Anda di halaman 1dari 22

CV.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFICE : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 AIL : AR D! I "TE K N IK A#! OT AIL .CO

F1/PR/02 : SURAT PENGANTAR BADAN USAHA Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Baru Sertifikat U aha !a a Peren"anaan #on truk i/ !a a Pen$a%a #on truk i

Kepada Yth. Ketua KSAN / KSAD di Surabaya.

Dengan Hormat, Untu dan ata! nama "adan U!aha : #$. A%DH& '(KN&KA yang beralamat di )l. %aya Dadapre*o +, Dadapre*o Ke-amatan )unre*o Kota "atu, ber!ama ini ami menga*u an Permohonan Serti.i at yang diterbit an oleh Komite Serti.i a!i A!o!ia!i dalam ategori pilihan !ebagai beri ut : )eni! U!aha Peren-ana Penga2a! + /red 0 1

Sebagai bahan pertimbangan, ber!ama ini ami lampir an : 3. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keab!ahan Data 453/P%/617 +. Kla!i.i a!i bidang yang dia*u an 453/P%/607 0. Data Da!ar Admini!tra!i 453/P%/687 1. Data pendu ung untu permohonan la!i.i a!i dan uali.i a!i: a. Da.tar Nama Penanggung )a2ab 'e ni , Penanggung )a2ab "idang/Layanan 453/P%317 b. Da.tar Pengalaman "adan U!aha 453/P%/+37 -. Da.tar Peralatan Khu!u! Pendu ung 'e ni! 453/P%/+37 d. Nera-a "adan U!aha 'ahun 'era hir 453/P%36, 33, 3+, 307 Demi ian permohonan ami, ata! perhatiannya ami u-ap an terima a!ih.

Hormat Kami, Pemohon #$. A%DH& '(KN&KA Dire tur

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST

3. Dii!i *umlah !ub9bidang !e!uai !e tor yang diingin an +. Apabila dianggap perlu dilampir an *uga Keterangan/Pertanyaan Du ungan Kredit dari ban 0. #oret *i a dilampir an

F,/PR/0, : Permohonan Bi-an$ / .a/anan Su0 Bi-an$ / Su0 .a/anan

Nama "adan U!aha

#$. A%DH& '(KN&KA 'ahun KD 4%p. )utaan7

No
3. +. 0. 1. 8.

Subbidang/Sublayanan
)a!a Na!ehat/Pra9De!ain dan De!ain (n*iniring "angunan )a!a Na!ehat/Pra9De!ain dan De!ain (n*iniring Pe er*aan 'e ni Sipil 'ran!porta!i )a!a (n*iniring 5a!e Kon!tru !i dan &n!tala!i "angunan )a!a (n*iniring 5a!e Kon!tru !i dan &n!tala!i Pe er*aan 'e ni Sipil 'ran!porta!i )a!a (n*iniring 5a!e Kon!tru !i dan &n!tala!i 'e ni Sipil Keairan

Kode
3+663 3+660 03663 0366+ 03660

/rade
+ + + + +

'ahun +636 +636 +636 +636 +636

Ket.
Dii!i !e!uai dengan /red yang diingin an 43, +, 0,17 KD 4Kemampuan Da!ar7 adalah emampuan penuh/ e!eluruhan emampuan yang dimili i "adan U!aha Saat dila u an pro!e! Serti.i a!i untu menangani !etiap !ub9bidang pe er*aan Penetapan KD untu *a!a Kon!ulta!i dihitung dengan rumu! #D 1, NPT NPt ; Nilai Pa et Pe er*aan tertinggi yang diperoleh berda!ar an pengalaman menangani pe er*aan dalam Kurun 2a tu < tahun tera hir

Yang :enga*u an permohonan #$. A%DH& '(KN&KA Dire tur

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST

C V.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFIC E : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 AI L : AR D! I "TE K N IK A#! OT AIL .CO

F1/PR/02 : PERN'ATAAN BADAN USAHA

SURAT PERN'ATAAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di ba2ah ini : Nama Alamat 'elepon )abatan di "adan U!aha : =AHYU A%DH& "%A:AN'>, S' : )l. :artore*o No 306 Dadapre*o )unre*o ? Kota "atu : 460137 1,<6<< : Dire tur

menyata an dengan !e!ungguhnya bah2a !emua data/in.orma!i yang ami beri an di dalam ber a! permohonan Serti.i a!i be!erta do umen9do umen pendu ungnya adalah benar dan !ah. Apabila ada data/in.orma!i be!erta do umen9do umen pendu ungnya yang ami !ampai an ini pal!u dan tida benar, ami ber!edia dituntut !e!uai dengan peraturan perundangan dan peraturan organi!a!i yang berla u. Demi ian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung *a2ab.

