APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY PADA KLIEN TN.

B DENGAN MENINGITIS CRYPTOCOCCUS

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi: 1. Pengkajian : 1.1 Identitas Pasien: a. Nama : Tn. B b. Umur : 29 tahun c. Pendidikan : d. Pekerjaan : e. Status : Belum menikah f. Agama/ Suku : Kristen/Batak g. No. RM : 382-00-52 h. Diagnosa medis : Meningitis Cryptococcus, AIDS on ARV dan peningkatan enzim transaminase i. Tanggal masuk RS : 3 September 2013 Jam: 18.00 WIB j. Tanggal pengkajian : 16 September 2013 Jam: 13.30 WIB Identitas Penanggung Jawab a. Nama : Tn. A b. Hubungan dengan klien : Ayah 1.2 Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama : Nyeri kepala b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan nyeri dibagian kepala, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak tentu setiap hari, nyeri dirasakan diseluruh kepala dengan skala 2 4 dalam skala nyeri 0 10. c. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien merupakan pasien AIDS. 7 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien dirawat di RSCM dengan diagnosis meningitis Cryptococcus dan mendapat terapi ampoterisin 2 minggu, kemudian dilanjutkan Fluconazole 1x800 mg selama 10 minggu, setelah itu klien ke Bali dan Fluconazole dihentikan. Klien mendapatkan pengobatan ARV sejak 5 bulan yang lalu. Obatnya adalah Hiviral 2 x 1 tablet, Neviral 2 x 1 tablet, Tenofir 1 x 1 tablet. Klien juga mendapat Cotrimokzasol 1 x 960 mg. 15 menit SMRS klien kejang, pre iktal tidak diketahui. Pertama-tama kaki kanan kelojotan, saat itu klien masih sadar, diikuti keempat ekstremitas kelojotan, mata mendelik keatas, kepala menengadah, tidak menoleh ke satu sisi, mulut mengatub, tidak tampak mencong, saat kejang klien tidak sadar, kejang berlangsung selama 5 menit. Post iktal klien tampak bingung selama 5 menit, kemudian klien muntah 1 kali isi cairan dan makanan. Ini adalah kejang ke-4. Kejang pertama terjadi 2 minggu yang lalu dengan pola bangkitan yang

sama. Sejak 2 minggu SMRS klien mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk dirasakan diseluruh kepala dan terus-menerus, sakit kepala memberat di malam hari dan saat batuk dan mengedan. Sejak 1 minggu klien deman, demam hilang timbul. Klien post rawat RS Sanglah 10 hari, kemudian dirujuk ke RSCM. d. Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, stroke dan penyakit jantung.

1.3 Pemeriksaan Penunjang : MSCT Scan serebral tanpa dan dengan kontras iv tanggal 12 September 2013. Perbandingan: tidak ada. Kesimpulan: tak tampak kelainan intracranial pada CT scan kepala. Deskripsi: Sulci cerebri dan fissure Sylvi tidak melebar. Tak tampak lesi patologis di intraparenkhimal cerebrum dan cerebellum. Thalamus, pons dan medulla oblongata tak tampak kelainan. System ventrikel dan sisterna tidak melebar. Tak tampak pergeseran garis tengah. Sella dan parasella tak tampak lesi. Kedua orbita, sinus paranasal dan mastoid tak tampak kelainan. Tulang-tulang kesan intak. 1.4 Pengobatan medis : OMZ 40gr 1x1 (iv), Transamin 500 gr 3x1(iv), Ketorolac 3 x 30 mg (iv), Hp Pro 7,5 mg 3x1 (po), Lesichol 600mg 3x1 (po), KCL pulv/KSR 3x1 (po), Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam, Tiofusin 1000 500cc/12 jam. 1.5 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 14/9/13 Jenis Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI Darah Perifer Lengkap Haemoglobin Hematokrit Eritrosit MCHC Trombosit Leukosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit Laju Endap Darah KIMIA KLINIK

Satuan

Nilai Rujukan

12.3 38.6 4.10 31.9 217 5.49 0.2 0.1 83.9 6.4 9.5 64

g/dl % 10^6/L g/dl 10^3/L 10^3/L % % % % %

13.0 - 17.0 40.0 - 50.0 4.50 - 5.50 32.0 36.0 150 400 5.00 10.00 0.5 1.0 04 55.1 70.0 20 40 26 1 - 20

SGOT (AST) SGPT (ALT) Kreatinin Darah eGFR Ureum darah Glukosa Sewaktu ELEKTROLIT Natrium (Na) Darah Kalium (K) Darah Klorida (Cl) darah Tanggal 12/09/13 Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Lengkap Perifer Haemoglobin Hematokrit Eritrosit MCHC Trombosit Leukosit KIMIA KLINIK SGOT (AST) SGPT (ALT) Kreatinin Darah eGFR Ureum darah Glukosa Sewaktu ELEKTROLIT Natrium (Na) Darah Kalium (K) darah Klorida (Cl) Darah HEMOSTASIS Masa Protrombin (PT) Pasien Kontrol APTT Pasien Kontrol Kadar fibrinogen d-Dimer Kuantitatif Tanggal 10/9/13 Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Perifer Lengkap Haemoglobin

