Anda di halaman 1dari 21

BAB I PENDAHULUAN Dalam tatalaksana pasien yang dating dengan keluhan kemerahan pada kulit, seorang dokter dihadapkan

pada tanggung jawa yang sangat esar, mengingat konsekuensi yang akan terjadi aki at penegakan diagnosis penyakit yang tidak tepat! Diagnosis yang kurang tepat dapat erdampak luas pada penderita meningoccemia yang didiagnosis se agai "ampak! #erapi spesi$ik mungkin tidak atau terlam at di erikan, dengan aki at prognosis akan le ih uruk saat kesalahan diagnosis disadari kemudian! Pada kasus demam skarlatina yang didiagnosis se agai ru ella kemungkinan komplikasi otitis media mungkin dapat dihindarkan ila diagnosis tepat serta terapi yang adekuat terjadi le ih awal!%,& Pada kasus dengan gam aran klinis eksantema su itum yang ternyata didiagnosis se agai ru ella, mungkinse"ara normal tidak akan erdampak apa'apa! #etapi ila ternyata i u pasien juga sedang hamil muda akan menim ulkan e$ek psikologis rasa takut terhadap penularan immunoglo ulin saudaranya tidak salah! %,& Dampak pada komunitas atau lingkungan penderita dapat dilihat pada suatu "ontoh kasus (arisela pada anak yang tidak terdeteksi se"ara dini dan tetap ersekolah dan eraki at tertularnya e erapa murid dikelas terse ut! )ungkin penularan ini tidak ersi$at $atal, tetapi jelas akan mengganggu produkti$itas anak dan kelan"aran sekolahnya! %,& Brogan dan *a$$les melakukan penelitian pada anak'anak dengan demam dan petekie terhadap kemungkinan in$eksi akteri+sepsis! #ernyata ,-. kasus merupakan in$eksi saluran na$as karena (irus, %&. purpura Heno"h'/"honlein, 0. a"teremia, dan sisanya adalah alergi, sindrom 1awasaki, dan lainnya! Disamping itu, mereka juga menguji kriteria tatalaksana erdasarkan ILL 2irrita ility'lethargy'low "apillary re$ill3 yang ternyata menjadi predi"tor in$eksi akteri erat dengan sensiti(itas %--., spesi$itas ,4., nilai duga positi$ &5. dan nilai duga negati(e %--.!%,& ila diagnosis pada

BAB II #IN6AUAN PU/#A1A Penyakit eksantema merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak terutama pada awal masa perkem angan seorang anak! 7alaupun penyakit eksantema sering mem erikan gam aran klinis yang mirip satu dengan yang lainnya, namun se enarnya setiap penyakit eksantema memiliki karakteristik klinis yang khas sehingga kita harus dapat mem edakan satu penyakit eksantema dengan yang lain! 1esalahan diagnosis dapat erdasarkan pada imunisasi, erdampak kepada pasien, orang yang kontak dengan pasien, dan masyarakat sekitarnya! Diagnosis anding penyakit eksantema ditegakkan e erapa $aktor, antara lain riwayat penyakit menular dan entuk gejala prodromal, gam aran erupsi kulit, adanya gejala

patognomonik atau tanda lain, dan uji diagnostik la oratoris!%,&,8 Penyakit eksantema adalah suatu penyakit yang ermani$estasi se agai erupsi di$us pada kulit yang erhu ungan dengan penyakit sistemik yang iasanya dise a kan oleh in$eksi!8 )ekanisme terjadinya lesi kulit adalah kerusakan sel aki at in(asi organisme patogen, produksi toksin oleh organisme, dan respons imun pejamu! Pada awal a ad ke &- yaitu pada era pra (aksinasi, klasi$ikasi penyakit eksantema didasarkan pada urutan kejadian dalam masa perkem angan anak! 9ampak (measles/rubeola/morbili) dise ut se agai first disease, demam skarlet 2scarlet fever3 se agai se"ond disease, ru ela (German measles) se agai third disease, $orth disease digam arkan oleh Duke tapi tidak dianggap se agai golongan tersendiri karena ermani$estasi seperti demam skarlet dan ru ela, eritema in$eksiosa se agai fifth disease dan roseola in$antum se agai sixth disease! 1lasi$ikasi ini sekarang tidak digunakan lagi karena telah ditemukan le ih dari ,- organisme 2(irus, riketsia3 penye a penyakit eksantema!%,&,8 1lasi$ikasi penyakit eksantema akut pada anak:%,& %! ;am aran eritema makulopapular ' 9ampak ' 9ampak atipik akteri,

