Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Desa
Kecamatan
Peta Wilayah
Ada/tidak
Satuan
..........ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
NO
1
2
3
4
5
TANAH SAWAH
Sawah irigasi
Sawah irigasi teknis
Sawh tadah hujan
Sawah pasang surut
......................
Total luas
KETERANGAN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
NO
1
2
3
4
5
TANAH KERING
KETERANGAN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
Tegal/ladang
Pemukiman
Pekarangan
...................
...................
Total luas
NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
Tanah rawa
Pasang surut
Lahan gambut
Situ/waduk
......................
Total luas
TANAH BASAH
KETERANGAN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat
Tanah perkebunan negara
Tanah perkebunan swasta
Tanah perkebunan perorangan
.....................
.....................
Total luas
KETARANGAN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
NO
TANAH FASILITAS UMUM
1
Kas Desa:
a. Tanah bengkok
b. Tanah titi sara
c. Kebun desa
d. Sawah desa
2
Lapangan olahraga
3
Perkantoran pemerintah
4
Ruang publik/taman kota
5
Tempat pemakaman desa/umum
6
Tempat pembuangan sampah
7
Bangunan sekolah
8
Pertokoan
9
Fasilitaspasar
10 Terminal
11 Jalan
12 Daerah tangkapan air
13 Usaha perikanan
14 Sutet/aliran listrik tegangan tinggi
15 ...................
16 ...................
Total luas
No
1
2
TANAH HUTAN
Hutan lindung
Hutan produksi
a. Hutan produksi tetap
b.Hutan terbatas
KETERANGN
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
Keterangan
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hutan konservasi
Hutan adat
Hutan asli
Hutan sekunder
Hutan buatan
Hutan mangrove
Hutan suaka
a.Suaka alam
b.Suaka margasatwa
Hutan rakyat
...................
...................
Total luas
3. Iklim
No
Uraian
1
Curah hujan
2
Jumlah bulan hujan
3
Kelembapan
4
Suhu rata-rata harian
5
Tinggi tempat dari permukaan laut
4. Jenis Dan Kesuburan Tanah
No
Uraian
1
Warna tanah (sebagian besar)
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
.......... ha/m
Satuan
............Mm
............ bulan
................%
.......... .....C
.............mdl
2
3
4
5
Tekstur tanah
Tingkat kemiringan tanah
Lahan kritis
Lahan terlantar
................................
Keterangan
Merah/kuning/hitam/abuabu
Lampungan/pasiran/debuan
.......................derajat
....................... ha/m
....................... ha/m
....................... ha/m
No
1
2
3
4
Satuan
....................... ha/m
....................... ha/m
....................... ha/m
....................... ha/m
5.
No
1
2
3
4
Topografi
Bentangan wilayah
Desa dataran rendah
Desa berbukit-bukit
Desa dataran tinggi/pegunungan
Desa lereng gunung
Keterangan
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Satuan
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
5
6
7
8
9
10
11
12
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Letak
Desa kawasan perkantoran
Desa kawasan pertokoan/bisnis
Desa kawasan campuran
Desa kawasan industri
Desa kepulauan
Desa pantai/pesisir
Desa kawasan hutan
Desa taman suaka
Desa kawasan wisata
Desa perbatasan dengan negara lain
Desa perbatasan dengan propinsi lain
Desa perbatasan dengan kabupaten lain
Desa perbatasan antar kecamatan lain
Desa DAS/bantaran sungai
Desa rawan banjir
Desa bebas banjir
Desa potensial tsunami
Desa rawan gempa bumi
....................................
......................................
......................................