Hormat ami, #$. A%DH& '(KN&KA Dire tur

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST

F1/PR/03 : Formu4ir ( ian Data Penan$$un$ !a%a0 Bi-an$/.a/anan No 3. +. Bi-an$ Peker5aan A%S&'(K'U% S&P&L 3. +. SA5UA' YUL#HA&D&%, S'. DANDY NU/%>H>, S' . )l. Let*en S. Parman %'. 6@ %=. 63 /ondanglegi Kabupaten :alang )L. :A%K>N& A'AS No. 8@ Kelurahan Damai. Ke"ali papan Selatan. Kota "ali papan. +@+@A/30/380/A'AK&/SKA/&&/+66@ Nama A4amat / #ota NR#A

0. 1. 8.

:(KAN&KAL (L(K'%&KAL 'A'A L&N/KUN/AN

0. 1. 8.

B7 Lampir an .oto-opy K'P BB7 Lampir an Surat Pernyataan bu an PNS C Da.tar %i2ayat Hidup

CV.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFICE : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 AIL : AR D! I "TE K N IK A#! OT AIL .CO

F1/PR/06 : Surat Pern/ataan Bukan Pe$a%ai Ne$eri

SURAT PERN'ATAAN BU#AN PEGA&A( NEGER(

Yang bertanda tangan di ba2ah ini : Nama 'empat dan 'anggal Lahir Alamat : =AHYU A%DH& "%A:AN'>, S'. : :alang, 3@ )uni 3@A3 : )l. :artore*o 306, Dadapre*o Ke-. )unre*o Kota "atu

)abatan dalam "adan U!aha : Dire tur adalah benar9benar bu an Pega2ai Negeri dan !aya be er*a penuh 2a tu pada badan u!aha : Nama Alamat 'elepon : #$. A%DH& '(KN&KA : )l. %aya Dadapre*o +, Dadapre*o 9 )unre*o 9 Kota "atu : 460137 1,<6<<

Surat Pernyataan ini !aya buat dengan !ebenar9benarnya dan apabila tida benar !aya !anggup dituntut !e!uai dengan peraturan perundangan organi!a!i yang berla u. Demi ian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung *a2ab.

"atu, +6 )anuari +636 Yang menyata an

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST7

Dii!i oleh Dire !i / Penanggung )a2ab "adan U!aha / Penanggung )a2ab "idang / Layanan yang diguna an untu memenuhi Per!yaratan Kla!i.i a!i dan Kuali.i a!i Khu!u! untu Penanggung )a2ab "idang / Layanan 2a*ib di etahui oleh Dire tur Utama / Penanggung )a2ab "adan U!aha

CV.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFICE : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 AIL : AR D! I "TE K N IK A#! OT AIL .CO

F1/PR/06 : Surat Pern/ataan Bukan Pe$a%ai Ne$eri

SURAT PERN'ATAAN BU#AN PEGA&A( NEGER(

Yang bertanda tangan di ba2ah ini : Nama 'empat dan 'anggal Lahir Alamat : SA5UA' YUL#HA&D&%, S'. : :alang, < )uli 3@<< : )l. Let*en S. Parman %'. @ %=. 3 /ondanglegi ? Kab. :alang

)abatan dalam "adan U!aha : 'enaga Ahli Sipil adalah benar9benar bu an Pega2ai Negeri dan !aya be er*a penuh 2a tu pada badan u!aha : Nama Alamat 'elepon : #$. A%DH& '(KN&KA : )l. %aya Dadapre*o +, Dadapre*o ? )unre*o ? Kota "atu : 460137 1,<6<<

Surat Pernyataan ini !aya buat dengan !ebenar9benarnya dan apabila tida benar !aya !anggup dituntut !e!uai dengan peraturan perundangan organi!a!i yang berla u. Demi ian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung *a2ab.

