Anda di halaman 1dari 40

I.

POTENSI SUMBER DAYA ALAM


A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
No
Batas
1 Sebelah utara
2 Sebalah selatan
3 Sebalah timur
4 Sebelah barat

Desa

1. b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah


No
Penetapan Batas
Dasar Hukum
1
Sudah ada/belum ada
Perdes
Nomor...
Perda No...
2. Luas Wilayah Menurut Penggunaan
No
Uraian
1
Luas pemukiman
2
Luas persawahan
3
Luas perkebunan
4
Luas kuburan
5
Luas pekarangan
6
Luas taman
7
Perkantoran
8
Luas prasarana umum lainnya
Total luas

Kecamatan

Peta Wilayah
Ada/tidak

Satuan
..........ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m

NO
1
2
3
4
5

TANAH SAWAH
Sawah irigasi
Sawah irigasi teknis
Sawh tadah hujan
Sawah pasang surut
......................
Total luas

KETERANGAN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m

NO
1
2
3
4
5

TANAH KERING

KETERANGAN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m

Tegal/ladang
Pemukiman
Pekarangan
...................
...................
Total luas

NO
1
2
3
4
5

NO
1
2
3
4
5
6

Tanah rawa
Pasang surut
Lahan gambut
Situ/waduk
......................
Total luas

TANAH BASAH

KETERANGAN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat
Tanah perkebunan negara
Tanah perkebunan swasta
Tanah perkebunan perorangan
.....................
.....................
Total luas

KETARANGAN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m

NO
TANAH FASILITAS UMUM
1
Kas Desa:
a. Tanah bengkok
b. Tanah titi sara
c. Kebun desa
d. Sawah desa
2
Lapangan olahraga
3
Perkantoran pemerintah
4
Ruang publik/taman kota
5
Tempat pemakaman desa/umum
6
Tempat pembuangan sampah
7
Bangunan sekolah
8
Pertokoan
9
Fasilitaspasar
10 Terminal
11 Jalan
12 Daerah tangkapan air
13 Usaha perikanan
14 Sutet/aliran listrik tegangan tinggi
15 ...................
16 ...................
Total luas
No
1
2

TANAH HUTAN
Hutan lindung
Hutan produksi
a. Hutan produksi tetap
b.Hutan terbatas

KETERANGN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
Keterangan
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m

3
4
5
6
7
8
9

10
11
12

Hutan konservasi
Hutan adat
Hutan asli
Hutan sekunder
Hutan buatan
Hutan mangrove
Hutan suaka
a.Suaka alam
b.Suaka margasatwa
Hutan rakyat
...................
...................
Total luas

3. Iklim
No
Uraian
1
Curah hujan
2
Jumlah bulan hujan
3
Kelembapan
4
Suhu rata-rata harian
5
Tinggi tempat dari permukaan laut
4. Jenis Dan Kesuburan Tanah
No
Uraian
1
Warna tanah (sebagian besar)

.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m

Satuan
............Mm
............ bulan
................%
.......... .....C
.............mdl

2
3
4
5

Tekstur tanah
Tingkat kemiringan tanah
Lahan kritis
Lahan terlantar
................................

Keterangan
Merah/kuning/hitam/abuabu
Lampungan/pasiran/debuan
.......................derajat
....................... ha/m
....................... ha/m
....................... ha/m

No
1
2
3
4

Tingkat erosi tanah


Luas tanah erosi ringan
Luas tanah erosi sedang
Luas tanah erosi berat
Luas tanah yang tidak ada erosi

Satuan
....................... ha/m
....................... ha/m
....................... ha/m
....................... ha/m

5.
No
1
2
3
4

Topografi
Bentangan wilayah
Desa dataran rendah
Desa berbukit-bukit
Desa dataran tinggi/pegunungan
Desa lereng gunung

Keterangan
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Satuan
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m

5
6
7
8
9
10
11
12

Desa tepi pantai/pesisir


Desa kawasan rawa
Desa kawasan gambut
Desa aliran sungai
Desa bantaran sungai
................................
................................
................................

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Letak
Desa kawasan perkantoran
Desa kawasan pertokoan/bisnis
Desa kawasan campuran
Desa kawasan industri
Desa kepulauan
Desa pantai/pesisir
Desa kawasan hutan
Desa taman suaka
Desa kawasan wisata
Desa perbatasan dengan negara lain
Desa perbatasan dengan propinsi lain
Desa perbatasan dengan kabupaten lain
Desa perbatasan antar kecamatan lain
Desa DAS/bantaran sungai
Desa rawan banjir
Desa bebas banjir
Desa potensial tsunami
Desa rawan gempa bumi
....................................
......................................
......................................

NO Orbitasi
1 Jarak ke ibu kota kecamatan
A Lama jarak tempuh ke ibu kota
kecamatan dengan kendaraan bermotor
B Lama jarak tempuh ke ibu kota
kecamatan dengan berjalan kaki atau
kendaraan non bermotor
C Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
2
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota
A Lama jarak tempuh ke ibu kota
kabupaten dengan kendaraan bermotor
B Lama jarak tempuh ke ibu kota
kabupaten dengan berjalan kaki atau

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m

Keterangan
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Satuan
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m

Unit
Ket
............................Km
............................Jam
............................Jam

...unit
Ada/tidak
............................Km
............................Jam
............................Jam

kendaraan non bermotor


C Kendaraan umum ke ibu kota
kabupaten/kota
3
Jarak ke ibu kota provinsi
A Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi
dengan kendaraan bermotor
B Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi
dengan berjalan kaki atau kendaraan non
bermotor
C Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

...unit

Ada/tidak

............................Km
............................Jam
............................Jam

...unit

B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan PertanianTanaman Pangan
No
Uraian
1
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian
2
Tidak memiliki
3
Memiliki kurang 1 ha
4
Memiliki 1,0 5,0 ha
5
Memiliki 5,0 10 ha
6
Memiliki lebih dari 10 ha
7
Jumlah total keluarga petani

