Skenario 1 BAU TAK SEDAP SLAMET Pak Slamet (47 tahun) kurang lebih 2 bulan belakangan ini mengeluh

luka di gusi mandibula anterior yang tidak sembuh-sembuh. Luka tersebut terasa sakit bila ditekan, mudah berdarah dan Pak Slamet merasa mulutnya berbau tidak sedap sejak ada luka di gusinya. Banyak obat yang telah diminum, juga obat kumur dan obat yang dioleskan. Siang itu Pak Slamet datang ke poliklinik gigi dan mulut RSUD Kota Baru untuk memeriksakan diri. Pada pemeriksaan intraoral ditemukan adanya lesi nekrosis yang tersebar pada interdental papilla, terasa sakit bila dipalpasi, gingivitis hampir semua gigi, kalkulus subgingival anterior atas dan bawah. Dokter menawarkan dilakukan pemeriksaan laboratotrium untuk mengetahui adanya keganasan di gusi Pak Slamet. Pak Slamet menyetujuinya meskipun ia bingung dengan luka yang dideritanya karena ia mengira luka itu disebabkan oleh infeksi biasa. Bagaimana saudara menjelaskan apa yang dialami Pak Slamet?

Langkah 1 : Mengklarifikasi terminologi yang tidak diketahui dan mendefinisikan hal-hal yang dapat menimbulkan kesalahan interpretasi. 1. Lesi: istilah luas untuk menggambarkan zona jaringan yang fungsinya terganggu akibat penyakit atau trauma.

Langkah 2 : Menentukan masalah. 1. Apa penyebab bau mulut Pak Slamet? 2. Bagaimana anamnesa dan pemeriksaan objektif dari lesi? 3. Apa penyebab dan gejala lesi? 4. Apa saja jenis dan gambaran klinis lesi? 5. Dimana saja lesi rongga mulut terdapat? 6. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosa dan prognosa? 7. Apa tujuan dilakukan pemeriksaan laboratorium? 8. Bagaimana penatalaksanaan lesi?

Langkah 3 : Menganalisa masalah melalui brain storming dengan menggunakan prior knowledge. 1. Penyebab bau mulut Pak Slamet Kurangnya kebersihan gigi Adanya karies pada gigi Gingivitis Pemakaian gigi tiruan yang tidak higienis Ditemukan berbagai macam lesi Infeksi bakteri (anaerob)

2. Anamnesa dan pemeriksaan objektif dari lesi a. Pemeriksaan subjektif (anamnesa)

2

Melalui percakapan antara dokter gigi dan pasien mengenai riwayat social, riwayat dental dan riwayat medis sebagai dasar rencana perawatan.

Dalam melakukan anamnesa, hal yang perlu diperhatikan antara lain: Kenyamanan pasien, bisa berupa ruang, maupun suasana yang nyaman. Pendekatan terhadap pasien. Penggunaan istilah yang umum. Membuat catatan khusus. Memerhatikan pasien dan tidak memotong permbicaraan.

Sistematikanya seperti: Data umum Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat kebiasaan/ sosial Keluhan lain dari pasien

b. Pemeriksaan objektif (klinis) Ekstra oral Mulai dari penampilan umum, berat badan, cara berjalan, corak kulit, mata, bibir, simetri wajah, dan lain-lain. Intra oral Berupa pemeriksaan gigi dan jaringan lunak disekitarnya melalui: Pemeriksaan visual Perkusi

Palpasi Uji listrik pulpa Uji termal, dll.

3. Penyebab dan gejala lesi Etiologinya antara lain: trauma lokal, infeksi, penyakit sistemik, penggunaaan obat-obatan dan terapi radiasi. Gejalanya dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit.

4. Jenis dan gambaran klinis lesi a. Lesi primer Lesi yang pertama kali muncul, antara lain: Makula: bercak pada kulit atau mukosa, datar, dan hanya berupa perubahan warna Papula: bercak putih pada kulit/ mukosa, berupa tonjolan (tidak datar) Plak: permukaan landai, bisa halus,

menonjol, terdapat fisura. Nodula: mirip papula tetapi lebih besar dan letaknya lebih dalam. Vesikula: Peninggian pada kulit atau

mukosa yang berisi bahan cair (serum, plasma, darah) Pustula: bentukan yang sama seperti

vesikula/bula tetapi berisi nanah /pus. Keratosis: penebalan yang tidak normal dari lapisan terluar epitel (stratum korneum). b. Lesi sekunder Lesi yang muncul setelah lesi primer, antara lain: Deskuamasi: pengelupasan lapisan epitel (stratum korneum).