"atu, +6 )anuari +636 Di etahui, Dire tur Yang menyata an

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST7

SAFUAT 'U.8HA(D(R+ ST7

Dii!i oleh Dire !i / Penanggung )a2ab "adan U!aha / Penanggung )a2ab "idang / Layanan yang diguna an untu memenuhi Per!yaratan Kla!i.i a!i dan Kuali.i a!i Khu!u! untu Penanggung )a2ab "idang / Layanan 2a*ib di etahui oleh Dire tur Utama / Penanggung )a2ab "adan U!aha

CV.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFICE : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 E AIL : AR D! I "TE K N IK A#! OT AIL .CO

F1/PR/06 : Surat Pern/ataan Bukan Pe$a%ai Ne$eri

SURAT PERN'ATAAN BU#AN PEGA&A( NEGER(

Yang bertanda tangan di ba2ah ini : Nama 'empat dan 'anggal Lahir Alamat : DANDY NU/%>H>, S'. : "ali papan, 31 De!ember 3@A3 : )l :ar oni Ata! No. 8@, Kel Damai, Ke- "ali papan Selatan Kota "ali papan )abatan dalam "adan U!aha : 'enaga Ahli Sipil adalah benar9benar bu an Pega2ai Negeri dan !aya be er*a penuh 2a tu pada badan u!aha : Nama Alamat 'elepon : #$. A%DH& '(KN&KA : )l. Dadapre*o +, Dadapre*o ? )unre*o ? Kota "atu : 460137 1,<6<<

Surat Pernyataan ini !aya buat dengan !ebenar9benarnya dan apabila tida benar !aya !anggup dituntut !e!uai dengan peraturan perundangan organi!a!i yang berla u. Demi ian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung *a2ab.

"atu, +6 )anuari +636 Di etahui, Dire tur Yang menyata an

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST7

DAND' NUGR*H*+ ST7

Dii!i oleh Dire !i / Penanggung )a2ab "adan U!aha / Penanggung )a2ab "idang / Layanan yang diguna an untu memenuhi Per!yaratan Kla!i.i a!i dan Kuali.i a!i Khu!u! untu Penanggung )a2ab "idang / Layanan 2a*ib di etahui oleh Dire tur Utama / Penanggung )a2ab "adan U!aha

CV.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFICE : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 E AIL : AR D! I "TE K N IK A#! OT AIL .CO

F1/PR/06 : Surat Pern/ataan Bukan Pe$a%ai Ne$eri

SURAT PERN'ATAAN BU#AN PEGA&A( NEGER(

Yang bertanda tangan di ba2ah ini : Nama 'empat dan 'anggal Lahir Alamat : =AHYU A%D&ANSYAH : :alang, 6+ April 3@A< : )l. :artore*o No 306 Dadapre*o9 )unre*o9 Kota "atu

)abatan dalam "adan U!aha : =a il Dire tur adalah benar9benar bu an Pega2ai Negeri dan !aya be er*a penuh 2a tu pada badan u!aha : Nama Alamat 'elepon : #$. A%DH& '(KN&KA : )l. %aya Dadapre*o +, Dadapre*o 9 )onre*o 9 Kota "atu : 460137 1,<6<<

Surat Pernyataan ini !aya buat dengan !ebenar9benarnya dan apabila tida benar !aya !anggup dituntut !e!uai dengan peraturan perundangan organi!a!i yang berla u. Demi ian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung *a2ab.

"atu, +6 )anuari +636 Di etahui, Dire tur Yang menyata an

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST7

&AH'U ARD(ANS'AH

Dii!i oleh Dire !i / Penanggung )a2ab "adan U!aha / Penanggung )a2ab "idang / Layanan yang diguna an untu memenuhi Per!yaratan Kla!i.i a!i dan Kuali.i a!i Khu!u! untu Penanggung )a2ab "idang / Layanan 2a*ib di etahui oleh Dire tur Utama / Penanggung )a2ab "adan U!aha

F1/PR/1, : Format Nera"a #euan$an NERA8A BADAN USAHA Per 03 De!ember 'ahun +66A AK'&$A No7 Uraian & AK'&$A LAN#A% 3 Ka! dan "an + Piutang U!aha 0 Per!ediaan 1 Piutang Pa*a 8 "iaya dibayar dimu a , Pe er*aan dalam pro!e! '>'AL AK'&$A LAN#A% 4a7 && 3 + 0 1 &&& AK'&$A '('AP Peralatan Proye &nDentari! Peralatan Lainnya A umula!i Penyu!utan '>'AL AK'&$A '('AP 4b7 AK'&$A LA&NNYA 4-7 T*TA. A#T(9A Tahun 2006 %p. %p. %p. %p. %p. %p. %p. %p. %p. %p. %p. %p. @8.+86.666 9 9 9 9 9 @8.+86.666 0.<66.666 +@.866.666 1A.666.666 30.A0<.866 @8.60<.866 No7 & 3 + 0 1 8 Uraian K(=A)&"AN LAN#A% Utang U!aha Utang "an 4)ang a Pende 7 Uang mu a proye "iaya yang ma!ih haru! dibayar Utang lainnya '>'AL K(=A)&"AN LAN#A% 4d7 && &&& K(=A)&"AN )AN/KA PAN)AN/ 4e7 :>DAL 3 :odal Di!etor + Laba Ditahan PAS&$A Tahun 2006 %p. %p. %p. %p. %p. %p. %p. 86.666.666 9 9 9 +6.666.666 <6.666.666 38.666.666