Ada/tidak

Keterangan
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga

2. Luas Tanaman Pangan Menurut Komoditas Pada Tahun ini


No
Uraian
Satuan
Satuan
1
Jagung
.................. Ha
.................. Ton/ha
2
Kacang Kedelai
.................. Ha
.................. Ton/ha
3
Kacang Tanah
.................. Ha
.................. Ton/ha
4
Kacang Panjang
.................. Ha
.................. Ton/ha
5
Kacang Mede
.................. Ha
.................. Ton/ha
6
Kacang Merah
.................. Ha
.................. Ton/ha
7
Padi Sawah
.................. Ha
.................. Ton/ha
8
Padi Ladang
.................. Ha
.................. Ton/ha
9
Ubi Kayu
.................. Ha
.................. Ton/ha
10 Ubi Jalar
.................. Ha
.................. Ton/ha
11 Cabe
.................. Ha
.................. Ton/ha
12 Bawang Merah
.................. Ha
.................. Ton/ha
13 Bawang Putih
.................. Ha
.................. Ton/ha
14 Tomat
.................. Ha
.................. Ton/ha
15 Sawi
.................. Ha
.................. Ton/ha
16 Kentang
.................. Ha
.................. Ton/ha
17 Kubis
.................. Ha
.................. Ton/ha
18 Mentimun
.................. Ha
.................. Ton/ha
19 Buncis
.................. Ha
.................. Ton/ha

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Brocoli
Terong
Bayam
Kangkung
Kacang Turis
Umbu-umbian lain
Selada
Talas
Wortel
Tumpang Sari
..................
..................

.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha

.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha

3. Jenis Komoditas Buah-Buahan Yang Dibudidayakan


A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-Buahan
No Uraian
Keterangan
1
Jumlah keluarga memiliki tanah
..........keluarga
perkebunan
2
Tidak memiliki
..........keluarga
3
Memiliki kurang dari 10 ha
..........keluarga
4
Memiliki 10 50 ha
..........keluarga
5
Memiliki 50 100 ha
..........keluarga
6
Memiliki 100 500 ha
..........keluarga
7
Memilii 500 1000 ha
..........keluarga
8
Memiliki lebih dari 1000 ha
..........keluarga
9
Jumlah total keluarga perkebunan
..........keluarga
B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-Buahan
No
Uraian
Satuan
1
Jeruk
.................. Ha
2
Alpokat
.................. Ha
3
Mangga
.................. Ha
4
Rambutan
.................. Ha
5
Manggis
.................. Ha
6
Salak
.................. Ha
7
Apel
.................. Ha
8
Pepaya
.................. Ha
9
Belimbing
.................. Ha
10 Durian
.................. Ha
11 Sawo
.................. Ha
12 Duku
.................. Ha
13 Kokosan
.................. Ha
14 Pisang
.................. Ha
15 Markisa
.................. Ha

Satuan
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Kelengkeng
Semangka
Limau
Jeruk Nipis
Melon
Jamu Air
Nangka
Sirsak
Kedondong
Anggur
Melinjo
Nanas
Jambu Klutuk
Murbei
Jumlah

.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha

.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-Buahan


No
Uraian
Keterangan
1
Dijual langsung ke konsumen
Ya/Tidak
2
Dijual ke pasar
Ya/Tidak
3
Dijual melalui KUD
Ya/Tidak
4
Dijual melalui tengkulak
Ya/Tidak
5
Dijual melalui pengecer
Ya/Tidak
6
Dijual ke lumbung desa/kel
Ya/Tidak
7
Tidak dijual
Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Luas
Hasil Panen
No
Jenis Tanaman
(ha)
(Ton/ha)
1
Jahe
.................. Ha
.................. Ton/ha
2
Kunyit
.................. Ha
.................. Ton/ha
3
Lengkuas
.................. Ha
.................. Ton/ha
4
Mengkudu
.................. Ha
.................. Ton/ha
5
Daun Dewa
.................. Ha
.................. Ton/ha
6
Kumis Kucing
.................. Ha
.................. Ton/ha
7
Buah Merah
.................. Ha
.................. Ton/ha
8
Sambi Loto
.................. Ha
.................. Ton/ha
9
Temulawak
.................. Ha
.................. Ton/ha
10 Temu Hitam
.................. Ha
.................. Ton/ha
11 Temu Putih
.................. Ha
.................. Ton/ha
12 Temu Putri
.................. Ha
.................. Ton/ha
13 Temu Kunci
.................. Ha
.................. Ton/ha
14 Daun Sirih
.................. Ha
.................. Ton/ha
15 Kayu Manis
.................. Ha
.................. Ton/ha
16 Daun Sereh
.................. Ha
.................. Ton/ha

17
18
19
20
21
22

Mahkota Dewa
Akar Wangi
Kencur
Jamur
Dewi-dewi
......................
Jumlah

.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha

C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
No
Uraian
1
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan
2
Tidak memiliki
3
Memiliki kurang dari 5 ha
4
Memiliki 10 50 ha
5
Memiliki 50 100 ha
6
Memiliki 100 500 ha
7
Memilii 500 1000 ha
8
Memiliki lebih dari 1000 ha
9
Jumlah total keluarga perkebunan
10 Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki
Negara
11 Total Luas Perkebunan

.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha

Keterangan
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................
..................

2. Luas dan Hasil Perkebunan Menurut Jenis Komoditas


Swasta/Negara
Rakyat
No
Jenis
Hasil
Hasil
Luas (ha)
Luas (ha)
(kw/ha)
(kw/ha)
1
Kelapa
.............
.............
.............
.............
2
Kelapa Sawit
.............
.............
.............
.............
3
Kopi
.............
.............
.............
.............
4
Cengkeh
.............
.............
.............
.............
5
Coklat
.............
.............
.............
.............
6
Pinang
.............
.............
.............
.............
7
Lada
.............
.............
.............
.............
8
Karet
.............
.............
.............
.............
9
Jambu Mete
.............
.............
.............
.............
10 Tembakau
.............
.............
.............
.............
11 Pala
.............
.............
.............
.............
12 Vanili
.............
.............
.............
.............
13 Jarak Pagar
.............
.............
.............
.............
14 Jarak Kepyar
.............
.............
.............
.............
15 Tebu
.............
.............
.............
.............
16 Kapuk
.............
.............
.............
.............
17 Kemiri
.............
.............
.............
.............

18
19
20
21

Teh
.............
.............
.............
Jumlah

.............
.............
.............
.............
.............

.............
.............
.............
.............
.............