18 32 1.90 117.5 50 171 139 5.20 98.1

U/L U/L mg/dL mL/min/1.73 m^2 mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L

< 33 < 50 0.60 1.30 53.0 139.0 < 50 <140 132 147 3.30 5.40 94.1 113.0

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

12.4 35.8 4.10 34.6 135 5.5 16 29 0.80 123.3 41 128 136 3.28 96.2

g/dl % 10^6/L g/dl 10^3/L 10^3/L U/L U/L mg/dL nl/ mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L

13.0 - 17.0 40.0 - 50.0 4.50 - 5.50 32.0 36.0 150 400 5.00 10.00 < 33 < 50 0.60 1.30 53.0 139.0 < 50 <140 132 147 3.30 5.40 94.0 111.0 9.8 12.6 31.0 47.0 136.0 384.0 0 - 300

9.9 11.1 31.9 32.6 302.5 100

Detik Detik Detik Detik mg/dL g/dL

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

12.8

g/dl

13.0 - 17.0
3

Hematokrit Eritrosit MCHC Trombosit Leukosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit Laju Endap Darah HEMOSTASIS Masa Protrombin (PT) Pasien Kontrol INR APTT Pasien Kontrol Kadar fibrinogen d-Dimer Kuantitatif KIMIA KLINIK SGOT (AST) SGPT (ALT) PROTEIN Protein total Albumin Globulin Albumin Globulin Ratio Kreatinin Darah eGFR

36.9 4.26 34.7 137 3.14 0.3 2.2 80.6 8.0 8.9 93

% 10^6/L g/dl 10^3/L 10^3/L % % % % %

40.0 - 50.0 4.50 - 5.50 32.0 36.0 150 400 5.00 10.00 0.5 1.0 04 55.1 70.0 20 40 26 1 - 20 9.8 12.6

11.2 12.7 1.00 31.5 33.6 432.2 200 21 36 7.3 3.84 3.46 1.1 0.70 130.2

Detik Detik

Detik Detik mg/dL g/dL U/L U/L g/dL g/dL g/dL

31.0 47.0 136.0 384.0 0 - 300 < 33 < 50 6.4 8.7 3.4 4.8 1.80 3.90 >= 1 0.60 1.30 93.0 139.0 < 50 <140 132 147 3.30 5.40 94.1 113.0 8.4 10.2 1.70 2.55 <0.1 <5.0 7.350 7.450
4

Ureum darah 25 Glukosa Sewaktu 125 ELEKTROLIT Natrium (Na) Darah 128 Kalium (K) Darah 4.10 Klorida (Cl) Darah 95.3 Kalsium (Ca) Darah 9.5 Magnesium (Mg) Darah 1.77 IMMUNOSEROLOGI Prokalsitonin 0.15 CRP-Quantitative 12.0 ANALISA GAS DARAH pH 7.465

mg/dL mL/min/1 .73 m^2 mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mg/dL mg/dL ng/mL mg/L

P CO2 P O2 HCO3 Total CO2 Base Excess O2 Saturation Standard HCO3 Standard Base Excess Tanggal 7/9/13 Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Perifer lengkap Hemoglobin Hematocrit Eritrosit MCV/VER MCH/HER MCHC/KHER Jumlah Trombosit Jumlah leukosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrophil Limfosit Monosit HEMOSTATIS Masa Protrombin Pasien Control APTT Pasien Kontrol Kadar Fibrinogen d-Dimer Kuantitatif KIMIA KLINIK SGOT (AST) SGPT (ALT) Protein Protein Total Albumin

30.20 156.80 21.90 22.90 -0.50 99.50 24.0 -2.0

mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L % mmol/L mmol/L

35.00 45.00 75.00 100.00 21.00 25.00 21.00 27.00 -2.50 - +2.50 95.00 98.00 22.0 24.0

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan 13.0 17.0 40.0 50.0 4.50 5.50 80.0 95.0 27.0 31.0 32.0 36.0 150 400 5.00 10.00 0.5 1.0 14 55.0 70.0 20 40 28 9.8 12.6 31.0 47.0 136.0 384.0 0 300 <33 <50 6.4 8.7 3.4 4.8

12.7 37.4 4.26 87.8 29.8 34.0 167 4.10 0.2 2.2 83.2 8.8 5.6

g/dL % 10^6/L fL Pg g/dL 10^3/L 10^3/L % % % % %

10.4 12.1 23.5 31.8 432.2 1100 17 59 6.7 4.33

Detik Detik Detik Detik mg/dL g/L U/L U/L g/dL g/dL

Tanggal 6/9/13 Jenis sampel: Darah, Teknik pemeriksaan: Serologi Cryptococcus, Hasil: Positif (+)

