CURSURI CARDIOLOGIE

&
MEDICINA INTERN

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA: REMODELARE SAU
GEOMETRIE VARIABILA A INIMII ?
O INCERCARE DE CLASIFICARE A FORMELOR
ANATOMO-CLINICE









1855 Wood GB (SUA) - " insuficienta cardiaca prin exces
de alcool
1873 Walshe WH (Londra) - " ciroza inimii
1902 si 1964 (Mackenzie J) - " alcoholic heart disease"
1978 Ettinger si col. - " holiday heart syndrome"
1984 Braunwald E cea mai frecventa
cardiomiopatie dilatativa

EPOCA PRIMITIVA



E. Brauwald, 1984








Aritmii severe in relatie cu intoxicatia alcoolica

1972 Singer & Lundberg -
1984 Haissaguerre M
1995 Maria Jesus Morgada





1983-1987
Negoita CI formuleaza
criteriile de dg. in CMA





TOXIC > = =








ara


Anul 1961


Anul 1981


Anul 1993

Germania


1.4/litri/locuitor


4.8/litri/locuitor


5.2/litri/locuitor


Ungaria


1.4/litri/locuitor


4.3/litri/locuitor


4.8/litri/locuitor

Polonia


2.4/litri/locuitor


4.3/litrilocuitor


3.8/litri/locuitor

Cehoslavacia


1.0/litri/locuitor


4.0/litri/locuitor


3.3/litri/locuitor

Bulgaria


1,3/litri/locuitor


2.0/litri/locuitor


3.2/litri/locuitor

Finlanda


1.3/litri/locuitor


2.8/litri/locuitor


3.2/litri/locuitor

Spania


2,0/litri/locuitor


3.0/litri/locuitor


2.5/litri/locuitor

Franta


2.0/litri/locuitor


2.2/litri/locuitor


2.5/litri/locuitor

S.U.A


2.1/litri/locuitor


3.0/litri/locuitor


2.4/litri/locuitor

Canada


1.5/litri/locuitor


3.3/litri/locuitor


2.3/litri/locuitor

Fosta
R.D.Germana


1.9/litri/locuitor


2.9/litri/locuitor


2.2/litri/locuitor

Japonia


1.2/ litri/locuitor


3.2/litri/locuitor


2.2/litri/locuitor

Islanda


1.6/litri/locuitor


2.2/litri/locuitor


2.2/litri/locuitor

Fosta U.R.S.S.


2.6/litri/locuitor


3.3/litri/locuitor


4.2/litri/locuitor

Romania


1,1/litri/locuitor


2,0/litri/locuitor


2.0/litri/locuitor


The Brewers* Society International statistical yearbook, ed. a 3-a.
MAI RAMANE REALA
CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA
IN MEDICINA BAZATA PE DOVEZI ?
QUESTIONS INTREBARE RASPUNS
DA NU
1. Have you ever tried to Cut
down on your drinking ?
1. Ati simtit nevoia sa mai reduceti
din consumul de alcool ?

2. Have you ever been Annoyed
by anyones comments about
your drinking ?
2. Ati fost criticat de anturaj pentru
consum de alcool ?

3. Have you ever felt Guilty or
worried about your drinking ?
3. V-ati simtit vreodata vinovat sau
ingrijorat de consumul de alcool ?