' *u ela ' Scarlet fever ' Staphylococcal scalded skin syndrome 2////3 ' Staphylococcal toxic shock syndrome ' Meningococcemia ' #i$us dan tick feve ' #oksoplasmosis ' In$eksi sitomegalo(irus ' Eritema in$eksiosum ' *oseola in$antum ' In$eksi entero(irus ' In$eksi mononukleosis ' Eritema toksik ' Erupsi o a ' Sunburn ' )iliaria ' Mucocutaneus lymph node syndrome 2Penyakit 1awasaki3 &! ;am aran erupsi papulo(esikular ' In$eksi (arisela <oster ariola

' Eksema herpetikum

' Eksema (aksinatum ' In$eksi (irus coxsackie ' 9ampak atipik - !ickettsialpox ' Impetigo ' ;igitan serangga ' Urtikaria papular ' Erupsi o at ' )oluskum kontagiosum ' Dermatitis herpeti$ormis Penye a penyakit eksantema se agian esar adalah (irus dan entuk

mor$ologik yang mirip satu sama lain mem uat kita sulit menentukan etiologi erdasarkan klinis! 1arena penyakit (irus ersi$at ringan dan self limited, etiologi spesi$ik tidak egitu diperlukan! Pada kasus tertentu diagnosis etiologik yang spesi$ik sangat diperlukan yaitu pada kasus eksantema yang tim ul selama masa kehamilan, kasus imunokompromais, dan pada keadaan epidemi!Di lain pihak pem edaan etiologik antara penye a akteri dan riketsia penting dilakukan karena pengo atannya er eda, terutama yang ersi$at $atal!%

Campak (measles/rubeola/morbili)1,2,5 Etiologi : )or illi(irus 2$am! "aramixoviridae3 )asa inku asi : %= > &% hari!)asa penularan : & hari se elum gejala prodromal sampai = hari tim ulnya erupsi! 9ara penularan melalui droplet! )ani$estasi klinis:

'

)asa prodromal antara &'= hari ditandai dengan demam 80,= > =-,?o9, kori<a, atuk, konjungti(itis, er"ak 1oplik!

' Ber"ak 1oplik tim ul & hari se elum dan sesudah erupsi kulit, terletak pada mukosa ukal posterior erhadapan dengan geraham awah, erupa papul warna putih atau a u'a u ke iruan di atas dasar ergranulasi atau eritematosa! ' Demam sangat tinggi di saat ruam merata dan menurun dengan "epat setelah &'8 hari tim ulnya eksantema! ' Dapat disertai adanya adenopati generalisata dansplenomegali! Eksantema tim ul pada hari ke 8'= masa prodromal, memudar setelah 8 hari dan meng' hilang setelah ?' 4 hari!Erupsi dimulai dari elakang telinga dan per' atasan ram ut kepala kemudian menye ar se"ara sentri$ugal sampai ke seluruh adan pada hari ke' 8 eksantema! Eksantema erupa papul eritematosa er atas jelas dan kemudian erkon$luensi menjadi er"ak yang le ih esar, tidak gatal dan kadang disertai purpura! Ber"ak menghilang disertai dengan hiperpigmentasi ke"oklatan dan deskuamasi ringan yang menghilang setelah 4'%- hari!Bla"k measles merupakan keadaan yang hemo' ragik yang luas! erat dari "ampak, terdapat demam dan delirium diikuti penekanan $ungsi perna$asan dan erupsi

Diagnosis: ' mani$estasi klinis, tanda patognomonik er"ak 1oplik ' isolasi (irus dari darah, urin, atau sekret naso$aring ' pemeriksaan serologis: titer anti odi & minggu setelah tim ulnya penyakit 1omplikasi: @titis media, mastoiditis, pneumonia, ense$alomielitis, sclerosing panenchephalitis 2//PE3! #erapi: /uporti$, pem erian (itamin A & A &--!--- IU dengan inter(al &= jam! Pen"egahan: Baksinasi ersama ru ela dan mumps 2))*3 pada usia %, ' %0 ulan dan ulangan pada usia %-'%& tahun atau %&'%0 tahun! subacute

Campak Atipik1,2,5 Etiologi Patogenesis : imunisasi oleh (aksin (irus "ampak yang telah dimatikan! : delayed hypersensiti(ity terhadap an tigen (irus!

