CURSURI CARDIOLOGIE

&
MEDICINA INTERN

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
Disectia aorta


RUPTURA INTIMALA
FALS LUMEN
FALDUL INTIMAL
CLASA
1- ruptur+fald intimal
2- hematom/hemoragie intramural
3- disecie minimal n jurul rupturii
intimale
4- placde aterom cu ruptur+ulceraie (cu
hematom subadventicial)
5-disecie iatrogen sau traumatic
DISECTIE HEMATOM
Dup E. Braunwald , 2012
ULCER ATS PENETRANT
Dup E. Braunwald , 2012
CLASIFICARE EVOLUTIV



ACUTE au supravieuit SUB 2 sptmni de la debut

SUBACUTE au supravieuit peste 2 sptmni fr tratament

CRONICE - pacienii care au supravieuit peste 8 sptmni fr tratament

Sediul (poarta de intrare) rupturii intimale
Ao ascendent 65%
Ao descendent 20%
Crosa 10%
Ao abdominal 5%

RUPTURA INTIMALA
FALS LUMEN
FALDUL INTIMAL
LUMENUL ADEVARAT
TABLOU CLINIC
Durerea (90% din cazuri)
- retrosternal (disecia Ao asc)
- interscapulovertebral, lombar, abdominal Ao desc
Sincopa (reflex/tamponada cardiac)

Insuficiena cardiac acut
Accident vascular cerebral
Ischemia periferic acut

Paraplegia
MOARTEA SUBIT


Ex fizic

HTA la majoritatea pacienilor
HipoTA n caz de ruptur n pericard (pleur, peritoneu)
Suflu diastolic (de IAo acut)
Semne neurologice (tulburri de contien accidente vasculare
cerebrale)
+
IMA (1-2% din cazuri)

COMPLICATII
Sincopa
Insuficiena aortic
Tamponada cardiac
Insuficiena cardiac acut
Accident vascular cerebral sau AIT
Paraplegie/paraparez
Fistul aorto-pulmonar cu hemoptizie
Digestive: ischemie/infarct mezenteric, fistul aorto-
enteric
Renale: insuficien renal, infarct renal

Sd. de ischemie acut periferic la membrele inferioare

IERARHIZARE
CLASICA
DIDACTICA
IERARHIZARE
PRACTIC
DIAGNOSTIC
VALORIC
ECG RMN
Radiografia
toracic
Eco transesofagian

Eco transtoracic CT angiografie
Eco
transesofagian
Eco transtoracic
Aortografie Aortografie
Tomografie
computerizat
Radiografie toracic
Rezonan
magnetic
ECG
DIAGNOSTIC
PARACLINIC

METODA

ETE

TC

RM

AORTOGRAFIA

Sensibilitatea

++

++

+++

++

Specificitatea
+++ ++ +++ ++
Evaluarea tipului +++ ++ ++ +
Fald intimal +++ - ++ -
Insuficien Ao +++ - ++ ++
Revrsat pericardic +++ ++ ++ -
Interesarea altor ramuri ale
Ao
+ ++ ++ +++
Interesarea arterelor
coronare
++ + + +++
TRATAMENT
Strategii
1. Pacienii cu diagnostic confirmat (sau cu suspiciune bine
argumentat) trebuie spitalizai de urgen n uniti de terapie
intensiv cardiac;
2. Obiectivele imediate ale tratamentului sunt calmarea durerii i
reducerea presiunii arteriale sistolice la valori de 100-120 mm Hg
(dac nu evolueaz spontan cu hipotensiune arterial care poate fi
indus i de morfin) ;
3. Se va anuna clinica de chirurgie cardio-vascular (cea mai
apropiat din teritoriu) despre iminena transferului/internrii
pacientului cu disecie de aort spre a ctiga timp n strategia de
alert i pregtire a echipei chirurgicale care rmne n stand-by
pn la perfectarea diagnosticului i adoptarea deciziei
terapeutice adecvate;


Strategii
4. intervenia chirurgical de urgen rmne o opiune strategic
constant pentru toate cazurile de disecie de aort (pn la proxima
evaluare a tipului de disecie, a stabilitii hemodinamice sau a
progresiei complicaiilor), fiind considerat - permanent - soluia cea mai
sigur pentru salvarea vieii bolnavului la pacienii cu disecie de tip A i
la cei cu disecie de tip B care se complic cu obstrucie a arterelor
emergente din aort ctre teritorii vitale (mezenteric, renal) sau
disecie complicat;
5. Pacienii cu disecie de tip B care nu sunt operai beneficiaz de
tratament medical care este de preferat cnd disecia de tip B este stabil
i nu au aprut complicaii obstructive pe arterele emergente din aort;
6. tratamentul medical pe termen lung (operai sau neoperai) include
medicaie antihipertensiv (inhibitori ECA sau blocante calcice) i
medicaie de reducere a contractilitii cardiace (beta blocante).


