CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
Cancerul bronho-pulmonar

Realizeaz\ 120.000 decese pe an n
SUA, n decadele 5-6 de via]\.

Dintre cei care fumeaz\ 30 de ani,
4% fac cancer bron[ic.
Etiologie
1. fumatul;
2. profesia sunt considerate cu risc expunerile din
industria azbestului, la uraniu, arseniu, crom, beriliu,
hidrocarburi policiclice aromate.

Uneori, cancerul se dezvolt\ pe leziuni pulmonare
preexistente, ca de exemplu tuberculoza, sclerodermia cu fibroz\
pulmonar\.

Tumora porne[te de la o singur\ celul\ malign\, cu diametrul de
aproximativ 30 microni, [i dup\ 30 de diviziuni, tumora are
dimensiuni de aproximativ 1 cm. Dup\ nc\ 10 diviziuni, tumora
are 10 cm
Patologie
Carcinomul bronho-pulmonar poate fi primitiv sau secundar
(metastatic). Extensia metastatic\ poate fi:

direct\, de la ficat, pancreas, s^n;
pe cale hematogen\, de la rinichi, tiroid\,
testicul, os;
pe cale limfatic\ limfangita
carcinomatoas\ [i
miliara carcinomatoas\ (s^n, stomac,
pancreas, ovar, prostat\, pulmonul opus)
Histologia carcinomului bron[ic primitiv
Exist\ 4 tipuri:

1. carcinomul epidermoid sau cu celule scuamoase: 30-32% din
cazuri. Are un timp de dublare de 90 de zile.

2. carcinomul cu celule mici `n bob de ov\z 20% din cazuri.
Are un timp de dublare de 30 de zile, fiind cel mai rapid ca
evolu]ie.

3. adenocarcinomul sau carcinomul bronhoalveolar sau
cilindro-cubic. Are un timp de dublare de 180 de zile.

4. Carcinomul cu celule mari, gigantice sau cu celule clare.
Tablou clinic
Simptomatologia depinde de:

1. prezen]a [i localizarea tumorii;

2. existen]a metastazelor [i invazia
organelor vecine;

3. existen]a sd paraneoplazice.
A. SIMPTOME SI SEMNE LEGATE DE
PREZENTA TUMORII BRONHO-PULMONARE
TUSEA
HEMOPTIZIA

DISPNEEA
DUREREA TORACICA
WHEEZING

SEMNE GENERALE: febra, mici frisonete, astenia, scaderea
interesului pentru profesie, transpiratii nocturne
B. SIMPTOME SI SEMNE RELEVATE PRIN
INVAZIA ORGANELOR VECINE si
INSTALAREA METASTAZELOR

DISFONIA
DISFAGIA
SINDROMUL MEDIASTINAL: Sd Claude Bernard Corner (enoftalmie, mioz
diniuarea fantei palpebrale prin ptoza fantei palpebrale) prin compresiunea unor filete
nervoase din lanul simpatic cervical, Sd Purfour du Petit : midriaz, exoftalmie, lrgirea
fantei palpebrale prin iritaie simpatic
SINDROMUL PANCOAST-TOBIAS
HEMIDIAFRAGM IMOBIL (Rx)

METASTAZE: GANGLIONII PRESCALENICI SI SUPRACLAVICULARI, OASE,
FICAT, CREER (30%), RINICHI, SUPRARENALE
Sd. CLAUDE BERNARD HORNER
C. SINDROAME
PARANEOPLAZICE
Endocrine si metabolice
Osteoarticulare
Neuromusculare
Cardio-vasculare
Hematologice
Cutanate
Renale

ginecomastie;

sindromul Cushing;

secre]ie inadecvat\ de ADH sau sindromul
Schwartz-Bartter :
1. hiponatremie de dilu]ie, prin reten]ie excesiv\ de ap\;
2. hipoosmolalitate plasmatic\, cu o osmolalitate inadecvat\ a urinei, prea
mare;
3. excre]ie continu\ de Na
+
n urin\;
4. absen]a HTA sau a hipokaliemiei; func]iile renal\ [i suprarenalian\ normale;

hipercalcemie;

sindromul carcinoid.
Endocrine si metabolice


degete hipocratice;
osteoartropatia pneumic\
Pierre-Marie-Bamberger (este o pahiperiostoz\
toxic\, manifest\ la oasele lungi, foarte evident\
la tibie, peroneu).

