REFERAT SINDROMA NEFROTIK Disusun oleh :

Adinda Puspita Dewi 030.0 .00!

Pe"#i"#in$ : d%. Ri&a Mansoe%' Sp.A

Kepanite%aan Klini( Il"u Kesehatan Ana( Ru"ah Sa(it )"u" Dae%ah Ko*a Pe%iode +0 ,uni -0+3 . -/ A$ustus -0+3 Fa(ultas Kedo(te%an )ni0e%sitas T%isa(ti

1EM2AR PEN3ESA4AN
1

REFERAT

SINDROMA NEFROTIK

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir Program pendidikan profesi Dokter di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Koja, akarta

Disusun !leh " Adinda Puspita De#i $%$&$'&$$(

)elah disetujui Pada )anggal &&&&&&&&&& Agustus *$+% ,engetahui

dr& Ri-a ,ansoer,Sp&A

DA.)AR ISI
2

Daftar Isi &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& i Kata Pengantar &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& iii Bab I& Pendahuluan /&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+ Bab II& Anatomi dan .isiologi antung &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& * II&+& Anatomi 0injal &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& * II&*& .isiologi 0injal &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ++ Bab III&+& Sindrom 1efrotik &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& *$ III&+& Definisi &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& *$ III&*& 2pidemiologi /////////&///////////////&&& *$ III&%& 2tiologi &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& *+ III&3& Klasifikasi &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& *% III&4& ,anifestasi Klinis &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& *4 III&(& Patofisiologi &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& *5 III&5& Diagnosis &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& %% III&'& Komplikasi //////////////////&//////// %3 III&6& Penatalaksanaan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& %5 III&+$& Prognosis ///////////////////&&/////// 3$ BAB III& Kesimpulan /////////////////////&//////& 3+ DA.)AR PUS)AKA &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3%

KA)A P210A1)AR
3

Penyusun memanjatkan puji syukur kepada Allah S7) dengan atas kuasanya81ya dan rahmat81ya penyusun dapat menyelesaikan referat ini yang merupakan tugas akhir dari S,. Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Koja& Penyusun menyadari bah#a tanpa bantuan, bimbingan, dan dukungan dari berbagai pihak maka referat ini tidak akan dapat terselesaikan& !leh karena itu, pada kesempatan ini penyusun mengu9apkan banyak terima kasih kepada " +& !rang tua ter9inta yang senantiasa memberikan kasih sayangnya, mendidik, dan memberi dukungan baik moril maupun immoril *& Dr& Ri-a ,ansoer, Sp&A selaku pembimbing yang tanpa lelah memberiksan penyusun bimbingan dalam mendalami ilmu ini dan selalu memberikan ilmunya baik melalui pengajaran maupun pengalamannya& %& )eman8teman fakultas kedokteran USAK)I, khususnya para dokter muda yang sedang menjalani bagian Ilmu Kesehatan Anak yang telah membantu dalam bentuk diskusi8 diskusi ke9il& 3& Pihak8pihak lain yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang se9ara langsung maupun tidak langsung memberikan partisipasinya untuk penyelesaian laporan kasus ini& Semoga Allah S7) melimpahkan balasan dunia dan akhirat bagi semua pihak yang telah berpartisipasi dalam penyusunan karya tulis ini& Penyusun menyadari bah#a referat ini masih jauh dari sempurna& !leh karena itu, penyusun mengaharapkan kritik membangun dari pihak manapun untuk memperbaiki karya tulis ini& Semoga karya tulis ini bermanfaat bagi siapapun di masa mendatang&

akarta, uli *$+%

Penyusun
4

2A2 I PENDA4)1)AN

Sindrom nefrotik, adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala yang ditandai dengan proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema dan hiperlipidemia&
+,*

Umumnya nefrotik sindrom

disebabkan oleh adanya kelainan pada glomerulus yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder& Istilah sindrom nefrotik primer dapat disamakan dengan sindrom nefrotik idiopatik dikarenakan etiologi keduanya sama termasuk manisfestasi klinis serta histopatologinya&% Se9ara keseluruhan pre:alensi nefrotik syndrome pada anak berkisar *84 kasus per +$$&$$$ anak& Pre:alensi rata8rata se9ara komulatif berkisar+4,4;+$$&$$$& Sindrom nefrotik primer merupakan 6$< dari sindrom nefrotik pada anak sisanya merupakan sindrom nefrotik sekunder& Pre:alensi sindrom nefrotik primer berkisar +( per +$$&$$$ anak& Pre:alensi di indonesia sekitar ( per +$$&$$$ anak diba#ah +3 tahun& Rasio antara laki8laki dan perempuan berkisar *"+& dan dua pertiga kasus terjadi pada anak diba#ah 4 tahun& % Dalam referat ini penulis selanjutnya pembahasan mengenai maisfestasi klinik, diagnosis dan penatalaksanaan akan dititk beratkan pada sindrom nefrotik primer& )erutama sub kategori minimal 9hange nephroti9 syndrome =,>1S?, fokal segmental glomeros9lerosis =.S0S? serta membrano proloferatif glomerulonephritis =,P01?&

2A2 II ANATOMI DAN FISIO1O3I II.+ Ananto"i 3in*al / @ubungan Anatomis 0injal 0injal terletak di belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, dibelakang dua iga terakhir , dan tiga otot besar =tran:ersus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor?& 0injal dipertahanankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal& Kelenjar adrenal terletak di atas kutub masing8masing ginjal& 0injal terlindung dengan baik dari trauma lansung karena disebelah posterior dilindungi oleh iga, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal& Bila ginjal mengalami 9edera, maka hampir selalu terjadi akibat kekuatan yang mengenai iga kedua belas, yang berputar ke dalam dan menjepit ginjal di antara iga itu sendiri dengan korpus :etebra lumbalis& Perlindungan yang sempurna terhadap 9edera lansung ini menyebabkan ginjal dengan sendirinya sukar untuk diraba dan sulit di9apai se#aktu pembedahan& 0injal kiri yang berukuran normal, biasanya tidak teraba pada pemeriksaan fisik karena dua pertiga permukaan anterior ginjal tertutup oleh limpa& 1amun, kutub ba#ah ginjal kanan berukuran normal, dapat diraba se9ara bimanual& Kedua ginjal yang membesar se9ara men9olok atau tergeser dari tempatnya dapat diketahui dengan palpasi, #alaupun hal ini lebih mudah dilakukan di sebelah kanan&

Struktur ,akroskopik 0injal Pada orang de#asa, panjang ginjal adalah sekitar +* sampai +% 9m =3,5 hingga 4,+ in9i?, lebarnya (9m =*,3 in9i?, tebalnya *,4 9m =+ in9i?, dan beratnya sekitar +4$ gram& Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh& Perbedaan pajang dari kutub ke kutub kedua ginjal =dibandingkan dengan pasangannya? yang lebih dari +,4 9m =$,( in9i? atau perubahan bentuk merupakan tanda yang penting karena sebagaian besar manifestasi penyakit ginjal adalah perubahan struktur&

Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan ba#ah serta tepi lateral ginjal bebentuk 9ekung karena adanya hilus& Beberapa strukur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus adalah arteria dan :ena renalis, saraf, pembuluh limfatik, dan ureter& 0injal diliputi oleh suatu kapsula fibrosa tipis mengkilat, yang berikatan longgar dengan jaringan diba#ahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal& Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda A korteks di bagian luar dan medulla di bagian dalam& ,edulla terbagi8bagi menjadi baji segitiga yang disebut pyramid& Pyramid8piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolumna Bertini& Pyramid8piramid tersebut tampak ber9orak karena tersususn dari segmen8segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron& Papilla =apeks? dari tiap pyramid membentuk duktus papilaris Bellini yang terbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul& Setiap duktus papilaris masuk ke dalam suatu perluasan ujung pel:is ginjal berbentuk seperti 9a#an yang disebut kaliks minor& Beberapa kaliks minor bersatu berbentuk kaliks mayor, yang selanjutnya bersatu sehingga membentuk pel:is ginjal& Pel:is ginjal merupakan reser:oir utama system pengumpulan ginjal& Ureter menghubungkan pel:is ginjal dengan :esika urinaria& Pengetahuan mengenai anatomi ginjal merupakan dasar untuk memahami pembentukan urine& Pembentukan urine dimulai dalam korteks dan berlanjut selama bahan pembentukan urine tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus pengumpul& Urine yang terbentuk kemudian mengalir ke dalam duktus Belini, masuk kaliks minor, kaliks mayor, pel:is ginjal, dan akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter menuju :esika urinaria& Dinding kaliks, pel:is dan ureter mengandung otot polos yang dapat berkonsentrasi se9ara berirama dan membantu mendorong urine melalui saluran kemih dengan gerakan peristaltik&

0ambar +& Anatomi makroskopis ginjal

Suplai Pembuluh Darah ,akroskopik 0injal Arteria renalis berasal dari aorta abdominalis kira8kira setinggi :etebra lumbalis II& Aorta terletak di sebelah kiri garis tengah sehingga arteria renalis kanan lebih panjang dari renalis kiri& Setiap arteria renalis ber9abang se#aktu masuk ke dalam hilus ginjal& Bena renalis menyalurkan darah dari masing8masing ginjal ke dalam :ena ka:a inferior yang terletak disebelah kanan dari garis tengah& Akibatnya :ena renalis kiri kira8kira dua kali lebih panjang dari :ena renalis kanan& 0ambaran anatomis ini menyebabkan ahli bedah transplantasi biasanya lebih suka memilih ginjal kiri donor yang kemudian diputar dan ditempatkan pada pel:is kanan resipien& Ada sedikit kesulitan bila arteria renalis pendek dan beranastomosis dengan arteria iliaka interna =hipogastrika?& 1amun, :ena renalis harus lebih panjang, karena ditanamkan lansung ke dalam :ena iliaka eksterna& Saat arteria renalis masuk ke dalam hilus, arteria tersebut ber9abang menjadi arteria interlobaris yang berjalan di antara piramid, selanjutnya membentuk per9abangan arkuata yang melengkung melintasi basis piramid8piramid tersebut& Arteria arkuata kemudian membentuk arteriol8arteriol interloburalis yang tersusun paralel dalam korteks& Arteriola interlobularis ini selanjutnya membentuk arteriola aferen& ,asing8 masing arteriol aferen akan menyuplai darah ke rumbai8rumbai kapiler yang disebut glomerulus =
8