NO Orbitasi
1 Jarak ke ibu kota kecamatan
A Lama jarak tempuh ke ibu kota
kecamatan dengan kendaraan bermotor
B Lama jarak tempuh ke ibu kota
kecamatan dengan berjalan kaki atau
kendaraan non bermotor
C Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
2
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota
A Lama jarak tempuh ke ibu kota
kabupaten dengan kendaraan bermotor
B Lama jarak tempuh ke ibu kota
kabupaten dengan berjalan kaki atau
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
Keterangan
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Satuan
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
........... ha/m
Unit
Ket
............................Km
............................Jam
............................Jam
...unit
Ada/tidak
............................Km
............................Jam
............................Jam
...unit
Ada/tidak
............................Km
............................Jam
............................Jam
...unit
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan PertanianTanaman Pangan
No
Uraian
1
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian
2
Tidak memiliki
3
Memiliki kurang 1 ha
4
Memiliki 1,0 5,0 ha
5
Memiliki 5,0 10 ha
6
Memiliki lebih dari 10 ha
7
Jumlah total keluarga petani
Ada/tidak
Keterangan
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga
............ keluarga
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Brocoli
Terong
Bayam
Kangkung
Kacang Turis
Umbu-umbian lain
Selada
Talas
Wortel
Tumpang Sari
..................
..................
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
Satuan
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Kelengkeng
Semangka
Limau
Jeruk Nipis
Melon
Jamu Air
Nangka
Sirsak
Kedondong
Anggur
Melinjo
Nanas
Jambu Klutuk
Murbei
Jumlah
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
17
18
19
20
21
22
Mahkota Dewa
Akar Wangi
Kencur
Jamur
Dewi-dewi
......................
Jumlah
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
No
Uraian
1
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan
2
Tidak memiliki
3
Memiliki kurang dari 5 ha
4
Memiliki 10 50 ha
5
Memiliki 50 100 ha
6
Memiliki 100 500 ha
7
Memilii 500 1000 ha
8
Memiliki lebih dari 1000 ha
9
Jumlah total keluarga perkebunan
10 Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki
Negara
11 Total Luas Perkebunan
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
.................. Ton/ha
Keterangan
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................keluarga
..................
..................
18
19
20
21
Teh
.............
.............
.............
Jumlah
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
Satuan
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
Satuan
................
/th
................ liter/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................
/th
................
/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................
/th
................
/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................
/th
................
/th
................
/th
.............
.............
.............
.............
.............
19
20
21
22
23
24
25
Kemenyan
Gambir
Minyak kayu putih
Gula enau
Gula Lontar
Arang
................
Jumlah
3. Kondisi Hutan
No
Kondisi Hutan
1
Hutan Bakau/Mangrove
2
Hutan Produksi
3
Hutan Lindung
4
Hutan Suaka Margasatwa
5
Hutan Suaka Alam
6
.............................
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................ Ton/th
................
................
Baik
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
Rusak
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
Total
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
.................. Ha
Keterangan
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
E. PETERNAKAN
1. Populasi Ternak
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Thn Ini
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
Thn Lalu
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
Perkiraan Jumlah
Populasi
Thn Ini
Thn Lalu
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ ekor ........ ekor
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ ekor
........ ekor
........ ekor
........ ekor
........ ekor
........ ekor
........ ekor
........ ekor
........ orang
........ orang
........ ekor
........ ekor
Jumlah Pemilik
Jenis Ternak
Sapi
Kerbau
Babi
Ayam Kampung
Jenis Ayam Broiler
Bebek
Kuda
Kambing
Domba
Angsa
Burung Puyuh
Kelinci
Burung Walet
Anjing
Kucing
Ular Cobra
Burung Unta
Ular Piton
Burung
Cendrawasih
Burung Kakatua
Burung Beo
Burung Merak
Burung Langka
Lainnya
Buaya
2. Produksi Peternakan
No
Uraian
1
Susu
2
Kulit
3
Telur
4
Daging
5
Madu
6
Bulu
7
Air Liur Burung Walet
8
Minyak
9
Hiasan / Lukisan
10 Cinderamata
11 ....................
Satuan
.............lt/th
............. ton/th
.............kg/th
.............kg/th
.............lt/th
.............kg/th
.............kg/th
.............lt/th
............. ton/th
............. ton/th
.............