)ani$estasi klinis:

' Demam tinggi, nyeri kepala, nyeri otot dan nyeri perut yang disertai pneu monitis! Erupsi kulit tidak seperti "ampak yaitu erupa urtikaria, makulopapular, ptekie, purpurik dan kadang (esikular dengan predileksi pada ekstremitas! Dapat terjadi edema pada lengan dan kaki serta hiperestesi pada kulit! Bentuk dan distri usi dari eksantema menyerupai ro"ky mountain > spotted $e(er! #erapi: /imtomatik! Pen"egahan: Imunisasi oleh (aksin (irus "ampak hidup yang dilemahkan!

Rubela (German Measles).1,2,6 Etiologi )asa inku asi : *u i(irus 2$am! #ogaviridae3, (irus *NA! : %= > &% hari

)asa penularan: /ejak akhir masa inku asi sampai , hari setelah tim ulnya ruam! 9ara penularan melalui droplet! )ani$estasi klinis : ' )asa prodromal %', hari ditandai dengan demam su $e ris, malaise, anoreksia, konjungti(itis ringan, kori<a, nyeri tenggorokan, atuk dan lim$ deno' pati! ;ejala "epat menurun setelah hari pertama tim ulnya ruam! ' Demam erkisar 80-9 >80,4-9! Biasanya tim ul dan menghilang ersamaan

dengan ruam kulit! ' Enantema pada ru ela ($orschheimer spots) ditemukan pada periode prodrodromal sampai satu hari setelah tim ulnya ruam, erupa er"ak pinpoint atau le ih esar, warna merah muda, tampak pada palatum mole sampai u(ula! Ber"ak $orsch heimer ukan tanda patognomonik!

' #erdapat lim$adenopati generalisata tapi le ih sering pada nodus lim$atikus su oksipital, retroaurikular atau su oksipital! ' Eksantema erupa makulopapular, eritematosa, diskret! Pertama kali ruam tampak di muka dan menye ar ke awah dengan "epat 2leher, adan, dan ekstremitas3 *uam pada akhir hari pertama mulai merata di adan kemudian pada hari ke dua ruam di muka mulai menghilang, dan pada hari ke tiga ruam tampak le ih jelas di ekstremitas sedangkan di tempat lain mulai menghilang! Diagnosis: ' )ani$estasi klinis yaitu prodromal ringan, ruam menghilang dalam lim$adenopati retroaurikular dan su oksipital! ' Isolasi (irus, (irus ditemukan pada $aring 4 hari se elum dan %= hari sesudah tim ulnya ruam! ' /erologis dapat dideteksi mulai hari ke tiga tim ulnya ruam! 1omplikasi: 6arang pada anak! 1omplikasi dapat danense$alitis! #erapi: simptomatik Pen"egahan: (aksinasi ))* erupa artritis, purpura 8 hari,

Scarlet Fever (Scarlatina) 1,2,7 Etiologi : Streptococcus beta hemolyticus grup %

)asa inku asi : % > 4 hari, rata'rata 8 hari 9ara penularan: )elalui droplets dari pasien yang ter in$eksi atau karier! Cokus in$eksi : Caring dan tonsil, jarang pada luka operasi atau lesi kulit!

)ani$estasi klinis : ' ;ejala prodromal erupa demam panas, nyeri tenggorokan, muntah, nyeri kepala, malaise dan menggigil! Dalam %& > &= jam tim ul ruam yang khas! ' #onsil mem esar dan eritem, pada palatum dan u(ula terdapat eksudat

putih kea u'a uan! ' Pada lidah didapatkan eritema dan edema sehingga mem erikan gam aran

stra&berry tongue 2tanda patognomonik3! 9

'

*uam erupa erupsi pun"ti$orm, erwarna merah yang menjadi pu"at ila

ditekan! #im ul pertama kali di leher, dada dan daerah $leksor dan menye' ar ke seluruh adan dalam &= jam! Erupsi tampak jelas dan menonjol di daerah leher, aksila, inguinal dan lipatan poplitea! ' Pada dahi dan pipi tampak merah dan halus, tapi didaerah sekitar mulut

sangat pu"at 2"ir"umoral pallor3!