Osteoarticulare


Neuromusculare

neuropatii periferice: sindromul Denny-Brown
(tulbur\ri senzitivo-motorii), care const\ n nevrit\
periferic\, parestezii [i paralizii periferice;

dermatomiozita;

degenerescen]a cerebeloas\;

miastenia (sindromul Eaton-Lambert: cancer
bron[ic [i miastenia gravis).

tromboflebita;
endocardita verucoas\
non-bacterian\.


Cardio-vasculare


Hematologice


anemii;
poliglobulie;
eozinofilie;
trombocitoz\;
reac]ii leucemoide.

Cutanate


sclerodermia;

acantozis nigricans.
Renale
Sindromul nefrotic paraneoplazic.
DIAGNOSTICUL
PARACLINIC
EXAMENUL RADIOLOGIC
Radiografia toracic\ standard
Tomografia plan\
Bronhografia
Cavografia + Angiografia pulmonar\
CT
Diagnostic radiologic
Diagnosticul pozitiv este compatibil chiar [i cu un examen radiologic
normal.
Cnd diagnosticul a fost pus prin examen radiologic, de cele mai
multe ori, vorbim de un diagnostic tardiv. Diagnosticul radiologic
nu se pune niciodat\ pe radioscopie toracic\ [i depinde foarte mult
de calitatea examin\rii [i a examinatorului. Pentru un diagnostic
corect trebuie f\cute radiografii de profil, tomografii CT,
cavografie; se studiaz\ fluoroscopic mi[carea diafragmului; se
examineaz\ atent mediastinul (l\rgit prin adenopatii), pleurele,
coastele (pentru metastaze).
Lista celor 10 imagini radiologice posibile n cancerul
bronho-pulmonar:
1. atelectazia
2. masa hilar\ (centrohilar\)
3. mas\ (opacitate) periferic\
4. excava]ia canceroas\
5. limfangita neoplazic\
6. miliara neoplazic\
7. sindromul Pancoast-Tobias
8. metastaze pulmonare rotunde;
9. ascensiunea unui hemidiafragm
10. rev\rsatul pleural neoplazic, care nso]e[te cancerul
bronho-pulmonar (sau l mascheaz\).
Exist\ 10 imagini radiologice posibile n cancerul
bronho-pulmonar:
1. atelectazia apare prin obstruc]ia dat\ de un carcinom pe o
bronhie principal\ (aspect de pulmon opac), pe bron[ii
segmentare sau lobare (opacitate retractil\, care trage scizura,
furniz^nd pe imaginea de profil aspectul de aripi de vultur);
2. masa hilar\ (centrohilar\) const^nd `ntr-o l\rgire suspect\ sau
evident\ a hilului;
3. mas\ (opacitate) periferic\ forma]iune rotund\, zv^rlit\ n
c^mpul pulmonar;
4. excava]ia canceroas\ cavitate cu ram\ groas\ de ]esut
neoplazic n jur, c^nd tumora s-a necrozat [i a evacuat o parte din
con]inut;
5. limfangita neoplazic\ sindrom intersti]ial neoplazic, pornit de
la un carcinom bron[ic sau extrapulmonar (s^n, cancer digestiv
inferior: rect)
6. miliara neoplazic\ leziuni micronodulare bilaterale;
7. sindromul Pancoast-Tobias (mas\ apical\, cel mai adesea dreapt\
leziune litic\ costal\ coasta a 2-a, a 3-a [i liz\ vertebral\);
8. metastaze pulmonare rotunde;
9. ascensiunea unui hemidiafragm (invazie de nerv frenic), cu mi[care
paradoxal\ a hemidifragmului interesat la examenul radioscopic;
10. rev\rsatul pleural neoplazic, care nso]e[te cancerul
bronho-pulmonar (sau l mascheaz\).
Radiografie standard
Tomografie plana
Bronhografie
CANCER BRONHO-PULMONAR LOB SUPERIOR DREPT
-tip endobronsic: obstructie bronsica si atelectazie secundara
Clinica I Medicala
Obstructia bronsiei primitive: ATELECTAZIE TOTALA
CANCER
EXOBRONSIC-
Krebs fsse
Lista celor 10 imagini radiologice posibile n cancerul
bronho-pulmonar:
1. atelectazia
2. masa hilar\ (centrohilar\)
3. mas\ (opacitate) periferic\
4. excava]ia canceroas\
5. limfangita neoplazic\
6. miliara neoplazic\
7. sindromul Pancoast-Tobias
8. metastaze pulmonare rotunde;
9. ascensiunea unui hemidiafragm
10. rev\rsatul pleural neoplazic, care nso]e[te cancerul
bronho-pulmonar (sau l mascheaz\).
Lista celor 10 imagini radiologice posibile n cancerul
bronho-pulmonar:
1. atelectazia
2. masa hilar\ (centrohilar\)
3. mas\ (opacitate) periferic\
4. excava]ia canceroas\
5. limfangita neoplazic\
6. miliara neoplazic\
7. sindromul Pancoast-Tobias
8. metastaze pulmonare rotunde;
9. ascensiunea unui hemidiafragm
10. rev\rsatul pleural neoplazic, care nso]e[te cancerul
bronho-pulmonar (sau l mascheaz\).
METASTAZE PULMONARE TIP HEMATOGEN
CANCER BRONHO-PULMONAR DR: angiocardiografia
demonstreaza extenzia mediastino-pulmonara cu invazie a
vaselor mari: artera pulmonara (AP) si vena cava
superioara(VCS)
Stenoza/invazie a venei cave superioare
Invazia VCS si arterei pulmonare
AP
AD
VD
VCS
CAVOGRAFIE SUPERIOARA: invazie/ tromboza VCS
Demonstrarea imagistic\ a tumorii pulmonare [i a
sindromului paraneoplazic osos
Abordarea direct\ a tumorii bronho-
pulmonare [i diagnosticul histopatologic
Bronhoscopia
- cu fibr\ optic\
- virtual\
Biopsia endobron[ic\ + ex. Histopatologic
Lavajul (periajul) endobron[ic + ex. Citologic
Biopsia transbron[ic\
D I A G N O S T I C
Suspiciunea clinic\
BRONHOSCOPIE
Radiografie
toracic\
Examen
histopatologic
pentru Cancerul lobar se face cu:

pneumonia, n care opacitatea respect\ scizura, pe care o mpinge
cu convexitatea spre lobul s\n\tos, spre deosebire de cancer, care nu respect\ scizura
[i produce trac]iuni retractile ale scizurilor.
Diagnosticul diferential
PNEUMONIE BACTERIANA: diagnostic diferential
Pneumonie bacteriana Atelectazie:cancer endobronsic
pentru forma rotund\ periferic\ se face cu:
Tuberculomul:
- intensitatea opacit\]ii este mai mic\
- conturul mai bine delimitat, f\r\ prelungiri n
parenchim [i care - poate prezenta calcific\ri n
perete.
- evolueaz\ n context tuberculos cunoscut bacil Koch
prezent n sput\;
Chistul hidatic pulmonar:
- opacitate bine delimitat\, tras\ cu compasul;
- IDR pentru chist hidatic fiind pozitiv\;
Silicoza-forma pseudotumoral\ (expunerea profesional\ relatat\
n anamnez\, bronhoscopia normal\);
Alte tumori pulmonare benigne.
Diagnosticul diferential
pentru cancerul excavat se face cu:

Caverna tuberculoas\

- Sediul (cel mai frecvent): infraclavicular drept sau
st^ng ;
- Antecedente tuberculoase;
- Baciloscopia este pozitiv\;
- Bronhoscopia : aspectul este normal eviden]ierea
bacilului Koch n aspiratul
bron[ic;
Diagnosticul diferential
pentru pleurezia canceroas\ se face cu:
pleurezii de alte etiologii.
Pleurezia neoplazic\ lichid pleural celule maligne


biopsie pleural\


Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential
Examen clinic complet
cu determinarea statusului performan]ial [i a greut\]ii
Hemograma complet\
Determin\ri biochimice: electroli]i (inclusiv Ca2+, P, glicemie, func]ia hepatic\
[i renal\
ECG
IDR tuberculin\
Radiografie toracic\
CT torace, abdomen
CT cerebral + scintigrafie osoas\+ Rx grafii osoase (la cei cu leziuni detectate)
Fibroendoscopie bron[ic\ + sp\l\tur\, periaj, biopsia leziunilor cu suspiciune
Examen baritat al esofagului
Explorare func]ional\ pulmonar\ + GSA
Biopsii ale leziunilor susceptibile de cancer metastatic (dac\ examenul histologic
nu a fost `nc\ stabilit), pentru stadializare
Bilan]ul explor\rilor efectuate `nainte de tratament
`n cancerul bronho-pulmonar diagnosticat
(la to]i pacien]ii indiferent de tip histologic sau localizare)
STADIU DESCRIERE
TNM
I A T
1
N
0
M
0