Satuan
............. ha
............. ton/ha
............. ha
.............
............. ton
............. ton
Keterangan
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
.....................orang
F. PERIKANAN
1. Jenis dan Alat Produksi Budidaya dan Alat Tangkap Ikan Laut dan Payau
No
Uraian
Satuan
Satuan
1
Karamba
..................unit
.................. ton / th
2
Tambak
..................ha
.................. ton / th
3
Jermal
..................unit
.................. ton / th
4
Pancing
..................unit
.................. ton / th
5
Pukat
..................unit
.................. ton / th
6
Jala
..................unit
.................. ton / th
7
..................
..................ha
.................. ton / th
2. Jenis dan Sarana Produksi Budidaya dan Alat Tangkap Ikan Air Tawar
No
Uraian
Satuan
Satuan
1
Karamba
..................unit
.................. ton / th
2
Empang/kolam
.................. ton / th
.................. ha /
3
Danau
.................. ton / th
.................. ha /
4
Rawa
.................. ton / th
.................. ha /
5
Sungai
.................. ton / th
.................. ha /
6
Sawah
.................. ton / th
.................. ha /
7
Jala
..................unit
.................. ton / th
8
Pancingan
..................unit
.................. ton / th
3. Jenis Ikan dan Produksi
No
Uraian
1
Tuna
2
Salmon
3
Tongkol / cakalang
4
Hiu
5
Kakap
6
Tenggiri
7
Jambal
8
Pari
9
Kuwe
10 Belanak
11 Cumi
12 Gurita
13 Sarden
14 Bawal
15 Baronang
16 Kembung
17 Ikan Ekor Kuning
18 Kerapu / Sunuk
19 Teripang
20 Barabara
21 Cucut
Keterangan
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Layur
Ayam Ayam
Udang / Lobster
Tembang
Bandeng
Nener
Kerang
Kepiting
Emas
Rajungan
Mujair
Lele
Gabus
Patin
Nila
Sepat
Gurame
Belut
Penyu
Rumput Laut
Kodok
Katak
..........................
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
.................. ton / th
Keterangan
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Batu Cadas
Batu Apung
Pasir Kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Batu Gips
Minyak Bumi
Gas Alam
Kulit Kerang
Timah
Tanah Garam
Biji Besi
Uranium
Bouksit
Tanah Liat
......................
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
.....................
Keterangan
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Besar / Sedang / Kecil
Kapasitas Produksi
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Minyak bumi
Gas alam
Perak
Timah
Garam
Tembaga
Bijih besi
Uranium
Bouxit
Nikel
.......
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
............. ton
31
32
......................
......................
Jumlah Pengelola
Keterangan
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Keterangan
Debit : kecil / sedang / besar
Volume : kecil / sedang / besar
Debit : kecil / sedang / besar
Volume : kecil / sedang / besar
Volume : kecil / sedang / besar
Volume : kecil / sedang / besar
................
Jenis
Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Embung / Telaga / Danau
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
Sumber lain
Jumlah
(Unit)
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
Pemanfaat
(KK)
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
Kondisi
Baik/Rusak
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
Keterangan
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Tercemar / pendangkalan / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
Berbau / berwarna / berasa / baik
...........................
4. Sungai
Jumlah Sungai
No
Kondisi
1 Tercemar
2 Pendangkalan / Pengendapan Lumpur Tinggi
3 Keruh
4 Jernih dan Tidak Tercemar / memenuhi baku mutu air
5 Berkurangnya biota sungai
6 Kering
5. Rawa
Luas Rawa
No
Pemanfaatan
1
Perikanan
2
Air baku untuk pengolahan air minum
3
Cuci dan mandi
4
Irigasi
5
Buang air besar
6
Sayuran
7
Pembudidayaan hutang mangrove
8
..............................
9
..............................
................. Buah
Keterangan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
..................... ha
Keterangan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
6
7
8
9
Pembangkit Listrik
Prasarana Transportasi
Pariwisata
Lainnya .........................