4. Have you ever had an Eye
opener drink in the morning ?
4. A trebuit vreodata sa iei o dusca
pe stomacul gol ?

Total =
C A G E
73,9 % din cazuri pozitiv pentru alcoolodependenta
INTREBARE RASPUNS
DA NU
1. Credeti ca aveti un consum normal de alcool ? 0 2
2. Prietenii cred ca aveti un consum normal de alcool ? 0 2
3. Ati participat la manifestari ale alcoolicilor anonimi ? 5 2
4. Ati pierdut prieteni, iubit/iubita datorita consumului de alcool ? 2 0
5. Ati avut probleme la serviciu datorita consumului de alcool ? 2 0
6. V-ati neglijat obligatiile, familia sau serviciul pentru doua sau mai multe zile
la rand, datorita bauturii ?
2 0
7. Ati avut episoade de delirium tremens, halucinatii, ati auzit voci, dupa un
consum mare de alcool ?
2 0
8. Ati apelat la cineva pentru a va ajuta in problema consumului de alcool ? 5 0
9. Ati fost spitalizat vreodata datorita consumului de alcool ? 5 0
10. Ati fost vreodata arestat pentru conducere sub influenta alcoolului ? 2 0
Total =
M A S T (Michigan Alcoholism Screening Test)
52,17% pozitiv pentru alcoolodependenta
INTREBARE RASPUNS
DA NU
1. Credeti ca aveti un consum normal de alcool ? 0 2
2. Prietenii cred ca aveti un consum normal de alcool ? 0 2
3. Ati participat la manifestari ale alcoolicilor anonimi ? 5 2
4. Ati pierdut prieteni, iubit/iubita datorita consumului de alcool ? 2 0
5. Ati avut probleme la serviciu datorita consumului de alcool ? 2 0
6. V-ati neglijat obligatiile, familia sau serviciul pentru doua sau mai multe zile
la rand, datorita bauturii ?
2 0
7. Ati avut episoade de delirium tremens, halucinatii, ati auzit voci, dupa un
consum mare de alcool ?
2 0
8. Ati apelat la cineva pentru a va ajuta in problema consumului de alcool ? 5 0
9. Ati fost spitalizat vreodata datorita consumului de alcool ? 5 0
10. Ati fost vreodata arestat pentru conducere sub influenta alcoolului ? 2 0
Total =
M A S T (Michigan Alcoholism Screening Test)
52,17% pozitiv pentru alcoolodependenta
MAST 3 = ALCOOLODEPENDENTA
> 6 RISC DE ALCOOLOPATIE > 80%
Organ afectat
Nr.
cazuri
%
Ficat 210 88,23
Cord

Organe digestive cavitare
(stomac)
85

84

35,71

35,2
Pancreas 82 34,45
Nervi periferici 67 28,1
Sange
anemii
anomalii de hemostaza
sindrom Zieve
eozinofilie

49
38
7
21

20,5
15,4
7,9
8
Metabolism
diabet zaharat
HLP
guta

44
32
6

Psihopatii 39 16,38
Sistemul endocrin 5 2,1
+ tuberculoza pulmonara 21 (8,8%)
+ sd. alcoolism fetal ?
Distribuia cazurilor dup valorile GGT




Distribuia cazurilor investigate dup ICT



Modificrile anatomopatologice macroscopice


Aspectul macroscopic al cordului n timpul necropsiei
evideniaz cardiomegalie important.
Aspectul macroscopic al miocardului prin seciune
longitudinal, evideniaz dilatarea ventriculului stng.



Modificri anatomopatologice microscopice
Seciune muscular longitudinal; miocardioscleroz interstiial
i fibroz perivenular (coloraie Van Giesson, obiectiv 20).
Seciune la nivelul unui vas arterial, fibroz periarterial i
edem periarterial (coloraie hematoxilin-eozin, obiectiv 10)
Diametre maxime



Diametrul cavitilor


Nr. de pacieni

AD


VD


AS


VS

<=40 mm


23%


34%


6%


8%


40-60 mm


53%


60%


49%


42%


>60 mm


24%


6%


45%


50%

PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI
PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI
FRACTIA DE EJECTIE


C. Vasile, 55 ani
A= prima internare
ICT=0.56; aria cardiaca cu dimensiuni
sporite, cu usoara bombare si alungire
a arcului inferior stang; infarct
pulmonar stang
ICT=0.46; aria cardiaca cu
dimensiuni obisnuite; aderente
pleurale baza stanga
B - dupa 1 an de sevrage
Evoluii reversibile ale cardiomiopatiei alcoolice


Evoluie clinic favorabil obinut prin sevrage, atestat de parametri
obiectivi (ICT, ECG)



Pacient


C. V. 55 ani


C. D. 34 ani


G. C. 56 ani

Durata observaiei (luni)

15 luni

5 luni

5 luni

Consum de alcool


80g /zi


200g /zi


80g /zi

ICT Valori iniiale
Valori dup sevrage


0.56
0.46


0.57
0.46


0.56
0.45

Valori iniiale
Valori dup sevrage



FA(150/min)
RS (55/min)