' Be erapa hari kemudian kemerahan di kulit menghilang dan kulit tampak sandpaper yang kemudian menjadi deskwamasi setelah hari ketiga! ' Deskuamasi er eda dengan "ampak karena lokasinya di lengan dan kaki! Deskuamasi kemudian akan mengelupas dalam minggu %'?!

10

Diagnosis: ' )ani$estasi klinis ' 1ultur positi$ dari sekret naso$aring ' /erologisD peningkatan kadar anti streptolisin @ 2A/#@3! ronko pneumonia, dan jarang menjadi

1omplikasi:A ses tonsil, otitis media, rematik dan glomerulone$ritis akut! #erapi:

mastoiditis, osteomielitis atau septikemia! 1omplikasi lanjut adalah demam

' Penisilin per oral+IB, eritromisin atau se$alosporin yang di erikan sedini mungkin!

' /uporti$! Stapylococcal Scalded Skin Syndrome 1,2,5 Etiologi eks$oliati$ 3! Cokus in$eksi : Caringitis purulen, rinitis, konjung ti(itis, luka atau in$eksi um ilikal pada neonatus! )ani$estasi klinis: ;ejala prodromal erupa demam dan irita el! ' *uam erupa makula eritem tampak perttama kali di sekitar mulut dan hidung! 1ulit tampak halusyang kemudian menye ar generalisata dan kemudian tampak seperti EsandpaperE! 11 : Staphyllo-coccus aureus 2menghasil kan toksin

' Lesi terutama pada daerah $leksor, terutama lipat paha, aksila dan leher! ' /etelah %'& hari kulit menjadi erkerut dan dapat terjadi ula, mudah

mengelupas 2'ikolsky(s sign3, kulit nyeri ila disentuh! /elanjutnya &'8 hari permukaan kulit menjadi kering dan erkrusta! ' Penyem uhan terjadi setelah %-'%= hari! Diagnosis : 1ultur dari kulit dan "airan ula! 1omplikasi : /epsis dan endokarditis akterialis! #erapi : ' /uporti$, men"egah sepsis, alans "airan dan elektrolit! ' Anti iotik resisten penisilinase! ' 1ortikosteroid merupakan kontraindikasi mutlak karena dapat meningkatkan angka mor iditas dan mortalitas! ' 1rim emolien dapat mengurangi rasa nyeri pada kulit yang terkelupas!

Meningococcemia1,2,7 Etiologi : 'eisseria meningitidis 2kuman ;ram negati$ 3

)asa inku asi : &'%- hari )ani$estasi klinis: In$eksi naso$aring ringan Bakteriemia tanpa sepsis )eningokoksemia $ulminan tanpa meningitis

12

)eningitis dengan+tanpa mening okoksemia )eningokoksemia kronik ' )asa prodromal erupa nyeri tenggorokan, &'0 jam kemudian diikuti

dengan demam tinggi, nausea dan diare! ' *uam erupa petekie pada kulit, jarang di mem ran mukosa! Berwarna merah, papula+ makula terdapat pada ekstremitas dan adan! Diagnosis: Pewarnaan ;ram dan kultur dari darah, lesi kulit dan "airan sere rospinal! Diagnosis anding: Bakteriemia akut, endokarditis, demam rematik, purpura )enoch Schonlein, "ampak atipik dan rocky mountain spotted fever* #erapi : ' Inisial terapi dengan anti iotik ampisilin dan kloram$enikol atau se$alosporin generasi ketiga! /etelah hasil kultur positi$ maka di erikan penisilin ; &,-!--- > 8--!--- U+kg+hari di agi dalam ? kali pem erian selama 4'%- hari! 6ika alergi terhadap penisilin, di erikan kloram $enikol %-- mg+kg+hari 2maksimal = gram+hari3! ' /uporti$, men"egah komplikasi! Eritema Infeksiosum (Fifth Disease) 1,2,6 Etiologi 9ara penularan : )elalui alat rumah tangga dan droplet 13 : "arvovirus humanus B %5