No
1
2
3
4
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan
Keruh
Berlumpur
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
....................
....................
....................
....................
Keterangan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Satuan
....................
....................
....................
....................
7. Air Panas
No
1
2
3
Sumber
Jumlah
Lokasi
Gunung Berapi
Geiser
...............
Jumlah Jenis
..........
..........
..........
..........
Pemanfaatan
(Wisata,
Pengobatan,
Energi, dll)
Ya / Tidak
Ya / Tidak
..........
..........
Kepemilikan / Pengelolaan
Pemda
Swasta
Adat /
Perorangan
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
I. KUALITAS UDARA
No
1
2
3
4
5
Sumber
Pabrik
Kendaraan
Bermotor
Pembakaran
Hutan / Lahan
Gambut
Pembakaran
Hutan
..........
Jumlah
Lokasi
Sumber
Pencemar
Polutan
Pencemar
Efek
terhadap
Kesehatan
(gangguan
pengelihatan
/ kabut,
ISPA, dll)
..........
..........
..........
Kepemilikan
Pemda
Swasta
Perorangan
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
J. KEBISINGAN
No
1
2
3
4
Tingkat Kebisingan
Ekeses Dampak
Kebisingan
Sumber
Kebisingan
(kendaraan
bermotor, Kereta
Api, Pelabuhan,
Airport, Pabrik,
Hiburan & wisata,
dll)
Efek terhadap
Penduduk
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
Kebisingan Tinggi
Kebisingan Sedang
Kebisingan Ringan
Tidak Bising
Ruang Publik /
Taman
Taman Kota
Taman Bermain
Hutan Kota
Taman Desa
Tanah Kas Desa
Tanah Adat
Lapangan Olahraga
Taman Bacaan /
Perpustakaan Umum
..................................
Jumlah Total
Keberadaan
Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif / Pasif)
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Luas
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
Aktif / Pasif
.......... Aktif,
.......... Pasif
L. POTENSI WISATA
No
Keberadaan
Luas
Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif / Pasif
..............ha
Aktif / Pasif
Ada / Tidak
..............ha
Aktif / Pasif
..............ha
Aktif / Pasif
Ada / Tidak
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak
..............ha
..............ha
..............ha
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Cagar Budaya
Arung Jeram
Situs Sejarah, dan museum
Air Terjun
Padang Savana (Wisata
Padang Savana)
.......................
.......................
Jumlah
II.
..............ha
..............ha
..............ha
..............ha
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
Aktif / Pasif
..............ha
.......................
.......................
..... Ada
..... Tidak Ada
................. .......................
................. .......................
..............ha ..... Aktif
..... Pasif
Keterangan
............... orang
............... orang
............... orang
............... KK
............... per
Keterangan
............... orang
............... orang
............... KK
C. Usia Penduduk
Usia
LAKILAKI
PEREMP
0-12bulan
Jumlah 0-12
1 Tahun
2
3
4
Jumlah1-5
5
6
7
Jumlah 0-7
8
9
10
11
12
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
USIA
38 Tahun
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
LAKILAKI
PEREMP
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
13
14
15
16
17
18
Jumlah 7-18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
54
55
56
Jumlah 18-56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Lebih dari 75
Jumlah >56
Total
D. Pendidikan
1. Pendidikan Formal
No
TINGKAT PENDIDIKAN
1
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK
2
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/Play group
3
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
4
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
5
Usia 18-56 tahun yang tidak pernah sekolah
6
Usia 18-56 tahun yang pernah SD tetapi tidak
tamat
7
Tamat SD / sederajat
8
Jumlah usia 18-56 tahun yang tidak tamat
SLTP
9
Jumlah usia 18-56 tahun yang tidak tamat
SLTA
10 Tamat SMP / sederajat
11 Tamat SMA / sederajat
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
E.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tamat D-1
Tamat D-2
Tamat D-3
Tamat S-1
Tamat S-2
Tamat S-3
Tamat SLB A (tuna netra)
Tamat SLB B (tuna rungu wicara)
Tamat SLB C (tuna grahita / mental)
Tamat SLB D (tuna daksa / fisik)
Tamat SLB E (tuna laras / anak nakal)
Tamat SLB G (tuna ganda)
....................................