TS(125/min)
RS (74/min)


FA(130/min)
RS (55/min)


GGT Valori iniiale
Valori dup sevrage


94 U/I
5 U/I


210 U/I
55 U/I


50 U/I
16 U/I

ECG
CMA = CARDIOMIOPATIE DILATATIVA ????
ALCOOL
Scaderea sintezei
de proteine
cardiace
Scaderea
contractilitatii
Alcool
dehidrogenaza
ACETALDEHIDA
ARITMII
FORMAREA DE PRODUSI COMPUSI
(proteine -acetaldehida)
Radicali liberi
Esteri cu acizii grasi
Alterarea mitocondriilor
Radicali liberi
Eliberarea de noradrenalina
Preedy VR, Siddiq T, Why HJF et al., London
ALCOOL
MIOCARD anomalii structurale
DISFUNCTIE MIOCARDICA
Semnale neuroumorale, citokine, intindere mecanica
Anomalii
m. scheletici
Modificarea
expresiei
genelor
Intindere
mecanica
Modificarea
-receptorilor
Cresterea masei
ventriculare/Remodelare
Efecte toxice,
ischemice, depletie de
energie
Apoptoza Necroza
Moartea celulei miocardice
Reducerea functiei ventriculare
Simptome/Semne clinice de IC
Cresterea mortalitatii prin CMA
ANOMALII MITOCONDRIALE
(mutatii ADN - anomalii functionale)
mb\tr^nirea
]esutului cardiac
Boala musculara cardiaca alcoolica
(AHMD= alcoholic heart muscle disease)
Kajander Olli , Tampere, Finlanda
Cardiomiopatie mitocondriala
rezultata din:
- mutatii ale ADN mitocondrial
- afectarea fosforilarii oxidative
Hipertrofie
Dilatatie
Aritmii
BIOPSIA MUSCULARA AFECTAREA SISTEMICA
SISTEMICA = toate organele cu metabolism intens
sindromul MELAS MITOCONDRIAL ENCEPHALOPATHY, LACTIC
ACIDOSE, CARDIOMYOPATHY

ALCOOL
MIOCARD anomalii structurale
DISFUNCTIE MIOCARDICA
Semnale neuroumorale, citokine, intindere mecanica
Anomalii
m. scheletici
Modificarea
expresiei
genelor
Intindere
mecanica
Modificarea
-receptorilor
Cresterea masei
ventriculare/Remodelare
Efecte toxice,
ischemice, depletie de
energie
Apoptoza Necroza
Moartea celulei miocardice
Reducerea functiei ventriculare
Simptome/Semne clinice de IC
Cresterea mortalitatii prin CMA
Toshihiko Ishimitsu, MD
Alcohol Intake and Cardiac Hypertrophy in Hypertensive Patients
National Cardiovascular Center, Suita, Osaka 565, J apan


302 HIPERTENSIVI (corect trata]i)
5 ANI SUPRAVEGHERE EVOLUTIA HVS
Nebautor 0-10 ml/zi
Bautor usor 11 - 29 ml/zi
Bautor moderat 30 - 68 ml/zi
Bautor greu > 59 ml/zi
HVS
HDL-
Col
RELATIA ALCOOL - MASA VENTRICULARA STANGA

1. cresterea masei musculare a VS la ambele sexe
(corelatie semnificativa la barbati).
2. cresterea masei ventriculare este in relatie semnificativa cu
tipul bauturii:
vin pentru barbati (p< 0.001),
bere pentru femei (p < 0.05)
(Studiu Framingham: Manolio TA, Levy D, Garrison RJ , Castelli WP, Kannel WB)
32
132
19
4
17%
32
10%
70%
2,1%
DIMENSIUNI NORMALE CMD
CMH CMR
187c
?
20
5
8
CARDIOMIOPATIE ALCOOLICA
Spectru anatomoclinic



a. CMA cu CORD NORMAL
b. CARDIOMIOPATIE ALCOOLICA HIPERTROFICA
c. CARDIOMIOPATIE DILATATIVA
d. CMA CONDUCTIVA (ARITMOGENA)
- cu cord normal
- cu cord dilatat
e. CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA ASOCIATA
ALTOR BOLI CARDIACE (ischemica, hipertensiva)
f. CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA RESTRICTIVA