)asa inku asi : ,'%? hari 2rata'rata 0 hari3! )ani$estasi klinis: ' #idak terdapat gejala prodromal yang khas, seringkali tim ulnya merupakan gejala awal dari penyakit! 1arakteristik ruam ter agi dalam tiga stadium D 2%3 eksantema pada pipi erupa papuleritema tosa yang menjadi pu"at pada ruam

penekanan, di' kelilingi daerah pu"at! Lesi kemudian meluas dan mem erikan gam aran EslappedcheekE! 1ulit pada lesi terasa hangat dan ertahan sampai =', hari! 2&3 dimulai %'= hari tim ulnya er"ak pada wajah, tim ul makula+papula+urtika eritematosa terutama pada ekstensor ekstremitas dan me' nye ar dan ke okong adan, lesi erkon' $luensi dan terjadi penyem uhan yang ireguler sehingga mem erikan gam aran retikuler+ anyaman! 283 pada stadium ini eksantema erlangsung selama %'? minggu dan ditandai

dengan eksantema yang hilang tim ul! Diagnosis: Berdasarkan mani$estasi klinis dan uji serologis! Diagnosis anding: /"arlet $e(er, ru ela, roseola, in$eksi entero(irus, /LE, A*6, demam rematik dan erupsi o at! 1omplikasi: Artritis akut pada dewasa, krisis aplastik pada penderita anemia hemolitik herediter, trom ositopeni dan hi' drops $etalis+IUCD ila terin$eksi selama hamil! #erapi: simptomatis Roseola Infantum ( !anthem S"#it"m)1,2

14

Etiologi : Human herpes (irus tipe ? 2HHB ?3 )asa inku asi : /ulit ditentukan karena kontak tidak diketahui! )ani$estasi klinis: ' Perjalanan penyakit dimulai dengan demam tinggi mendadak men"apai =-'=-,?-9, anak tampak irita el, anoreksia, iasanya terdapat kori<a, konjungti(itis dan atuk! Demam menetap 8', hari dan menurun se"ara mendadak ke suhu normal disertai tim ulnya ruam!

' *uam tampak pertama kali di punggung dan menye ar ke leher, muka, dan ektremitas awah!

ekstremitas atas

' *uam erwarna merah muda, makulopapular, diskret, jarang koalesen sehingga mirip dengan lesi ru ela! ' Lamanya tim ul erupsi %'& hari, kadang dapat hilang dalam e erapa jam! *uam hilang tidak meninggalkan ekas erupa pigmentasi atau deskuamasi! Diagnosis: )ani$estasi klinis penurunan hitung leukosit! #erapi: /imptomatis!

iliaria1,2

15

Etiologi

: /um atan kelenjar keringat!

)ani$estasi klinis: ' Dapat erupa miliaria kristalina dan miliaria ru ra!)iliaria kristalina tanpa disertai dengan peradangan, sedangkan miliaria ru ra disertai dengan peradangan dan lesi iasanya terlokalisir pada tempat oklusi atau daerah $leksor dimana kulit ke' mudian menjadi maserasi dan terlepas! #erapi : Pendinginan dan pengaturan suhu lingkungan!

Infeksi !arisela"#oster1,2,5,7 Etiologi : Bari"ella <oster!

)asa inku asi : %='&4 hari )asa penularan : & hari se elum dan , hari sesudah erupsi! )ani$estasi klinis: ' )asa prodromal &'8 hari ditandai dengan demam, malaise, atuk, kori<a dan nyeri tenggorokan serta gatal! Eksantema erawal dari lesi makulopapular yang kemudian menjadi (esikel er entuk teardrop dan & hari kemudian menjadi pustul dan krusta! Penyem uhan total terjadi selama %? hari! Diagnosis: ' )ani$estasi klinis ' Isolasi (irus dari "airan (esikel ' #es serologis! 1omplikasi:In$eksi sekunder oleh akteri, ense$alitis, sindrom *eye dan pneumonia! #erapi: ' Bedak ko"ok kalamin F mentol! ' Anti iotik ila terdapat tanda in$eksi!