Tanggal 5/9/13 : Pemeriksaan Mikrobiologi Spesimen : cairan otak Pulasan Gram (lain-lain) Hasil : Ditemukan Criptococcus : Jarang Leukosit: 0-1/lpb Epitel: 0/lpb Pulasan Tahan Asam (LL1) Spesimen : Cairan otak Spesimen diterima tanggal : 6-9-13 Hasil : BTA negatif Biakan + Res lain-lain: pending Catatan Lab : Tinta India : ditemukan criptococcus

Tanggal 5/9/13 ANALISA CAIRAN TUBUH Analisa cairan otak Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Makroskopik Warna Tidak berwarna Tidak berwarna Kejernihan Jernih Jernih Bekuan Negatif Negatif Mikroskopik Hitung sel 460 0-5 PMN (Segmen) 66 /L MN (limfosit) 394 /L Kimia Nonne Negatif Pandy Negatif Protein cairan otak 73 Glukosa cairan otak 38 Glukosa serum 103.0 Klorida (Cl) 127 Kesan Sesuai dengan meningitis cryptococcus IMUNOSEROLOGI Tuberculosis PCR Pending Catatan lab: Tinta india ditemukan cryptococcus

Nilai Rujukan

Negatif Negatif 15 45

113 - 127

4.

Penerapan Teori Keperawatan Adaptasi Roy Pada Pasien dengan Meningitis Cryptococcus. 1. Adaptasi Fisiologis Pengkajian Stimulus Pola Pengkajian Perilaku Stimulus Stimulus Fokal Stimulus Residual Kontekstual RR : 22 x/menit, pernapasan normal, tidak Data tersebut Data tersebut Data tersebut 1. Oksigenasi ada otot bantu pernapasan, tidak merupakan data merupakan data merupakan data adaptif menggunakan alat bantu nafas, tidak ada adaptif sehingga adaptif sehingga sehingga pengkajian ronchi ataupun wheezing, gerakan paru pengkajian pengkajian stilmulus stilmulus tidak simetris, retraksi suprasternal tidak ada. stilmulus tidak tidak dilakukan. dilakukan. Hasil foto thoraks tanggal 26 Agustus dilakukan. 2013 tidak ada kelainan pada cor dan pulmo. 2. Nutrisi Klien tidak terpasang NGT, makan minum baik, mual +, muntah -, makanan habis 1 porsi, klien tidak mengalami gangguan pada sensasi rasa. klien tidak mengalami gangguan bau serta alergi pada makanan, klien mendapat menu dari rumah sakit berupa diit TKTP 2000 kkal mukosa bibir kering, rongga mulut bersih. BB 54 kg, TB 169 cm, IMT 31.95 pemeriksaan lab di temukan kadar Hb 12..3 gr/dl. BAB 1 kali sehari dengan bantuan laksatif, konsistensi padat, flatus (+) , bising usus 10 x/ menit Berkemih dalam 24 jam kurang lebih Klien tidak mengalami gangguan pada sistem pencernaan Data tersebut merupakan data adaptif sehingga pengkajian stilmulus tidak dilakukan. Data tersebut merupakan data adaptif sehingga pengkajian stilmulus tidak dilakukan.

3. Eliminasi

Tidak mengalami gangguan pada pola BAB. Tidak ada

Data merupakan adaptif pengkajian

tersebut data sehingga stilmulus

Klien tidak mengalami gangguan dalam berkemih dengan menggunakan pispot

11

Pola

Pengkajian Stimulus Stimulus Stimulus Fokal Kontekstual 1500 cc, tidak ada nyeri, warna urin gangguan pada tidak dilakukan. kuning dan bau khas. saluran eliminasi urin, hanya saja keluarga menyediakan pispot urine untuk memudahkan pasien berkemih Pengkajian Perilaku

Stimulus Residual

4. Aktivitas dan Istirahat a. Aktivitas Klien bisa melakukan mobilisasi di Klien mengatakan AIDS tempat tidur (miring kanan, miring kiri karena penyakit dan duduk), klien kadang merasakan nyeri yang dideritanya kepala yang hilang timbul dan berkurang tanpa diberi obat, jika nyeri kepala terasa hebat dapat sangat mengganggu aktivitas dan berkurang saat setelah dilakukan lumbal pungsi. . Nyeri dirasakan pada rentang 2-4 dalam skala nyeri 0 10. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Pengkuran kekuatan otot : 55555 55555 55555 55555 Keterangan: Semua ekstremitas dalam keadaan normal

Sikap, keyakinan dan pemahaman pasien serta persepsi pasien menunjukkan bahwa dia mampu beraktifitas secara normal, akan tetapi klien masih merasakan nyeri kepala. Keluarga (ayah klien) memberi dukungan dan membantu dalam aktivitas klien.

