P2PNFI 2.BP-PNFI 3.BPKB 4.SKB 5.Kantor Dinas Kota/Kab 6.Kantor Dinas Propinsi 7.KB 8. TPA 9. SPS 10.TK 11.PKBM 12. TBM 13.LKP c. d. e. Status Kelembagaan NILEM/NILEK/ NPSN Alamat Instansi/lembaga Kelurahan/Desa Kecamatan No Telpon No Fax f. g. h. i. j. k. Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan/Lembaga 4. .......... 1. Sudah 2. Belum Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C,D) orang orang Kode Pos 1. Negeri 2.Swasta : : / / IDENTITAS INSTANSI/LEMBAGA
* Khusus lembaga dalam bentuk Yayasan, Isilah butir 17 & 22 l. Nama Yayasan m. Alamat Yayasan Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa No Telpon 21 No Fax * Khusus Lembaga Satuan PAUD ( Lembaga TK dan KB ) diisi butir n s.d p n. Jumlah Kelas Kelas o. p. Jumlah Rombel Rombel Usia 0 - 2 Tahun (TPA) Usia 3 - 4 Tahun (KB) Usia 5 - 6 Tahun (TK) Orang Orang Orang Jumlah Peserta Didik Per Satauan PAUD Kode Pos
2 a. b. c. d. 5 e. 5 f. g. h. i. j. k. l. Nama Lengkap Jenis Kelamin Gelar Akademik NIY/NIK NUPTK Pendidikan Terakhir Jurusan Tempat, Tgl Lahir No. KTP Nama Bank Nomor Rekening NPWP Agama depan
IDENTITAS PTK PAUDNI 1)Laki-laki 2) Perempuan belakang ( Gelar disingkat) * Bagi yang sudah memiliki 5 SMA/Sederajat 6. D 1 7. D2 8. D 3 9. D 4/S1 , Cabang
) Bagi yang mempunyai rekening
10. S 2 / /
11. S 3
12. .
1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya 1.Pamong Belajar 2.Guru TK 3.Guru KB 4. Guru TPA 5. Guru SPS 6.Instruktur Kursus 7.Tutor Pendidikan Keaksaraan 1.Penilik PAUD 2. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Penilik Keaksaraan 4. TLD 5. FDI 6.Pengelola PKBM 7.Pengelola TK 8. Pengelola KB 9. Pengelola TPA 10. Pengelola SPS 11.Pengelola TBM 12. Pengelola Keaksaraan 13. Pengelola Kursus 14. Kepala Sekolah TK 15. Wakil Kepala Sekolah TK
PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI Nama Instansi Masa Tugas Dari thn s.d Pekerjaan/ Jabatan Beri Tanda Jk msh aktif
Penerbit
Keterangan
6 NISN No. 1 2 3 4 5 7 No. 1 2 3 4 5 8 No. 1 2 3 4 5 9 Jenis Kegiatan No. Jenis Jenis Satuan Pendidikan Formal
Falkutas
Jurusan/Prodi
Jenjang
Nama Kegiatan
Jenis Kegiatan
Tahun
Penyelenggara
Tingkatan
INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal
keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD 12 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Satuan PAUD/ Instansi atau atas nama Kab/Kota Responden ,..200
(...)
(....)