FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. b. Nama Instansi/lembaga Jenis 1.

P2PNFI 2.BP-PNFI 3.BPKB 4.SKB 5.Kantor Dinas Kota/Kab 6.Kantor Dinas Propinsi 7.KB 8. TPA 9. SPS 10.TK 11.PKBM 12. TBM 13.LKP c. d. e. Status Kelembagaan NILEM/NILEK/ NPSN Alamat Instansi/lembaga Kelurahan/Desa Kecamatan No Telpon No Fax f. g. h. i. j. k. Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan/Lembaga 4. .......... 1. Sudah 2. Belum Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C,D) orang orang Kode Pos 1. Negeri 2.Swasta : : / / IDENTITAS INSTANSI/LEMBAGA

Jumlah Tenaga Kependidikan/Pengelola Jumlah Tenaga Pendidik

* Khusus lembaga dalam bentuk Yayasan, Isilah butir 17 & 22 l. Nama Yayasan m. Alamat Yayasan Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa No Telpon 21 No Fax * Khusus Lembaga Satuan PAUD ( Lembaga TK dan KB ) diisi butir n s.d p n. Jumlah Kelas Kelas o. p. Jumlah Rombel Rombel Usia 0 - 2 Tahun (TPA) Usia 3 - 4 Tahun (KB) Usia 5 - 6 Tahun (TK) Orang Orang Orang Jumlah Peserta Didik Per Satauan PAUD Kode Pos

NILEK : Nomor Induk Lembaga Kursus NILEM : Nomor Induk Lembaga

NPSN : Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional

2 a. b. c. d. 5 e. 5 f. g. h. i. j. k. l. Nama Lengkap Jenis Kelamin Gelar Akademik NIY/NIK NUPTK Pendidikan Terakhir Jurusan Tempat, Tgl Lahir No. KTP Nama Bank Nomor Rekening NPWP Agama depan

IDENTITAS PTK PAUDNI 1)Laki-laki 2) Perempuan belakang ( Gelar disingkat) * Bagi yang sudah memiliki 5 SMA/Sederajat 6. D 1 7. D2 8. D 3 9. D 4/S1 , Cabang
) Bagi yang mempunyai rekening

10. S 2 / /

11. S 3

12. .

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya 1.Pamong Belajar 2.Guru TK 3.Guru KB 4. Guru TPA 5. Guru SPS 6.Instruktur Kursus 7.Tutor Pendidikan Keaksaraan 1.Penilik PAUD 2. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Penilik Keaksaraan 4. TLD 5. FDI 6.Pengelola PKBM 7.Pengelola TK 8. Pengelola KB 9. Pengelola TPA 10. Pengelola SPS 11.Pengelola TBM 12. Pengelola Keaksaraan 13. Pengelola Kursus 14. Kepala Sekolah TK 15. Wakil Kepala Sekolah TK

m. Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI

Tenaga Kependidikan PAUDNI

Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola) 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara

* Khusus PNS, Isilah butir n n. NIP TMT PNS Pangkat Golongan r. o p q r TMT Golongan * Khusus Non PNS, Isilah butir o Tanggal Mulai Mengajar Jumlah Jam Mengajar Jumlah Hari Mengajar Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email Pribadi s t Nama Ibu Kandung Status Sertifikasi 1. Tersertifikasi 2. Belum Tersertifikasi No HP RT RW Kode Pos / / Jam / Per Minggu hari/Per Minggu 1. II/a 8 III/d / 2. II/b 9 IV/a / 3. II/c 10 IV/b 4. II/d 11 IV/c 5. III/a 12 IV/d 6. III/b 13. IV/e 7. III/c / /

Nomor Sertifikasi : 3 No. 1 2 3

4 No. 1 2 3 5 No. 1 2 3 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI, HIMPAUDI, GOPTKI, Organisasi Profesi Lainnya) Organisasni Jabatan Bidang Tugas Tahun Judul KARYA TULIS/ PENULISAN BUKU
Tahun

PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI Nama Instansi Masa Tugas Dari thn s.d Pekerjaan/ Jabatan Beri Tanda Jk msh aktif

Penerbit

Keterangan

6 NISN No. 1 2 3 4 5 7 No. 1 2 3 4 5 8 No. 1 2 3 4 5 9 Jenis Kegiatan No. Jenis Jenis Satuan Pendidikan Formal

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Falkutas

Jurusan/Prodi

Jenjang

Tahun Masuk Lulus

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT 1. Diklat 2. Workshop 3. Seminar 4. Lokakarya Peran

Nama Kegiatan

Jenis Kegiatan

Tahun

Penyelenggara

Tingkatan

10 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

11 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal

keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD 12 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Satuan PAUD/ Instansi atau atas nama Kab/Kota Responden ,..200

(...)

(....)