I B T
2
N
0
M
0

II A T
1
N
1
M
0

II B T
2
N
1
M
0

II B T
3
N
0
M
0

III A T
3
N
1
M
0

T
1-2-3
N
2
M
0

III B T
4
N
0-1-2
M
0

T
1-2-3-4
N
3
M
0

IV Orice T sau N
M
1

T0= nu este evident\ tumoarea primar\


Tx= tumoarea primar\ nu poate fi determinat\ sau tumoarea este
dovedit\ prin prezen]a celulelor neoplazice maligne `n sput\ sau
sp\l\tur\ bron[ic\ (dar nu este vizibil\ Rx sau prin bronhoscopie)


TIS= carcinom in situ


T1= tumoare < 3 cm `n dimensiunea maxim\, `nconjurat\ de
pulmon sau pleur\ visceral\, f\r\ eviden]iere bronhoscopic\ sau
f\r\ invazie proximal de bronhia lobar\ (adic\ nu ajunge `n
bronhia principal\)


T2= tumoarea are dimensiuni mai mari de 3 cm (indiferent care
dimensiune este apreciat\); intereseaz\ o bronhie principal\ la
peste 2 cm distal de bifurcarea traheei; invadeaz\ pleura visceral\;
este asociat\ cu atelectazie sau pneumonit\ obstructiv\, cu
extensie `n hil, dar nu `n `ntreg pulmonul


T3= tumoarea este prezent\, indiferent de dimensiuni, dar
invadeaz\: peretele toracic, diafragmul, pleura mediastinal\,
pericardul parietal; sau tumoarea este `n bronhia principal\ la o
distan]\ mai mic\ de 2 cm de bifurcarea traheei, dar f\r\ interesarea
acesteia; sau asociere cu atelectazia `ntregului pulmon

T4= tumoarea este prezent\ (indiferent de dimensiuni), [i invadeaz\
oricare din urm\toarele ]esuturi/organe: mediastin, cord, vasele
mari, traheea, esofagul, corpii vertebrali; tumoarea se asociaz\ cu
rev\rsat pleural sau pericardic, afectarea ganglionilor sateli]i de
aceea[i parte

Metastaze ganglionare (N)


N
x
= ganglionii regionali nu pot fi detecta]i

N
0
= f\r\ metastaze `n ganglionii regionali

N
1
= metastaze `n ganglionii peribron[ici sau hilari ipsilaterali [i
ganglionii intrapulmonari interesa]i de extensia direct\ a tumorii
primare

N
2
= metastaze `n ganglionii mediastinali ipsilaterali [i/sau sub
bifurca]ia traheei

N
3
= metastaze `n ganglionii mediastinali sau hilari controlaterali,
ganglionii scalenici, ipsilateral sau controlateral, sau `n ganglionii
subclaviculari