12

Pola b. Tidur

Pengkajian Perilaku Tidur dalam sehari 8 jam

Stimulus Fokal Waktu istirahat klien adekuat sehingga tidak ditemukan masalah pada pola tidur klien

Pengkajian Stimulus Stimulus Stimulus Residual Kontekstual Tidak ditemukan Sikap, keyakinan dan faktor yang dapat pemahaman pasien memperberat kondisi serta persepsi pasien klien adalah menunjukkan bahwa lingkungan cukup dia mampu tidur secara kondusif sehingga normal. klien dapat istirahat cukup. Faktor pencetus yang mungkin terjadi adalah penurunan fungsi immun Sikap, keyakinan dan pemahaman pasien serta persepsi pasien tidak ada masalah dengan sistem perlindungan tubuh

5. Proteksi

Kulit tampak kering, warna coklat tua, terdapat selang infus yang terpasang ditangan sebelah kanan, kuku normal, rambut distribusi merata, warna hitam dan beberapa rambut putih, tampak berminyak, suhu tubuh normal 36,30 C, mukosa membran normal, CD4 = 9 (31/8/13) laboratorium: Leukosit 5.49 10^3/L, Basofil 0.2%, eosinophil 0.1%, neutrophil 83.9%, Limfosit 6.4%, monosit 9.5%, LED : 64 mm/jam.

Peningkatan kadar LED tubuh, penurunan jumlah CD4

6. Penginderaan

Klien tidak mengalami gangguan Peningkatan penginderaan. tekanan a. Pemeriksaan sensasi nyeri normal intrakranial b. Pemeriksaan penglihatan klien mengeluh pandangan ganda, lapang pandang terganggu, Pupil isokor

Faktor risiko yang mungkin dapat memperberat keadaan klien batuk dan mengedan

Sikap, keyakinan dan pemahaman pasien serta persepsi pasien terhadap penyakitnya tidak akan berpengaruh terhadap fungsi

13

Pola

Pengkajian Perilaku 3mm/3mm, terdapat reflek cahaya Sensasi raba tidak mengalami gangguan Telinga: tidak ada gangguan pendengaran Hidung: Fungsi pembau normal Lidah: kemampuan merasa makanan normal Kulit: Dapat membedakan kasar dan halus, serta dapat membedakan suhu

Stimulus Fokal

Pengkajian Stimulus Stimulus Kontekstual

Stimulus Residual penginderaan

c. d. e. f. g.

Pasien minum lebih kurang 750 cc/hari, 7. Cairan elektrolit dan tiap minum biasa diberikan melalui gelas, tidak ada edema, tidak ada tanda-tanda asam basa dehidrasi, pemeriksaan elektrolit Na 139 mEq/L, K 5.2 mEq/L, Cl 98.1 mEq/L. Terpasang infus NaCl 0,9% 500ml/6jam. Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit 8. Neurologis

Tidak terdapat Meningitis gangguan dalam cryptococcus kebutuhan cairan dan asam basa

Sikap, keyakinan dan pemahaman pasien serta persepsi pasien kebutuhan cairan khususnya per oral masih belum paham.

Kesadaran kompos mentis, GCS 15 Gangguan (E4V5M6), kekuatan otot normal, ada neuromuskular kelainan pada sistem saraf kranial N.VI bilateral, tekanan intrakranial 20.5 mmHg Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit, klien tampak sedang memegangi

Meningitis cryptococcus

Klien menganggap gaya hidup yang sudah dijalani juga bisa berakibat terjadinya gangguan neurologis

14

Pola

Pengkajian Perilaku kepalanya dengan posisi mata tertutup.

Stimulus Fokal

Pengkajian Stimulus Stimulus Kontekstual

Stimulus Residual

a. Kognitif

Ingatan klien baik, tidak terjadi gangguan

Tidak ditemukan faktor-faktor yang menyebabkan gangguan kognitif

Tidak ada kemungkinan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya gangguan kognitif

b. Kesadaran

Kesadaran klien compos mentis (sadar penuh), klien masih peka dengan rangsangan nyeri, orientasi dengan orang, lingkungan baik.

Peningkatan tekanan dapat menyebabkan gangguan pada otak yang menyebabkan perubahan kesadaran pada klien.

Faktor risiko yang mendukung terjadinya suatu masalah diantaranya penurunan daya tahan tubuh

Lingkungan sangat mendukung klien, seperti ayah klien yang selalu memberikan support sistem kepada klien hingga klien dapat menerima kedaannya. Klien menerima keadaanya, klien mendapat dukungan penuh dari ayah klien

9. Endokrin

Tidak ada kelainan yang berhubungan Tidak ada dengan sistem endokrin gangguan langsung pada sistem endokrin.

Tidak ada faktor pencetus atau presipitasi yang yang berisiko memperngaruhi sistem endokrin.

Sikap, keyakinan dan pemahaman klien serta perilaku klien menunjukkan ketidaktahuan.