C gromeruli ?& Kapiler glomeruli bersatu membentuk arteriol aferen yang kemudian ber9abang8 ber9abang membentuk sistem jaringan portal yang mengelilingi tubulus dan kadang8kadang disebut kapiler peritubular& Sirkulasi ginjal tidak seperti biasa yang terbagi menjadi dua bantalan kapiler yang terpisah tapi bantalan glomerulus dan bantalan kapiler peritubular terbentuk menjadi rangkaian sehingga semua darah ginjal mele#ati keduanya& )ekanan dalam bantalan kapiler yang pertama =tempat terjadi filtrasi? adalah lebih tinggi =3$ hingga 4$ mm@g?, sedangkan tekanan dalam kapiler peritubular =tempat reabsorbsi tubular kembali ke sirkulasi? adalah rendah =4 hingga +$ mm@g? dan menyerupai kapiler di tempat lain dalam tubuh& Darah yang mele#ati jaringan portal ini mengalir ke jaringan :ena interlobular, arkuata, interlobar dan :ena ginjal untuk men9apai :ena ka:a inferior&

0ambaran Khusus Aliran Darah 0injal 0injal diperfusi oleh sekitar +&*$$ ml darah permenit A suatu :olume yang sama dengan *$< sampai *4< 9urah jantung =4&$$$ ml per menit?& Kenyataan ini memang sangat menakjubkan, kalau kita pertimbangkan bah#a berat kedua ginjal kurang dari +< dari berat seluruh tubuh& Debih 6$< darah yang masuk ke ginjal didistribusikan ke korteks, sedangkan sisanya didistribusikan ke medulla& Sifat khusus aliran ginjal yang lain adalah autoregulasi aliran darah melalui ginjal& Arteriol aferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat mengubah resistensinya sebagai respons terhadap perubahan tekanan darah arteria, dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan& .ungsi ini efektif pada tekanan arteria antara '$ sampai +'$ mm@g& @asilnya adalah pen9egahan terjadinya perubahan besar dalam ekskresi -at terlarut dan air& )etapi dalam kondisi8kondisi tertentu autoregulasi ini dapat ditaklukkan, meskipun tekanan arteria masih dalam batas autoregulasi& Saraf8saraf renal dapat menyebabkan :asokonstriksi pada keadaan darurat dan mengalihkan darah dari ginjal ke jantung otak, atau otot rangka dengan mengorbankan ginjal& 0angguan autoregulasi dan distribusi aliran darah intrarenal mungkin penting dalam patogenesis gagal ginjal oliguria akut&

Bariasi Suplai Baskular 0injal 0injal mendapatkan darah dari banyak arteria atau :ena& Anomali arteria renalis jauh lebih sering ditemukan daripada kelainan :ena& Kenyataannya, sekitar *4< dari populasi atau lebih memiliki lebih dari satu arteria renalis yang menyuplai ginjal& Arteria8arteria tambahan ini biasanya berasal dari per9abangan ke9il8ke9il dari aorta dan menyuplai kutub8kutub ginjal& Arteriogram suplai darah ginjal penting dilakukan pada donor sebelum perlaksanaan transplantasi ginjal, karena :ariasi seperti ini se9ara teknis dapat menyulitkan ahli bedah& Struktur ,ikrokospik 0injal 1efron Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron& Dalam setiap ginjal terdapat sekitar + juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi sama& Dengan demikian, kerja ginjal dapat dianggap sebagai total dari fungsi semua nefron yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung @enle, dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul& !rang yang normal masih dapat bertahan =#alaupuun dengan susah payah? dengan jumlah nefron kurang dari *$&$$$ atau + < dari massa nefron total& Dengan demikian, masih mungkin untuk menyumbangkan satu ginjal untuk transplantasi tanpa membahyakan kehidupan& Korpuskulus 0injal Korpuskulus ginjal terdiri dari kapsula Bo#man dan rumbai kapiler glomerulus& Istilah glomerulus seringkali digunakan juga untuk menyatakan korperkulus ginjal, #alaupun glomerulus lebih sesuai untuk menyatakan rumbai kapiler& Kapsula Bo#man merupakan suatu in:estigasi dari tubulus proksimal& )erdapat ruang yang mengandung urine antara rumbai kapiler dan kapsula Bo#man, dan ruang yang mengandung urine ini dikenal dengan nama ruang Bo#man atau ruang kapsular& Kapsula Bo#man dilapisi oleh sel8sel epitel& Sel epitel parietalis berbentuk gepeng dan membentuk bagian terluar dari kapsulaE sel epitel :iseralis jauh lebih besar dan membentuk bagian dalam kapsula dan juga melapisi bagian luar dari rumbai kapiler& Sel :iseralis membentuk
10

tonjolan8tonjolan atau kaki8kaki yang dikenal sebagai podosit, yang bersinggungan dengan membran basalis pada jarak8jarak tertentu sehingga terdapat daerah8daerah yang bebas dari kontak sel antara sel epitel& Daerah8daerah yang terdapat di antara podosit biasanya disebut 9elah pori8pori, lebarnya sekitar 3$$ Angstrom& ,embran basalis membentuk lapisan tengah dinding kapiler, terjepit di antara sel8sel epitel pada satu sisi dan sel8sel endotel pada sisi yang lain& ,embran basalis kapiler menjadi membran basalis tubulus dan terdiri dari gel hidrasi yang menjalin serat kolagen& Pada membran basalis tidak tampak adanya pori8pori, kendatipun bersifat seakan8akan memiliki poli berdiameter sekitar 5$ sampai +$$ Angstrom& Sel8sel endotel membentuk bagian terdalam dari rumbai kapiler& )idak seperti sel8sel epitel, sel endotel lansung berkontak dengan membran basalis& 1amun terdapat beberapa pelebaran seperti jendela =dikenal dengan nama fenestrasi? yang berdiameter sekitar ($$ Angstrom& Sel8sel endotel berlanjut dengan endotel yang membatasi arteriola aferen dan eferen& Sel8sel endotel, membrane basalis dan sel8sel epitel :iseralis merupakan tiga lapisan yang membentuk membrane filtrasi glomerulus& ,embrane filtrasi glomerulus memungkinkan ultrfiltrasi darah melalui pemisahan unsur8unsur darah dan molekul8molekul protein besar dari bagian plasma lainnya, dan mengalirkan bagian plasma tersebut sebagai urine primer ke dalam ruang dari kapsula Bo#man& Sifat diskriminatif ultrafiltrasi glomerulus timbul dari susunan struktur yang unik dan komposisi kimia dari sa#ar ultrafiltrasi& ,embrane filtrasi glomerulus tampaknya merupakan struktur yang membatasi le#atnya -at terlarut ke dalam ruang urine berdasarkan seleksi ukuran molekul& Di samping itu sa#ar filtrasi memiliki muatan negatif yang ditimbulkan oleh kumpulan makromolekul kaya anion pada membrane basalis dan melapisi batas sel epitel dan endotel& ,uatan negati:e inilah yang menjadi alasan mengapa se9ara normal albumin anioni9 =yang berdiameter sedikit lebih ke9il daripada ukuran pori yang terke9il? tidak mampu masuk ke ruang urine& ,olekul8molekul protein yang besar serta sel8sel darah dalam keadaan normal tidak ditemukan dalam filtrate maupun urine& Komponen penting lainnya dari glomerulus adalah mesangium, yang terdiri dari sel mesangial dan matriks mesangial& Sel mesangial membentuk jaringan yang berlanjut antara lengkung kapiler dari glomerulus dan diduga berfungsi sebagai kerangka jaringan penyokong&
11

Sel mesangial bukan merupakan bagian dan membrane filtrasi namun mensekresi matriks mesangial& Sel mesangial memiliki akti:itas fagositik dan mensekresi prostaglandin& Sel mesangial mungkin berperan dalam mempengaruhi ke9epatan filtrasi glomerulus dengan mengatur aliran melalui kapiler karena sel mesangial memiliki kemampuan untuk berkontraksi dan terletak bersebelahan dengan kapiler glomerulus& Sel mesangial yang terletak di luar rumbai glomerular dekat dengan kutub :as9ular glomerulus =antara arteriola aferen dan eferen? disebut sel la9is& Aparatus ukstaglomerulus Apparatus jukstaglomerulus = 0A? terdiri dari sekelompok sel khusus yang letaknya dengan letak kutub :as9ular masing8masing glomeruus yang berperan penting dalam mengatur pelepasan rennin dan mengontrol :olume 9airan ekstraseluler =2>.? dan tekanan darah& 0A terdiri dari tiga ma9am sel " =+? sel jukstaglomerulus = 0? atau sel granular =yang memproduksi dan menyimpan rennin? pada dinding arteriol aferen, =*? makula densa tubulus distal, dan =%? mesangial ekstraglomerular atau sel la9is& ,akula densa adalah sekelompok sel epitel tubulus distal yang di#arnai dengan pe#arnaan khusus& Sel ini bersebelahan dengan ruangan yang berisi sel la9is dan sel 0 yang mensekresi rennin& Se9ara umum sekresi rennin dikontrol oleh faktor ekstrarenal& Dua mekanisme penting untuk mengontrol seleksi rennin adalah sel 0 dan makula densa& Setiap penurunan tegangan dinding arteriol aferen atau penurunan pengiriman 1a ke makula densa dan tubulus distal akan meransang sel 0 untuk melepaskan rennin dari granula tempat rennin tersebut disimpan di dalam sel& Sel 0, yang sel mioepitelnya se9ara khusus mengikat arteriol aferen, juga bertindak sebagai tranduser tekanan miniatur, yaitu merasakan tekanan perfusi ginjal& Bolume 2>. atau :olume sirkulasi efektif =2>B? yang sangat menurun menyebabkan menurunnya tekanan perfusi ginjal, yang dirasakan sebagai penurunan regangan oleh sel 0& Sel 0 kemudian melepaskan rennin ke dalam sirkulasi, yang sebaliknya mengaktifkan mekanisme rennin8angiotensin8 aldosteron& 2>B bukan suatu kompartmen 9airan tubuh tersendiri dan tidak dapat diukurE namun berkaitan erat dengan perfusi jaringan yang adekuat, yaitu, terhadap isi dan tekanan komponen" :olume intra:as9ular absolute, 9urah jantung, dan resistensi pembuluh darah sistemik& Perubahan pada salah satu dari ketiga parameter ini tanpa perubahan kompensasi ditempat lain akan berakibat pada isi sirkulasi dan kemudian 2>B& Se9ara normal, 2>. dan 2>B sebenarnya adalah
12

sama, tetapi dalam beberapa keadaan patologis =misalnya, gagal jantung kongestif? 2>B dapat menurun sebelum :olume 2>. dapat meningkat di atas normal&