%p. 368.+A<.866 %p. 9

%p. 1:072637;00

T*TA. #E&A!(BAN / )*DA.

%p. 1:072637;00

'otal Ke ayaan "er!ih ; %p. 368.+A<.866,9 "atu, 03 De!ember +66A #$. A%DH& '(KN&KA Dire tur

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST7

F1/PR/21 : ( ian Data Pera4atan No. 3. +. 0. 1. 8. ,. <. A. @. 36. 33. 3+. Nama Peralatan Komputer Pentium 1 Komputer A:D Laptop 'o!hiba Printer (PS>N '33( Printer (PS>N 30@6 :e*a Ker*a :eteran /ulung %ollmeter :obil Sepeda :otor Digital #amera Handy-am )umlah / Lua! + unit 3 unit 3 unit 3 unit 3 unit , !et 0 buah 3 buah 3 buah + buah 3 buah 3 buah Kapa!ita! / >utput :ere , 'ype, dan Nomor Seri :e!in/Alat &ntel Pentium 1 +,8 /hE A:D Atlhon ,1 0666F Satellite L 068 A1 Durabrite A0 F Photo Print Kayu *ati A'S 5rielle 86: Hia-e Honda F SuEu i Sony H3 Sony D# 3A 'ahun Pembuatan +66< +66A +66A +66@ +66@ +668 +66@ +66@ 3@A1 +668F+661 +668 +668 Kondi!i "ai "ai "ai "ai "ai "ai "ai "ai "ai "ai "ai "ai Lo a!i "atu "atu "atu "atu "atu "atu "atu "atu "atu "atu "atu "atu Harga Se arang %p. %p. 1.366.666,9 1.066.666,9 Pemili an 4mili !endiri/!e2a7 :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri :ili Sendiri

RP. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

5.700.000,800.000,4.300.000,800.000,30.000,200.000,27.500.000,5.000.000,5.100.000,4.200.000,-

#atatan : B7 )i a dibutuh an dapat dibuat an rin-ian ter!endiri untu *eni!nya BB7 Dapat ditambah ah !e!uai dengan peralatan yang ter!edia

F1/PR/20 : ( ian Pen$a4aman Ba-an U aha K>D( SU"9"&DAN//SU"9LAYANAN : GGGGG.. No. Lembar : / )ml Lembar :

Kontra No. Nama Proye ,Lo a!i Proye , Pemberi 'uga!, Alamat Pemberi 'uga!, Pimpinan Proye Utama/ A!!o-iate )umlah :/: Nomor, 'anggal 1 2 3 4 5

'anggal Proye Sele!ai menurut :ulai 7 Kontra 8 "erita A-ara Serah 'erima 9

Nilai Kontra 4dlm ribuan %p.7 6

37 Urutan di elmpo an berda!ar an !ubbidang dan tanggal dimulainya proye . +7 Lampir an !alinan ontra yang !ah untu !etiap proye yang telah di er*a an.

G7 Pen$a4aman -i Pro/ek

No. Lembar :

/ )ml Lembar :

=a tu Penuga!an No. :ulai "ulan 'ahun Sele!ai "ulan 'ahun Dura!i 4"ulan7 Peru!ahaan Pemberi 'uga!, Penanggung )a2ab Proye Po!i!i Penuga!an

Kode Sub layanan

Kode Sub layanan

Nilai Kontra

Nama Proye , lo a!i, Pemili Proye

Statu! Kepega2aian 4'etap/'ida 'etap, Nama Peru!ahaan7

3
3.

+
Sept

0
+66<

1
Nop

8
+66<

,
+

<
#$. S&NAN (ni & a Anggraini, S'.

