PRAKTIS

Perubahan Gambaran EKG pada Sindrom Koroner Akut (SKA)

Risalina Myrtha
RS Anak Astrini, Kaliancar, Selogiri, Wonogiri, Jawa Tengah

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan spektrum klinis yang mencakup angina tidak stabil, infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI), dan infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI). Keluhan utama SKA adalah nyeri dada, dan digolongkan lagi berdasarkan ada tidaknya elevasi segmen ST pada gambaran EKG (elektrokardiografi). Diagnosis awal SKA tanpa elevasi segmen ST digolongkan lagi berdasarkan hasil pemeriksaan enzim jantung, yaitu troponin. Jika troponin positif, diagnosisnya adalah infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI), dan jika negatif, diagnosisnya adalah angina tidak stabil.1 Gambaran EKG pada angina tidak stabil dan NSTEMI Pada gambaran EKG normal, gelombang T biasanya positif pada sadapan (lead) I, II, dan V3 sampai dengan V6; terbalik pada sadapan aVR; bervariasi pada sadapan III, aVF, aVL, dan V1; jarang didapatkan terbalik pada V2. Jika terjadi iskemia, gelombang T menjadi terbalik (inversi), simetris, dan biasanya bersifat sementara (saat pasien simptomatik). Bila pada kasus ini tidak didapatkan kerusakan miokardium, sesuai dengan pemeriksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin) maupun troponin yang tetap normal, diagnosisnya adalah angina tidak stabil. Namun, jika inversi gelombang T menetap, biasanya didapatkan kenaikan kadar troponin, dan diagnosisnya menjadi NSTEMI. Angina tidak stabil dan NSTEMI disebabkan oleh trombus non-oklusif, oklusi ringan (dapat mengalami reperfusi spontan), atau oklusi yang dapat dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang baik.2,3
Ischemia

atau downsloping. Gambaran depresi segmen ST pada angina tidak stabil atau NSTEMI bersifat sesaat (transient) dan dinamis.2,3

Tabel 1. Diagnosis Banding Gelombang T Prominen.2 1. SKA (biasanya besar dan lebar, disertai nyeri dada dan gejala kardiovaskuler lainnya) 2. Variasi normal (didapatkan pada sadapan prekordial tengah pasien usia muda)

ST segment is depressed.

Gambar 2. Depresi segmen ST.

3. Hiperkalemia (biasanya tidak disertai gejala nyeri dada) 4. Perdarahan intrakranial (disertai pemanjangan interval QT dan terdapat gelombang U) 5. Hipertrofi ventrikel kiri 6. LBBB (left bundle branch block)

Gambaran EKG pada STEMI Selama terjadi STEMI, dapat diamati karakteristik perubahan morfologi EKG yang berbeda-beda dalam jangka waktu tertentu, di antaranya adalah:2,4,5

Normal

Peaked T-wave

ST-segment elevation

Q-wave formation and loss of R-wave

T-wave inversion

Gambar 3. Perubahan morfologi segmen ST dan gelombang T pada SKA.5 1. Gelombang T hiperakut Pada periode awal terjadinya STEMI, bisa didapatkan adanya gelombang T prominen. Gelombang T prominen itu disebut gelombang T hiperakut, yaitu gelombang T yang tingginya lebih dari 6 mm pada sadapan ekstremitas dan lebih dari 10 mm pada sadapan prekordial. Gelombang T hiperakut ini merupakan tanda sugestif untuk STEMI dan terjadi dalam 30 menit setelah onset gejala. Namun, gelombang T prominen ini tidak selalu spesifik untuk iskemia.2,4

2. Gambaran awal elevasi segmen ST Jika oklusi terjadi dalam waktu lama dan derajatnya signifikan (menyumbat 90% lumen arteri koroner), gelombang T prominen akan diikuti dengan deviasi segmen ST. Elevasi segmen ST menggambarkan adanya daerah miokardium yang berisiko mengalami kerusakan ireversibel menuju kematian sel (dapat diukur berdasarkan peningkatan kadar troponin) dan lokasinya melibatkan lapisan epikardial. Diagnosis STEMI ditegakkan jika didapatkan elevasi segmen ST minimal 0,1 mV (1 mm) pada sadapan ekstremitas dan lebih dari 0,2 mV (2 mm) pada sadapan prekordial di dua atau lebih sadapan yang bersesuaian.2,6 Elevasi segmen ST merupakan gambaran khas infark miokardium akut transmural, tetapi bisa ditemukan pula pada kelainan lain. Pada kebanyakan kasus, untuk membedakan STEMI dari kelainan lain biasanya tidak sulit, cukup dengan memperhatikan gambaran klinisnya.
Tabel 2. Diagnosis Banding Elevasi Segmen ST.5 Sering SKA Hipertrofi ventrikel kiri Repolarisasi dini jinak LBBB Perikarditis akut Aneurisme ventrikel Hiperkalemia Miokarditis akut Angina Prinzmetal/spasme koroner Sindrom Brugada Perdarahan subaraknoid Hipotermia