Krusta: serum, darah atau nanah yang mengering pada kulit.

Fisura: retakan kecil yang meluas melalui epidermis dan memaparkan dermis.

Ulkus: muncul setelah pecahnya bula atau vesikel.

c. Lesi praganas Mengandung karsinoma, terjadi dysplasia, kemampuan metastasis, inti sel lebih gelap, sitoplasma lebih kecil, sel tidak teratur, inti membelah namun sitoplasma tidak. Contoh: eritoplakia, leukoplakia, piper smoker keratosis.

5. Lesi rongga mulut terdapat pada daerah lidah, mukosa, gingival, pipi, palatum dan bibir.

6. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosa dan prognosa. a. Pemeriksaan radiologi b. Biopsi eksisi dan insisi c. Pemeriksaan sitologi d. Pemeriksaan mikrobiologi e. Pemeriksaan darah

7. Tujuan dilakukan pemeriksaan laboratorium Untuk menunjang diagnosa.

8. Penatalaksanaan lesi Tergantung jenis lesi dan penyakit diderita. Contoh: Penatalaksanaan penyakit gingivitis ulseratif akut yang terdapat pada skenario berupa pembersihan mulut, penggunaan larutan

kumur peroksida atau perborat, dan penggunaan metronidazol, serta merujuk ke bagian periodontitis.

Langkah 4 : Membuat skema atau diagram dari komponen-komponen permasalahan dan mencari korelasi dan interaksi antar masingmasing komponen untuk mencari solusi secara terintegrasi.

Pak Slamet (47 tahun)

Luka di rahang bawah tidak sembuh, sakit bila ditekan, mudah berdarah dan halitosis

Minum obat

ke poliklinik gigi dan mulut

Pemeriksaan darah

Lesi nekrosis interdental papilla, gingivitis, palpasi sakit, kalkulus

Lesi Rongga Mulut

Anamnesa & Pemeriksaan Etiologi Jenis & Gambaran Pemeriksaan Tatalaksana Objektif Klinis Penunjang

Langkah 5 : Memformulasikan tujuan pembelajaran. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan : 1. Anamnesa dan pemeriksaan objektif lesi rongga mulut. 2. Etiologi lesi rongga mulut. 3. Jenis dan gambaran klinis lesi rongga mulut. 4. Pemeriksaan penunjang diagnose lesi rongga mulut. 5. Penatalaksanaan lesi rongga mulut.

Langkah 6 : Mengumpulkan informasi di perpustakaan, internet, dan lain-lain. Langkah 7 : Sintesa dan uji informasi yang telah diperoleh. 1. Anamnesa dan pemeriksaan objektif lesi rongga mulut. a. Pemeriksaan subjektif (anamnesa) Cara pemeriksaan yang dilakukan yaitu dengan wawancara baik langsung pada pasien (auto anamneses) maupun pada orang tua atau sumber lainnya (allo anamneses). Sekitar 80% diagnosa didapat dari anamnesa. Tahap Pemeriksaan: Sapa pasien dengan namanya Perkenalkan nama kita dan jelaskan bagaimana kita dapat membantu permasalahan pasien. Hilangkan kecanggungan dengan mulai berbicara tentang cuaca, pekerjaan pasien, asal jangan berlebihan. Gunakan bahasa umum yang mudah dipahami. Catat kalimat pasien. Catat dan periksa data biografi termasuk; nama, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, nomor telepon, pekerjaan, dll. Mendengarkan Keluhan Pasien

Keluhan utama (Complain of) merupakan sebab utama mengapa pasien meminta pertolongan Gunakan baik Open Question maupun Close Question. Berikan dorongan kepada pasien agar dapat

menggambarkan keluhannya. Jangan memotong cerita pasien. Bertanya menggunakan kalimat sederhana. Arahkan pasien yang terlalu banyak berbicra agar focus. Catat keluhan menggunakan kalimat pasien.

Tanya Jawab Terstruktur Riwayat keluhan utama (Chief Complain) Perjalanan penyakit ( Present Illness) Riwayat dental (Past Dental History) Riwayat medis (Past Medical History) Riwayat keluarga (Family History) Riwayat social (Social History)

b. Pemeriksaan Objektif Pemeriksaan fisik secara langsung kepada pasien untuk membuktikan diagnosa sementara yang didapatkan saat pemeriksaan subjektif (anamnesa). Langkah-langkah: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Eksplorasi (sondasi) Thermal test/ vitalitas

Terdiri dari: Pemeriksaan ekstraoral

Pemeriksaan bagian tubuh diluar mulut. Data yang dikumpulkan; kepala, leher, kesimetrisan wajah, kelenjar limfe, TMJ, mata, bibir. Pemeriksaan intraoral Pemeriksaan bagian rongga mulut yang meliputi mukosa (bibir, palatum, gingiva) dan gigi. Tujuannya untuk mengidentifikasi kelainan yang ada pada gigi dan mulut.

