Anda di halaman 1dari 12

TUBERKULOSIS KUTIS

A. Definisi Tuberkulosis kutis merupakan tuberkulosis pada kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis, Mycobacterium bovis, dan kondisi-kondisi tertentu bacille Calmette-Guerin (BCG), yang merupakan strain Mycobacterium bovis yang dikembangkan untuk vaksinasi.(1,2)

B. Etiopatogenesis Penyebab utama tuberkulosis di Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkususmo (RSCM) ialah Mycobacterium tuberculosis berjumlah 91,5%. Sisanya (8,5%) disebabkan oleh mikobakteria atipikal yang terdiri atas golongan II atau skotokromogen yakni Mycobacterium Scrofulaceum (80%) dan golongan IV atau rapid growers (20%). (1) Cara infeksi dari kuman Mycobacterium tuberculosis ini ada 6 macam yaitu penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang telah dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya skrofuloderma, inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yang dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya tuberkulosis kutis orifisialis, penjalaran secara hematogen, misalnya tuberkulosis kutis miliaris, penjalaran secara limfogen, misalnya lupus vulgaris, penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit tuberkulosis, misalnya lupus vulgaris, atau bisa juga kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya telah menurun atau jika ada kerusakan kulit, contohnya tuberkulosis kutis verukosa.(1,3) Bila terjadi infeksi oleh kuman Mycobacterium tuberculosis ini, maka kuman ini akan masuk jaringan dan mengadakan multiplikasi intraseluler. M. Tuberculosis, Mycobacterium bovis dan beberapa kondisi, BCG yang dilemahkan menyebabkan semua jenis tuberkulosis kutis. Mycobacterium tuberculosis dapat dorman pada jaringan.(2)

C. DIAGNOSIS 1. Gambaran Klinis Klasifikasi tuberkulosis kutis bermacam-macam. Klasifikasi menurut Pillsburry terdiri atas tuberkulosis kutis sejati dan tuberkulid. Tuberkulosis kutis sejati terbagi atas tuberkulosis kutis primer yaitu tuberculosis

chancre dan tuberkulosis kutis sekunder yaitu tuberkulosis kutis miliaris, skrofuloderma, tuberkulosis kutis verukosa, tuberkulosis kutis gumosa, tuberkulosis kutis orifisialis dan lupus vulgaris. Tuberkulid terbagi

atas bentuk papul serta bentuk granuloma dan ulseronodulus. Yang termasuk bentuk papul adalah lupus miliaris diseminatus fasiei, tuberkulid papulonekrotika dan liken skrofulosorum. Bentuk granuloma dan

ulseronodulus terdiri atas eritema nodosum dan eritema induratum.

a. Tuberkulosis kutis sejati 1) Tuberkulosis kutis primer a) Inokulasi Tuberkulosis Primer Afek primer dapat berbentuk papul, pustul atau ulkus indolen, berdinding tergaung dan disekitarnya livid. Masa tunas 2-3 minggu, limfangitis dan limfadenitis timbul beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah afek primer, pada waktu tersebut reaksi tuberkulin menjadi positif. Keseluruhannya merupakan kompleks primer. Pada ulkus tersebut dapat terjadi indurasi, karena itu disebut tuberculous chancre. Makin muda usia penderita makin berat gejalanya. Bagian yang sering terkena adalah wajah dan ekstremitas yang berhubungan dengan limpadenopati regional. Biasanya ditemukan pada daerah kulit yang mudah terkena trauma misalnya karena tatto atau nose-piercing.(1,2,4)

Gambar 1. Primary inoculation tuberculosis, nodul ulserasi yang besar pada paha kanan disertai limfadenopati inguinal.(2)

2) Tuberkulosis kutis sekunder a) Tuberkulosis kutis miliaris (AMT) Fokus infeksi terdapat secara khusus pada paru-paru atau selaput otak. Paling sering terjadi pada anak-anak tetapi dapat juga terjadi pada orang dewasa. Paling sering ditemukan pada pasien AIDS adalah tipe ini. Tuberkulosis miliaria juga dapat terjadi setelah infeksi yang menurunkan daya tahan tubuh.(3) Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan. Reaksi terhadap tuberkulin biasanya negatif (anergi). Ruam berupa eritema berbatas tegas, papul, vesikel, pustul, skuama atau purpura yang menyeluruh. Pada umumnya prognosisnya buruk.(1)

b) Skrofuloderma (SD) Timbulnya skrofuloderma sering terjadi pada kelenjar getah bening leher, otot dan tulang. Oleh karena itu tempat predileksinya pada tempattempat yang banyak didapati kelenjar getah bening. Porte dentree skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. Jika di ketiak kemungkinan pote dentee pada apeks pleura, bila di lipat paha pada ekstremitas bawah. Skrofuloderma biasanya dimulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa pembesaran kelenjar getah bening tanpa tanda-tanda

radang akut, selain tumor.(1,4)