.............
.............
.............
.............
.............

3. Pemasaran Hasil Perkebunan Maksimal 75%


No
Uraian
Keterangan
1
Dijual langsung ke konsumen
Ya/Tidak
2
Dijual ke pasar
Ya/Tidak
3
Dijual melalui KUD
Ya/Tidak
4
Dijual melalui Tengkulak
Ya/Tidak
5
Dijual melalui Pengecer
Ya/Tidak
6
Dijual ke lumbung desa/kel
Ya/Tidak
7
Tidak dijual
Ya/Tidak
D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
No
Uraian
1
Milik Negara
2
Milik Adat/Ulayat
3
Perhutani/Instansi Sektoral
4
Milik Masyarakat Perorangan
Total
2. Jenis dan Produksi Kehutanan
No
Uraian
1
Kayu
2
Madu Lebah
3
Rotan
4
Damar
5
Bambu
6
Jati
7
Nilam
8
Lontar
9
Sagu
10 Enau
11 Mahoni
12 Cemara
13 Kayu Cendana
14 Kayu Gaharu
15 Sarang Burung
16 Meranti
17 Kayu Besi
18 Kayu Ulin

Satuan
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha

Satuan
................
/th
................ liter/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................
/th
................
/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................
/th
................
/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................
/th
................
/th
................
/th

.............
.............
.............
.............
.............

19
20
21
22
23
24
25

Kemenyan
Gambir
Minyak kayu putih
Gula enau
Gula Lontar
Arang
................
Jumlah

3. Kondisi Hutan
No
Kondisi Hutan
1
Hutan Bakau/Mangrove
2
Hutan Produksi
3
Hutan Lindung
4
Hutan Suaka Margasatwa
5
Hutan Suaka Alam
6
.............................

................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................
................

Baik
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha

Rusak
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha

4. Dampak yang Timbul dari Pengelolaan Hutan


No
Uraian
1
Pencemaran Udara
2
Pencemaran Air
3
Longsor / Erosi
4
Bising
5
Kerusakan biota / plasma nuftah hutan
6
Kemusnahan flora, fauna dan satwa langka
7
Hilangnya sumber mata air
8
Kebakaran hutan
9
Terjadinya kekeringan / sulit air
10 Berubahnya fungsi hutan
11 Terjadinya lahan kritis
12 Hilangnya daerah tangkapan air (Cacthment
area)
13 Musnahnya Habitat Binatang Hutan
...................................
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Maksimal 75%
No
Uraian
Keterangan
1
Dijual langsung ke konsumen
Ya/Tidak
2
Dijual ke pasar
Ya/Tidak
3
Dijual melalui KUD
Ya/Tidak
4
Dijual melalui Tengkulak
Ya/Tidak
5
Dijual melalui Pengecer
Ya/Tidak
6
Dijual ke lumbung desa/kel
Ya/Tidak
7
Tidak dijual
Ya/Tidak

Total
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha

Keterangan
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

E. PETERNAKAN
1. Populasi Ternak
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Thn Ini
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang

Thn Lalu
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang

Perkiraan Jumlah
Populasi
Thn Ini
Thn Lalu
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor

........ orang
........ orang
........ orang
........ orang

........ orang
........ orang
........ orang
........ orang

........ ekor
........ ekor
........ ekor
........ ekor

........ ekor
........ ekor
........ ekor
........ ekor

........ orang

........ orang

........ ekor

........ ekor

Jumlah Pemilik

Jenis Ternak
Sapi
Kerbau
Babi
Ayam Kampung
Jenis Ayam Broiler
Bebek
Kuda
Kambing
Domba
Angsa
Burung Puyuh
Kelinci
Burung Walet
Anjing
Kucing
Ular Cobra
Burung Unta
Ular Piton
Burung
Cendrawasih
Burung Kakatua
Burung Beo
Burung Merak
Burung Langka
Lainnya
Buaya

2. Produksi Peternakan
No
Uraian
1
Susu
2
Kulit
3
Telur
4
Daging
5
Madu
6
Bulu
7
Air Liur Burung Walet
8
Minyak
9
Hiasan / Lukisan
10 Cinderamata
11 ....................

Satuan
.............lt/th
............. ton/th
.............kg/th
.............kg/th
.............lt/th
.............kg/th
.............kg/th
.............lt/th
............. ton/th
............. ton/th
.............

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak


No
Uraian
1
Luas tanaman paka ternak (Rumput Gajah, dll)
2
Produksi hijauan makanan ternak
3
Luas lahan gembalaan
4
Dipasok dari luar desa/kelurahan
5
Disubsidi dinas
......................................................
4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasi Ternak
No
Uraian
1
Dendeng
2
Abon
3
Penyamakan Kulit
4
Madu Lebah
5
Biogas
6
Telur Asin
7
Krupuk Kulit
8
Penyamakan Kulit
9
Kerajinan Tangan (Handy Craft)
10 ......................................................
11 ......................................................

Satuan
............. ha
............. ton/ha
............. ha
.............
............. ton
............. ton

Keterangan
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Ternak Maksimal 75%


No Uraian
Keterangan
1
Dijual langsung ke konsumen
Ya/Tidak
2
Dijual ke pasar
Ya/Tidak
3
Dijual melalui KUD
Ya/Tidak
4
Dijual melalui Tengkulak
Ya/Tidak
5
Dijual melalui Pengecer
Ya/Tidak
6
Dijual ke lumbung desa/kel
Ya/Tidak
7
Tidak dijual
6. Ketersediaan Lahan Pemeliharaan Ternak / Padang Penggembalaan
No
Uraian
Satuan
1
Milik masyarakat umum
.................. Ha
2
Milik perusahaan peternakan (Ranch)
.................. Ha
3
Milik perorangan
.................. Ha
4
Sewa pakai
.................. Ha
5
Milik pemerintah
.................. Ha
6
Milik masyarakat adat
.................. Ha
.............................
.............................