2. Etiologi lesi rongga mulut. Secara umum: Trauma; fisik, kimiawi, termal. Infeksi; virus, jamur, bakteri. Penyakit sistemik Obat-obatan Terapi radiasi Kebiasaan buruk; merokok, konsumsi alkohol, dll.

Berdasarkan penyakit: Stomatitis Aftosa Rekuren: trauma pada mulut, penggunaan obat kumur, sensitifitas terhadap makanan, kekurangan vitamin B-12, dll. Leukoplakia: rokok, alcohol, candidiasis, trauma,

defisiensi vitamin. Herpes Simplex (tipe 1 oral): herpes simplex virus. Lichen planus: kelainan imunologi (immune mediated disease). Traumatic ulser: trauma. Papilla hyperplasia: candida albicans. Diskeratosis kongenital (jarang terjadi): diwariskan secara resesif.

3. Jenis dan gambaran klinis lesi rongga mulut. Lesi Primer Makula Bercak pada kulit/mukosa, batas jelas, bentuk & ukuran bervariasi, datar (tak ada peninggian) hanya berupa perubahan warna. Warna : Merah, coklat keputihan, merah kebiruan, biru kecoklatan Contoh penyakit: Hyperemia, petechiae, purpura,

ecchymoses.

Papula Adalah bercak putih pada kulit/mukosa, berbatas jelas, ada peninggian. Ukuran: dari titik sampai < 1 cm. Warna bervariasi: kemerahan, kekuningan, abu2 keputihan

Contoh: Lichen planus (pada mukosa).

Plak Suatu bentuk variasi dari papula; diameter > 1 cm; warna : putih keabuan. Mengadakan perluasan ke tepi. Permukaan halus, menonjol atau bentuk fisura Contoh: Leukoplakia

Nodula Pemadatan massa jaringan yang berbatas jelas dan berisi jaringan ikat dilapisi epitel. Dasar nodula melibatkan submukosa dan daerah dibawah epidermis. Dapat terjadi karena iritasi kronis Contoh: Iritasi fibroma

Vesikula

10

Peninggian pada kulit atau mukosa yang berisi bahan cair (serum, plasma, darah). Ukuran: dari titik 1 sampai 5 mm; jumlah: bisa tunggal atau banyak. Bentuk vesikula karena infeksi virus. Contoh: Herpes.

Bula Adalah bentukan seperti vesikula tetapi diameternya > 5 mm. Bila pecah dapat menjadi ulser/ulkus yang sembuh dengan jaringan parut. Contoh: pemphigus vulgaris.

Pustula Adalah bentukan yang sama seperti vesikula/bula tetapi berisi nanah/ pus. Contoh: penyakit impetigo, pada kulit berupa bisul-bisul kecil.

Keratosis Adalah penebalan yang tidak normal dari lapisan terluar epitel (stratum korneum). Warna: putih sampai keabuan. Contoh: linea alba bukalis, leukoplakia, lichen planus.

Wheals Adalah bentukan yang sama seperti papula, diameter lebih kecil, cepat sembuh. Berisi serum. Contoh: bintil karena gigitan serangga

Tumor Istilah yang dipakai pada massa padat dari jaringan, diameter > 1 cm. Suatu neoplasma yang pertumbuhan

11

jaringan bebas, baru, pembelahan sel yang progresif dan tidak terkontrol, tidak punya kegunaan fisiologis. Dapat berwarna apapun. Lokasi: pada jaringan lunak RM manapun. Klinis: Lesi bulat menimbul dan tumor menetap

bertangkai/ulseri ditengahnya

Lesi Sekunder Yaitu merupakan lesi yang muncul setelah lesi primer muncul pada jaringan lunak rongga mulut, antara lain: Erosi Dapat digolongkan sebagai primer.

Contoh: Lichen Planus tipe erosi.

Ulseri Rasa nyeri bertambah dan bila ditekan menimbulkan perdarahan karena kerusakan sampai lamina propia Contoh: ulkus traumatikus; stomatitis aftosa rekuren.