Tratament farmacologic
a. calmarea durerii
1. morfina 10 mg i.v. (sau petidina 100 mg sau pentazocina 30-60 mg i.m sau s.c., rar i.v.)
b. scderea i meninerea TA sistolice la valori joase (100-120 mm Hg) pentru care se va alege una din variantele terapeutice de
mai jos:
1. Nitroprusiatul de sodiu
Prezentare: fiole coninnd 50 mg pulbere pentru prepararea de soluie perfuzabil i fiole de 2 ml cu solvent. Soluia se prepar
dizolvnd pulberea din fiol n cei 2 ml solvent, dilund pn la 250-1000 ml cu ser glucozat sau ser fiziologic. Dup preparare, soluia se
utilizeaz imediat i se ferete de lumin. Soluia proaspt este de culoare pal, portocaliu-brun; soluia intens colorat nu trebuie folosit.
Dozaj: perfuzie intravenoas, cu monitorizarea TA n HTA, iniial 0,3 g/kg/minut, crescnd cu 10-15 g la fiecare 10 minute,
pn la doza uzual de 0,5-6 g/kg/minut (20-400 g/minut), n medie 200 g/minut, astfel nct TA diastolic s scad cu 30-40% fa de
valoarea iniial. Doza maxim este de 8 g/kg/minut. La pacienii care primesc deja tratament antihipertensiv, se administreaz doze mai
mici. Se recomand limitarea administrrii la cteva ore, pentru a preveni toxicitatea cianurii, introducndu-se tratamentul cu antihipertensive
orale. Oprirea perfuziei se face lent, n 10-30 minute, pentru a evita rebound-ul.
Schema de administrare a nitroprusiatului cu pompa-sering (injectomat):
Pentru doze cuprinse ntre 0,1-0,9 g/kgc/min: se dizolv 100 mg nitroprusiat n 50 ml ser glucozat 5% (1 ml = 2.000 g)

Pentru doze cuprinse ntre 1-10 g/kgc/min: se dizolv 300 mg nitroprusiat n 50 ml ser glucozat 5% (1 ml = 6.000 g)

sau

Tratament farmacologic
a. calmarea durerii
1. morfina 10 mg i.v. (sau petidina 100 mg sau pentazocina
30-60 mg i.m sau s.c., rar i.v.)
Tratament farmacologic
b. scderea i meninerea TA sistolice la
valori joase (100-120 mm Hg) pentru care se
va alege una din variantele terapeutice de mai
jos:
1. Nitroprusiatul de sodiu

2. Nitroglicerina - perfuzie intravenoas, iniial n ritm
de 5-10 g/minut, urmrind FC i TA, crescnd ritmul cu
5-10 g/minut la fiecare 5-10 minute, pn se obine efectul terapeutic
dorit sau FC crete peste 100/minut sau TA sistolic scade la 100 mm Hg.
Doza uzual este de 20-40 g/minut.
Doza maxim este de 100 g/minut (200 g/minut, dup unii autori).
Perfuzia cu nitroglicerin se menine 24-48 ore, datorit apariiei
toleranei. Pentru a preveni instalarea rapid a toleranei, se modific
periodic ritmul perfuziei cu 5-10 g/minut.
~ntruct nitroglicerina este absorbit de tubulatura de PVC a
sistemului de perfuzie, se recomand utilizarea tuburilor i flacoanelor
de sticl sau polietilen.
3. Enalapril 1,25 mg i.v. la 6 ore
sau
4. Diltiazem (fiole cu 5 mg/ml): 0,25 mg/kg n
cteva minute sau perfuzie 0,005 mg/kg/min pn la
doza total de 360 mg
sau
5. Verapamil (fiole de 2 ml cu 5 mg): perfuzie i.v. cu SF
sau SG 5% + verapamil 1-2 fiole la debitul de 5-10 mg/or (sau
0,4 g/kg/min) pn la 25-100 mg/zi.
sau
6. Nicardipine 5-15 mg/or i.v.
c. diminuarea contractilitii miocardice
1. Propranolol 5-10 mg i.v.
sau
2. Metoprolol 5-15 mg i.v.
sau
3. Esmolol perfuzie i.v. continu 250-500 g/min
primul minut, apoi 50-100 g/ kg/min x 4 minute
sau
4. Labetalol 20-80 mg la 10 minute (pn la 300
mg).


Tratament intervenional
1. Stent n lumenul adevrat al aortei (pentru a se
mri diametrul acesteia);
2. Stenting al unei artere emergente din aort care
este obstruat;
3. Fenestrare cu sonda cu balon a faldului de
disecie i stent n lumenul adevrat al aortei.

Tratament chirurgical
a. Disecia de aort de tip A (tip I i II)
1. Graft aortic tubular cu conservarea valvei aortice
(dup excizia faldului intimal i obstruarea falsului
lumen);
2. Graft compozit (valv + tub) dac aorta
ascendent este ectaziat i/sau valva patologic.
b. Disecia de aort de tip B (tip III)
1. Graft aortic sau stent
2. Fenestrare endoluminal + stent pe arterele
emergente obstruate.