F. PERIKANAN
1. Jenis dan Alat Produksi Budidaya dan Alat Tangkap Ikan Laut dan Payau
No
Uraian
Satuan
Satuan
1
Karamba
..................unit
.................. ton / th
2
Tambak
..................ha
.................. ton / th
3
Jermal
..................unit
.................. ton / th
4
Pancing
..................unit
.................. ton / th
5
Pukat
..................unit
.................. ton / th
6
Jala
..................unit
.................. ton / th
7
..................
..................ha
.................. ton / th
2. Jenis dan Sarana Produksi Budidaya dan Alat Tangkap Ikan Air Tawar
No
Uraian
Satuan
Satuan
1
Karamba
..................unit
.................. ton / th
2
Empang/kolam
.................. ton / th
.................. ha /
3
Danau
.................. ton / th
.................. ha /
4
Rawa
.................. ton / th
.................. ha /
5
Sungai
.................. ton / th
.................. ha /
6
Sawah
.................. ton / th
.................. ha /
7
Jala
..................unit
.................. ton / th
8
Pancingan
..................unit
.................. ton / th
3. Jenis Ikan dan Produksi
No
Uraian
1
Tuna
2
Salmon
3
Tongkol / cakalang
4
Hiu
5
Kakap
6
Tenggiri
7
Jambal
8
Pari
9
Kuwe
10 Belanak
11 Cumi
12 Gurita
13 Sarden
14 Bawal
15 Baronang
16 Kembung
17 Ikan Ekor Kuning
18 Kerapu / Sunuk
19 Teripang
20 Barabara
21 Cucut

Keterangan
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

Layur
Ayam Ayam
Udang / Lobster
Tembang
Bandeng
Nener
Kerang
Kepiting
Emas
Rajungan
Mujair
Lele
Gabus
Patin
Nila
Sepat
Gurame
Belut
Penyu
Rumput Laut
Kodok
Katak
..........................

.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th

4. Mekanisme Pemasaran Hasil Perikanan Maksimal


No Uraian
Keterangan
1
Dijual langsung ke konsumen
Ya/Tidak
2
Dijual ke pasar
Ya/Tidak
3
Dijual melalui KUD
Ya/Tidak
4
Dijual melalui Tengkulak
Ya/Tidak
5
Dijual melalui Pengecer
Ya/Tidak
6
Dijual ke lumbung desa/kel
Ya/Tidak
7
Tidak dijual
G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan Deposit Bahan Galian
No
Uraian
1
Batu Kali
2
Batu Gunung
3
Batu Kapur
4
Pasir
5
Emas
6
Nikel
7
Belerang
8
Batu Marmer

Keterangan
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Batu Cadas
Batu Apung
Pasir Kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Batu Gips
Minyak Bumi
Gas Alam
Kulit Kerang
Timah
Tanah Garam
Biji Besi
Uranium
Bouksit
Tanah Liat
......................

2. Produksi Bahan Galian


No
Uraian
1
Batu kapur
2
Pasir
3
Emas
4
Kuningan
5
Alumunium
6
Perunggu
7
Belerang
8
Batu marmer
9
Batu cadas
10 Batu apung
11 Pasir kwarsa
12 Batu bara
13 Batu granit
14 Batu gamping
15 Mangan
16 Batu trass
17 Batu putih
18 Pasir batu
19 Pasir besi
20 Gips

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
.....................

Keterangan
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil

Kapasitas Produksi
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Minyak bumi
Gas alam
Perak
Timah
Garam
Tembaga
Bijih besi
Uranium
Bouxit
Nikel
.......

Besar / Sedang / Kecil


Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil

............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian


Jenis dan Produksi
No
Pengelola / Pemilik
Bahan Galian
1
Batu Kali
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
2
Batu Kapur
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
3
Pasir
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
4
Emas
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
5
Kuningan
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
6
Aluminium
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
7
Perunggu
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
8
Belerang
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
9
Batu Marmer
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
10 Batu Cadas
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
11 Batu Apung
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
12 Pasir Kwarsa
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
13 Batubara
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
14 Batu Granit
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
15 Batu Gamping
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
16 Mangann
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
17 Batu Trass
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
18 Batu Putih
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
19 Pasir Batu
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
20 Pasir Besi
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
21 Gips
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
22 Minyak Bumi
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
23 Gas Alam
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
24 Perak
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
25 Timah
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
26 Tembaga
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
27 Biji Besi
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
28 Uranium
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
29 Bouxit
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll
30 Garam
Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll

31
32

......................
......................

Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll


Pemerintah / Swasta / Perorangan / Adat / dll

Jumlah Pengelola

...................... Pemerintah, ...................... Swasta,


...................... Perorangan, ...................... Adat

4. Pemasaran Hasil Galian Maksimal 75%


No
Uraian
1
Dijual langsung ke konsumen
2
Dijual ke pasar
3
Dijual melalui KUD
4
Dijual melalui Tengkulak
5
Dijual melalui Pengecer
6
Dijual ke perusahaan
7
Dijual ke lumbung desa/kel
8
Tidak dijual
H. SUMBER DAYA AIR
1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
No
Uraian
1 Sungai
2 Danau
3 Mata Air
4 Bendungan / waduk / situ
5 Embung-embung
6 Jebakan air
7 .............

Keterangan
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Keterangan
Debit : kecil / sedang / besar
Volume : kecil / sedang / besar
Debit : kecil / sedang / besar
Volume : kecil / sedang / besar
Volume : kecil / sedang / besar
Volume : kecil / sedang / besar
................

2. Sumber Air Bersih


No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jenis
Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Embung / Telaga / Danau
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
Sumber lain

Jumlah
(Unit)
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

Pemanfaat
(KK)
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

Kondisi
Baik/Rusak
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........

3. Kualitas Air Minum


No
Uraian
1 Mata air
2 Sumur gali
3 Sumur pompa
4 Hidran umum
5 PAM
6 Pipa
7 Sungai
8 Bak penampung air hujan
9 Beli dari tangki swasta
10 Depot isi ulang
.......................

Keterangan
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Tercemar / pendangkalan / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
...........................

4. Sungai
Jumlah Sungai
No
Kondisi
1 Tercemar
2 Pendangkalan / Pengendapan Lumpur Tinggi
3 Keruh
4 Jernih dan Tidak Tercemar / memenuhi baku mutu air
5 Berkurangnya biota sungai
6 Kering
5. Rawa
Luas Rawa
No
Pemanfaatan
1
Perikanan
2
Air baku untuk pengolahan air minum
3
Cuci dan mandi
4
Irigasi
5
Buang air besar
6
Sayuran
7
Pembudidayaan hutang mangrove
8
..............................
9
..............................