15

2.

Adaptasi Konsep Diri Pola Pengkajian Perilaku Tidak ada gangguan pada perkembangan diri klien. Klien kooperatif selama menjalani proses perawatan Tidak ada gangguan pada focus diri Stimulus Fokal Tidak terdapat kelainan yang dapat menyebabkan gangguan perkembangan klien. Tidak terdapat masalah yang berarti pada fokus diri klien. Pengkajian Stimulus Stimulus Kontekstual Tidak ada faktor pencetus/presipitasi dan faktor risiko terhadap perkembangan. Tidak ada faktor pencetus maupun faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan pada focus diri klien. Stimulus Residual Klien menyadari bahwa dirinya sudah memasuki masa dewasa. Sikap dan perilaku klien yang tetap bisa fokus dalam berinteraksi.

Perkembangan diri

Focus diri

Identitas diri

Tidak ada gangguan pada Tidak terdapat gangguan Tidak ada faktor pencetus identitas diri, orientasi klien langsung. maupun faktor risiko yang baik. Klien ingin cepat sembuh. dapat menyebabkan gangguan pada fokus diri klien.

Klien menerima kedaannya dan berharap penyakitnya bisa cepat sembuh. Keluarga memberikan dukungan penuh kepada klien.

3.

Adaptasi Fungsi Peran Pola Pengkajian Stimulus Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Klien tidak mengeluhkan Tidak terdapat kelainan Tidak ada faktor ada gangguan dalam yang dapat menyebabkan pencetus/presipitasi dan faktor Pengkajian Perilaku Stimulus Residual

Pengembangan peran

16

Pola

Pengkajian Perilaku perannya

Pengkajian Stimulus Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual gangguan perkembangan risiko terhadap perkembangan. peran klien. Meningitis cyrptococcus yang menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan perannya seperti biasa Faktor pencetus yang mungkin terjadi yang menyebabkan terjadi pengambilan peran adalah kondisi klien yang masih belum bisa untuk beraktivitas secara normal.

Stimulus Residual

Pengambilan peran

Selama sakit, semua kegiatan digantikan dan kebutuhan klien selama di rumah sakit juga dibantu oleh ayah klien

Klien menyadari bahwa selama sakit tidak bisa melakukan apa-apa dan berharap penyakitnya segera sembuh. Klien menyadari bahwa selama sakit tidak bisa melakukan apa-apa dan berharap penyakitnya segera sembuh.

Integrasi peran

Selama di rumah sakit, Tidak terdapat suatu Tidak ada faktor semua kebutuhan klien masalah yang dapat pencetus/presipitasi dan faktor dibantu oleh keluarga (ayah menyebabkan gangguan risiko terhadap perkembangan. klien). integrasi peran.

4.

Adaptasi Interdependensi Pola Pengkajian Perilaku Selama sakit, klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari, semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga (ayah klien) dan perawat. Pengkajian Stimulus Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual Rasa nyeri kepala yang Faktor yang mungkin dapat Klien berharap cepat sembuh hilang timbul dapat menjadi pencetus adalah dan bisa melakukan aktivitas menyebabkan klien tidak proses valsava maneuver. seperti semula. dapat melakukan kegiatan sehari-hari.

Affectional adequacy

17

Pola

Pengkajian Perilaku

sudah memahami Sumber daya Klien yang adekuat tentang program terapi yang harus dijalani untuk penyembuhan penyakitnya

Pengkajian Stimulus Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Klien dan keluarga Pemahaman yang baik dapat pernah terpapar menurunkan stress pasien. informasi mengenai pengobatan perawatan di RS

Stimulus Residual Klien berharap segera pulang dan menjalani perawatan lanjut untuk pengobatan penyakitnya Keluarga memberikan dukungan dan bantuan penuh kepada klien, hubungan antara klien, keluarga, dan perawat baik, komunikasi juga baik, semua pembiayaan selama perawatan di rumah sakit ditanggung oleh rumah sakit.

5.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada Tn. B berdasarkan NANDA 2009-2011, antara lain: 1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan edema serebral. Data yang mendukung adalah: klien mengatakan nyeri dibagian kepala, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak tentu setiap hari, nyeri dirasakan diseluruh kepala dengan skala 2 4 dalam skala nyeri 0 10. tekanan intrakranial 20.5 mmHg. Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit. 2. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial dan proses infeksi. Data yang mendukung adalah: klien mengatakan nyeri dibagian kepala, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak tentu setiap hari, nyeri dirasakan diseluruh kepala dengan skala 2 4 dalam skala nyeri 0 10. tekanan intrakranial 20.5 mmHg. Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi 93 x/menit, Suhu 36.3oC, respirasi 22 x/menit, klien tampak sedang memegangi kepalanya dengan posisi mata tertutup. 3. Resiko trauma berhubungan dengan kerusakan Nervus VI. Data yang mendukung adalah: klien mengeluh pandangan ganda, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, 4.