Fisura Ini merupakan retakan kecil yang meluas melalui epidermis dan memaparkan dermis. Dapat terjadi pada kulit kering dan pada inflamasi kronik

Sikatriks Adalah bentukan jaringan baru yang berlebihan pada penyembuhan luka. Contoh: Keloid

Deskuamasi

12

Adalah pengelupasan lapisan epitel (stratum korneum). Bisa fisiologis yakni berupa pengelupasan epitel sehingga kulit mengalami regenerasi.

Pseudomembran Adalah membran palsu. Contoh: Kandidiasis Pseudomembran Akut.

Eschars Adalah cacat atau kerusakan pada kulit / mukosa akibat luka bakar.

Krusta Ini terbentuk dari serum, darah atau nanah yang mengering pada kulit. Masing-masing dapat dikenal dengan warna berikut : merah kehitaman (krusta darah), kuning kehitaman (krusta nanah), berwarna madu (krusta serum). Contoh: Eritema Multiformis

Sinus Adalah suatu saluran atau fistula yang memanjang dari rongga supuratif, kista atau abses ke permukaan epidermis. Contoh: Aktinomikosis.

Lesi - Lesi lainya: Lesi Merah Merupakan lesi yg paling sering terjadi. Penyebab lesi merah rongga mulut: inflamasi pada mukosa, erosi, atrofi, purpura, vaskuler, neoplasma.

Lesi Putih

13

Penyebab utama dari lesi putih rongga mulut: leukodema, keturunan (misalnya nevus spon putih), leukoplakia, neoplsama, infeksi, penyakit mukokutan

Lesi Mukus Berpigmen Merupakan perubahan warna mukosa rongga mulut, dimana daerah antara warna coklat ke warna hitam. Jenis: intrinsik dan ekstrinsik Penyebab nya antara lain

pigmentasi ras, inflamasi kronis, tatto amalgam, tatto grafit obat-obatan.

4. Pemeriksaan penunjang diagnose lesi rongga mulut. a. Pemeriksaan Radiologi Ada beberapa teknik radiologi yang dapat dilakukan untuk melihat gambaran rongga mulut, tergantung pada jenis lesi yang ditemukan. Contohnya adalah antero-posterior view, cephalometri, panoramic, x-ray periapikal, occlusal foto. Untuk lesi jaringan lunak mulut, jenis pemeriksaan radiologi yang sering diperlukan adalah occlusal foto. Teknik ini dapat digunakan untuk mengetahui letak dari batu kelenjar liur yang biasanya ditemukan pada saluran kelenjar liur submandibula.

14

b. Pemeriksaan biopsi Biopsi eksisi Biopsi eksisi adalah pengambilan jaringan yang dilakukan untuk pemeriksaan histopatologi lebih lanjut. Biopsi dilakukan bila ditemukan lesi yang mencurigakan atau bila diagnosis tetap belum dapat ditentukan.

Biopsi insisi Biopsi insisi dilakukan untuk lesi yang besar atau bila diduga ada keganasan. Cara ini memiliki risiko berupa terlepasnya sel ganas. Biopsi insisi tidak dilakukan pada lesi pigmentasi ataupun vaskular, karena melanoma sangat metastatik dan lesi vaskular akan menimbulkan perdarahan berlebihan. Pada biopsi insisi ini hanya sebagian kecil dari lesi yang diambil beserta jaringan sehat di dekatnya. Pengambilan lesi dapat dilakukan dengan menggunakan scalpel, menggunakan alat punch (punch biopsy), menggunakan jarum suntik (needle biopsy), dan biopsi aspirasi. Punch biopsy Pada punch biopsy ini instrumen operasi digunakan untuk mendorong keluar sebagian jaringan yang dapat mewakili lesi. Oleh karena spesimen yang dihasilkan seringkali rusak akibat prosedur ini, maka biopsi yang menggunakan scalpel lebih disukai.

Needle biopsy

15

Teknik ini telah digunakan untuk biopsi pada lesi fibroosseous yang letaknya dalam. Spesimen yang dihasilkan kecil, sehingga tidak dapat mewakili lesi yang terlibat dan dapat rusak akibat prosedur yang digunakan, karena itu tidak banyak digunakan. Biopsi aspirasi Biopsi aspirasi digunakan untuk lesi berupa kista dan mengandung cairan. Cara ini lebih disukai dibandingkan biopsi insisi pada lesi vaskular karena adanya risiko terjadi perdarahan berlebihan.