Aritmii cardiace (comune si rarisime) n cardiomiopatia
alcoolic\
CONTRIBUTII
EXPERIMENTALE

Simptome sau manifestri cardiace aprute dup ingestia
de alcool



Simptome/Manifestri


Nr.
pacieni

ARITMII



SUFLURI


ZGOMOTUL 3 SAU 4

INSUFICIEN CARDIAC

ATAC ISCHEMIC
CEREBRAL LA EFORT

Es atriale i ventriculare
Flutter atrial
Fibrilaie atrial

Creterea intensitii celor
existente sau noi sufluri

Galop ventricular sau
atrial
Dispnee

Sincop


6
1
1

11


3

2

1


Frecvena cardiac 166/min

EFORT ( 100-150 watt, 8 MIN )
Traseu de electrocardiogram +
fonocardiogram

EFORT I ALCOOL
G.V. 56 ani







Control ( R. S. 56/min )
B. Flutter atrial cu FV =150/min ( 3-5 min, dup efort )
C. Fibrilaie atrial (15 min-18 ore dup efort)
D. La 18 ore dup efort + alcool
A. Fibrilaie atrial cu FV =196/min ( n timpul efortului)
CONTRIBUTII CLINICE
Pacienti si metode
Perioada de evaluare: 8 ani (1994-2002)
Nr. Pacienti: 187

Nume i prenume


Data naterii


Varsta


Sex

Barbati

Femei
Mediu

Rural

Urban
Profesia


Data internarii



Dg. de iesire



Motive de internare



AHC



APP



Istoricul bolii


Date biologice - VEM si
- GGT






EKG/Monitorizarea Holter



Ecocardiografie



Test de efort


Radiografie toracica
standard



Examen necropsic



Tratament



Starea la iesire



FISA DE INVESTIGATIE
Scintigrafie miocardica
Coronarografie
EsJ
TorsV
EsV
EsA
FA
0
20
40
60
80
100
120
187 CAZURI cu CMA
19
15
11
4
0
5
10
15
20
BRD HBAS
BRS
QT lung








Aritmii severe in relatie cu intoxicatia alcoolica

1972 Singer & Lundberg -
1984 Haissaguerre M
1995 Maria Jesus Morgada

CAZURI CU EVOLUIE GRAV PRIN ARITMII SEVERE


Cazuri


1


2


3

Vrsta


41 ani


54 ani


70 ani

Sexul


feminin


feminin


feminin

Consumul de etanol



>100


>80


>100

Markeri
biologici

GGT


160UI/I


226 UI/I


78UI/I

VEM


97


95


102

Interval Q-T


0.50 sec


0.60 sec


0.48 sec

Evoluia dup sevrage


favorabil


favorabil


favorabil

Episod de torsada vrfurilor
QT = 0,60 sec




1997-2003
Bostaca I, Ciurea Mercedes, Ciurea O

Torsada varfurilor alcoolica

Recunoasterea aritmiei ca o entitate
particulara de torsada varfurilor










Award to best scientific paper in Clinical
Research:
Alcoholic Torsade de Pointes
Bostaca Ioan, Ciurea Ana Mercedes, Ciurea
Octavian
Ist Medical Clinic,
Sf. Spiridon Hospital, Iasi, Romania