18

5. Ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. Data yang mendukung: klien susah makan dan minum, klien terpasang NGT, mengalami kesulitan menelan makanan, mual +, muntah -, klien mengatakan mengalami penurunan berat badan 10 kg sejak 3 bulan yang lalu. klien mendapat menu dari rumah sakit berupa makanan cair 2300 kkal dengan porsi 6 x 250cc. Klien mengalami penurunan nafsu makan, bila di isi makanan perut cepat merasa begah, klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl

6. Intervensi Keperawatan No Diagnosa Keperawatan 1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral

Tujuan Dan Kriteria Hasil NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral

Intervensi

NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status Monitor tekanan perfusi serebral sirkulasi yang ditandai dengan Catat respon pasien terhadap stimuli : Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap Tekanan systole dandiastole aktivitas dalam rentang yang Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal diharapkan Monitor intake dan output cairan Tidak ada ortostatikhipertensi Restrain pasien jika perlu Tidak ada tanda tanda Monitor suhu dan angka WBC peningkatan tekanan Kolaborasi pemberian antibiotik intrakranial (tidak lebih dari Posisikan pasien pada posisi headup 30o 15 mmHg) Minimalkan stimuli dari lingkungan mendemonstrasikan

19

kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Nyeri kepala b/d peningkatan tekanan intracranial dan proses infeksi NOC : Pain Level, pain control, comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

NIC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

20

nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Resiko trauma b/d pandangan ganda

NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal

NIC : Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

21

Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi

Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

NOC : Immune Status Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

22

Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

7. No 1

IMPLEMENTASI Waktu Implementasi Tanda tangan

06 Oktober Memantau tanda-tanda vital 2012 Mengkaji skala nyeri 18.00 Mengatur posisi yang nyaman bagi klien

23

No

Waktu

Implementasi Membatasi pengunjung Mengajarkan tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri Memasukkan obat per injeksi

Tanda tangan

Respon klien: DS: pasien mengatakan nyaman, nyeri berkurang DO: TD 120/90, N 80 RR 20x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, skala nyeri 5, klien tampak rileks, klien mendapat transamin 500gr, ketorolac 30gr, OMZ 40gr 06 Oktober Monitor asupan nutrisi dan kalori 2012 Auskultasi bising usus Observasi adanya mual dan muntah 19.00 Mempertahankan asupan nutrisi melalui enteral dan parenteral Menjaga kebersihan mulut Menganjurkan tarik nafas jika rasa mual saat makan Menimbang BB secara teratur Kolaborasi untuk pemeriksasan laboratorium Kolaborasi dengan ahli gizi Respon Klien: Asupan nutrisi klien berupa blenderized cair 2300kkal, 6 x 250cc, diberikan melalui NGT, klien mendapat asupan TE 1000 500/12jam, bising usus 8x/menit, mual masih ada, muntah tidak ada, mulut kering, BB 47 kg, Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl. 06 Oktober Pastikan kesiapan pasien untuk makan. 2012 Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang 17.30 pelan) Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGT Hindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif.

24

No

Waktu

Implementasi Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia. Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihan Memberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makan Memberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan Mengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia. Respon Klien: Ds: klien mengatakan susah menelan, perut cepat begah DO: terpasang NGT, makan cair habis 100cc dari porsi 250cc, klien tampak tenang saat diberikan makan, tanda aspirasi tidak terjadi.

Tanda tangan

06 Oktober Memonitor respirasi rate klien 2012 Mengkaji aktivitas klien (indeks kats) Membantu klien saat membutuhkan bantuan 18.30 Melibatkan keluarga untuk dekat dengan klien Respon klien : DS: klien mengatakan tidak bisa duduk lama karena pusing DO: RR 20 x/menit, Indeks Kats 6, keluarga klien kooperatif

07 Oktober Memantau tanda-tanda vital 2012 Mengkaji skala nyeri 09.00 Mengatur posisi yang nyaman bagi klien Membatasi pengunjung Mengajarkan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri Memasukkan obat per injeksi Respon klien:

25

No

Waktu

Implementasi

Tanda tangan

DS: pasien mengatakan nyaman, nyeri berkurang DO: TD 120/80, N 80 RR 20x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, klien diajak mengobrol tentang keluarganya, skala nyeri 4, klien tampak rileks, klien mendapat transamin 500gr, ketorolac 30gr, OMZ 40gr 07 Oktober Monitor asupan nutrisi dan kalori 2012 Auskultasi bising usus Observasi adanya mual dan muntah 10.00 Mempertahankan asupan nutrisi melalui enteral dan parenteral Menjaga kebersihan mulut Menganjurkan tarik nafas jika rasa mual saat makan Menimbang BB secara teratur Kolaborasi untuk pemeriksasan laboratorium Kolaborasi dengan ahli gizi