................. Buah
Keterangan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

..................... ha
Keterangan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

6. Pemanfaatan dan Kondisi Danau / Waduk / Situ


Luas Danau / Waduk / Situ
..................... ha /
No
Pemanfaatan
Keterangan
Satuan
1
Perikanan
Ya / Tidak
....................
2
Air Minum / Air Baku
Ya / Tidak
....................
3
Cuci dan Mandi
Ya / Tidak
....................
4
Irigasi
Ya / Tidak
....................
5
Buang Air Besar
Ya / Tidak
....................

6
7
8
9

Pembangkit Listrik
Prasarana Transportasi
Pariwisata
Lainnya .........................

No
1
2
3
4

Kondisi
Tercemar
Pendangkalan
Keruh
Berlumpur

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

....................
....................
....................
....................

Keterangan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Satuan
....................
....................
....................
....................

7. Air Panas
No
1
2
3

Sumber

Jumlah
Lokasi

Gunung Berapi
Geiser
...............
Jumlah Jenis

..........
..........
..........
..........

Pemanfaatan
(Wisata,
Pengobatan,
Energi, dll)
Ya / Tidak
Ya / Tidak
..........
..........

Kepemilikan / Pengelolaan
Pemda

Swasta

Adat /
Perorangan

..........
..........
..........
..........

..........
..........
..........
..........

..........
..........
..........
..........

I. KUALITAS UDARA

No

1
2
3

4
5

Sumber

Pabrik
Kendaraan
Bermotor
Pembakaran
Hutan / Lahan
Gambut
Pembakaran
Hutan
..........

Jumlah
Lokasi
Sumber
Pencemar

Polutan
Pencemar

Efek
terhadap
Kesehatan
(gangguan
pengelihatan
/ kabut,
ISPA, dll)

..........

..........

..........

Kepemilikan

Pemda

Swasta

Perorangan

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

J. KEBISINGAN

No

1
2
3
4

Tingkat Kebisingan

Ekeses Dampak
Kebisingan

Sumber
Kebisingan
(kendaraan
bermotor, Kereta
Api, Pelabuhan,
Airport, Pabrik,
Hiburan & wisata,
dll)

Efek terhadap
Penduduk

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

..........
..........
..........
..........

..........
..........
..........
..........

Kebisingan Tinggi
Kebisingan Sedang
Kebisingan Ringan
Tidak Bising

K. RUANG PUBLIK / TAMAN


No
1
2
3
4
5
6
7
8

Ruang Publik /
Taman
Taman Kota
Taman Bermain
Hutan Kota
Taman Desa
Tanah Kas Desa
Tanah Adat
Lapangan Olahraga
Taman Bacaan /
Perpustakaan Umum
..................................
Jumlah Total

Keberadaan

Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif / Pasif)
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif

Luas

Ada / Tidak Ada


Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada

....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

Ada / Tidak Ada


.......... Ada,
.......... Tidak Ada

....................
....................

Aktif / Pasif
.......... Aktif,
.......... Pasif

L. POTENSI WISATA
No

Lokasi / Tempat / Area /


Wisata
Laut (Wisata Pulau, Taman
Laut, Situs Sejarah Bahari,
Pantai, dll)
Danau (Wisata Air, Hutan
Wisata, Situs Purbakala, dll)
Gunung (Wisata Hutan,
Taman Nasional, Bumi
Perkemahann, dll)
Agrowisata
Hutan Khusus
Goa

Keberadaan

Luas

Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif / Pasif

Ada / Tidak Ada

..............ha

Aktif / Pasif

Ada / Tidak

..............ha

Aktif / Pasif

Ada / Tidak Ada

..............ha

Aktif / Pasif

Ada / Tidak
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak

..............ha
..............ha
..............ha

Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif

Cagar Budaya
Arung Jeram
Situs Sejarah, dan museum
Air Terjun
Padang Savana (Wisata
Padang Savana)
.......................
.......................
Jumlah

II.

Ada / Tidak Ada


Ada / Tidak
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak

..............ha
..............ha
..............ha
..............ha

Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif

Ada / Tidak Ada

..............ha

.......................
.......................
..... Ada
..... Tidak Ada

................. .......................
................. .......................
..............ha ..... Aktif
..... Pasif

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA


A. Jumlah Penduduk
No
Uraian
Jumlah laki-laki
Jumlah Perempuan
Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga
Kepadatan Penduduk

Keterangan
............... orang
............... orang
............... orang
............... KK
............... per

B. Jumlah Penduduk Musiman


No
Uraian
Jumlah laki-laki
Jumlah Perempuan
Jumlah Kepala Keluarga

Keterangan
............... orang
............... orang
............... KK

C. Usia Penduduk
Usia

LAKILAKI

PEREMP

0-12bulan
Jumlah 0-12
1 Tahun
2
3
4
Jumlah1-5
5
6
7
Jumlah 0-7
8
9
10
11
12

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

USIA

38 Tahun
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

LAKILAKI

PEREMP

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

13
14
15
16
17
18
Jumlah 7-18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

54
55
56
Jumlah 18-56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Lebih dari 75
Jumlah >56
Total

D. Pendidikan
1. Pendidikan Formal
No
TINGKAT PENDIDIKAN
1
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK
2
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/Play group
3
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
4
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
5
Usia 18-56 tahun yang tidak pernah sekolah
6
Usia 18-56 tahun yang pernah SD tetapi tidak
tamat
7
Tamat SD / sederajat
8
Jumlah usia 18-56 tahun yang tidak tamat
SLTP
9
Jumlah usia 18-56 tahun yang tidak tamat
SLTA
10 Tamat SMP / sederajat
11 Tamat SMA / sederajat