Media transport Spesimen yang diambil saat dilakukan biopsi diletakkan di dalam botol tertutup berisi cairan formalin (formol saline) 10% untuk fiksasi. Volume cairan fiksasi yang digunakan adalah sepuluh kali lebih banyak dibandingkan volume spesimen.

c. Pemeriksaan sitologi (oral cytological smear) Pemeriksaan sitologi adalah suatu pemeriksaan mikroskopik pada sel-sel yang dilepaskan atau dikerok di permukaan lesi. Cara ini merupakan pemeriksaan tambahan untuk biopsi, bukan pengganti biopsi

d. Pemeriksaan Mikrobiologi Oral Mycological Smear

16

Oral mycological smear dilakukan untuk membuktikan adanya infeksi jamur pada lesi yang ditemukan. Pemeriksaan ini diawali dengan melakukan swab pada mukosa mulut yang dicurigai, dengan menggunakan cotton swab. Kemudian dengan cotton swab dan spesimen yang didapat, dilakukan streaking pada permukaan media Sabouraud Dextrose Agar (SDA) dalam cawan petri. Setelah itu cawan petri tersebut dimasukkan ke dalam inkubator selama 24 48 jam untuk membiakkan jamurnya. Seseudah 48 jam akan tumbuh koloni jamur berwarna putih- kekuningan.

Langkah selanjutnya adalah melakukan streaking lagi pada petri lain untuk mengekstraksi Candida albicans. Setelah tumbuh koloni, lakukan streaking lagi pada agar yang miskin nutrisi. Dalam agar ini Candida albicans akan membentuk klamidospora. Hasil akhirnya adalah Candida albicans murni.

Oral Bacteriological Smear Bahan yang akan diperiksa diambil dari permukaan gigi, kemudian dioleskan di atas slide spesimen. Kemudian difiksasi di atas nyala api spiritus. Berikutnya dituangi dengan pewarna carbol fuchsin, dibiarkan 10 menit. Lalu dituangi dengan pewarna methylene blue, biarkan 10 menit. Setelah kering, dilihat di bawah mikroskop cahaya untuk mengetahui adanya bakteri: Contoh Borrelia vincentii dan Bacillus fusiformis.

17

e. Pemeriksaan Darah Venepuncture dilakukan untuk melakukan pemeriksaan sel darah merah, sel darah putih dan trombosit. Biasanya darah dikumpulkan ke dalam tabung EDTA. Untuk pemeriksaan ESR dan prothrombin time, biasanya darah dikumpulkan ke dalam tabung sitrasi. Darah diambil dari lengan bagian dalam.

5. Penatalaksanaan lesi rongga mulut. Penatalaksanaan masing-masing lesi tergantung dari jenis dan keganasan penyakit, seperti: a. Ulkus dekubitus Mengeliminasi faktor penyebab yaitu eksraksi pada gigi yang mengalami nekrosis radiks. Terapi simptomatik berupa anastetikum oles. Terapi kausatif berupa obat kumur. Edukasi dan motivasi kepada pasien. Menghilangkan faktor iritan.

18

b. Leukoplakia Prognosis: tergantung tingkat keparahan; praganas atau ganas. Mengeliminasi faktor penyebab Bila sudah dalam kondisi maglinant, maka dilakukan terapi yang sama dengan terapi yang diberikan pada penderita kanker. c. Lichen planus Prognosis: bervariasi, penyakit ini bisa bertahan selama berberapa tahun. Pemberian topical treatment dan pemberian obat alternatif seperti topical tretinoin, cyclosporine, dan tacrolimus. d. Traumatic ulser Prognosis: ulser akan sembuh bila faktor penyebab bisa dieliminasi. Bila ulser tidak sembuh dalam 2 atau 3 minggu maka harus dilakukan biopsi karena dicurigai menjadi lesi malignant. Pemberian obat topical seperti Orabase-B wdengan

Benzocaine, Zilactin or Soothe-N-Seal. e. Papilloma Prognosis: baik. Eksisi bedah konservatif.

f. Mucocele Prognosis: baik. Eksisi bedah.

g. Traumatic fibroma Prognosis: baik. Eksisi

h. Epulis fissuratum Prognosis: baik. Eksisi bedah

19

i. Stomatitis Aftosa Rekuren Untuk mengurangi rasa sakit, pasien bisa diberikan obat topikal seperti Orabase dengan Benzocaine, Zilactin, atau Soothe-N-Seal. Pemberian obat anti inflamasi seperti topical steroids Aphthasol juga cukup efektif.

20