Gambar 4. Skrofuloderma pada regio klavikula (2)

c) Tuberkulosis Verrucosa Kutis (TVC) Tuberkulosis verukosa kutis merupakan tipe pausibasiler yang disebabkan oleh infeksi ulang oleh faktor eksogen pada individu yang telah tersensitasi sebelumnya dengan imunitas yang tinggi. Infeksi terjadi secara eksogen, jadi kuman masuk ke dalam kulit, oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki, tempat yang lebih sering mendapat trauma. Gambaran klinis biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa. Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks.(1,2,4)

Gambar 2. Tuberkulosis verukosa kutis pada dorsum manus.(2)

d) Tuberkulosis kutis gumosa (MTA/Metastase Tuberkulosis Abses) Tuberkulosis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru. Kelainan kulit berupa infiltrat subkutan, berbatas tegas yang menahun, kemudian melunak dan bersifat destruktif. Sering pada anak-anak yang malnutrisi atau pasien yang imunosupresi dan terjadi setelah trauma serta dihubungkan dengan limfoma.(1,3)

e) Tuberkulosis kutis orifisialis (OT) Pada umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit tuberkulosa pada organ-organ dalam. Sesuai dengan namanya maka lokasinya di sekitar orifisium. Pada tuberkulosis paru dapat terjadi ulkus di mulut, bibir atau di sekitarnya. Pada tuberkulosis saluran cerna, ulkus dapat ditemukan di sekitar anus. Pada tuberkulosis saluran kemih, ulkus dapat ditemukan di sekitar orifisium uretra eksternum. Ulkus berdinding tergaung, kemerahan, hemoragik, purulen dan sekitarnya livid.1-4

Gambar 5. Tuberkulosis Orifisial pada bibir(2)

f) Lupus Vulgaris (LV) Lupus vulgaris merupakan bentuk yang sering dan mengenai terutama pada bagian yang sering terpapar misalnya pada wajah dan ekstremitas. Cara infeksi dapat secara endogen atau eksogen. Gambaran klinis yang umum adalah kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour). Nodus-nodus tersebut berkonfluensi berbentuk plak, bersifat destruktif, sering terjadi ulkus. Pada waktu terjadi involusi terbentuk sikatriks. Bila mengenai muka tulang rawan hidung dapat mengalami kerusakan. Penyembuhan spontan terjadi perlahan-lahan di suatu tempat, tetapi terjadi perjalanan di tempat lain, yang dapat ke perifer atau serpiginosa.(1,4)

Gambar 3 (A) Brownish-plaque pada lupus vulgaris, (B) plak lupus vulgaris yang luas menginvasi daerah pipi, rahang, dan telinga.(2)

b. Tuberkulid 1) Bentuk papul a) Lupus milliaris diseminatus fasial Mengenai wajah, timbulnya secara bergelombang. Ruam berupa papul-papul bulat, biasanya diameternya tidak melebihi 5 mm, eritematosa kemudian meninggalkan sikatriks. Pada diaskopi memberi gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris.(1)

b) Tuberkulosis papulonekrotika Selain berbentuk papulonekrotika juga dapat berbentuk papulopustul. Tempat predileksi pada muka, anggota badan bagian ekstensor, dan badan. Mula-mula terdapat papul eritematosa yang timbul secara bergelombang, membesar perlahan-lahan dan kemudian menjadi pustul, lalu memecah menjadi krusta dan membentuk jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, lalu menyembuh dan meninggalkan sikatriks. kemudian timbul lesi-lesi baru. Lama penyakit dapat bertahun-tahun.(1)

c) Liken skrofulosorum Terutama terdapat pada anak-anak. Kelainan kulit terdiri atas beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau kemerahan (eritematosa). Mula-mula tersususn tersendiri, kemudian berkelompok tersusun sirsinar, kadang-kadang di sekitarnya terdapat skuama halus. Tempat predileksi pada dada, perut, punggung dan daerah sacrum. Perjalanan penyakitnya dapat berbulan-bulan dan residif, jika sembuh tidak meninggalkan sikatriks.(1)

2) Bentuk granuloma dan ulseronodulus a) Eritema nodusum Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor. Diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang juga dapat memberi gambaran klinis sebagai Eritema

Nodusum., yang sering: lepra sebagai eritema nodusum leprosum, reaksi yang terjadi karena Streptococcus B Hemolyticus, alergi obat secara sistemik, dan demam reumatik.(1)

b) Eritema induratum (Basyns disease) Kelainan kulit berupa seritema dan nodus-nodus indolen seperti eritema nodusum, tetapi tempat predileksinya pada ekstremitas daerah fleksor. Perbedaanlain, pada eritema induratum terjadi supurasi sehingga membentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi, tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi berupa lekukan-lekukan. Perjalanan penyakit kronik-residif.(1)

2. Pemeriksaan Penunjang a. Bakteriologik Pemeriksaan bakteriologik terdiri atas 5 macam yaitu sediaan mikroskopik, kultur, binatang percobaan, tes biokimia dan percobaan resistensi. Pemeriksaan bakteriologik penting dilakukan untuk menentukan etiologinya. Sebagai pembantu diagnosis mempunyai arti yang kurang, karena hasilnya memerlukan waktu yang lama (8 minggu untuk kultur) selain itu pembiakannya hanya 21,7% yang positif.(1)

b. Histopatologi Ciri tuberkulosis dan infeksi dengan beberapa mikobakteri yang tumbuh lambat adalah adanya tuberkel, akumulasi histiosit epiteloid dengan sel giant tipe langerhans diantaranya dan nekrosis di tengah yang dikelilingi oleh kation limfosit dan monosit. Pemeriksaan histopatologik lebih penting daripada pemeriksaan bakteriologik untuk menegakkan diagnosis karena hasilnya cepat, yakni satu minggu.(1,2)

Gambar 5. Epidermis menunjukkan terjadinya acanthosis, sedangkan dermis superfisial mengandung infiltrat campuran neutrofil dan limfosit, lebih dalam terdapat granuloma.(3)

c. Tes Tuberkulin Uji tuberkulin tergantung pada delayed-type hypersensitivity terhadap antigen mikobakteri, dimediasi oleh limfosit, setelah suntikan Purified Protein Derivative (PPD) secara intradermal. PPD stabil tapi tidak terlalu spesifik, sehingga tes positif dapat berasal dari infeksi klinis atau subklinis, dari vaksinasi BCG atau dari kontak dengan mikobakteri di lingkungan. Tes tuberkulin mempunyai arti pada usia 5 tahun ke bawah dan jika positif hanya berarti pernah atau sedang menderita penyakit tuberkulosis. Hasil reaksi tuberkulin dipengaruhi oleh etiologi. Jika penyebabnya M. Tuberculosis, maka reaksi tuberkulin kuman kuat, sedangkan bila penyebabnya mikobakteria atipikal, maka reaksi tersebut lemah. Meskipun demikian karena dapat terjadi reaksi silang, maka nilai tes tersebut kurang untuk menentukan etiologi.(1,3)

d. Reaksi berantai polimerase (polymerase chain reaction)

PCR dapat dipakai untuk menentukan etiologi. Spesimen dapat berupa jaringan biopsi, keuntungannya hasil cepat diperoleh dan spesimen yang diambil hanya sedikit. Kerugiannya tidak dapat mendeteksi kuman hidup, jadi kultur masih tetap merupakan baku emas.(1)

D. PENALAKSANAAN Secara umum, pengobatan tuberkulosis kutis sama dengan tuberkulosis pada organ yang lain. Kemoterapi biasanya merupakan terapi pilihan.(2) Prinsip kemoterapi tujuannya adalah memberantas semua mikobakteri yang ada pada pasien, dapat dibagi menjadi tiga kelompok: (5) 1. Secara bebas menghancurkan basil ekstraseluler 2. Basil dorman di dalam sel dan material kaseus 3. Secara lambat menghancurkan basil di dalam makarofag dan lesi inflamasi

Pengobatan tuberkulosis kulit mirip dengan tuberkulosis paru. Terdiri dari dua tahap yaitu:(5) 1. Tahap I target dengan cepat membagi basil dan terdiri dari tahap awal terapi intensif dengan tiga atau empat obat selama dua bulan 2.Tahap II diarahkan pada basil dorman yang tersisa (terapi pemeliharaan) dan terdiri dari isoniazid serta rifampisin selama empat bulan lebih lanjut Dosis regimen untuk terapi lini pertama obat tuberkulosis pada anak-

anak yaitu Isoniazid 50 mg/kg/hari, Rifampisin 10 mg/kg/hari, ethambutol 15 mg/ kg/hari dan pirazinamid 30 mg/kg/hari. Untuk dosis dewasa, Isoniazid diberikan 300 mg per hari. Pada pasien dengan berat badan di bawah 50 kg diberikan 450 mg per hari dan 600 mg per hari untuk pasien dengan berat badan lebih dari 50 kg. Etambutol 15 mg/kg/hari dan pirazinamid 1,5 g/hari untuk berat badan di bawah 50 kg atau 2 g/hari untuk pasien dengan berat badan di atas 50 kg.(5)

E. PROGNOSIS

10

Pada umumnya selama pengobatan memenuhi syarat seperti yang telah disebutkan, prognosisnya baik.(1)

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Tuberkulosis kutis. In Djuanda A, hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.Edisi 5. Jakarta: FKUI; 2002.p.253;64-72 2. Tappeiner G. Tuberkulosis and infections with atypical mycobacteria. In: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fizpatricks Dermatology in General Medicine. 7thEd. New York: McGrawHill; 2008.p.1768-78 3. Yates VM, Rook GAW. Mycobacterial infections. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, editors. Rooks Text Book of Dermatology. 8th ed. Wiley-Blackwell Publishing. 2010. p. 31.1-31.30. 4. James WD, Berger TG, Elston DM. Mycobacterial disease. In: James WD, Berger TG, Elston DM, editors. Andrews Diseases of The Skin, Clinical Dermatology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders. 2000. p. 333337 5. Ho SCK. Cutaneous tuberculosis: clinical features, diagnosis and management. H.K. Dermatol Venereol Bull.2003;11:130-138

11

12