Respon Klien: Asupan nutrisi klien berupa blenderized cair 2300kkal, 6 x 250cc, diberikan melalui NGT, klien mendapat asupan TE 1000 500/12jam, bising usus 8x/menit, mual masih ada, muntah tidak ada, mulut kering, BB 47 kg, Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl. 07 Oktober Pastikan kesiapan pasien untuk makan. 2012 Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang 10.30 pelan) Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGT Hindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif. Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia. Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihan Memberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makan

26

No

Waktu

Implementasi Memberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan Mengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia. Respon Klien: Ds: klien mengatakan susah menelan, perut masih cepat begah apabila makan DO: terpasang NGT, makan cair habis 100cc dari porsi 250cc, klien tampak tenang saat diberikan makan, tanda aspirasi tidak terjadi.

Tanda tangan

07 Oktober Memonitor respirasi rate klien 2012 Mengkaji aktivitas klien (indeks kats) Membantu klien saat membutuhkan bantuan 11.00 Melibatkan keluarga untuk dekat dengan klien Respon klien : DS: klien mengatakan pusing bila duduk lama-lama DO: RR 20 x/menit, Indeks Kats 6, keluarga klien kooperatif 08 Oktober Memantau tanda-tanda vital 2012 Mengkaji skala nyeri 09.00 Mengatur posisi yang nyaman bagi klien Membatasi pengunjung Mengajarkan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri Memasukkan obat per injeksi Respon klien: DS: pasien mengatakan nyaman, nyeri berkurang DO: TD 120/80, N 80 RR 20x/m, S 36,5 C, pasien bisa melakukan tarik nafas dalam, klien diajak mengobrol tentang keluarganya, skala nyeri 4, klien tampak rileks, klien mendapat transamin 500gr, ketorolac 30gr, OMZ 40gr 08 Oktober Monitor asupan nutrisi dan kalori

27

No

Waktu 2012 10.00

Implementasi Auskultasi bising usus Observasi adanya mual dan muntah Mempertahankan asupan nutrisi melalui enteral dan parenteral Menjaga kebersihan mulut Menganjurkan tarik nafas jika rasa mual saat makan Menimbang BB secara teratur Kolaborasi untuk pemeriksasan laboratorium Kolaborasi dengan ahli gizi Respon Klien: Asupan nutrisi klien berupa blenderized cair 2300kkal, 6 x 250cc, diberikan melalui NGT, klien mendapat asupan TE 1000 500/12jam, bising usus 8x/menit, mual masih ada, muntah tidak ada, mulut kering, BB 47 kg, Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl.

Tanda tangan

08 Oktober Pastikan kesiapan pasien untuk makan. 2012 Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang 11.00 pelan) Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGT Hindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif. Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia. Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihan Memberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makan Memberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan Mengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia. Respon Klien:

28

No

Waktu

Implementasi Ds: klien mengatakan susah menelan, perut masih cepat begah apabila makan DO: terpasang NGT, makan cair habis 100cc dari porsi 250cc, klien tampak tenang saat diberikan makan, tanda aspirasi tidak terjadi.

Tanda tangan

08 Oktober Memonitor respirasi rate klien 2012 Mengkaji aktivitas klien (indeks kats) Membantu klien saat membutuhkan bantuan 11.30 Melibatkan keluarga untuk dekat dengan klien Respon klien : DS: klien mengatakan pusing bila duduk lama-lama DO: RR 20 x/menit, Indeks Kats 6, keluarga klien kooperatif

8. No 1

EVALUASI Waktu 06 Oktober 2012 Sore 19.00 Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri didaerah abdomen dan ulu hati O: TD 120/70 mmHg, N 80x/mnt, S 36,7, bunyi nafas vesikulet, KU sedang, kesadaran kompos mentis, derajat nyeri pada skala 6, klien tampak memegang perut, wajah tampak meringis. A.: Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi P: Memantau TTV Kaji tingkat nyeri Tanda tangan

29

No

Waktu

Evaluasi

Tanda tangan

Mengatur posisi klien Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi Menciptakan lingkungan yang alan dan nyaman Memberikan obat per injeksi analgetik sesuai program : Ketorolac 30 gram 3x1 06 Oktober S: 2012 Klien mengatakan susah makan dan minum, mual +, muntah O: Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, Terpasang NGT, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl A: Masalah nutrisi belum teratasi P: Memantau asupan tiap hari Memberikan makanan cair sesuai program Mengidentifikasi mual/muntah 06 Oktober S : Klien mengatakan susah makan dan minum, kesulitan menelan. 2012 O: 20.00 Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl Klien tampak lemah ditempat tidur A: Gangguan menelan belum terartasi P: Pastikan kesiapan pasien untuk makan. Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan

30

No

Waktu

Evaluasi

Tanda tangan

menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan) Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGT Hindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif. Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia. Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihan Memberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makan Memberikan perawatan mulut Memberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan Mengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia. 06 Oktober S : Klien mengatakan lemah dan memerlukan bantuan, bila duduk terlalu lama pusing 2012 O: 20.00 Klien tampak lemah ditempat tidur A: Aktivitas masih intoleran, masalah belum teratasi P: Kaji kemampuan aktivitas dan motorik klien Memberikan posisi sesuai posisi anatomi Menjaga linen tetap bersih, kering dan tidak kusut memasang penghalang tempat tidur Membantu klien melakukan ADL 07 Oktober S: 2012 Klien mengatakan nyeri didaerah abdomen dan ulu hati berkurang O: 12.00 TD 120/70 mmHg, N 80x/mnt, S 36,7, bunyi nafas vesikulet, KU sedang, kesadaran kompos mentis, derajat nyeri pada skala 4, klien tampak mengelus2 abdomen, wajah tampak rileks A.:

31

No

Waktu

Evaluasi

Tanda tangan

Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi P: Memantau TTV Kaji tingkat nyeri Mengatur posisi klien Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi Menciptakan lingkungan yang alan dan nyaman Memberikan obat per injeksi analgetik sesuai program : Ketorolac 30 gram 3x1 07 Oktober S: 2012 Klien mengatakan susah makan dan minum, mual +, muntah O: 12.30 Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, Terpasang NGT, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl A: Masalah nutrisi belum teratasi P: Memantau asupan tiap hari Memberikan makanan cair sesuai program Mengidentifikasi mual/muntah 07 Oktober S : Klien mengatakan susah makan dan minum, kesulitan menelan. 2012 O: Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir 13.00 kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl Klien tampak lemah ditempat tidur A: Gangguan menelan belum terartasi

32

No

Waktu

Evaluasi

Tanda tangan

P: Pastikan kesiapan pasien untuk makan. Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan) Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGT Hindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif. Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia. Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihan Memberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makan Memberikan perawatan mulut Memberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan Mengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia. 07 Oktober S : Klien mengatakan lemah dan memerlukan bantuan, bila duduk terlalu lama pusing 2012 O: 13.30 Klien tampak lemah ditempat tidur A: Aktivitas masih intoleran, masalah belum teratasi P: Kaji kemampuan aktivitas dan motorik klien Memberikan posisi sesuai posisi anatomi Menjaga linen tetap bersih, kering dan tidak kusut memasang penghalang tempat tidur Membantu klien melakukan ADL 08 Oktober S: 2012 Klien mengatakan nyeri didaerah abdomen dan ulu hati berkurang O:

33

No

Waktu 12.00

Evaluasi

Tanda tangan

TD 120/70 mmHg, N 80x/mnt, S 36,7, bunyi nafas vesikulet, KU sedang, kesadaran kompos mentis, derajat nyeri pada skala 4, klien tampak memegang perut, wajah tampak meringis. A.: Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi P: Memantau TTV Kaji tingkat nyeri Mengatur posisi klien Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi Menciptakan lingkungan yang alan dan nyaman Memberikan obat per injeksi analgetik sesuai program : Ketorolac 30 gram 3x1 08 Oktober S: 2012 Klien mengatakan susah makan dan minum, mual +, muntah O: 12.30 Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir kering, Terpasang NGT, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl A: Masalah nutrisi belum teratasi P: Memantau asupan tiap hari Memberikan makanan cair sesuai program Mengidentifikasi mual/muntah 08 Oktober S : Klien mengatakan susah makan dan minum, kesulitan menelan. 2012 O: Klien menghabiskan makan 100cc dari porsi yang seharusnya yaitu 250cc, mukosa bibir 13.00 kering, IMT 17,47, BB 47 kg, TB 164 cm. Hb. 8,8 gr/dl,Ht 28,6%, Albumin 2.8 gr/dl Klien

34

No

Waktu

Evaluasi tampak lemah ditempat tidur A: Gangguan menelan belum terartasi P: Pastikan kesiapan pasien untuk makan. Observasi tanda-tanda yang berhubungan dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan) Mempertahankan asupan nutrisi melalui NGT Hindari pemberian makanan cairan sampai pasien mampu menelan secara efektif. Berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia. Menyediakan makanan dalam kondisi tenang jauh dari rangsangan berlebihan Memberikan kesempatan kepada klien waktu yang cukup untuk makan Memberikan perawatan mulut Memberikan posisi tegak lurus 30-45 derajat setelah klien makan Mengawasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia.

Tanda tangan

08 Oktober S : Klien mengatakan lemah dan memerlukan bantuan, bila duduk terlalu lama pusing 2012 O: 13.30 Klien tampak lemah ditempat tidur A: Aktivitas masih intoleran, masalah belum teratasi P: Kaji kemampuan aktivitas dan motorik klien Memberikan posisi sesuai posisi anatomi Menjaga linen tetap bersih, kering dan tidak kusut memasang penghalang tempat tidur

35

No

Waktu
Membantu klien melakukan ADL

Evaluasi

Tanda tangan

36