16

' Asiklo(ir 2atas indikasi3

$and%Foot%Mo"th Disease ($FMD)1,2 Etiologi : +oxsackievirus A %?! 9ara penularan : droplets )asa inku asi : ='? hari! )ani$estasi klinis : ' )asa prodromal ditandai dengan panas su $e ris, anoreksia, malaise dan nyeri tenggorokan yang tim ul %'& hari se elum tim ul enantem! Eksantem tim ul le ih "epat dari pada enantem! Enantem adalah mani$estasi yang paling sering pada HC)D! Lesi dimulai dengan (esikel yang "epat menjadi ulkus dengan dasar eritem,ukuran ='0 mm yang kemudian menjadi krusta, terdapat pada mukosa ukal dan lidah serta dapat menye ar sampai palatum u(ula dan pilar anterior tonsil! Eksantema tampak se agai (esiko pustul erwarna putih kea u'a u an, erukuran 8'4 mm terdapat pada lengan dan kaki termasuk telapak tangan dan telapak kaki, pada permukaan dorsal atau lateral, pada anak sering juga terdapat di okong! Lesi dapat erulang e erapa minggu setelah in$eksi, jarang menjadi ula dan iasanya asimptomatik, dapat terjadi rasa gatal atau nyeri pada lesi! Lesi menghilang tanpa ekas! Diagnosis: )ani$estasi klinis dan isolasi (irus dengan preparat #<ank! Diagnosis anding: Barisela, herpes! #erapi: /imptomatis!

c&ema $erpetic"m1,2

17

Etiologi : Birus herpes simpleks )ani$estasi klinis: ' Lesi erupa (esikel yang klinis ergerom ol pada dasar eritematous, (esikel erkem ang menjadi pustul yang kemudian pe"ah menjadi ulkus yang ditutupi oleh krusta erwarna kuning! Lesi dapat terasa nyeri atau gatal! ' 1ekam uhan dapat terjadi karena trauma, demam atau sinar matahari, lokasi iasanya di mulut, genitalia atau tempat lain! #erapi : #idak ada yang spesi$ik!

Impeti$o1,2,7 Etiologi : Streptococcus grup A, sta$ilokokus 2jarang3! )ani$estasi klinis: ' ' #idak terdapat gejala prodromal! Lesi iasanya ter atas pada kulit! Dapat terjadi lim$adenopati!' Erupsi erupa (esikel yang pe"ah dengan "epat

mem entuk erosi purulen, ditutupi oleh krusta yang keras erwarna seperti madu! Lesi dapat tunggal atau anyak! Pada impetigo ulosa, ula yang $laksid dapat dipenuhi oleh pus!

#erapi : Anti iotik!

Moll"sc"m 'ontagios"m1,2,7

18

Etiologi : Birus poA )ani$estasi klinis: ' #idak terdapat gejala prodromal ' Erupsi erupa papul er entuk ku ah dengan diameter &'%- mm disertai um ilikasi dite' ngahnya, warna merah seperti daging dan translusen! Lesi terse ar atau erkelompok! #erapi : 1rioterapi, kuretase atau o at kera tolitik! ' Penyem uhan se"ara spontan tanpa jaringan parut!

19

%esimpulan Dari seluruh gam aran penyakit eksantema yang hampir mirip satu dengan

lainnya, kita dapat mem edakan masing'masing penyakit dengan melihat dari gejala prodromal, karakteristik dan mani$estasi klinis yang khas! % Untuk diagnosis anding dengan penyakit eksantema lainnya didasarkan pada entuk gejala prodromal, gam aran

riwayat penyakit dan imunisasi se elumnya,

erupsi kulit, adanya tanda patognomonik atau tanda lainnya, uji diagnostik la oratoris!

20

&A'(AR )*+(A%A
%! /oedarmo //P, ;arna H, Hadinegoro /*/, /atari HI! Buku Ajar In$eksi G Pediatri #ropis Edisi 1edua! 6akarta: Balai Pener it IDAI! &--0! 2. Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM. Diag- nosis of acute exanthematous diseases. Dalam : Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM. Infectious dis- eases of children. Edisi ke-11. St Louis: Mosby Yearbook 2004. 8! #uty *ahayu, Alan *! #um elaka! ;am aran 1linis Penyakit Eksantema Akut Pada Anak /ari Pediatri, Bol! =, No! 8, Desem er &--&! Diunduh pada %0 Ce ruari &-%8, http:++www!idai!or!id+saripediatri+a strak!aspHIJ&&=! 1amus 1edokteran Dorland! Ed &5! 6akarta: E;9D &--& ,! )"9an"e 1athryn L, et al! Pathophysilogy: #he Biologi" Basis $or Disease in Adults and 9hildren! ?th ed! 9anada: Else(ierD &-%-! ?! Pedoman Pelayanan )edis Ikatan Dokter Anak Indonesia! 6ilid %! 6akarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak IndonesiaD &-%-! 4! *i"hard E Behrman, *o ert ) 1liegman, Hal B 6enson! Nelson! #eAt ook o$ Pediatri"s! %0th ed! Else(ierD &--4!

21