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

LAKI-LAKI PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang
...... orang

...... orang

...... orang

...... orang
...... orang

...... orang
...... orang

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

E.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tamat D-1
Tamat D-2
Tamat D-3
Tamat S-1
Tamat S-2
Tamat S-3
Tamat SLB A (tuna netra)
Tamat SLB B (tuna rungu wicara)
Tamat SLB C (tuna grahita / mental)
Tamat SLB D (tuna daksa / fisik)
Tamat SLB E (tuna laras / anak nakal)
Tamat SLB G (tuna ganda)
....................................
Jumlah
Jumlah Total
2. Pendidikan Informal
TINGKAT PENDIDIKAN
Kursus
Usia 3-6 tahun yang sedang TK / Play Group
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah / buta
aksara
Usia 18-56 tahun pernah SD tetapi tidak
tamat
Tamat SD / sederajat
Jumlah usia 18-56 tahun tidak tamat SLTP
Jumlah usia 18-56 tahun tidak tamat SLTA
Tamat SMP / sederajat
Tamat SMA / sederajat
Jumlah
Jumlah Total
Mata Pencaharian Pokok
JENIS PEKERJAAN
Petani
Buruh Tani
Buruh Migran Perempuan
Buruh Migran Laki-laki
Pegawai Negeri Sipil
Pengrajin Industri Rumah Tangga
Pedagang Keliling
Peternak
Nelayan

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

LAKI-LAKI PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

LAKI-LAKI PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Montir
Dokter Swasta
Bidan Swasta
Perawat Swasta
Pembantu Rumah Tangga
TNI
POLRI
Pensiunan PNS/TNI/POLRI
Pengusaha kecil dan menengah
Pengacara
Notaris
Dukun Kampung Terlatih
Jasa Pengobatan Alternatif
Dosen Swasta
Pengusaha Besar
Arsitektur
Seniman / Artis
Karyawan Perusahaan Swasta
Karyawan Perusahaan Pemerintahan
Makelar / Broker / Mediator
Sopir
Tukang Becak
Tukang Ojek
Tukang Cukur
Tukang Batu / Kayu
Kusir Dokar
...........................
...........................
Jumlah Jenis Mata Pencaharian
Jumlah Total Jenis Mata Pencaharian

F. Agama
No
AGAMA
1
Islam
2
Kristen
3
Katolik
4
Hindu
5
Budha
6
Khonghucu
7
Kepercayaan Kepada
Tuhan YME
8
Lairan Kepercayaan
lainnya
Jumlah
Jumlah Total

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

JML
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

G.
No
1
2
3

Kewarganegaraan
KEWARGANEGARAAN
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Dwi Kewarganegaraan
Jumlah
Jumlah Total

H.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Etnis
ETNIS
Aceh
Batak
Nias
Mentawai
Melayu
Minang
Kubu
Anak dalam
Badui
Betawi
Sunda
Jawa
Madura
Bali
Banjar
Dayak
Bugis
Makasar
Mandar
Sasak
Ambon
Minahasa
Flores
Papua
Timor
Sabu
Rote
Sumba
Ternate
Tolaki
Buton
Muna
Mikongga
Wanci
Alor

LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

Jumlah
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49

Benoa
Tunjung
Mbjo
Samawa
Asia
Afrika
Australia
China
Amerika
Eropa
....................
....................
....................
....................
Jumlah
Jumlah Total
Jumlah Jenis Etnis

I. Cacat Mental dan Fisik


No
CACAT FISIK
1
Tuna Rungu
2
Tuna Wicara
3
Tuna Netra
4
Lumpuh
5
Sumbing
6
Cacat Kulit
7
Cacat Fisik / Tuna
Daksa lainnya
8
Kusta
9
............
Jumlah
No
1

2
3
4
5

CACAT MENTAL
Idiot
- Embisi (3-7 th)
- Debil (8-15 th)
Gila
Stress
Autis
...........
Jumlah

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang

...... orang

...... orang
...... orang
...... orang

...... orang
...... orang
...... orang

LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

J. Penduduk Usia Kerja


No
TENAGA KERJA
1
Penduduk usia 18-56 tahun
2
Penduduk usia 18-56 tahun yang
bekerja
3
Penduduk usia 18-56 tahun yang
belum atau tidak bekerja
4
Penduduk usia 0-6 tahun
5
Penduduk masih sekolah 7-18 tahun
6
Penduduk usia 56 tahun ke atas
7
Angkatan kerja
Jumlah
Jumlah Total
K.
No
1
2
3

Penduduk Diluar Usia Kerja


TENAGA KERJA
Penduduk usia <= 6 tahun
Penduduk masih sekolah 7-18 th
Penduduk usia 56 tahun ke atas
Jumlah
Jumlah Total

L. Kualitas Angkatan Kerja


No
ANGKATAN KERJA
Penduduk usia 18-56 tahun yang
1
buta aksara dan huruf / angka latin
Penduduk usia 18-56 tahun yang
2
tidak tamat SD
Penduduk usia 18-56 tahun yang
3
tamat SD
Penduduk usia 18-56 tahun yang
4
tamat SLTP
Penduduk usia 18-56 tahun yang
5
tamat SLTA
Penduduk usia 18-56 tahun yang
6
tamat Perguruan Tinggi
Jumlah

LAKI-LAKI
...... orang

PEREMPUAN
...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

...... orang

III.

POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
No
Pemerintahan Desa
1
Dasar hukum pembentukan Pemerintahan
Desa
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jumlah Aparat Pemerintahan Desa


Jumlah Perangkat Desa
Kepala Desa
Sekretaris Desa
Kepala Seksi Pemerintahan
Kepala Seksi Pembangunan
Kepala Seksi Pemberdayaan Masyarakat
Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyar
Kepala Seksi Umum
Kepala Seksi Keuangan
Kepala Seksi ................
Kepala Seksi ................
Jumlah Staf
Jumlah RW di Desa atau sebutan lain

16

Jumlah RW yang aktif

Keterangan
Perda/Keputusan
Ada /
Bupti/Camat/Belum
Tidak
Ada Dasar Hukum
........................ orang
........................ unit kerja
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
........................ orang
........................ RW/Sebutan lain
Aktif/tidak
Ada / Tidak

No
1
2

Badan Permusyawaratan Desa


Keberadaan BPD
Jumlah Anggota BPD

Ketenagaan
Ada / Tidak Aktif / tidak
........................ orang

No

Tingkat Pendidikan Aparat Desa


Kepala Desa
Sekretaris Desa
Kepala Seksi Pemerintahan
Kepala Seksi Pembangunan
Kepala Seksi Pemberdayaan Masyarakat
Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyar
Kepala Seksi Umum
Kepala Seksi Keuangan
Kepala Seksi ................
Kepala Seksi ................