STADIU DESCRIERE
TNM
I A T
1
N
0
M
0

I B T
2
N
0
M
0

II A T
1
N
1
M
0

II B T
2
N
1
M
0

II B T
3
N
0
M
0

III A T
3
N
1
M
0

T
1-2-3
N
2
M
0

III B T
4
N
0-1-2
M
0

T
1-2-3-4
N
3
M
0

IV Orice T sau N
M
1

Metastaze la distan]\

Mx= nu pot fi determinate metastaze la distan]\

M
0
= nu sunt metastaze la distan]\

M
1
= prezente


TRATAMENT
TRATAMENT
Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie
Chirurgical :
rezecabilitate
operabilitate
Operabilitatea este nul\ `n urm\toarele situa]ii:
Metastaze extratoracice
Sindrom de compresiune a venei cave superioare
Paralizie de corzi vocale
Paralizie de frenic
Pleurezie neoplazic\ (de `nso]ire)
Tamponad\ cardia c\
Sediul tumorii la de 2 cm de carina
Metastaz\ `n pulmonul controlateral
Metastaz\ `n ganglion supraclavicular
Metastaze `n ganglionii mediastinali controlaterali
Invazia arterei pulmonare
TRATAMENT
Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie
Procent
%
Defini]ia st\rii clinice
100 Normal; f\r\ acuze; f\r\ simptome de boal\
90 Capabil s\ efectueze activitatea normal\;semne sau simptome
minore de boal\
80 Activitatea normal\ cu efort;unele simptome [i semne de boal\
70 Capabil s\ se auto-`ngrijeasc\;incapabil s\ efectueze activitatea
normal\ sau s\ munceasc\ activ
60 Necesit\ asisten]\ ocazional\ pentru cele mai multe nevoi
50 Necesit\ asisten]\ considerabil\ [i frecvente interven]ii medicale
40 Incapacitat (disabilitat); necesit\ `ngrijire [i asisten]\ special\
30 Sever incapacitat; este indicat\ spitalizarea, de[i decesul nu este
iminent
20 Foarte bolnav; spitalizarea este necesar\; este necesar tratament
suportiv activ
10 Muribund; proces letal care progreseaz\ rapid
0 Decedat
Status performan]ial Karnofsky
Gradul Defini]ia st\rii clinice
0
Pe deplin activ, capabil s\ efectueze f\r\ restric]ie
`ntreaga activitate premorbid\
1
Restric]ie a activit\]ii fizice intense, dar se
mobilizeaz\ [i poate efectua munc\ de natur\ u[oar\
sau sedentar\
2
Se mobilizeaz\ [i este capabil de toat\ auto-
`ngrijirea, dar nu poate efectua nici o activitate de
munc\; activ `n jur de 50% din orele de veghe
3
Capabil numai de auto-`ngrijire limitat\, imobilizat
la pat sau `n fotoliu >50% din orele de veghe
4
Complet incapacitat; nu poate efectua nici o auto-
`ngrijire; total imobilizat la pat sau `n fotoliu
* = Eastern Cooperative Oncology Group
Scala statusului performan]ial ECOG*
TRATAMENT
STRATEGIE
- histologie [i stadiu
- Rezec]ia Chirurgical\ se `ncearc\ ori de c^te ori este posibil
- Chimioterapia + Radioterapia (c. cu celule mici, stadiu limitat)
rata de r\spuns 85-90%
supravie]uiorea numai 12-18 luni
vindecare 5-15%
Boala extensiv\ (TNM) supravie]uirea medie 8-9 luni
Radioterapia profilactic\ pe `ntregul creer scade riscul metastazelor `n SNC
Cancerul pulmonar f\r\ celule mici
- are rate de supravie]uire care nu se `mbun\t\]esc prin chimioterapie/radioterapie
adjuvant\
Utilizarea chimioterapiei premerg\tor radioterapiei poate s\ `mbun\t\]easc\
supravie]uirea la pacien]ii cu status performan]ial bun
-chimioterapia asociat\ bazat\ pe cisplatin\ amelioreaz\ modest [ansa de
supravie]uire
Stadiile I si II, unii n IIIA
Rezectie chirurgicala cu disectie completa a
ganglionilor mediastinali si luarea n
considerare a chimioterapiei neoadjuvante
pentru stadiul IIIA
RT postoperatorie la pacientii descoperiti cu
N2, daca nu s-a administrat chimioterapie
neoadjuvanta
RT cu potential curativ pentru pacientii
neoperabili

Stadiul IIIA boala avansata, voluminoasa,
N2 evidenta clinic si stadiul IIIB:
RT+chimioterapie cu potential curativ
daca starea generala este acceptabila;
altfel, RT izolata
De considerat chimioterapia neoadjuvanta
si rezectia pentru stadiul IIIA cu interesare
avansata N2


Stadiul IIIB cu invazie carinala (T4) fara
interesare N2:

De considerat pneumectomia cu rezectie
traheala n manson cu reanastomoza
directa la bronhia principala controlaterala

Stadiul IV si IIIB mai avansat:
RT la sediile simptomatice
Chimioterapie pentru pacientii cu stare
generala buna si leziuni evaluabile
Drenaj pleural pentru revarsatele pleurale
maligne mari
De considerat rezectia tumorii primare si
metastazelor pentru metastaze izolate n
creier sau suprarenale
Recomandare ESMO 2005/2007:
Combinaiile srurilor de platin
(cisplatin/carboplatin) cu citostatice de
generaia a III-a (vinorelbin,
gemcitabin sau taxan) prelungesc
supravieuirea, amelioreaz calitatea vietii
si controleaz simptomele bolii
Tratamentul sistemic de linia a II-a
(docetaxel, pemetrexed, erlotinib)
amelioreaz simptomele bolii i prelungesc
supravieuirea la categorii selecionate de
pacieni. Ratele de rspuns la erlotinib
sunt mai crescute la nefumtori, femei,
adenocarcinoame.

Citostatice
Generaia III
Vinorelbin Gemcitabin
Docetaxel Paclitaxel
Pemetrexed Erlotinib
Generaia I si II (clasice)
Cisplatin Carboplatin
Etoposid Ifosfamid
Vinblastin Vindesin
Mitomicin C

Urmarire
Evaluarea rspunsurilor este recomandat
dup 2-3 cicluri de CHT, prin repetarea
investigaiilor imagistice iniiale.
La pacienii tratai cu intenie curativ
se vor efectua anamneza i examenul fizic
la fiecare 3 luni n primii 2 ani i, ulterior,
la fiecare 6 luni.(recomandare ESMO)