.................................................................................................
( Ketua Bahagian/unit )
hingga / dan
Catatan **
..
Tandatangan
Pemohon
:
Nama Penuh :
Jawatan
Tarikh
( Huruf Besar )
Kepada
.
( Pegawai Yang meluluskan Cuti )
..
..
Tandatangan Ketua Bahagian/unit
..
Hari.
Tarikh
Nota
*
**
Kepada
..
b.p. Pegawai Pentadbiran
.
( Nama Pemohon )
...............
hingga / dan
............................
Hari dari
..
hari
...
b.p. Pegawai Pentadbiran