SD, Smp, SMA, Diploma, S1,


Pascasarjana (Pilih Salah Satu)
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

B. LEMBAGA KEMASYRAKATAN
LKMD
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
LPMD ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
PKK
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
RUKUN WARGA
JUMLAH RW ............unit organisasi
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
KARANG TARUNA
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
KELOMPOK TANI/NELAYAN
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......

LEMBAGA ADAT
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan

......................................
......................................orang
......................................
......................................
.......Jenis, Yakni.......

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kelompok Masyarakat
Nama PokMas
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Jumlah PokMas

Kegiatan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Organisasi Masyarakat
Nama OrMas
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Jumlah OrMas

Kegiatan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................

Yayasan
Nama Yayasan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................

Kegiatan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................

No
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

......................................
......................................
Jumlah Yayasan

......................................
......................................
......................................

Badan Usaha Milik


Masyarakat / Desa
Nama BUMM / D
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Jumlah BUMM / D

Kegiatan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................

C. LEMBAGA POLITIK
Jumlah Partai Politik di Desa
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Legislatif
Terakhir
Jumlah Pemilih pada Pemilu Presiden
Terakhir
Jumlah Pemilih pada Pemilu Gubernur
Terakhir
Jumlah Pemilih pada Pemilu Bupati /
Walikota Terakhir
Organisasi Underbow

...................................... lembaga
...................................... orang
...................................... lembaga
...................................... lembaga
...................................... orang
...................................... orang
...................................... orang
...................................... orang
...................................... orang
...................................... organisasi

Partai Berdasarkan Pemilu Legislatif Kabupaten / Kota Terakhir


.................... lembaga
Partai ....................
Jumlah Pengurus
.................... orang
Jumlah Partai Politik Lokal
.................... lembaga
Jumlah Partai Politik Nasional
.................... lembaga
Jumlah Anggota
.................... orang
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
.................... orang
Alamat Sekretaris / Kantor
....................
Dasar Hukum Pembentukan
.................... orang
Ruang Lingkup Kegiatan
................Jenis, Yakni ...........

Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........

Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........

Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........

Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........

Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota

.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang

Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir


Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........

Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........

Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........

Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........

No
1
2
3
4
5
6
7
8

Organisasi Underbow Partai


Nama
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................

Afiliasi Partai
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................

Dasar Hukum
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................

9
10

..................
..................

..................
..................
..................

Jumlah

..................
..................
..................

D. LEMBAGA EKONOMI
Jumlah /
Unit

Jumlah
Kegiatan

Jumlah
Pengurus
dan
Anggota

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................
..................
..................

..................
..................
..................

..................
..................
..................

2. Lembaga Jasa
Keuangan
Jasa Asuransi
Lembaga Keuangan
Non Bank
Bank Perkreditan
Rakyat
Pegadaian
Bank Pemerintah
..................
..................
Jumlah

Jumlah /
Unit
..................

Jumlah
Kegiatan
..................

Jumlah
Pengurus
..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................
..................
..................
..................
..................

..................
..................
..................
..................
..................

..................
..................
..................
..................
..................

3. Industri Kecil dan


Menengah
Industri Makanan
Industri Alat Rumah
Tangga
Industri Material Bahan
Bangunan
Industri Alat Pertanian
Industri Kerajinan
Rumah Makan dan
Restoran
..................
..................
..................

Jumlah /
Unit
..................
..................

Jumlah
Kegiatan
..................
..................

Tenaga
Kerja
..................
..................

Pengelolaan

..................

..................

..................

..................

..................
..................
..................

..................
..................
..................

..................
..................
..................

..................
..................
..................

..................
..................
..................

..................
..................
..................

..................
..................
..................

..................
..................
..................

1. Lembaga Ekonomi
dan Unit Usaha
Desa
Koperasi Serba Usaha
Unit Desa (KSU)
Operasi Simpan Pinjam
Kelompok Simpan
Pinjam
Bumdes
..................
..................

..................
..................

Jumlah
4. Usaha Jasa
Pengangkutan
Jumlah pemilik
Angkutan Desa /
Perkotaan
Angkutan Antar Kota /
Provinsi
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu
Motor / Klotok atau
sejenisnya
Angkutan Laut
Jumlah pemilik jet boat
Jumlah Pemilik Perahu
Jenis Ferry / Kapal
Penumpang
Jet Foil
Angkutan Udara
Jumlah Pemilik
pesawat jenis ringan /
helikopter
Ekspedisi dan
Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha
Jasa Ekspedisi /
Pengiriman Barang
Jumlah Total

5. Usaha Jasa dan


Perdagangan

Pasar hasil bumi /


Tradisional / Harian
Pasar Mingguan
Pasar Bulanan

..................
Jumlah
Pemilik
........ orang

Jumlah
Pemilik
........ orang

..................

........ orang

..................
Tenaga
Kerja
........ orang

........ orang

........ orang

Kapasitas

Kapasitas
........ orang

Tenaga
Kerja
........ orang

Jumlah
Pemilik
........ orang
........ orang

........ orang
........ orang

Tenaga
Kerja
........ orang
........ orang

........ orang

........ orang

........ orang

Jumlah
Pemilik
........ orang

Kapasitas

Kapasitas
........ orang

Tenaga
Kerja
........ orang

Jumlah
Pemilik
........ orang

........ orang

Tenaga
Kerja
........ orang

........ orang

........ orang

........ orang

Jumlah

........ unit
........ unit
........ unit

Kapasitas

Jenis Produk yg
diperdagangkan
Jumlah
(umum,
Tenaga
sayuran, barang Kerja yang
dan jasa,
terserap
tambang, dll)
............... Jenis ........ orang
............... Jenis
............... Jenis

........ orang
........ orang

..................