0ambar *& Anatomi mikroskopis ginjal 4

13

0ambar %& Podosit ,ekanisme kontrol kedua untuk perlepasan berpusat di dalam sel makula densa yang dapat berfungsi sebagai kemoreseptor, menga#asi beban klorida yang terdapat pada tubulus distal& Dalam keadaan kontraksi :olume, sedikit natrium klorida =1a>l? dialirkan ke tubulus distal =karena banyak yang diabsorbsi dalam tubulus proksimal?E kemudian timbal balik dari sel makula densa ke sel 0 menyebabkan peningkatan perlepasan rennin& ,ekanisme sinyal klorida yang diartikan menjadi perubahan sekresi rennin ini belum diketahui se9ara pasti& Suatu peningkatan :olume 2>. yang menyebabkan peningkatan tekanan perfusi ginjal dan meningkatkan pengiriman 1a>l ke tubulus distal memiliki efek yang berla#anan dari 9ontoh yang diberikan oleh penurunan :olume 2>. A yaitu menekan sekresi rennin& .aktor lain yang mempengaruhi sekresi renin adalah saraf simpatis ginjal, yang meransang pelepasan rennin melalui reseptor beta8adrenergik dalam 0A, dan angiotensin II yang menghambat pelepasan rennin& Banyak faktor sirkulasi lain yang juga mengubah sekresi rennin, termasuk elektrolit plasma =kalsium dan natrium? dan berbagai hormon, yaitu hormon natriuretik atrial, dopamine, hormone antidiuretik =AD@?, hormone adrenokortikotropik =A>)@?, dan nitrit oksida =dahulu dikenal sebagai faktor relaksasi yang berasal dari endothelium F2DR.G?, dan prostaglandin& @al ini terjadi mungkin karena 0A adalah tempat integrasi berbagai input dan sekresi renin itu men9erminkan interaksi dari semua faktor&

II.-. Fisiolo$i 3in*al .isiologi Dasar 0injal 3

14

.ungsi primer ginjal adalah mempertahankan :olume dan komposisi 2>. dalam batas8 batas normal& Komposisi dan :olume 9airan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi, dan sekresi tubulus seperti yang akan dibahas dalam bagian selanjutnya& Se9ara ringkasnya fungsi ginjal dapat disimpulkan sebagai berikut " +& .ungsi ekskresi ,empertahankan osmolaritas plasma sekitar *'4 m!smol dengan mengubah8 ubah ekskresi air& ,empertahankan :olume 2>. dan tekanan darah dengan mengubah8ubah ekskresi 1aH ,empertahankan konsentrasi plasma masing8masing elektrolit indi:idu dalam rentang normal ,empertahankan p@ plasma sekitar 5,3 dengan mengeluarkan kelebihan @ H dan membentuk kembali @>!%8 ,ensekresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein =terutama urea, asam urat dan kreatinin? Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat&

*& .ungsi nonekskresi ,ensintesis dan mengaktifkan hormone 8 8 8 Renin " penting dalam pengaturan tekanan darah 2ritropoetin " meransang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang +,*48dihidroksi:itamin D% " hidroksilasi akhir :itamin D% menjadi batuk yang paling kuat 8 Prostaglandin " sebagian besar adalah :asodilatator, bekerja se9ara lokal, dan melindugi dari kerusakan iskemik ginjal
15

8 8

Degradasi hormon peptide Insulin, glukagon, parathormon, prolaktin, hormon pertumbuhan, AD@, dan hormon gastrointestinal =gastrin, polipeptida intestinal :asoaktif FBIPG?

Ultrafiltrasi 0lomerulus Pembentukan urin dimulai dengan proses filtrasi glomerulus plasma& Aliran darah ginjal =RB.? setara dengan sekitar *4< 9urah jantung atau +&*$$ ml;menit& Bila hematokrit normal dianggap 34<, maka aliran plasma ginjal =RP.? sama dengan (($ ml;menit =$,44I+&*$$ H ($$?& Sekitar seperlima dari plasma atau +*4 ml;menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula Bo#man& Ini dikenal dengan isilah laju filtrasi glomerulus =0.R?& Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus, karena filtrat primer mempunyai komposisi sama seperti plasma ke9uali protein& Sel8sel darah dan molekul8molekul protein yang besar atau protein bermuatan negatif =seperti albumin? se9ara efektif tertahan oleh seleksi ukuran dan seleksi muatan yang merupakan 9iri khas dari sa#ar membran filtrasi glomerular, sedangkan molekul yang berukuran lebih ke9l atau dengan beban yang netral atau positif =seperti air dan kristaloid? sudah lansung tersaring& Perhitungan menunjukan bah#a +5% D 9airan berhasil disaring melalui glomerulus dalam #aktu sehari A suatu jumlah yang menakjubkan untuk organ yang berat totalnya hanya sekitar +$ ons& Saat filtrat mengalir melalui tubulus, ditambahkan atau diambil berbagai -at dari filtrat, sehingga akhirnya hanya sekitar +,4 D;hari yang diekskresi sebagai urine& )ekanan8tekanan yang berperan dalam proses laju filtrasi glomerulus yang 9epat ini seluruhnya bersifat pasif, dan tidak dibutuhkan energi metabolik untuk filtrasi tersebut& )ekanan filtasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula Bo#man& )ekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dila#an oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula Bo#man serta tekanan onkotik darah& )ekanan onkotik dalam kapsula Bo#man pada hakekatnya adalah nol, karena filtrasi se9ara normal sama sekali tidak ada protein& 7alaupun pada manusia tidak pernah diukur, tekanan kapiler glomerulus seperti yang diperkirakan oleh Pitts =+653? adalah sekitar 4$ mm@g, dan tekanan intrakapsular sekitar +$ mm@g& Perkiraan ini didasarkan pada pengukuran yang
16

dilakukan pada tikus& )ekanan onkotik darah besarnya %$ mm@g& Dengan demikian, tekanan filtrasi bersih dari glomerulus besarnya sekitar +$mm@g& .iltrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan8tekanan fisik di atas, namun juga oleh permeabilitas membrane filtrasi =Kf?& Kf adalah hasil dari permeabilitas instrinsik kapiler glomerular dan daerah permukaan glomerulus untuk filtrasi& Daju filtrasi lebih tinggi dalam kapiler glomerulus daripada kapiler tubuh lainnya, karena Kf kira8kira +$$ kali lebih tinggi =+5% D;hari mela#an kira8kira * D;hari?& Keseimbangan dari tekanan8tekanan yang berperan dalam proses ultrafiltrasi glomerulus dapat diringkas sebagai berikut " 0.R C Kf I =)ekanan hidrostatik intrakapiler A Ftekanan hidrostatik intrakapsular H tekanan onkotik G ? )ekanan filtrasi bersih C 4$ A =+$ H %$? C +$ mm >ara yang paling akurat untuk mengukur 0.R ialah dengan menggunakan suatu -at seperti inulin, yang difiltrasi se9ara bebas pada glomerulus dan tidak disekresi maupun direabsorbsi oleh tubulus& Bersihan suatu -at adalah besarnya :olume plasma dari -at yang dibersihkan se9ara total oleh ginjal persatuan #aktu& Daju bersihan inulin sama dengan 0.R, yang diukur dengan pemberian inulin dengan ke9epatan tetesan intra:ena =i&:? yang konstan untuk menjamin tingkat konsentrasi plasma yang konstan& @asil pengukuran konsentrasi inulin dalam plasma =Pin? dalam mg;dl, dalam urine =Uin? dalam mg;dl, serta :olume urin =B? dalam ml;menit, memungkinkan perhitungan bersihan inulin =>in? dalam ml;menit& @asilnya harus dikoreksi terhadap luas permukaan tubuh A diperkirakan dengan menggunakan nomogram yang menghubungkan tinggi dan berat badan terhadap luas permukaan tubuh& ,isalnya, bila seseorang mengeluarkan urine dengan ke9epatan 3,* ml;menit, spe9imen U in sebesar ($$ mg;dl, dan Pin sebesar *4 mg;+$$ml, maka
(U x (V) 4,2 ml/menit in)in600mg/dl (U ) 600 mg/dl x (V) 4,2 ml/menit

0.R C >in

C
(P(P 25 mg/dl )25 mg/dl in)in 17

C +$$ ml;menit 0.R yang diperoleh dalam +$$ ml;menit kemudian dinormalkan dengan mengoreksinya terhadap standar luas permukaan tubuh normal sebesar +,5% m*& Koreksi ini memungkinkan kita membandingkan fungsi pada orang8orang yang berbeda keadaan fisiknya& 0.R laki8laki normal muda berkisar +*4 J +4 ml; menit;+,5% m*, sedangkam 0.R perempuan muda normal adalah ++$ J +4 ml ; menit ; +,5% m*&