Jumlah
Jumlah Total
2. Pendidikan Informal
TINGKAT PENDIDIKAN
Kursus
Usia 3-6 tahun yang sedang TK / Play Group
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah / buta
aksara
Usia 18-56 tahun pernah SD tetapi tidak
tamat
Tamat SD / sederajat
Jumlah usia 18-56 tahun tidak tamat SLTP
Jumlah usia 18-56 tahun tidak tamat SLTA
Tamat SMP / sederajat
Tamat SMA / sederajat
Jumlah
Jumlah Total
Mata Pencaharian Pokok
JENIS PEKERJAAN
Petani
Buruh Tani
Buruh Migran Perempuan
Buruh Migran Laki-laki
Pegawai Negeri Sipil
Pengrajin Industri Rumah Tangga
Pedagang Keliling
Peternak
Nelayan
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Montir
Dokter Swasta
Bidan Swasta
Perawat Swasta
Pembantu Rumah Tangga
TNI
POLRI
Pensiunan PNS/TNI/POLRI
Pengusaha kecil dan menengah
Pengacara
Notaris
Dukun Kampung Terlatih
Jasa Pengobatan Alternatif
Dosen Swasta
Pengusaha Besar
Arsitektur
Seniman / Artis
Karyawan Perusahaan Swasta
Karyawan Perusahaan Pemerintahan
Makelar / Broker / Mediator
Sopir
Tukang Becak
Tukang Ojek
Tukang Cukur
Tukang Batu / Kayu
Kusir Dokar
...........................
...........................
Jumlah Jenis Mata Pencaharian
Jumlah Total Jenis Mata Pencaharian
F. Agama
No
AGAMA
1
Islam
2
Kristen
3
Katolik
4
Hindu
5
Budha
6
Khonghucu
7
Kepercayaan Kepada
Tuhan YME
8
Lairan Kepercayaan
lainnya
Jumlah
Jumlah Total
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
JML
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
G.
No
1
2
3
Kewarganegaraan
KEWARGANEGARAAN
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Dwi Kewarganegaraan
Jumlah
Jumlah Total
H.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Etnis
ETNIS
Aceh
Batak
Nias
Mentawai
Melayu
Minang
Kubu
Anak dalam
Badui
Betawi
Sunda
Jawa
Madura
Bali
Banjar
Dayak
Bugis
Makasar
Mandar
Sasak
Ambon
Minahasa
Flores
Papua
Timor
Sabu
Rote
Sumba
Ternate
Tolaki
Buton
Muna
Mikongga
Wanci
Alor
LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
Jumlah
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Benoa
Tunjung
Mbjo
Samawa
Asia
Afrika
Australia
China
Amerika
Eropa
....................
....................
....................
....................
Jumlah
Jumlah Total
Jumlah Jenis Etnis
2
3
4
5
CACAT MENTAL
Idiot
- Embisi (3-7 th)
- Debil (8-15 th)
Gila
Stress
Autis
...........
Jumlah
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI
...... orang
PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
...... orang
III.
POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
No
Pemerintahan Desa
1
Dasar hukum pembentukan Pemerintahan
Desa
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Keterangan
Perda/Keputusan
Ada /
Bupti/Camat/Belum
Tidak
Ada Dasar Hukum
........................ orang
........................ unit kerja
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
Ada / Tidak Aktif / tidak
........................ orang
........................ RW/Sebutan lain
Aktif/tidak
Ada / Tidak
No
1
2
Ketenagaan
Ada / Tidak Aktif / tidak
........................ orang
No
B. LEMBAGA KEMASYRAKATAN
LKMD
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
LPMD ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
PKK
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
RUKUN WARGA
JUMLAH RW ............unit organisasi
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
KARANG TARUNA
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
KELOMPOK TANI/NELAYAN
Dasar Hukum Pembentukan
......................................
Jumlah Pengurus
......................................orang
Alamat Kantor
......................................
......................................
Ruang Lingkup Kegiatan
.......Jenis, Yakni.......
LEMBAGA ADAT
Dasar Hukum Pembentukan
Jumlah Pengurus
Alamat Kantor
Ruang Lingkup Kegiatan
......................................
......................................orang
......................................
......................................
.......Jenis, Yakni.......
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kelompok Masyarakat
Nama PokMas
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Jumlah PokMas
Kegiatan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Organisasi Masyarakat
Nama OrMas
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Jumlah OrMas
Kegiatan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Yayasan
Nama Yayasan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Kegiatan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
......................................
......................................
Jumlah Yayasan
......................................
......................................
......................................
Kegiatan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
C. LEMBAGA POLITIK
Jumlah Partai Politik di Desa
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Legislatif
Terakhir
Jumlah Pemilih pada Pemilu Presiden
Terakhir
Jumlah Pemilih pada Pemilu Gubernur
Terakhir
Jumlah Pemilih pada Pemilu Bupati /
Walikota Terakhir
Organisasi Underbow
...................................... lembaga
...................................... orang
...................................... lembaga
...................................... lembaga
...................................... orang
...................................... orang
...................................... orang
...................................... orang
...................................... orang
...................................... organisasi
Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........
Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........
Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........
Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........
Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........
Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........
Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........
Partai ....................
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai Politik Lokal
Jumlah Partai Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemuli Terakhir
Alamat Sekretaris / Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
.................... lembaga
.................... orang
.................... lembaga
.................... lembaga
.................... orang
.................... orang
....................
.................... orang
................Jenis, Yakni ...........
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Afiliasi Partai
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
Dasar Hukum
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
9
10
..................
..................
..................
..................
..................
Jumlah
..................
..................
..................
D. LEMBAGA EKONOMI
Jumlah /
Unit
Jumlah
Kegiatan
Jumlah
Pengurus
dan
Anggota
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
2. Lembaga Jasa
Keuangan
Jasa Asuransi
Lembaga Keuangan
Non Bank
Bank Perkreditan
Rakyat
Pegadaian
Bank Pemerintah
..................
..................
Jumlah
Jumlah /
Unit
..................
Jumlah
Kegiatan
..................
Jumlah
Pengurus
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
Jumlah /
Unit
..................
..................
Jumlah
Kegiatan
..................
..................
Tenaga
Kerja
..................
..................
Pengelolaan
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
1. Lembaga Ekonomi
dan Unit Usaha
Desa
Koperasi Serba Usaha
Unit Desa (KSU)
Operasi Simpan Pinjam
Kelompok Simpan
Pinjam
Bumdes
..................
..................
..................
..................
Jumlah
4. Usaha Jasa
Pengangkutan
Jumlah pemilik
Angkutan Desa /
Perkotaan
Angkutan Antar Kota /
Provinsi
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu
Motor / Klotok atau
sejenisnya
Angkutan Laut
Jumlah pemilik jet boat
Jumlah Pemilik Perahu
Jenis Ferry / Kapal
Penumpang
Jet Foil
Angkutan Udara
Jumlah Pemilik
pesawat jenis ringan /
helikopter
Ekspedisi dan
Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha
Jasa Ekspedisi /
Pengiriman Barang
Jumlah Total
..................
Jumlah
Pemilik
........ orang
Jumlah
Pemilik
........ orang
..................
........ orang
..................
Tenaga
Kerja
........ orang
........ orang
........ orang
Kapasitas
Kapasitas
........ orang
Tenaga
Kerja
........ orang
Jumlah
Pemilik
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
Tenaga
Kerja
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
Jumlah
Pemilik
........ orang
Kapasitas
Kapasitas
........ orang
Tenaga
Kerja
........ orang
Jumlah
Pemilik
........ orang
........ orang
Tenaga
Kerja
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
Jumlah
........ unit
........ unit
........ unit
Kapasitas
Jenis Produk yg
diperdagangkan
Jumlah
(umum,
Tenaga
sayuran, barang Kerja yang
dan jasa,
terserap
tambang, dll)
............... Jenis ........ orang
............... Jenis
............... Jenis
........ orang
........ orang
..................
........ unit
............... Jenis
........ orang
........ unit
............... Jenis
........ orang
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ unit
........ unit
............... Jenis
............... Jenis
........ orang
........ orang
........ unit
............... Jenis
........ orang
........ unit
............... Jenis
........ orang
........ unit
............... Jenis
........ orang
........ unit
........ unit
........ unit
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
........ orang
........ orang
........ orang
Jumlah
Jumlah Jenis
produk yang
diperdagangkan
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
Jumlah
Tenaga
Kerja yang
Terserap
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ orang
........ unit
............... Jenis
........ orang
........ unit
........ unit
............... Jenis
............... Jenis
........ orang
........ orang
........ unit
........ unit
............... Jenis
............... Jenis
........ orang
........ orang
........ orang
8. Usaha Jasa
Keterampilan
Tukang Kayu
Tukang Batu
Tukang Jahit / Bordir
Tukang Cukur
Tukang Servis
Elektronik
Tukang Besi
Tukang Gali Sumur
Tukang Pijat / Urut /
Pengobatan
Jumlah Total
Jumlah
Jumlah Jenis
Produk yang
diperdagangkan
........ unit
............... Jenis
Jumlah
Tenaga
Kerja yang
terserap
........ orang
........ unit
............... Jenis
........ orang
........ unit
............... Jenis
........ orang
........ unit
............... Jenis
........ orang
........ unit
........ unit
............... Jenis
............... Jenis
........ orang
........ orang
Jumlah
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
Jumlah
Jumlah Jenis
Tenaga
Produk yang
Kerja yang
Diperdagangkan
Terserap
............... Jenis
........ orang
............... Jenis
........ orang
............... Jenis
........ orang
............... Jenis
........ orang
............... Jenis
........ orang
........ unit
........ unit
........ unit
............... Jenis
............... Jenis
............... Jenis
........ orang
........ orang
........ orang
........ unit
............... Jenis
........ orang
Jumlah
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
Jumlah
Jumlah Jenis
Tenaga
Produk yang
Kerja yang
Diperdagangkan
terserap
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ unit
........ orang
........ orang
Jumlah
Losmen
Wisma
Asrama
Persewaan Kamar
Kontrakan Rumah
Mess
Hotel
Home Stay
Villa
Town House
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
........ unit
Jumlah Total
........ unit
Jumlah
Jumlah Jenis
Tenaga
Produk yang
Kerja yang
Diperdagangkan
Terserap
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
........ unit
........ orang
E. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama
Jumlah
Status
(Terdaftar
terakreditasi)
TK
SD /
sederajat
SMP /
sederajat
SMA /
sederajat
PTN
PTS
SLB
............
............
............
Jumlah
............
............
Kepemilikan
Jumlah
Jumlah
Tenaga
Siswa /
Desa /
Kelurahan Pengajar Mahasiswa
Pemerintah
Swasta
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
............
Jumlah
Tenaga
Pengajar
Jumlah
Siswa /
Mahasiswa
1
A
B
C
Nama
Sekolah Islam
Raudhatul Athfal
Itidayah
Tsanawiyah
Jumla
h
Status
(Terdaftar
,terakredit
asi)
Kepemilikan
Pemerintah
Swasta
Dll
D
E
F
Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi
2
A
B
C
D
E
F
G
H
3
A
B
C
4
A
B
C
D
E
5
A
B
6
A
B
IV.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.