tandailah masalah-masalah yang menjadi keluhan dan mengganggu Anda sekarang ini, dengan jalan menyilang ( memberi tanda X ) nomor masalah yang sesuai pada lembar jawab. Baca dan pertimbangkanlah semua butir pernyataan berikut: !. Badan terlalu kurus, atau terlalu gemuk ". #ering pusing atau mudah sakit $. Berat badan terus berkurang atau bertambah %. Badan terlalu pendek atau terlalu tinggi &. Bentuk badan dan ' warna kulit kurang menarik (. )idak menyukai sekolah tempat belajar sekarang *. +eragukan kegunaan sekolah yang dimasuki sekarang ,. #ukar menyesuaikan diri dengan keadaan dan peraturan sekolah -. #uasana sekolah tidak menyenangkan ! . )idak menyukai mata pelajaran tertentu !!. )idak suka pergi ke tempat peribadatan !". #ering mengerjakan hal-hal yang dilarang agama !$. +engalami masalah karena dalam keluarga ada yang tidak seagama !%. Berbuat tidak jujur !&. Berkata dusta atau berbohong !(. +engalami gangguan atau sakit mata !*. +engalami gangguan karena cacat anggota tubuh !,. .eadaan kesehatan hidung kurang baik !-. +enderita penyakit kulit " . #ering sakit gigi
"!. /emas akan tinggal kelas "". #ering tidak masuk sekolah "$. )idak dapat menyelesaikan pekerjaan rumah (01) yang diberikan guru "%. )idak mengerti pelajaran yang diterangkan guru "&. )idak pandai membuat catatan pelajaran "(. )erlanjur berbicara, atau melakukan sesuatu yang tidak baik kepada ortu ' orang lain "*. #ukar membedakan yang dianggap baik atau buruk ",. +engalami masalah karena takut berdosa melanggar hokum agama "-. #ering ditegur karena melakukan kesalahan $ . .urang taat dalam menjalankan ibadah agama $!. .eadaab kerongkongan terganggu, misalnya serak $". 2agap dalam berbicara $$. )elinga sering sakit $%. #ering merasa lelah atau tidak sehat $&. #ering sakit perut $(. /emas tidak akan lulus atau tamat dari sekolah ini $*. )idak menyukai guru tertentu $,. #uka melakukan kegiatan tidak menentu sewaktu pelajaran berlangsung, misalnya membuat coretan-coretan dalam buku $-. #ering malas belajar % . .urang dapat memusatkan perhatian dalam mengikuti pelajaran %!. )idak melaksanakan apa yang menjadi tanggung jawab sendiri %". )erlanjur berolok-olok yang mengakibatkan orang lain tidak senang %$. +engalami masalah karena kebiasaan yang berbeda dengan orang lain %%. )erlanjur melakukan perbuatan yang salah %&. +engalami kesulitan karena terpaksa mengingkari janji
%(. #elera makan sering terganggu %*. 0enyakit yang pernah saya drita sering dating kembali (kambuh) %,. .urang atau susah tidur %-. +engalami ganggauan karena merokok & . .hawatir terular penyakit yang diderita orang lain &!. .hawatir 01 yang dikerjaka banyak yang salah &". )idak senang karena nilai hasil ulangan atau 01 tidak segera diberitahukan &$. #ering mengganggu dan diganggu tewan sewaktu pelajaran berlangsung &%. 3asil belajar atau nilai-nilai kurang memuaskan &&. )idak senang mengikuti belajar kelompok &(. #ering mimpi buruk &*. #ering melamun atau berkhayal &,. /eroboh atau kurang hati-hati &-. #ering merasa sedih ( . .urang bersungguh-sungguh dalam menghadapi sesuatu (!. Bermasalah karena kedua orang tua hidup berpisah'bercerai atau akan kawin lagi (". +engalami masalah karena ayah ' ibu kandung telah meninggal ($. /emas karena kesehatan anggota keluarga terganggu (%. +engalami masalah karena keadaan rumah kurang menyenangkan (&. +engalami masalah karena orang tua bekerja terlalu berat ((. .urang suka membaca buku pelajaran (*. takut berbicara didalam kelas (,. +engalami kesulitan menulis dalam bahasa 4ndonesia (-. #ering salah dalam menjawab pertannyaan ujian * . )idak tahu bagaimana belajar yang baik *!. +udah gugup dalam mngatakan sesatu *". 0enakut , pemalu atau mudah menjadi bingung
5ianggap keras kepala oleh orang lain )akut mencoba sesuatu yang baru +udah marah .eluarga mengeluh tentang keadaan keuangan +engalami masalah karena anak tnggal, atau anak sulung,'bungsu atau satu satunya anak lelaki ' perempuan *,. .hawatir tidak mampu memenuhi tuntutan atau harapan orang tua *-. +engalami masalah karena tidak tinggal dngan orang tua , . +engkhawatirkan keadaan orang tua yang bertempat tinggal jauh ,!. .ekurangan waktu untuk belajar ,". 2uru kurang bersahabat ,$. #ukar mendapatkan buku pelajaran yang diperlukam ,%. 2uru-guru banyak yang menggunakan istilah yang tidak dapat dimengerti ,&. .esulitan dalam membaca ,(. )akut ditinggal sendiri ,*. +engalami masalah karena dianggap kekanak-kanakan ,,. 1endah diri atau kurang percaya diri ,-. .urang terbuka terhadap orang lain - . sering membesar-besarkan sesuatu yang sebenarnya tidak perlu -!. +engalami kesulitan dengan bapak'ibu tiri -". 5iperlakukan tidak adil oleh orang tua -$. .hawatir akan terjadi pertentangan atau percekcokan dalam keluarga -%. 3ubugan dengan orang tua ' anggota keluarga kurang hangat dan kurang menggembirakan -&. .urang mendapat perhatian dari orang tua -(. .esulitan dalam memahami isi buku pelajaran -*. )akut menghadapi ujian'ulangan atau 01
.hawatir memperoleh nila rendah dalam ulangan'ujian atau 01 --. .esulitan dalam mengingat materi pelajaran ! . #eringkali tidak siap menghadapi ujian ! !. .urang memperhatikan kepentingan orang lain ! ". 3ubungan dalam berteman tidak bertahan (rapuh) ! $. +erasa tidak dianggap penting diremehkan atau dikecam oleh orang lain ! %. .awan-kawan tidak boleh dating kerumah ! &. )idak lancer dalam mengadakan pembicaraan dengan orang tua ! (. 3ubungan kurang baik dengan kakak'adik atau denga anggota keluarga lainnya ! *. 6rang tua atau anggota keluarga yang lainnya terlalu berkuasa ! ,. +engalami masalah karena dirumah orang tua tinggal orang atau anggota keluarga lain. ! -. )inggal di lingkungan keluarga atau tetangga yang kurang menyenangkan !! . +engalami masalah karena tidak sependapat dengan orang tua atau anggota keluarga lain tentang sesuatu yang direncanakan. !!!. Buku-buku di sekolah kurang mencukupi !!". 6rang tua kurang memperhatikan atau membantu kegiatan belajar !!$. 5alam memberikan nilai kepada siswa guru tidak adil !!%. 5i rumah sulit belajar !!&. /ara guru mengajar tidak menyenangkan !!(. )idak lincah dan kurang mengetahui cara-cara bergaul !!*. .urang pandai memimpin !!,. #ering membantah apa yang dikatakan orang lain !!-. +udah tersinggung atau sakit hati !" . 7ambat menjalin persahabatan
-,.