Autoregulasi Aliran Plasma 0injal dan Daju .iltrasi 0lomerulus 0.R tidak sepenuhnya bergantung kepada kekuatan fisik yang bekerja di membrane glomerulus& 0injal memiliki kemampuan untuk mempertahankan RP. dan 0.R pada tingkat relatif konstan #alaupun terdapat fluktuasi harian normal dalam tekanan darah sistemik dan tekanan perfusi ginjal& .enomena ini =bersifat intrinsik dalam ginjal? dinamakan autoregulasi& )ujuan mempertahankan 0.R dalam kisaran yang sempit adalah untuk men9egah fluktuasi yang tidak sesuai bagi natrium dan ekskresi air& Autoregulasi lebih efektif bila kisaran tekanan darah arteri sekitar '$ hingga +'$ mm@g namun dapat pula tidak efektif #alaupun pada kisaran tersebut berada dalam keadaan patologis tertentu& Dua mekanisme yang sangat berperan dalam autoregulasi RP. dan 0.R" =+? reseptor regangan miogenik dan otot polos :as9ular arteriol aferen dan =*? timbal balik tubuloglomerular =)0.?& Selain itu noerepinefrin, angiotensin II dan hormon lain juga dapat mempengaruhi autoregulasi& Kapiler glomerular berbeda dari bantalan kapiler lain dalam menempatkan diri di antara dua arteriol =aferen dan eferen?& Sebagai akibatnya, tekanan hidrostatik intrakapiler =Pg9? ditentukan oleh tiga faktor" =+? tekanan darah sistemik dan =*? resistensi pada arteriol aferen dan eferen& Pengaturan ini mengikuti regulasi 9epat 0.R dengan mengubah resistensi dalam arteriol aferen dan eferen& Sebagai 9ontoh, kenaikan tekanan darah sistemik dan tekanan perfusi ginjal data diharapkan untuk meningkatkan Pg9& Dan kemudian meningkatkan laju RP. dan 0.R& 1amun, peningkatan tekanan perfusi ginjal dapat dirasakan oleh reseptor regang miotonik dalam arteriol aferen& )api, arteriol aferen tidak merespons se9ara lansung perubahan dalam regangan
18

sehingga tidak memperbesar respons miotonik& Akibat dari :asokonstriksi arteriol aferen tersebut adalah reduksi RP., Pg9, dan 0.R, sehingga mengimbangi peningkatan yang besar dalam 0.R yang dapat diharapkan dengan menigkatkan tekanan perfusi ginjal&

Di lain pihak, jika terdapat hipotensi sistemik, sistem rennin8angiotensin diaktifkan dengan pembentukan angiotensin II& Angiotensin II menyebabkan :asokonstriksi arteriol aferen dan :asokonstriksi areteriol aferen dan :asokonstriksi arteriol eferen namun pada derajat yang lebih rendah& Akibatnya adalah reduksi tekanan pefusi ginjal serta RP. =karena peningkatan resistensi arteriol aferen? dan peningkatan P g9 =karena peningkatan resistensi arteriol eferen?& Akibat yang menguntungkan adalah bah#a angiotensin II meniadakan efek regulasi 0.R" penurunan RP. 9enderung akan meningatkan 0.R& 1orepinefrin =dilepaskan dari saraf simpatik ginjal atau dari korteks adrenal? menigkatkan efek :asokonstriksi dari angiotensin II& Angiotensin II juga meransang pelepasan prostaglandin :asodilatator =misalnya P0I, P02? dari glomerulus yang meminimalkan kemungkinan terjadinya iskemi ginjal dalam keadaan hipotensi sistemik& ,ekanise kedua yang bertanggungja#ab terhadap autoregulasi 0.R =yaitu )0.? menga9u kepada perubahan yang dapat ditimbulkan oleh perubahan ke9epatan aliran di tubulus distal& )0. diperantai oleh sel ma9ula densa dalam tubulus distal =bersebelahan dengan kutub glomerulus?, yang sensitif terhadap komposisi klorida 9airan tubulus& Angka 1a>l yang tinggi dalam tubulus distal menyebabkan konstriksi arteriol aferen sehingga mengurangi 0.R dalam nefron tersebut& Berdasarkan mekanisme ini, nefron itu sendiri benar8benar suatu lengkung timbal balik& Peningkatan 0.R menyebabkan peningkatan hantaran 1a>l ke nefron distal dan oleh sebab itu akan meningkatkan pemindahan natrium mele#ati sel makula densa& Kemudian akan diikuti oleh reduksi 0.R& Sebaliknya bila 0.R rendah, hanya sedikit natrium yang tersedia untuk berpindah mele#ati sel makula densa& Arteriol aferen berdilatasi, dan 0.R akan meningkat&

Reabsorbsi dan Sekresi )ubulus

19

)iga kelas -at yang difltrasi dalam glomerulus" elektrolit, nonelektrolit, dan air& Beberapa elektrolit yang paling penting adalah matrium =1a H?, kalium =KH?, kalsium =>aHH?, magnesium =,gHH?, birkabonat =@>!%8?, klorida =>l8?, dan fosfat =@P!3H?& 1onelektrlit yang penting adalah glukosa, asam amino, dan metabolit yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein" urea, asam uran, dan kreatinin& Dangkah kedua dalam proses pembentukan urine setelah filtrasi adalah reabsobsi selektif -at8-at yang sudah difiltrasi& Sebagian besar -at yang difiltrasi direabsorbsi melalui Kpori8poriL ke9il yang terdapat dalam tubulus sehingga akhirnya -at8-at tersebut kembali lagi ke dalam kapiler peritubulus yang mengelilingi tubulus& Disamping itu beberapa -at disekresi pula dari pembuluh darah peritubulus sekitar ke dalam tubulus& Proses reabsorpsi dan sekresi ini berlansung melalui mekanisme transport aktif dan pasif& Suatu mekanisme tersebut aktif bila -at berpindah mela#an perbedaan elektrokimia =yaitu, mela#an perbedaan potensial listrik, potensi kimia atau keduanya?& Kerja lansung ditujukan pada -at direabsorbsi atau disekresi oleh selsel tubulus tersebut, dan energi ini dikeluarkan dalam bentuk adenosine trifosfat =A)P? =misalnya, %1aH;*KHA)Pase?& ,ekanisme transport tersebut pasif bila -at yang direabsorbsi atau disekresi bergerak mengikuti perbedaan elektrokimia yang ada& Selama proses perpindahan -at tersebut tidak dibutuhkan energi& 0lukosa dan asam amino direabsorbsi seluruhnya disepanjang tubulus proksimal melalui transport aktif& Kalium dan asam urat hampir seluruhnya direabsorbsi se9ara aktif dan keduanya disekresi ke dalam tubulus distal& Sedikitnya dua pertiga dari jumlah natrium yang difiltrasi akan direabsorbsi se9ara aktif dalam tubulus proksimal& Proses reabsorbsi natrium berlanjut dalam lengkung @enle, tubulus distal dan pengumpul, sehingga kurang dari +< beban yang difiltrasi diekskresikan dalam urine sebagian besar >a*H dan @P!3H direabsorbsi dalam tubulus proksimal dengan 9ara transport aktif& Air, klorida, dan urea direabsorsi dalam tubulus proksimal melalui transport pasif& Dengan berpindahnya sejumlah besar ion natrium yang bermuatan positif keluar lumen, maka ion klorida yang bermuatan negatif harus menyertai untuk men9apai kondisi listrik yang netral& Keluarnya sejumlah besar ion dan nonelektrolit dari 9airan tubulus proksimal menyebabkan 9airan mengalami pengen9eran osmotik dan akibatnya air berdifusi ke luar tubulus dan masuk ke darah peritubular& Urea kemudian berdifusi se9ara pasif mengikuti perbedaan konsentrasi yang terbentuk oleh reabsorbsi air& Ion hidrogen =@ H?, asam organik seperti para8
20

amino8hipurat =PA@? dan penisilin, juga kreatinin =suatu basa organi9? semuanya se9ara aktif disekresi ke dalam tubulus proksimal&sekitar 6$< dari birkabonat direabsorbsi se9ara tak lansung dari tubulus proksimal melalui pertukaran 1aH 8 @H& @H yang disekresi ke dalam lumen tubulus =sebagai penukar 1aH? akan berikatan dengan @>!%8 yang terdapat dalam filtrat glomerulus sehingga terbentuk asam karbonat =@*>!%?& @*>!% akan berdisiosalisasi menjadi air dan karbondioksida =>!*?& >!* maupun @*! akan berdifusi keluar lumen tubulus, masuk ke sel tubulus& Dalam sel tubulus tersebut sekali lagi, karbonik anhidrase mengatalisis reaksi >! * dengan @*! untuk membentuk @*>!% sekali lagi& Disosialisasi @*>!% menghasilkan @>!% dan @H& @H disekresi kembali dan @>!%8 akan masuk ke dalam darah peritubular bersama dengan 1aH& Dalam lengkung @enle, >l8 ditranspor keluar se9ara aktif dari bagian asenden dan diikuti se9ara pasif oleh 1aH& 1a>D selanjutnya akan berdifusi se9ara pasif masuk bagian lengkung desenden& Proses ini penting dalam pemekatan urine& Proses sekresi dan reabsorbsi selektif diselesaikan dalam tubulus distal dan duktus pengumpul& Dua fungsi penting tubulus distal adalah pengaturan tahap akhir dari keseimbangan air dan asam8basa& Pada fungsi sel normal, p@ 2>. harus dapat dipertahankan dalam batas sempit antara 5,%4 sampai 5,34& Sejumlah mekanisme biologis bersama8sama membantu mempertahankan p@ dalam batas normal& Dapar darah yang paling utama adalah sistem asam birkabonat8karbonat yang dinyatakan dalam persamaan sebagai berikut" >!* H @*!
Karb ni! an"idra#e

@*>!%

@H H @>!%8

p@ darah dinyatakan dalam persamaan @endersn A @asselbal9h "

$%&'3() (gin*al)

p@ C pK H log
$%2&'3) (+ar,)

pK adalah konstanta disoisasi @*>!%& Paru membuang >!* yang terbentuk bila @H didapar oleh @>!%8 =reaksi di atas bergeser ke kiri?, dan dengan demikian berperan penting dalam proses menstabilkan p@& Peran ginjal dalam mempertahankan keseimbangan asam basa
21

adalah reabsorbsi sebagian besar @>!%8 yang difiltrasi& Dalam mempertimbangkan gangguan keseimbangan asam basa, seringkali perlu diingat bah#a p@ serum sesungguhnya banyak bergantung pada rasio @>!%8;@*>!%, dan faktor pembilang terutama diatur oleh mekanisme ginjal, sedangkan mekanisme paru mengatur penyebut =melalui pengaturan pembuangan >!*?& Perubahan faktor pembilang atau penyebut akan diikuti oleh perubahan faktor lainnya kearah yang sama& Perubahan ini dikenal sebagai kompensasi dan berfungsi untuk mempertahankan p@& Selain reabsorbsi dan penyelamatan sebagian besar @>!%8, ginjal juga membuang @H yang berlebihan& Setiap harinya tubuh membentuk sekitar '$ m2M asam yang bukan @*>!%& Asam8asam ini tidak dapat dibuang melalui paru sehingga disebut asam tetap& Asam8asam ini dibuang melalui 9airan tubulus, sehingga urine dapat men9apai p@ sampai serendah 3,4 =perbedaan ion hydrogen '$$ kali lebih besar daripada perbedaan ion hydrogen dalam plasma?& Di sepanjang tubulus, @H akan disekresi ke dalam 9airan tubulus& @H dieksresikan dalam bentuk kombinasi dengan @P!3H berbasa dua yang terfiltrasi atau dengan ammonia =1@%?& Dengan demikian @H diekskresi sebagai garam asam berbasa satu yang dapat ditiltrasi =1a@ *P!3H? atau sebagai ion amnium =1@3H?& 1@% berdifusi dengan mudah ke dalam lumen tubulus, tetapi bila telah berikatan dengan @H membentuk partikel 1@3 bermuatanE tidak lagi dapat berdifusi kembali ke dalam sel tubulus& Karena p@ urine minimal yang dapat di9apai adalah 3,4, maka jumlah @H bebas yang dapat diekskresi terbatas jumlahnya& !leh karena itu, mekanisme ammonium =dan mekanisme fosfat? berperan penting dalam pembuangan beban asam, karena 1@3H tak mempengaruhi p@ urine& Pendapatan @H oleh 1@% atau @P!3H juga berefek pada penambahan @>!%8 baru ke dalam plasma untuk setiap ion @H yang diekskresi ke dalam urine& @Hyang diekskresi berasal dalam @*>!% yang terdapat dalam sel tubulus, sehingga meninggalkan @>!%8 dalam sel tubulus tersebut dalam jumlah ekuimolar& Sebaliknya, bilamana @>! %8 direabsorbsi dari 9airan tubulus melalui mekanisme yang telah dijelaskan sebelumnya, maka @>!%8 sesungguhnya hanya diselamatkan, karena satu @H akan dikembalikan ke dalam plasma untuk setiap @H yang diekskresi ke dalam 9airan tubulus& !leh karena itu, regenerasi @>! %8 =yaitu sintesis dedeno:o? melalui mekanisme dapat sangat penting dalam men9egah asidosis& Asam urat dan kalium diekskresi ke dalam tubulus distal seperti yang telah disebutkan sebelumnya& Dalam keadaan normal sekitar 4< dari kalium yang terfiltrasi diekskresikan dalam urine& Reabsorbsi air juga diselesaikan dalam tubulus distal dan duktus pengumpul&
22

Beberapa hormone mengatur proses reabsorbsi tubulus san sekresi -at terlarut dan air&reabsorbsi bergantung pada adnya hormone antidiuretik =AD@?& Aldosteron memengaruhi reabsorbsi 1aH dan sekresi KH& Peningkatan aldosteron menyebabkan peningkatan reabsorbsi 1aH dan peningkatan sekresi KH& Penurunan aldosteron mempunyai pengaruh sebaliknya& Peptide natiuretik atrium =A1P?, yaitu satu hormon yang dihasilkan dan disimpan dalam miosit atrium jantung, memiliki efek yang berla#anan dengan reabsorbsi 1a H terhadap aldosteron, A1P dilepaskan jika atrium teregang =yaitu, ekspansi dari:olume sirkulasi efektif F2>BG? dan meningkatkan ekskresi 1aH dan air dalam duktus pengumpul& @ormon paratiroid =P)@? mengatur reabsorbsi >aHH dan @P!3H disepanjang tubulus& Peningkatan P)@ menyebabkan peningkatan reabsorpsi >aHH dan ekskresi @P!3H& Penurunan P)@ mempunyai pengaruh sebaliknya2A2 III SINDROMA NEFROTIK

III.+. De5inisi Sindrom nefrotik, adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala yang ditandai dengan proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema dan hiperlipidemia& Nang dimaksud proteinuria masif adalah apabila didapatkan protenuria sebesar O H * pada uji DIPS)I>K atau protein P 3$mg;m*;jam atau P *g;hr sedangkan yang dimaksudkan sebagai hipoalbumin adalah apabila didapatkan albumin dalam darah Q *,4 g;dl&% Pada sindrom nefrotik primer, penyakit ini terbatas pada ginjal sedangkan sindrom nefrotik sekunder terjadi selama perjalanan penyakit sistemik& III.-. Epide"iolo$i Se9ara keseluruhan pre:alensi nefrotik syndrome pada anak berkisar *84 kasus per +$$&$$$ anak& Pre:alensi rata8rata se9ara komulatif berkisar+4,4;+$$&$$$&Sindrom nefrotik primer merupakan 6$< dari sindrom nefrotik pada anak sisanya merupakan sindrom nefrotik sekunder& Pre:alensi sindrom nefrotik primer berkisar +( per +$$&$$$ anak& Pre:alensi di
23

indonesia sekitar ( per +$$&$$$ anak diba#ah +3 tahun& Rasio antara laki8laki dan perempuan berkisar *"+& dan dua pertiga kasus terjadi pada anak diba#ah 4 tahun&% Di amerika insidens nefrotik sindrom dilaporkan *85 kasus pada anak per +$$&$$$ anak per tahun& Pada de#asa biasanya menderita glomerulopaty yang bersifat sekunder dari penyakit sistemik yang dideritanya, dan jarang merupakan sindrom nefrotik primer atau idiopatik&% Kebanyakan =6$<? anak yang menderita sindrom nefrotik, merupakan sindrom nefrotik idiopatik yang terdiri dari tiga tipe se9ara histologis yaitu lesi minimal ditemukan pada sekitar '4<, proliferasi mesangium =glomerulonephritis proliferatif? pada 4<, dan sklerosis setempat =glomerulosklerosis fokal segmental? +$<& Pada +$< anak sindroma nefrotik yang lain biasanya diperantai oleh glomerulonefritis, dan tersering adalah tipe membranosa dan membranoproliferatif& + III.3. Etiolo$i Se9ara penyebabnya sindroma nefrotik dibagi menajdi sindroma nefrotik primer dan sindroma nefrotik sekunder " +& Sindrom 1efrotik Primer .aktor etiologinya tidak diketahui& Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini se9ara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain& 0olongan ini paling sering dijumpai pada anak& Sindroma 1efrotik ba#aan Sindrom nefrotik yang diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi fetomaternal& Sindroma nefrotik 9ongenital atau ba#aan jarang terjadi selama usia satu tahun pertama& 1amun sering ditemukan pada usia sejak anak itu lahir atau usia di ba#ah + tahun Sindroma 1efrotik Idiopatik Penyebab sindrom ini tetap belum diketahui& 1amun keberhasilan a#al dalam mengendalikan nefrosis dengan obat8obat KimunosupresifL
24
+,* *

member

kesa

bah#a

penyakitnya

diperantarai

oleh

mekanisme

imunologis&, tetapi bukti adanya mekanisme jejas imunologis yang klasik belum ada dan sekarang agaknya jelas bah#a obat A obat KimunosupresifL mempunyai banyak pengaruh selain dari penekanan pembentukan antibodi& Sindroma ini merupakan sekitar 6$< nefrosis pada anak& + *& Sindroma 1efrotik Sekunder Sindroma nefrotik sekunder timbul sebagai akibat dari suatu samping obat& penyakit

sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek

Infeksi

Keganasan

Penyakit sistemik dan penyakit immune mediated

Penyakit keturunan dan metabolik Akibat )oksin dan Alergi

@IB @epatitis :irus B dan > Sifilis ,alaria Skistosoma )uberkulosis Depra Post Streptokok Karsinoma ginjal ,ieloma multipel Dimfoma @odgkin Dupus 2ritematosus SistemikR @eno9h S9hSnlein Purpura R Sindroma :askulitis )hrombosis :ena renalis Atritis rheumatoid ,>)D = miIed 9onne9ti:e tissue disease? Poliatritis Sar9oid Dermatitis hepertiformis Diabetes ,elitus Amilodoisis Sindrom Alport ,yIedema Pre 8 eklampsi Kera9unan Dogam Berat Ra9un serangga
25

)abel +& Penyebab Sindroma 1efrotik Sekunder *,5

Sindrom nefrotik sekuder pada anak sering sekunder dari :askulitis seperti Dupus 2ritematosus Sistemik, @eno9h S9holein Purpura, Dimfoma ,aligna seperti penyakit @odgkin, malaria kuatarna, infeksi :irus hepatitis B atau infeksi @IB& *,5 III./. Klasi5i(asi Subkategori atau klasifikasi nefrotik sindrom primer bedasarkan deskripsi histologi dan dihubungkan dengan patologi klinis kelainan yang sebelumnya telah diketahui&% )etapi bagaimanapun pengetahuan mengenai penyebab spesifik sindrom nefrotik sangat terbatas, :arians nefrotik sindrom akan diketahui manifestasi klinisnya dengan memastikan proses histopatologinya& )ipe histopatologi juga menentukan dalam hal respon terapi, dan prognosis dari penyakit& 4 Klasifikasi kelainan histopatologis glomerulus pada sindroma nefrotik yang digunakan sesuai dengan rekomendasi komisi internasional& Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakan dengan pemeriksaan mikroskop 9ahaya, ditambah dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunoflorosensi& Diba#ah ini tabel klasifikasi glomerulus pada sindrom nefrotik primer&

)able *& Klasifikasi Kelainan 0lomerolus Pada Sindroma 1efrotik Primer Berdasarkan @istopatologi '

26

Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa sindrom nefrotik tipe kelainan minimal& Pada de#asa pre:alensi sindrom nefrotik tipe kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak8anak&* Dan dari berbagai tipe yang terjadi pada sindroma nefrotik primer, ada beberapa yang sering terdapat pada sindroma nefrotik primer yang berupa idiopatik adalah sebagai berikut " +& Pada lesi minimal ='4<? atau Minimal Change Nephrotic Syndrome =,>1S? Pada lesi minimal, glomerulus tampak normal pada sel mesangium dan matriks& )emuan8 temuan mikroskopis imunofluoresens khas negatif& ,ikroskopis ele9tron menampakkan retraksi tonjolan kaki sel epitel& Debih dari 6$< anak dengan penyakit lesi minimal berespons terhadap terapi kortikosteroid& 6

0ambar 3& ,orfologi ,>1S 6 *& Pada 0lomerulosklerosis .okal Segmental =+$<? Pada sebagian besar penderita dengan lesi s9lerosis setempat tampak normal atau menunjukan proliferasi mesangium& Nang lain, terutama glomerulus yang dekat dengan medulla =jukstamedulare?, menunjukan jaringan parut segmental pada satu atau lebih lobulus& Penyakitnya seringkali progresif, akhirya melibatkan semua glomerulus, dan menyebabkan gagal ginjal stadium akhir pada kebanyakan penderita& Sekitar *$< penderita demikian berespons terhadap prednisone atau terapi sitostatik ataupun keduanya&penyakit ini dapat berulang pada ginjal yang ditransplantasikan&

27

0ambar 4& ,orfologi 0lomerulosklerosis .okal Segmental 6 %& Pada proliferatif mesangium =4<? Pada proliferatif mesangium ditandai dengan peningkatan difus sel mesangium dan matiks& Dengan imunofloresensi, frekuensi endapan mesangium yang mengandung Ig, dan >% tidak berbeda dengan frekuensi yang diamati pada penyakit lesi minimal& Sekitar 4$8($< penderita lesi histologis ini akan berespons terhadap terapi kortikosteroid& III.6. Mani5estasi Klinis 2dema Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah edema, yang tampak pada sekitar 64< anak dengan sindrom nefrotik& Seringkali edema timbul se9ara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk& Pada fase a#al edema sering bersifat intermitenE biasanya a#alnya tampak pada daerah8daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah =misal, daerah periorbita, skrotum atau labia?& Akhirnya edema menjadi menyeluruh dan masif =anasarka?& 4 2dema berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai edema muka pada pagi hari #aktu bangun tidur, dan kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas ba#ah pada siang harinya& Bengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan =pitting edema?& Sembab biasanya tampak lebih hebat pada pasien S1K, dibandingkan pasien8pasien 0S.S atau 01,P& @al tersebut disebabkan karena proteinuria dan hipoproteinemia lebih hebat pada pasien S1K,& 4
28

Proteinuria ,asif dan @ipoalbuminemia )anda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu P 3$

mg;m*;jam atau P 4$ mg;kg;*3 jamE biasanya berkisar antara +8+$ gram per hari& Pasien S1K, biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien8pasien dengan tipe yang lain&4 @ipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua& Kadar albumin serum Q *&4 g;dD& @iperlipidemia @iperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum& Kadar kolesterol DDD dan BDDD meningkat, sedangkan kadar kolesterol @DD menurun& Kadar lipid tetap tinggi sampai +8% bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria& 0angguan 0astrointestinal 0angguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom nefrotik& Diare sering dialami pasien dengan sembab masif yang disebabkan sembab mukosa usus& @epatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya& Pada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang8kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena edema dinding perut atau hepatomegali& 1afsu makan menurun karena edema& Anoreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten8steroid& Asites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani&' !leh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak, maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang8kadang menjadi ga#at& Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik&4

@ematuria ,ikroskopik @ematuria mikroskopik kadang8kadang terlihat pada sindrom nefrotik, namun

tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom nefrotik& *
29

@ipertensi @ipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik& Penelitian

International Study of Kidney Disease in >hildren =SKD>? menunjukkan %$< pasien S1K, mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari 6$th persentil umur&*

III.!. Pato5isiolo$i 0lomerulus dinding kapiler terdiri dari tiga struktur elemen yang merupakan permsele9ti:ity barrier meliputi " sel endothelial yang dipisahkan oleh fenestrae, basement membran glomerulus terdiri dari jaringan matriks protein, dan sel8sel epitel khusus =podo9ytes? terhubung satu sama lain melalui jaringan interdigitating dari belahan diafragma& Biasanya, protein albumin ukuran =(6 kd? dan lebih besar dari ukuran itu tidak dikeluarkan dari penyaringan, pembatasan yang tergantung substansial pada integritas belahan diafragma& Pada sindrom nefrotik, glomerulus tampaknya sangat berubah, podo9ytes yang berdekatan tampaknya menyatu bersama, dengan asumsilebih pipih daripada kaki& 6 )iga penelitian yang memberikan petunjuk penting bagi patofisiologi utama dari sindrom nefrotik idiopatik& ,utasi pada beberapa protein podo9yte telah teridentifikasi dalam keluarga dengan sindrom nefrotik yang diturunkan, menggarisba#ahi pentingnya sentral dari podo9yte& .aktor plasma dapat mengubah permeabilitas glomerulus, khususnya di antara pasien dengan sindrom nefrotik yang resistan terhadap steroid& Respon )8Dimfosit yang diubah tampaknya menjadi penting& Peristi#a primer dari )8sel tersebut dapat mengakibatkan produksi dari faktor permeabilitas yang terganggung dari ekspresi, fungsi ataupun keduanya& protein podo9yte merupakan kun9i dari menyebabkan proteinuria&6

30

0ambar (& Podosit yang normal

0ambar 5& Podosit pada penderita Sindroma 1efrotik

0ambar '& Perubahan permeabilitas 5 Proteinuria merupakan gejala utama sindrom nefrotik, proteinuria yang terjadi lebih berat dibandingkan proteinuria pada penyakit ginjal yang lain& umlah protein dalam urin dapat men9api 3$mg;jam; m* luas permukaan tubuh =+gr; m*;hari? atau *8%,4gram; *3 jam& Proteinuria yang terjadi disebabkan perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan pada filter glomerulus&

31

Perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan filtrasi glomerulus begantung pada tipe kelainan glomerulus& )etapi se9ara garis besar dapat diterangkan bah#a, pada orang normal filtrasi plasma protein berat molekul rendah bermuatan negatif pada membran basal glomerulus normalnya dipertahankan oleh muatan negatif barier filtrasi& ,uatan negatif tersebut terdiri dari molekul proteoglikan heparan sulfat& Pada orang dengan nefrotik sindrom, konsentrasi heparan sulfat mu9opoly sakarida pada membrana basal sangat rendah& Sehingga banyak protein dapat mele#ati barier& Selain itu terjadi pula terjadi perubahan ukuran 9elah =pori8pori? pada sa#ar sehingga protein muatan netral dapat melalui barier& Pada Sindrom 1efrotik terjadi hipoproteinemia terutama albumin, hal ini disebabkan oleh meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya degradasi dalam tubulus renal yang melebihi daya sintesis hati& 0angguan protein lainnya didalam plasma adalah menurunnya T8+ globulin& Sedangkan T8*globulin, U8globulin dan fibrinogen meningkat se9ara relatif atau absolut& T8*globulin meningkat disebabkan oleh retensi selektif protein dengan berat molekul tinggi oleh ginjal sedangkan laju sintesisnya relatif normal& Ada * teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotikE teori underfilled dan teori overfille. Pada teori underfill di jelaskan pembentukan edema terjadi karena menurunnya albumin =hipoalbuninemia?, akibat kehilangan protein melalui urin& @ipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang memungkinkan transudasi 9airan dari ruang intra:askular ke ruangan intersisial& Penurunan :olume intra:askular menyebabkan penurunan tekanan perfusi ginjal, sehingga terjadi pengaktifan sistem renin8angiotensin8 aldosteron, yang merangasang reabsorbsi natrium ditubulus distal& Penurunan :olume intra:askular juga merangsang pelepasan hormon antideuritik yang mempertinggi penyerapan air dalam duktus kolekti:us& Karena tekanan onkotik kurang maka 9airan dan natrium yang telah direabsorbsi masuk kembali ke ruang intersisial sehingga memperberat edema&

32

0ambar 6& Protenuria

Pada teori o:erfill dijelaskan retensi natrium dan air diakibatkan karena mekanisme intra renal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer& Serta adanya agen dalam sirkulasi yang meningkatkan permeabilitas kapiler diseluruh tubuh serta ginjal& Retensi natrium primer akibat defek intra renal ini menyebabkan ekspansi 9airan plasma dan 9airan ekstraseluler& 2dema yang terjadi diakibatkan o:erfilling 9airan ke dalam ruang interstisial&

Dengan teori diduga terjadi

underfill kenaikan

dapat renin

plasma dan aldosteron sekunder terhadap adanya hipo:olemia, tetapi hal tersebut tidak terdapat pada semua penderita Sindroma nefrotik& Sehingga teori kadar renin, aldosteron menurun terhadap hipo:olemia& o:erfill dapat di pakai untuk menerangkan terjadinya edema pada sindrom nefrotik dengan :olume plama yang tinggi dan

33

Pada Sindroma nefrotik hampir semua kadar lemak =kolesterol, trigliserid meningkat& Paling tidak ada dua faktor yamg mungkin berperan yakni" =+? hipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati termasuk lipoprotein& =*? katabolisme lemak menurun karena penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, sistem en-im utama yang mengambil lemak dari plasma& @iperlipidemia mun9ul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh penurunan akti:itas degradasi lemak karena hilangnya a8glikoprotein sebagai perangsang lipase& Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik se9ara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal& Dikatakan hiperlipidemia karena bukan hanya kolesterol saja yang meninggi = kolesterol P *4$ mg;+$$ ml ? tetapi juga beberapa konstituen lemak meninggi dalam darah& Konstituen lemak itu adalah kolesterol, Do# Density Dipoprotein=DDD?, Bery Do# Density Dipoprotein=BDDD?, dan trigliserida =baru meningkat bila plasma albumin Q +gr;+$$ mD& Akibat hipoalbuminemia, sel8sel hepar terpa9u untuk membuat albumin sebanyak8banyaknya& Bersamaan dengan sintesis albumin ini, sel sel hepar juga akan membuat BDDD& Dalam keadaan normal BDDD diubah menjadi DDD pleh lipoprotein lipase& )etapi, pada S1 akti:itas en-im ini terhambat oleh adanya hipoalbuminemia dan tingginya kadar asam lemak bebas& Disamping itu menurunnya akti:itas lipoprotein lipase ini disebabkan pula oleh rendahnya kadar apolipoprotein plasma sebagai akibat keluarnya protein ke dalam urine& adi, hiperkolesteronemia ini tidak hanya disebabkan oleh produksi yang berlebihan , tetapi juga akibat gangguan katabolisme fosfolipid&

34

35

III.7. Dia$nosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaaan fisik dan pemeriksaan penunjang " * Anamnesis
36

Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang& Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin ber#arna kemerahan& Pemeriksaan .isik Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum;labia& Kadang8kadang ditemukan hipertensi& Pemeriksaan Daboratorium Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif =%H sampai 3H?, dapat disertai hematuria& Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia =Q *,4 g;dl?, hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio albumin;globulin terbalik& Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal ke9uali ada penurunan fungsi ginjal& Ada pula 9riteria diagnosis daripada sindroma nefrotik itu sendiri yaitu " Kriteria diagnosis +,5,+$ +& 2dema *& Proteinuria massif Urin " BA10 atau DIPS)IV O H % atau H 3 =kualitatif? Protein P 3$ mg;m%;jam, atau P * g;hr =kuantitatif? Rasio protein " Kreatinin P *,4 =Penilaian fungsi ginjal bisa normal atau menurun& Keratin 9learan9e ini bisa turun karenaterjadi penurunan perfusi ginjal akibat penyusutan :olume intra:askuler dan akan kembali ke normal bila :olume intra:as9ular membaik? Sediment urin biasanya normal Bila terjadi hematuria mikroskopik =P*$ eritrosit;DPB? di9urigai adanya lesi glomerular =misalnya " s9lerosis glomerulus fokal? %& @ipoalbuminemia
37

Albumin darah Q * g;dl =*$ g;D? 3& Dengan atau tanpa hiperlipidemia;hiperkolesterolemia 4& Ig, dapat meningkat sedangkan Ig0 turun (& Komplimen serum normal dan tidak ada krioglobulin 5& Kadar kalsium serum total menurun =karena penurunan fraksi terikat albumin? '& Kadar >% normal III. .Ko"pli(asi +& Infeksi Infeksi merupakan komplikasi utama dari sindrom nefrotik, komplikasi ini akibat dari meningkatnya kerentanan terhadap infeksi bakteri selama kambuh& Peningkatan kerentanan terhadap infeksi disebabkan oleh+" 8 penurunan kadar imunoglobulin kadar Ig0 pada anak dengan sindrom nefrotik sering sangat menurun, dimana pada suatu penelitian didapatkan rata8rata +'< dari normal& Sedangkan kadar Ig, meningkat& @al ini menunjukan kemungkinan ada kelainan pada kon:ersi yang diperantarai sel ) pada sintesis Ig0 dan Ig, 8 8 8 8 8 8 9airan edema yang berperan sebagai media biakan&% defisiensi protein, penurunan akti:itas bakterisid leukosit, imunosupresif karena pengobatan, penurunan perfusi limpa karena hipo:olemia, kehilangan faktor komplemen =.aktor properdin B? dalam urin yang meng oponisasi bakteria tertentu& Pada Sindrom nefrotik terdapat peningkatan kerentanan terhadap bakteria tertentu seperti ' " 8 8 8 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli,
38

Dan bakteri gram negatif lain

Peritonitis spontan merupakan jenis infeksi yang paling sering, belum jelas sebabnya& enis infeksi lain yang dapat ditemukan antara lainE sepsis, pnemonia, selulitis dan ISK& )erapi profilaksis yang men9akup gram positif dan gram negatif dianggap penting untuk men9egah terjadinya peritonitis& + *& Kelainan koagulasi dan trombosis Kelainan hemostati9 ini bergantung dari etiologi nefrotik sindrom, pada kelainan glomerulopati membranosa sering terjadi komplikasi ini, sedang pada kelainan minimal jarang menimbulkan komplikasi tromboembolism%,'& Pada sindrom nefrotik terdapat peningkatan faktor8faktor I, II, BII, BII, dan V yang disebabkan oleh meningkatnya sintesis oleh hati dan dikuti dengan peningkatan sintesis albumin serta lipoprotein& )erjadi kehilangan anti trombin II, menurunya kadar plasminogen, fibrinogen plasma meningkat dan konsentrasi anti koagulan protein > dan protein S meningkat dalam plasma+*& Se9ara ringkas kelainan hemostatik pada Sindrom nefrotik dapat timbul dari dua mekanisme yang berbeda%" 8 peningkatan permeabilitas glomerulus mengakibatkan" meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein dalam urin seperti anti trombin III, protein S bebas, plasminogen dan T antiplasmin hipoalbuminuria mengakibatkan akti:asi trombosit le#at tromboksan A*, meningkatkan sintesis protein pro koagulan karena hiporikia dan tekanan fibrinolisis& 8 Akti:asi sistem hemostatik didalam ginjal dirangsang oleh faktor jaringan monosit dan oleh paparan matriks subendotel pada kapiler glomerulus yang selanjutnya mengakibatkan pembentukan fibrin dan agregasi trombosit& %& Pertumbuhan abnormal Pada anak dengan sindrom nefrotik dapat terjadi gangguan pertumbuhan =failure to thrive), hal ini dapat disebabkan anoreksia hypoproteinemia, peningkatan katabolisme protein, atau akibat komplikasi penyakit infeksi, mal absorbsi karena edem saluran gastrointestinal&%,4

39

Dengan pemberian kortikosteroid pada sindrom nefrotik dapat pula menyebabkan gangguan pertumbuhan& Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan dalam jangka #aktu yang lama, dapat menghambat maturasi tulang dan terhentinya pertumbuhan linierE terutama apabila dosis melampaui 4mg;m*;hari& 7alau selama pengobatan kortikosteroid tidak terdapat pengurangan produksi atau sekresi hormon pertumbuhan, tapi telah diketahui bah#a kortikosteroid mengantagonis efek hormon pertumbuhan endogen atau eksogen pada tingkat jaringan perifer , melalui efeknya terhadap somatomedin& 3& Perubahan hormon dan mineral Pada pasien Sindrom nefrotik berbagai gangguan hormon timbul karena protein pengikat hormon hilang dalam urin& @ilangnya globulin pengikat tiroid =)B0? dalam urin pada beberapa pasien Sindrom nefrotik dan laju eksresi globulin umumnya berkaitan dengan beratnya proteinemia& @ipo kalsemia pada sindrom nefrotik berkaitan dengan disebabkan oleh albumin serum yang rendah dan berakibat menurunnya kalsium terikat, tetapi fraksi trionisasi tetap normal dan menetap&% 4& Anemia Anemia ringan hanya kadang8kadang ditemukan pada pasien sindrom nefrotik& Anemianya hipokrom mikrositik, karena defisiensi besi yang tipikal, namun resisten terhadap prefarat besi& Pada pasien dengan :olume :askular yang bertambah anemia nya terjadi karena pengen9eran& Pada beberapa pasien terdapat transferin serum yang sangat menurun, karena hilangnya protein ini dalam urin dalam jumlah besar&

III.8. Penatala(sanaan -'++'+PROTOKO1 PEN3O2ATAN International Study of Kidney Disease in >hildren =ISKD>? menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral =induksi? sebesar ($ mg;m*;hari dengan dosis maksimal '$ mg;hari selama 3 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 3$
40

mg;m*;hari se9ara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 3 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan& A. Sindrom nefrotik serangan pertama +& Perbaiki keadaan umum penderita " Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak& Rujukan ke bagian gi-i diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal& )ingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau albumin konsentrat& Berantas infeksi& Dakukan #ork8up untuk diagnostik dan untuk men9ari komplikasi& Berikan terapi suportif yang diperlukan" )irah baring bila ada edema anasarka& Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu akti:itas& ika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi& *& )erapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat8lambatnya +3 hari setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak& Bila dalam #aktu +3 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam #aktu +3 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu #aktu +3 hari& B. Sindrom nefrotik kambuh (relapse) +& Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan& *& Perbaiki keadaan umum penderita& a. Sind%o" ne5%oti( (a"#uh tida( se%in$ Adalah sindrom nefrotik yang kambuh Q * kali dalam masa ( bulan atau Q 3 kali dalam masa +* bulan& Induksi Prednison dengan dosis ($ mg;m*;hari =* mg;kg BB;hari? maksimal '$ mg;hari, diberikan dalam % dosis terbagi setiap hari selama % minggu& Rumatan
41

Setelah % minggu, prednison dengan dosis 3$ mg;m*;3' jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 3 minggu& Setelah 3 minggu, prednison dihentikan& #. Sind%o" ne5%oti( (a"#uh se%in$ adalah sindrom nefrotik yang kambuh P * kali dalam masa ( bulan atau P 3 kali dalam masa +* bulan& +& Induksi Prednison dengan dosis ($ mg;m*;hari =* mg;kg BB;hari? maksimal '$ mg;hari, diberikan dalam % dosis terbagi setiap hari selama % minggu& *& Rumatan Setelah % minggu, prednison dengan dosis ($ mg;m*;3' jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 3 minggu& Setelah 3 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 3$ mg;m*;3' jam diberikan selama + minggu, kemudian %$ mg;m*;3' jam selama + minggu, kemudian *$ mg;m*;3' jam selama + minggu, akhirnya +$ mg;m*;3' jam selama ( minggu, kemudian prednison dihentikan& Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral *8% mg;kg;hari diberikan setiap pagi hari selama ' minggu& Setelah ' minggu siklofosfamid dihentikan& Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan a#al, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal&

Pemberian Albumin dan Anti Diuretik ika edema menjadi berat, mengakibatkan kega#atan pernapasan yaitu sesak akibat efusi pleura yang massif dan asites atau pada edema skrotum;labia yang berat, atau dengan gejala hipotensi postural =sakit perut,mual dam muntah? anak harus dira#at inap di rumah sakit& Perbatasan natrium harus diteruskan, tetapi pengurangan masukan yang lebih lanjut jarang efektif dalam mengendalikan edema& Skrotum yang membengkak dinaikan dengan bantal untuk meningkatkan
42

pengeluaran 9airan dengan gra:itasi& Di masa lampau, edema yang berat diobati dengan pemberian albumin intra:ena dan pada beberapa penderita disertai dengan pemberian furosemid intra:ena& Albumin diberikan adalah dengan dosis human albumin *4< " $,4 8+ g;kgBB;i&: dalam *83 jam, diikuti pemberian furosemid +8* mg;kgBB;i&: dapat diulang tiap 38( jam bila diperlukan& )etapi sekarang terapi tipe ini telah diganti dengan pemberian furosemid oral =+8* mg;kg setiap 3 jam? bersama dengan metola-on =$,* A $,3 mg;kg;*3 jam dalam dua dosis terbagi? E metola-on dapat bekerja pada tubulus proksimal dan distal& Bila menggunakan kombinasi yang kuat ini, kadar elektrolit dan fungsi ginjal harus dimonitor se9ara ketat& Pada beberapa keadaan edema berat, pemberian albumin manusia *4< =+ g;kg; *3jam? intra:ena mungkin diperlukan, tetapi efeknya biasanya sementara dan harus dihindari terjadinya kelebihan beban :olume dengan hipertensi dan gagal jantung& Pemberian Ampi9ilin sebagai Profilaksis Pada anak8anak sindrom nefrotik, terjadi peningkatan resiko infeksi, terutama organism yang encapsulated seperti pneumo9o99us& )idak ada bukti bah#a profilaksis antiobiotik bermanfaat, Penisilin B dapat diberikan selama ada proteinuria dan dihentikan ketika anak masuk ke remisi& edema 0rossly pada anak beresiko selulitis dan profilaksis antibioti9 mungkin dapat bermanfaat&

)ransplantasi ginjal terindikasi untuk gagal ginjal stadium akhir karena glomerulosklerosis setempat dan segmental resisten8steroid& Sindroma nefrotik berulang terjadi pada +4844< penderita& Absorbsi proein plasma pada kolom protein basis8A dapat menurunkan proteinuria pada penderita8penderita ini& Absorbsi protein memindahkan suatu fraksi =B, Q+$$&$$$?, yang menaikan premeabilitas protein ginjal& III.+0. P%o$nosis
43

Pronosis pasien nefrotik sindrom ber:ariasi bergantung tipe kelainan histopatologi& Prognosis untuk nefrotik sindrom kongenital adalah buruk, pada banyak kasus dalam *8+' bulan akan terjadi kematian karena gagal ginjal& Sedangkan prognosis untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat baik& Karena pada kebanyakan anak respon tehadap terapi steroidE sekitar 4$< mengalami +8* kali relaps dalam 4 tahun dan *$< dapat relaps dalam kurun #aktu +$ tahun setelah didiagnosis& @anya %$ < anak yang tidak pernah relaps setelah inisial episode& Setidaknya sekitar %< anak yang respon terhadap steroid menjadi steroid resisten& Progresif renal insufisiensi terjadi pada kurang dari +< pasien, dan kematian pada pasien kelainan minimal biasanya disebabkan oleh infeksi dan komplikasi ekstra renal& @anya sekitar *$< pasien sindrom nefrotik dengan fokal segmental glomerulonefritis sklerosis, yang mengalami remisi derajat protenurianya, banyak pasien yang mengalamai relaps menjadi steroid dependen atau resisten& Penyakit renal stadium akhir terjadi pada *48%$< pasien dalam lima tahun, dan %$83$< dalam sepuluh tahun& Dima puluh persen pasien dengan difuse mesangial proliferation mengalami remisi komplit dari proteinuria dengan steroid terapi, sekitar *$< terjadi delayed remisi& Dua puluh persen menjadi proteinuria yang berlanjut dan sekitar (< menjadi renal isufisiensi yang progresif& Prognosis pada pasien dengan membranoproliferatif glomerulonephropaty umumnya kurang baik, dan keuntungan terapi steroid tidak begitu jelas& Pada beberapa study dinyatakan, tidak ada perbedaan e:iden9e hasil antara pemberian pengobatan dengan tampa pengobatan pada pasien ini, karena sekitar %$< pasien akan menjadi penyakit renal stadium akhir dalam 4 tahun&

2A2 III KESIMP)1AN Sindroma nefrotik bukan merupakan suatu penyakit& Istilah sindrom nefrotik dipakai oleh >al:in dan 0oldberg, pada suatu sindrom yang ditandai dengan proteinuria berat, hypoalbuminemia, edema, hiperkolesterolemia, dan fungsi renal yang normal+
44

Umumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh adanya kelainan pada glomerulus yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder& Pre:alensi nefrotik syndrome pada anak berkisar *84 kasus per +$$&$$$ anak& Pre:alensi rata8rata se9ara komulatif berkisar +4,4;+$$&$$$&% Ada * teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotikE teori underfilled dan teori overfille. 0ejala a#al pada sindroma nefrotik meliputiE menurunnya nafsu makan, malaise, bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropi dan urin berbusa& Subkategori atau klasifikasi nefrotik sindrom primer bedasarkan pada deskripsi histologi dan dihubungkan dengan patologi klinis kelainan yang sebelumnya telah diketahui&% Komplikasi pada sindromnrfrotik antara lain " +& Infeksi *& Kelainan koagulasi dan trombosis %& Pertumbuhan abnormal 3& Perubahan hormon dan mineral 4& Anemia Diagnosis ditegakan bedasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang didapat, pemeriksan laboratorium dan dikonfirmasi dengan renal biopsi untuk pemeriksaan histopatologis% Penatalaksanaan +& )erapeutik, obat yang digunakan dalam penatalaksan nefrotik sindrom men9akup kortikosteroid, le:amisone, 9y9losphospamid, dan 9y9losporine& *& Pengobatan supotif =@iperlipidemia, @iperkoagulabilitas, edema, Proteinuria dan hipoalbuminemi? serta terapi dietetik +,* Pronosis pasien nefrotik sindrom ber:ariasi bergantung tipe kelainan histopatologi& Prognosis untuk nefrotik sindrom kongenital adalah buruk Sedangkan prognosis untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat baik&

45

DAFTAR P)STAKA +& Bergstein, &,& 1efrologi Dalam Buku 1elson Ilmu Kesehatan Anak& 2disi +4& Bolume *& 2ditor " 1elson, 7&2, Kliegmen,R,,& Ar:in, A,,& ahli Bahasa " 7ahab, S& akarta " 20>& *$$3&h+'$48%+& *& 1oer,,,S, Soemyarso, 1& Sindrom 1efrotik&*$$(& a:ailable at "

http";;old&pediatrik&9om;isi$%&phpW pageChtmlXhkategoriCpdtXdirektoriCpdtXfilepdfC$Xjkhijh&sss& ssspdfCXhtmlC$5++$8 ebtM*4'&htm& Diakses pada *3 uli *$+%&

46

%& Alatas @, )ambunan ), )rihono P,P, Pardede, S,!& Sindrom 1efrotik Dalam Buku Ajar 1efrologi Anak& 2disi *& akarta " Balai Penerbit .KUI& *$$3& @ %'+83*( 3& ,ifflin, ,, Shunker,S,A& ournal Anatomy !f Renal& Di:erpool @ealth >enter " 2ngland& *$$'& h 38' 4& Unkno#n& Renal anatomy& anuari *$+*& a:ailable at "

http";;###&fpnotebook&9om;renal;Anatomy;RnlAntmy&htm& Diakses pada *3 uli *$+%& (& 0raff Kent,B,D, Strete,D, >reek,>, Ban De 0raaf @uman Anatomy (th 2d& )he ,90ra#8 @ill >ompanies&*$$+& h& (5(8('% 5& 0arna @, 1atapra#ira @,D, Rahayuningsih S2& Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak& 2disi ke8%& Bandung " Bagian Ilmu Kesehatan Anak .K U1PAD, RS Dr& @assan SadikinE *$$4 h 4%'843+ '& )ra:is D,& 1ephroti9 syndrome& *$$*& A:ailable

at")R1:http99www.e"edi:ine.:o"9PED9topi:+6!/.ht"& Diakses pada *4 uli *$+%& 6& 2ddy,A,A, Symons, ,,& ournal 1ephroti9 Syndrome In >hildhood& Uni:ersity !f Ro9hester " USA& @ +8++& +$& ,ansjoer A& dkk, Kapita selekta kedokteran& 2disi ke8%& ilid ke8*& akarta " ,edia Aes9ulapius *$$4& @ 3''836$ ++& Robert,B, Sarah,A,,& 1ephroti9 Syndrome ,anual Diagnosis and )herapy&*$$(& A:ailable at " ###&,er9kmanual&9om& Diakses pada *( uli *$+% +*& Beatte, & 0uidline for the ,anagement of 1ephroti9 Syndrome& Bersi pertama& 2ditor " Renal >lini9ians 0roup& Philadelphia " UK& @ +8++

47