Pasar Kaget / Pasar


Khusus (Mis. Pasar
Ternak, dll)
Jumlah Usaha Toko /
Kios
Swalayan
Warung Serba Ada
Toko Klontong
Usaha Peternakan
Usaha Perikanan
Usaha Perkebunan
Usaha Minuman
(kemasan, dll)
Industri Farmasi
Industri Caroseri / Cat
Mobil
Industri Penyamakan
Kulit
Penitipan Kendaraan
Bermototr
Industri Perakitan
Elektronik
Pengolahan Kayu
...........................
Jumlah Total

6. Usaha Jasa Hiburan


Bioskop
Film Keliling
Sandiwara / Drama
Group Lawak
Sirkus Keliling /
Topeng Monyet,
Ondel-ondel, dll
Wayang Orang /
Wayang Golek
Group Musik / Band
Group Vokal / Paduan
Suara
......................
Jumlah Total

........ unit

............... Jenis

........ orang

........ unit

............... Jenis

........ orang

........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit

............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis

........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang

........ unit
........ unit

............... Jenis
............... Jenis

........ orang
........ orang

........ unit

............... Jenis

........ orang

........ unit

............... Jenis

........ orang

........ unit

............... Jenis

........ orang

........ unit
........ unit
........ unit

............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis

........ orang
........ orang
........ orang

Jumlah

Jumlah Jenis
produk yang
diperdagangkan

........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit

............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis

Jumlah
Tenaga
Kerja yang
Terserap
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang

........ unit

............... Jenis

........ orang

........ unit
........ unit

............... Jenis
............... Jenis

........ orang
........ orang

........ unit
........ unit

............... Jenis
............... Jenis

........ orang
........ orang
........ orang

7. Usaha Jasa Gas,


Listrik, BBM dan
Air
Usaha Penyewaan
Tenaga Listrik
Pangkalan Minyak
Tanah
Pengecer Gas dan
Bahan Bakar Minyak
Usaha air minum
kemasan / isi ulang
......................
Jumlah Total

8. Usaha Jasa
Keterampilan
Tukang Kayu
Tukang Batu
Tukang Jahit / Bordir
Tukang Cukur
Tukang Servis
Elektronik
Tukang Besi
Tukang Gali Sumur
Tukang Pijat / Urut /
Pengobatan
Jumlah Total

9. Usaha Jasa Hukum


dan Konsultasi
Notaris
Pengacara / Advokat
Konsultan Manajemen
Konsultan Teknis
Pejabat Pembuat Akta
Tanah
..................
Jumlah Total

Jumlah

Jumlah Jenis
Produk yang
diperdagangkan

........ unit

............... Jenis

Jumlah
Tenaga
Kerja yang
terserap
........ orang

........ unit

............... Jenis

........ orang

........ unit

............... Jenis

........ orang

........ unit

............... Jenis

........ orang

........ unit
........ unit

............... Jenis
............... Jenis

........ orang
........ orang

Jumlah
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit

Jumlah
Jumlah Jenis
Tenaga
Produk yang
Kerja yang
Diperdagangkan
Terserap
............... Jenis
........ orang
............... Jenis
........ orang
............... Jenis
........ orang
............... Jenis
........ orang
............... Jenis
........ orang

........ unit
........ unit
........ unit

............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis

........ orang
........ orang
........ orang

........ unit

............... Jenis

........ orang

Jumlah
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit

Jumlah
Jumlah Jenis
Tenaga
Produk yang
Kerja yang
Diperdagangkan
terserap
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ unit

........ orang
........ orang

10. Usaha Jasa


Penginapan

Jumlah

Losmen
Wisma
Asrama
Persewaan Kamar
Kontrakan Rumah
Mess
Hotel
Home Stay
Villa
Town House

........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit

Jumlah Total

........ unit

Jumlah
Jumlah Jenis
Tenaga
Produk yang
Kerja yang
Diperdagangkan
Terserap
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit

........ orang

E. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama

Jumlah

Status
(Terdaftar
terakreditasi)

TK
SD /
sederajat
SMP /
sederajat
SMA /
sederajat
PTN
PTS
SLB
............
............
............
Jumlah

............
............

Kepemilikan

Jumlah
Jumlah
Tenaga
Siswa /
Desa /
Kelurahan Pengajar Mahasiswa

Pemerintah

Swasta

............
............

............
............

............
............

............
............

............
............

............
............

............

............

............

............

............

............

............

............

............

............

............

............

............

............

............
............
............
............
............
............
............

............
............
............
............
............
............
............

............
............
............
............
............
............
............

............
............
............
............
............
............
............

............
............
............
............
............
............
............

............
............
............
............
............
............
............

............
............
............
............
............
............
............

Jumlah
Tenaga
Pengajar

Jumlah
Siswa /
Mahasiswa

2. Pendidikan Formal Keagamaan


No

1
A
B
C

Nama

Sekolah Islam
Raudhatul Athfal
Itidayah
Tsanawiyah

Jumla
h

Status
(Terdaftar
,terakredit
asi)

Kepemilikan
Pemerintah

Swasta

Dll

D
E
F

Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi

2
A
B
C
D
E
F
G
H
3
A
B
C
4
A
B
C
D
E
5
A
B
6
A
B

IV.

3. Pendidikan Non Formal / Kursus


3.1 Pendidikan Non Formal Keagamaan
3.2 Pendidikan Non Formal Umum (Kursus, Diklat, Pelatihan, Sanggar,
Belajar, Taman Bacaan, Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat / PKBM,
dll)
F. LEMBAGA ADAT
G. LEMBAGA KEAMANAN
POTENSI PRASARANA DAN SARANA
A. PRASARAN DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi Darat

B.

C.

D.

E.

F.
G.
H.
I.

J.
K.
L.
M.

2. Sarana Transportasi Darat


3. Prasarana Transportasi Laut / Sungai
4. Sarana Transportasi Sungai / Laut
5. Prasarana Transportasi Udara
6. Sarana Transportasi Udara
PRASARANA KOMUNIKASI INFORMASI
1. Telepon
2. Kantor Pos
3. Radio / TV
4. Koran / Majalah / Buletin
PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI
1. Prasaran Air Bersih
2. Sanitasi
PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI
1. Prasarana Irigasi
2. Kondisi
PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa
2. Prasarana dan Sarana Dusun / Lingkungan atau Sebutan Lain
PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA
PRASARANA PERIBADATAN
PRASARAN OLAHRAGA
PRASARANA DAN SARANA KESEHATANA
1. Prasarana Kesehatana
2. Sarana Kesehatan
PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN
PRASARANA ENERGI DAN PENERBANGAN
PRASARANA HIBURAN DAN WISATA
PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN