser0atie- pe stomacul ol cu o ora inainte de masa sau doua ore dupa masa - doze duble fata de Penicilina /5 - din 9 in 9 ore' "' PR2/A"NP,N"/"-"NA ,5"*ARD fl =22'222 3I Asemanatoare Penicilinei /, dar de semidepozit i'm' monodoza

D= .,N1A*"NP,N"/"-"NA - )2-DA)"N6 R,*ARP,N fl' 922'222 ,'<22'222 3I Asemanatoare Penicilinei /, dar de depozit i'm' , doza/saptamana < > saptamani *teoretic:+ 2bser0atie- N+ dizol.ata in ;<% distilata - N+ i'.' *pericol de embolie pulmonara+ - N+ la copii ? > ani

!= P,N"/"-"N, AN*"&*A5"-2/2/"/, P,N"/"-"N, ?)@ - ),*"/"-"NA - 2>A/"-"NA - /-2>A/"-"NA - D"/-2>A/"-"NA - NA5/"-"NA 2>A/"-"NA 2>A/"-"N caps' 2,<425 fl' 2,422 &A- stafilococi meticilinosensibili producatori de B8 +*- - infectii stafilococice ca monoterapie - infectii stafilococice ra.e *endocardite septice+ in asociere cu un A/ 5/- pe stomacul ol si parenteral 6 c7 san uine eficiente Adm- caps, fl'

$= A)P"/"-"N,: P,N"/"-"N, ?A@ - A)P"/"-"NA - A)2>"/"-"NA A)P"/"-"NA caps' 2,<42 fl' 2,<42 5 2,4 &A- "/ 05 "/ -5 B/ +*- boli pro.ocate de acesti ermeni 5/- oral si parenteral 6 c7 biliara inalta @ A!B biliar5 se concentreaza renal Adm- oral din 9 in 9 ore i'm' din 9 in 9 ore i'.' perfuzie A)2>"/"-"NA caps 2,<42 5 2,4 5 fl' 2,<42 &A- asemanatoare Ampicilinei +*- idem Ampicilina cu eficacitate mai mare

(= /AR.2>"P,N"/"-"N,-, /AR.,N"/"-"NA *"/AR/"-"NA Acti.e indeosebi pe piocianic *"/AR/"-"NA *"/AR/"-"NA fl' , , > &A- Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Serratia +*- infectii cu ermeni sensibili Adm- i'm', i'.', i'.' perfuzie

'' +R,"D2P,N"/"-"N,-, ),1-2/"-"NA A1-2/"-"NA P"P,RA/"-"NA P"P,RA/"-"NA: P"P,RA/"- fl' < , > , 1 &A- Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Serratia, enterococi +*- infectii se.ere urinare, biliare, osoase, menin iale Adm- i'm', i'.'

"N3"."*2R"" D, .,*A-A/*A)A1, (".-) A/"D+- /-A8+-"N"/ &+-.A/*A) *A12.A/*A) A!B minore, acti.itate scazuta
.-eg= betalactam

.A/*,R"A

-eg= betalactam

N A*. minor

Principalele prod' comerciale

".- 4

.,*A-A/*A)"N,
,' A/"D /-A8+-AN"/ 4 A)2>"/"-"NA A A+ ),N*"N6 A)2>"B-A8 susp', caps', fl', la = ore <' A/"D /-A8+-AN"/ 4 *"/AR/"-"NA A *"),N*"N fl' *i'm', i'.'+ la 9 ore >' &+-.A/*A) 4 A)P"/"-"NA &+-*A)"/"-"NA A +NA&CN susp, caps, fl'*i'm', i'.'+ la = ore

P,N,)"
R"*"P,N,) fl' si caps

/AR.AP,N,)"
")"P,N,)" /"-A&*A*"NA : TIENEM &A- Aultralar B toate bacteriile )ecanism de actiune ()A)- asemanator se fixeaza pe PBP< 6 efect bactericid rapid si intens 5/- difuzeaza bine in tesuturi, 8"R *C27+, urina Adm- i'.', i'.' perfuzie

/AR.AP,N,)"
Antibiotic
"arbapenemi *imipenem, meropenem, ertapenem+

$pectru de acti.itate
Acti.itate antibacteriana lar a fata de maDoritatea bacteriilor /0 si /aerobe si anaerobe, cu exceptia$AR#, $ER#, E.faecium, anumiti bacili /*Burkholderia, Stenotrophomonas Pseudomonas+

/,5,), - /efalosporinele
Antibiotic
/eneratia I ' $pectru in ust *cefalexin, cefazolin, cefalotin, cefapirin+ /eneratia a IIa' $pectru extins *cefaclor, cefuroxim, cefoxitin+

$pectru de acti.itate
Bacterii /0 F unele /- *E.coli, Klebsiella, Proteus+ *@ P, %xa, Ampi+ Bacterii /0 F /- ameliorat
(Enterobacteraciae, Citrobacter, Proteus)

/eneratia a IIIa ' $pectru lar *cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefixim+ /eneratia a IVa' $pectru extins *cefepim, cefpirom+

Bacterii /0 F /- spectru lar 5 *@ P, %xa, A, /enta 0 Pseudomonas) - "!G Bacterii /0 F acti.itate usor crescuta fata de /- B8$E 0 comparati. cu "/III

/,5,), /,5A-2&P2R"N,
)A- asemanator Penicilinelor &A- difera de la o eneratie la alta ,N,RA*"A " /,5A12-"NA (B,5A12-) /,5A1,D2NA /,5A-2*"NA (B,5-"N) /,5AP"R"NA $pectru Alar itB ca si spectrul Penicilinei / %xacilinei Ampicilinei

,N,RA*"A A ""-A /,5+R2>")A (1"NNA*) /,52*"A) /,5A)AND2- ()AND2-) $pectru Alar B ca si spectrul

/,52*,) Penicilinei / %xacilinei Ampicilinei /entamicinei #etronidazol

,N,RA*"A A """-A /,52*A>")A (/-A52RAN) /,5*A1"D")A /,5*R"A>2NA (R2/,P3"N) /,52P,RA12NA (/,52."D) $pectru Aultralar B ce include spectrul Penicilinei / %xacilinei Ampicilinei /entamicinei #etronidazol !icarcilina ,N,RA*"A A "8-A /,5P"R2)A /,5,P")A $pectrul Afoarte lar B ce include si enterococul

A"A"I38A "I%BAH383IB
/,5 gen= " /,5 gen= ""
P"2/"AN"/

A
.A/*,R2"D,& 5RA "-"&

/,5 gen= """

P"2/"AN"/

,N*,R2/2/

&P,/*R+- AN*".A/*,R"AN A- /,-2R $

,N= D, /,5

/AR.A/,5,),
-2RA/AR.,5

)2N2.A/*A)"
A1*R,2NA) piocianic

*R".A/*A)"
&AN5,*R"N,) spectru Aultralar B / 0 si / -, aerobi si anaerobi

#ecanismul de actiune al betalactaminelor

.eta-lactaminele in#iba formarea puntilor peptidice6 prin blocarea P-P6 care in mod normal functioneaza ca transpeptidaze

-"/2P,P*"D,-,

Vancomicina
2btinuta initial din Streptomyces orientalis Acti0a numai pe bacterii 4 (molecula de dimensiune mare6 nu poate depasi membrana e;terna a bacteriillor -) 5olosita pentru tratamentul infectiilor cu 4 rezistenti la 2;acilina

Vancomicina- #ecanism de actiune

)ecanism: 8ancomicina in#iba formarea puntilor intre straturile de peptidoglican 8ancomicina se poate lega numai la D-Ala-D-Ala6 nu si la D-Ala-D-lac

P2-"P,P*"D,-,

P2-"P,P*"D,-,
.acitracina *peptide ciclice+ izolata din Bacillus licheniformis
3tilizata in aplicatii topice in infectii cu bacterii /0 Interfera cu defosforilarea si ciclizarea carrier-ului lipidic responsabil cu mobilizarea precursorilor peptido licanului

Polimi;ina *polipeptide ciclice+ izolata din Bacillus polymyxa

Interactioneaza cu lipopolizaharidele si fosfolipidele din membrana externa, crescand permeabilitatea Acti.a mai ales pe bacili /- *bacilii /0 nu poseda membrana externa+

Iistru erea peretelui bacterian Antibiotice pentru M. tuberculosis

*intele actiunii isoniazidei ("N3)6 pirazinamidei (P1A)6 etambutolului (,*3) si rifampinei (R)P) asupra M tuberculosis: "N3 in#iba sinteza acizilor micolici6 P1A in#iba sinteza precursorilor de acizi grasi cu lant scurt ,*3 interfera cu sinteza arabinogalactanului6 R)P in#iba transcriptia prin legarea la subunitatea beta a ARN polimerazei

#ecanismul *<+ IH;IBAREA $IH!EGEI PR%!EI"E

Antibiotice care actioneaza asupra initierii sintezei proteice

Antibiotice care actioneaza la ni.elul fazei de elon are

Amino licozidele
&tructura: &unt aminoza#aruri legate intre ele prin inele glicozidice6 2rigine: Streptomyces: streptomicina6 neomicina6 7anamicina6 tobramicina Micromonospora = gentamicina6 &isomicina Deri0ati sintetici: Ami7acina din 7anamDcin Netilmicina din sisomicina

Amino licozidele *A/+- mod de actiune

A trec prin peretele celular si membrana celulara6 catre citoplasma (mai ales la -9 nu patrund prin membrana celulara a streptococilor si enterococilor) &e leaga ire0ersibil de subunitatea $%& a ribozomilor bacterieni si bloc#eaza atasarea subunitatii '%& la comple;ul de initiere Rezulta producerea de proteine aberante si citirea gresita a ARN

#ecanismul de actiune al amino licozidelor

)et

Arg

lD

&er

Pro

*#r

1= *recerea prin membrana citoplasmatica a bacteriilor - (nu pot strabate prin membrana citoplamatica a strepto- si enterococilor) != -egarea la subunitatea $%& $= /itirea gresita a codonilor la ni0elul ARNm (= "n#ibarea sintezei proteice

A)"N2 -"/21"D, (A )
&A- B/ aerobi, coic / 0 RA- ototoxicitate5 nefrotoxicitate ::: Adm- parenterala

,N,RA*"A " &*R,P*2)"/"NA acti.a pe BJ BANA)"/"NA N,2)"/"NA &P,/*"N2)"/"NA ,N,RA*"A A ""-A ,N*A)"/"NA *2.RA)"/"NA ,N,RA*"A A """-A A)"BA/"NA

!etraciclinele- mecanisme de actiune

2rigine
!etraciclina, oxitetraciclina izolate din Streptomyces #inociclina, doxiciclina sunt sintetice

Antibiotice bacteriostatice cu spectru larg &pectru antibacterian similar cu )acrolidele *dar si lamydia, Mycoplasma, !ickettsia+

!etraciclinele- mecanisme de actiune

*etraciclinele bloc#eaza translatia legandu-se ire0ersibil la subunitatea $%& si deformand-o astfel incat anticodonii corespunzatori ARNt care s-au incarcat nu se pot alinia corect cu codonii ARNm

%xazolidinonele
% clasa noua de antibiotice5 complet sintetica $pectru in ust de acti.itate *bacterii /0, inclusi. VRE, #R$A+ Bacterii /-ne rezistente datorita existentei pompelor de eflux #od de actiune- mecanism unic5 interfera cu complexul de initiere la ni.elul subunitatii 42$ *domeniul V al ARHr <>$+

%xazolidinone- mod de actiune

"n#iba formarea comple;ului de initiere prin legarea la subunitatea ribozomala '%& (domeniul 8 al ARNr !$&)6 afectand fazele preliminare ale sintezei proteice

"loramfenicolul
$e lea a ire.ersibil de peptidil-transferaza subunitatii ribozomale 42$ si blocheaza elon area peptidului, interferand cu sinteza proteinelor Antibiotice bacteriostatic cu spectru lar Interfera cu sinteza proteinelor in madu.a osoasa, determinand anemie aplastica 3tilizare clinica limitata in tarile .estice, datorita efectelor nedorite Rezistenta asociata producerii de acetiltransferaza, care catalizeaza acetilare radicalului %; din pozitia >

#acrolidele
Eritromicina din Streptomyces erythreus $tructura de baza- inel lactona "ompusi cu ,1 atomi de "- eritromicina, claritromicina, roxitromicina, telitromicina *Ketolide+ "ompusi cu ,4 atomi de "- azitromicina "ompusi cu ,9 atomi de "- spiramicina, Dosamicina Acti0itate: $pectru lar - bacterii /0 si unele bacterii /-, incluzand hlamydia, Mycoplasma, "egionella, !ickettsia, #eisseria Azitromicina, "laritromicina sunt acti.e asupra unor m(cobacterii

#acrolide- structura

#ecanismul *1+ AH!I#E!AB%8I!I

Antimetaboliti
&ulfonamide *rimetoprim

PA.A

D35A

*35A

PA.A @ Acid Para-Amino-Benzoic D35A @ Acid Ii ;idro Lolic *35A @ Acid !etra-;idro-Lolic

)ecanisme de rezistenta
,' Producerea de enzime care distru si/sau modifica AB Ex' - beta-lactamaze, - enzime care modifica amino licozidele <' $caderea permeabilitatii membranei >' Eflux acti. al antibioticului din celula bacteriana 1' #odificarea tintelor antibioticelor

,;emple mecanisme de rezistenta

(1) Producere de enzime care inacti0eaza sau distrug antibioticul
Beta-lactamaze
Principalul mecanism de actiune al antibioticelor beta-lactam S.aureus rezistent la penicilina E.coli rezistent la ampicilina

(!) Producere de enzime care modifica antibioticul

Amino licozide, cloramfenicol

,;emple mecanisme de rezistenta

,nzimele inacti0atoare care de radeaza antibioticul efecti. sau il fac inacti.

,nzime blocante carea ataca lanturile laterale ale antibioticului, blocandu-l functional Ex' 3nele Beta-lactamaze

#ecanisme de rezistenta
*>+ Pompe de eflux uni.ersale specifice

)uinolones, tetrac(clines, chloramphenicol

#ecanisme de rezistenta
*>+ Pompe de eflux-

Pompa de eflux @ proteina le ata de membrana celulara care ApompeazaB antibioticul in afara celulei bacteriene'

)ecanisme de rezistenta
*1+ #odificarea tintelor P-P modificate *&PRP @ PR&P en l' @ Streptococcus pneumoniae Rezistent la Penicilina+ P-P noi *)R&,6 )R&A9 transfer orizontal gena mecA+ #odificari ale ribozomilor *S. pneumoniae rezistent la macrolide+

#ecanisme de rezistenta

.,*A--A/*A)"N,

P-P si beta-lactamazele

$erin proteaze *P-P@ Proteine de -e are a Penicilinei+ si #etaloenzime * rup tiol care lea a Gn+ cu rol de coenzime Peste <22 enzime diferite *ex'penicilinaze, cefalosporinaze, B8$E, Amp"+ .-&, @ .eta--actamaze cu &pectru ,xtins *spectru lar de acti.itate+5 codificate plasmidic, pot fi transferate de la un or anism la altul

#ecanism de actiune penicilinaze

,;emple: *,) -1 este o penicilinaza frec0ent intalnita la ,nterobacterii6 acti0a asupra Penicilinei si cefalosporinelor cu spectru ingust Rezistenta la Ampicilina la ,= coli este cauzata in ma:oritatea cazurilor de *,) - 1

&itus-ul de actiune al penicilinazelor R @ lant lateral5 la penicilinele naturale este-

1= .eta-lactamaze: /lasa A serina /lasa . zinc /lasa / serina /lasa D - serina

!=*ranspeptidaze rezistente la beta-lactamine

&patiu periplasmic

)e; .

)e; A

)embrana interna )embrana e;terna

2pr)
$= Pompe de eflu; pentru beta-lactamine Rezistenta la Pseudomonas aeruginosa

/lasificarea beta-lactamazelor dupa Ambler (criterii moleculare)

ena amp/ cromozomala6 cefalosporinaze9 P-P inrudite ,nzime care #idrolizeaza o;acilina

&erinproteaze6 penicilinaze6 .-&,

)etaloenzime6 grup tiol care leaga 1n

P8P, P8P <M *sau P8P <a+

#E"AHI$#E IE REGI$!EH!A
/l(copeptide Vancomicina !eicoplanina

#ecanisme de rezistenta la .ancomicina

Rezistenta intrinseca (pentapetidul se termina cu D-Ala-D-Lac "euconostoc, "actobacillus, Pediococcus Sau cu D-Ala-D-Ser Enterococcus gallinarum, Enterococcus casellifla$us Rezistenta castigata % in rosare a stratului de P/ si #odificarea aa terminali de la I-Ala--I-Ala la I-Ala--I-8ac /ene plasmidice *.anA, B, ", I, /, E+, care pot fi transferate de la un microor anism la altul "mportanta VRE - E. faecium, E.faecalis re%istent la Vancomicina VI$A - S.aureus cu sensibilitate intermediara la .ancomicina /I$A - S.aureus cu sensibilitate intermediara la licopeptide &!S' ( S.aureus re%istent la &ancomicina *#I"N >< /85 primul caz clinic, $3A, <22<+

Vancomicina- mecanisme de rezistenta

#ecanisme de rezistenta amino licozide

)odificare enzimatica a antibioticului (mecanismul obisnuit)
Rezistenta de ni.el inalt N42 enz(mes identificate /ene codante pentru rezistenta localizate plasmidic !ransfer de ene intre specii

Reducerea permeabilitatii peretelui celular

Rezistenta la anaerobi *transportul prin membrana celulara depinde de respiratia aeroba+

&itusuri de legare ribozomale modificate (rar)

Rezistenta de ni.el Dos

!etraciclinele- mecanisme de rezistenta

Rezistenta foarte raspandita Pompa de eflu; dependenta de energie (cel mai frec0ent) #odificarea tintei ribozomale *protectie ribozomala+ #odificari enzimatice

Rezistenta la oxazolidinone
#utatie la ni.elul ARHr <>$ Rezistenta rara5 rezistenta incrucisata improbabila Ieoarece ARHr <>$ este codificat de mai multe ene

#acrolide- mecanisme de rezistenta

Rezistenta intrinseca macrolidele hidrofobe patrund reu prin membrana externa *bacili /-+ Rezistenta casti ata
#odificare ribozomala Pompa de eflux Inacti.are enzimatica

8incosamide
Initial izolate din Streptomyces lincolnensis #od de actiune- se lea a de subunitatea ribozomala 42$ si blocheaza elon area Rezistenta- metilarea ARHr <>$ Acti.e pe stafilococi si bacili /- anaerobi Hu au acti.itate pe bacteriile /- aerobe

$trepto ramine
"lasa de peptide ciclice produse de Streptomyces spp' Ioua componente care inhiba siner ic sinteza proteinelor (Quinpristindalfopristin) Ialfopristina inhiba elon area lantului peptidic )uinpristina initiaza eliberarea prematura a peptidului Acti.a pe stafilococi, streptococi si E.faecalis' Antibiotic de rezer.a pentru tratamentul VRE

#ecanisme enetice de rezistenta

,' !ransductie *bacteriofa dependenta+ <' "onDu are *Lactor L+ >' !ransformare *acizi nucleici liberi+

#icroor anisme rezistente prescurtari frec.ent utilizate

ERV @ VRE en l' @ enterococi rezistenti la .ancomicina
O27 din E. faecium in $3A *la noi o tulpina importata <22>+

$AI/ @ /I$A en l' @ S. aureus intermediar sensibil la licopeptide *si la noi, <22<+ $AIV @ VI$A en l' @ $' aureus intermediar sensibil la .ancomicina $ARV, $ERV @ VR$A F VR$E @ S. aureus si S. epidermidis rezistent la Vancomicina
*#I"N >< /85 primul caz clinic descris in <22< in $3A+

K. pneumoniae producatoare de B8$E @ E$B8 producin K.pneumoniae engl. ) Klebsiella pneumoniae producatoare de beta-lactamaze cu spectru extins $PRP @ PR$P en l' @ S. pneumoniae rezistent la penicilina

#icroor anisme rezistente la Peniciline antibiotice de rezer.a

S!aureus rezistent la Penicilina *NC47+ Peniciline sintetice rezistente la beta-lactamaze *Peniciline )- %xacilina, "loxacilina etc'+ "!pneumoniae producatoare de .-&, ( /efalosporine de generatia a "8a6 carbapeneme *ProblemaEEE: BP/6 ND)-1 etc=+ E! coli rezistent la Ampicilina ( "efalosporine S!pneumoniae re%istent la Penicilina (P-P modificate) doze mai mari de Penicilina &AR)6 &,R) *Noi P-P+ - 8ancomicina