Awards 3er Congreso Internacional de Cardiologa en Internet - TCVC - FAC_files\awards.htm
Anomalii semnificative ale parametrilor electrocardiografici
intereseaz durata undei P, intervalul PQ i intervalul QTc,
fr nici o modificare semnificativ a amplitudinii
undei P i duratei QRS.
Cele mai frecvente aritmii din CMA sunt cele
supraventriculare, fiind posibil reproducerea
fibrilaiei atriale dup ingestia de alcool n condiii de efort.
Evaluarea independent a undei P la cele dou categorii de
pacieni (alcoolici CMA) arat alungirea duratei undei P la
pacienii cu manifestare clinic de CMA n condiii de efort,
dup ingestia de alcool.
Intervalul QTc se alungete n condiii de efort, dup ingestia
prealabil de alcool, mai ales la pacienii alcoolici cu
CMA, care au deja manifestri de scdere a performanei
cardiace i sau aritmii.
Se constata evoluia spre aritmii cardiace grave cu
potential evolutiv fatal (moarte subita) la pacientii
care nu abandoneaza consumul de alcool
Tulburrile de conducere apar ndeosebi la cazurile cu
durat de consum peste 10 ani.
Dovada efectelor aritmogene ale alcoolului este
mai usor de realizat la pacientii alcoolici
care au o disfunctie cardiaca latenta si o
anamneza sugestiva pentru aritmie paroxistica
Se propune termenul de torsada varfurilor alcoolica ca
forma clinica particulara de aritmie grava la femeile
alcoolice
MAI RAMANE REALA
CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA
IN MEDICINA BAZATA PE DOVEZI ?
cardiomyopathy may be associated with a heavy alcohol intake.
At present we cannot define a causal versus a conditioning role of alcohol or
apply
precise diagnostic criteria..
Report of the 1995 World Health Organization/International
Society and Federation of Cardiology Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies

Correspondence to W.J. McKenna, MD, Department of Cardiological Sciences, St George's Hospital Medical School, Cranmer Terrace, London
SW17 0RE, England.
Organ afectat
Nr.
cazuri
%
Ficat 210 88,23
Cord

Organe digestive cavitare
(stomac)
85

84

35,71

35,2
Pancreas 82 34,45
Nervi periferici 67 28,1
Sange
anemii
anomalii de hemostaza
sindrom Zieve
eozinofilie

49
38
7
21

20,5
15,4
7,9
8
Metabolism
diabet zaharat
HLP
guta

44
32
6

Psihopatii 39 16,38
Sistemul endocrin 5 2,1
+ tuberculoza pulmonara 21 (8,8%)
+ sd. alcoolism fetal ?
Distribuia cazurilor dup valorile GGT




Distribuia cazurilor investigate dup ICT



Diametre maxime



Diametrul cavitilor


Nr. de pacieni

AD


VD


AS


VS

<=40 mm


23%


34%


6%


8%


40-60 mm


53%


60%


49%


42%


>60 mm


24%


6%


45%


50%

PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI
PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI
FRACTIA DE EJECTIE


Modificrile anatomopatologice macroscopice


Aspectul macroscopic al cordului n timpul necropsiei
evideniaz cardiomegalie important.
Aspectul macroscopic al miocardului prin seciune
longitudinal, evideniaz dilatarea ventriculului stng.



Modificri anatomopatologice microscopice
Seciune muscular longitudinal; miocardioscleroz interstiial
i fibroz perivenular (coloraie Van Giesson, obiectiv 20).
Seciune la nivelul unui vas arterial, fibroz periarterial i
edem periarterial (coloraie hematoxilin-eozin, obiectiv 10)
CONCLUZII

Ingestia de alcool poate determina deprimarea performanei
cardiace i instabilitatea electric a inimii care se traduc clinic prin
insuficien cardiac acut i/sau aritmii.
Cardiomiopatia alcoolica are suficiente dovezi
epidemiologice, experimentale si clinico-evolutive pentru a fi
socotita o entitate patologica distincta
Dovada efectelor cardiodepresive i aritmogene este mai uor
de realizat la pacienii alcoolici care au o disfuncie cardiac latent
i anamnez sugestiv pentru aritmie paroxistic
Aceste efecte sunt asociate cardiopatiilor ereditare sau
dobandite, modificand radical evolutia, supravietuirea si
(in)eficacitatea tratamentului aplicat bonavilor cardiaci si alcoolici.
CMA nu este numai o cardiomiopatie dilatativa

CM alcoolica poate fi manifesta clinic pe cord normal, cord
hipertrofiat (cu sau fara dilatatie), CMD sau CM restrictiva

Cardiomiopatia alcoolica - o boala redescoperita in secolul XX

- ramane o boala si a secolului XXI