GOBIERNO DEL ESTADO

SECRETARA DE EDUCACIN
DIRECCIN DE EDUCACIN ESPECIAL
HOJA DE IDENTIDAD

U.S.A.E.R. No.________

NOMBRE

DEL

ALUMNO:_____________________________________________CURP:________________________
EDAD:________________FECHA DE NACIMIENTO:____________________________________________________
AOS MES
DIA
DOMICILIO:____________________________________________________________________________________
_
CALLE
NUMERO
CRUZAMIENTOS
COLONIA:_________________________________________________TELEFONO:____________________
GRADO:_________________GRUPO:______________CICLO ESCOLAR:___________________________
NOMBRE

DE

LA

ESCUELA:_____________________________________________TURNO:____C.C.T.___________
NOMBRE

DEL

DIRECTOR(A)

DE

LA

ESCUELA:___________________________________________ZONA

________
NOMBRE

DEL

MAESTRO(A)DEL

GRUPO:____________________________________________TEL.:____________
ACUDE A ALGUN SERVICIO DE EDUCACIN ESPECIAL:
SI

NO

CUAL?

______________________________________________________________________
NOMBRE

DEL

MAESTRO

ESPECIALISTA______________________________________________TEL.:__________
DATOS DE LOS PADRES
PADRE

MADRE

TUTOR

NOMBRE
EDAD y FECHA DE NAC.
ESCOLARIDAD
DOMICILIO
DEL
__________________________________________________________________________
EMPRESA O EQUIVALENTE
DEPTO.

PADRE:

______________________________________________________________________________________________
_
CALLE
NUMERO
CRUZAMIENTOS
COLONIA
______________________________________________________________________________________________
_
TELEFONO(NUMERO DE EXTENSIN)
HORARIO
DOMICILIO LABORAL DE LA
MADRE:________________________________________________________________
EMPRESA O EQUIVALENTE

DEPTO.

______________________________________________________________________________________________
_
CALLE
NUMERO
CRUZAMIENTOS
COLONIA

______________________________________________________________________________________________
_
TELEFONO(NUMERO DE EXTENSIN)
HORARIO
SERVICIOS MEDICOS DE LA FAMILIA:
IMSS ( )
ISSSTE ( )
PARTICULAR ( )
OTRO ( )
CUL?
_________________________________________________________________________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL APLICADOR_____________________