Gambar 1. Gelombang T terbalik (inversi).4 Gambaran khas berupa depresi segmen ST lebih dari 0,5 mm (0,05 mV) pada dua atau lebih sadapan yang bersesuaian atau inversi gelombang T yang dalam dan simetris.5 Morfologi depresi segmen ST biasanya datar

Jarang

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011

541

PRAKTIS
3. E l eva s i s e g m e n S T y a n g k h a s (berbentuk konveks) Gelombang R mulai menghilang. Pada saat bersamaan, mulai terbentuk gelombang Q patologis. Gelombang Q patologis berhubungan dengan infark transmural yang disertai dengan adanya fibrosis pada seluruh dinding.3,4 Pada 75% pasien, elevasi segmen ST yang khas ini terbentuk dalam beberapa jam sampai beberapa hari. 4. Inversi gelombang T Bila berlangsung lama dan tidak dilakukan reperfusi arteri koroner, elevasi segmen ST mulai menghilang kembali ke garis isoelektrik. Bersamaan dengan itu, mulai timbul gambaran inversi gelombang T. Gelombang T dapat kembali normal dalam beberapa hari, minggu, atau bulan.2 5. Morfologi segmen ST kembali normal Segmen ST biasanya stabil dalam 12 jam, kemudian mengalami resolusi sempurna setelah 72 jam. Elevasi segmen ST biasanya menghilang sempurna dalam 2 minggu pada 95% kasus infark miokardium inferior dan 40% kasus infark miokardium anterior. Elevasi segmen ST yang menetap setelah 2 minggu berhubungan dengan morbiditas yang lebih tinggi. Jika elevasi segmen ST menetap selama beberapa bulan, perlu dipikirkan kemungkinan adanya aneurisma ventrikel.2,6 Untuk menentukan lokasi iskemia atau infark miokard serta memprediksi pembuluh koroner mana yang terlibat, diperlukan dua atau lebih sadapan bersesuaian sebagaimana tersaji pada tabel 4 berikut.2,6 DAFTAR PUSTAKA
1. Kalim H, Idham I, Irmalita, dkk. Pedoman praktis tatalaksana sindroma koroner akut. Jakarta: Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI. 2008. 2. Haro Luis H. Acute coronary ischemia and infarction. Available at: http://secure2.acep.org/ BookStore/documents/Chapter+6-Echocardiography-v3.pdf 3. Jones SA. ECG Notes: Interpretation and management guide. Philadelphia: F.A. Davis Company. 2005. 4. Mirvis DM., Goldberger AL. Electrocardiography. In: Braunwald's heart disease. A textbook of cardiovascular medicine 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2008. pp. 149-93. 5. Gelfand EV, Rosen AB. Diagnosis of acute coronary syndromes. In: Gelfand EV, Cannon CP. Management of acute coronary syndromes. West Sussex: Wiley Blackwell. 2009. pp. 13-36. Av a i l a b l e a t : h t t p : / / x a . y i m g. c o m / k q / groups/16749867/1715651652/name/acute+c oronary+2009.pdf 6. Dharma S, Siswanto BB. Buku panduan kursus EKG 20th weekend course on cardiology. Jakarta: Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI. 2008.

I lateral

aVR

V1 septal V4 anterior

II inferior aVL lateral V2 septal V5 lateral

III inferior aVF inferior V3 anterior V6 lateral

Tabel 4. Hubungan anatomis sadapan EKG pada SKA (sadapan aVR tidak memiliki makna diagnostik pada SKA). Infark tidak hanya terbatas pada satu daerah jantung saja. Sebagai contoh, jika terdapat perubahan pada sadapan V3 dan V4 (anterior) serta pada sadapan I, aVL, V5, dan V6 (lateral), diagnosisnya menjadi infark miokard anterolateral.3

Tabel 3. Evolusi Gambaran EKG Pada Iskemia Miokardium.2 Gelombang T Memuncak dalam 30 menit, dan kadang masih didapatkan setelah beberapa jam. Gelombang T menjadi terbalik (inversi) dengan reperfusi spontan maupun terapi. Sering menjadi normal kembali dalam beberapa hari, minggu, atau bulan. Kadangkadang, kelainan gelombang T menetap. Segmen ST Elevasi dalam beberapa menit sampai jam. Jika tidak dilakukan reperfusi secepatnya, biasanya menetap setelah 12 jam, kadang-kadang sampai beberapa hari. Biasanya menghilang dalam 2-3 minggu. Jika menetap setelah 3-4 minggu, perlu dicurigai adanya aneurisma ventrikel. Berkembang dalam beberapa jam. Jika dilakukan reperfusi secepatnya, dapat menghilang sempurna. Tanpa reperfusi, didapatkan persisten pada 70% kasus. Q patologis menggambarkan adanya kematian jaringan.3,4

Q Patologis

Lokalisasi SKA

Dinding lateral

Dinding anterior Dinding septum Pandangan anterior Pandangan anterior

Dinding inferior Pandangan posterior

Gambar 4. Berbagai letak anatomis SKA.3

542

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011