A
'enaga Ahli Sipil

@
3+663

36

33
<8.666.666

3+
Peren-anaan %ehab Sedang/"erat "ang. Se olah 4Pa et &$7 Pra SurDey Dina! Permu iman, Keber!ihan dan Pertamanan Kabupaten :alang Peren-anaan Pengembangan Pa!ar dan Di!tribu!i "arang/Produ 4Pa et $7 Dina! Permu iman, Keber!ihan dan Pertamanan Kabupaten :alang Peren-anaan Pembangunan 'K Pembina 'logo!ari dan Sumber =ringin Dina! Pendidi an "ondo2o!o Penga2a!an Pemeliharaan )alan =ilayah 3, Kota "atu, Dina! Permu iman dan "ina :arga Penga2a!an Pembangunan /edung Kantor 4Pa et &&&7, Kab. :alang, Dina! #ipta Karya dan 'ata %uang 'etap

30

+.

Sept

+66<

> t

+66<

#$. S&NAN (ni & a Anggraini, S'.

'enaga Ahli Sipil

3+663

3A.<86.666

'etap

0.

> t

+66<

> t

+66<

#$. S&NAN (ni & a Anggraini, S'.

'enaga Ahli Sipil

3+663

+6.<,6.666

'etap

0.

)uni

+66A

Agu!t

+66A

#$. S&NAN (ni & a Anggraini, S'.

'enaga Ahli Sipil

03660

3@.A10.666

'etap

0.

Agu!t

+66A

Nop

+66A

#$. S&NAN (ni & a Anggraini, S'.

'enaga Ahli Sipil

03663

3@.666.666

'etap

G7 Pen$a4aman -i Pro/ek
=a tu Penuga!an No. :ulai "ulan 'ahun Sele!ai "ulan 'ahun Dura!i 4"ulan7 Peru!ahaan Pemberi 'uga!, Penanggung )a2ab Proye

No. Lembar :

/ )ml Lembar :
Kode Sub layanan Kode Sub layanan Nilai Kontra Nama Proye , lo a!i, Pemili Proye Statu! Kepega2aian 4'etap/'ida 'etap, Nama Peru!ahaan7

Po!i!i Penuga!an

3
3.

+
:ei

0
+66,

1
)uli

8
+66,

,
+

<
#$. Ki*ang =ahana Krea!i &r. Yoyon (nindyo SurDeyor

36

33

3+
Peren-anaan Pembangunan )alan Pa et < Dina! "ina :arga Kabupaten :alang Penga2a!an Pembangunan )alan Pa et A Dina! "ina :arga Kabupaten :alang Peren-anaan 'e ni! Pembangunan &n.ra!tru tur Perde!aan =ilayah + Dina! "ina :arga Kabupaten :alang Penga2a!an 'e ni! %ehabilita!i/ Pemeliharaan )alan =ilayah A Dina! "ina :arga Kabupaten :alang 'etap

30

+.

Sept

+66,

De!

+66,

#$. Ki*ang =ahana Krea!i &r. Yoyon (nindyo

&n!pe-tor

'etap

0.

April

+66A

)uli

+66A

#$. #itra Krea!i (ngineering Uprip =ulandoyo

SurDeyor

'etap

1.

Sept

+66A

De!

+66A

#$. #itra Krea!i (ngineering Uprip =ulandoyo

&n!pe-tor

'etap

G7 Pen$a4aman -i Pro/ek
=a tu Penuga!an No. :ulai "ulan 'ahun Sele!ai "ulan 'ahun Dura!i 4"ulan7 Peru!ahaan Pemberi 'uga!, Penanggung )a2ab Proye

No. Lembar :

/ )ml Lembar :
Kode Sub layanan Kode Sub layanan Nilai Kontra 4%p7 Nama Proye , lo a!i, Pemili Proye Statu! Kepega2aian 4'etap/'ida 'etap, Nama Peru!ahaan7

Po!i!i Penuga!an

3
3.

+
Agu!t

0
+66A

1
> t

8
+66A

,
+

<
#$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, :: #$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, :: #$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, ::

A
'enaga Ahli Sipil

@
03663

36

33
@.666.666

3+
Penga2a!an %ehab Kantor Depag, Kota "atu, Departemen Agama Kota "atu Peren-anaan /edung Se olah :AN :alang &&, Kota "atu, :AN :alang && "atu Peren-anaan Pembangunan /edung Se olah 4Pa et $7, Kab. :alang, Dina! Permu iman dan Keber!ihan Penga2a!an 'e ni! Pening atan )alan =ilayah <, Kab. :alang, Dina! "ina :arga SuperDi!i Normali!a!i Kali :armoyo 4lan*utan7, Kabupaten :o*o erto, ""=S "ranta! Peren-anaan Pembangunan /edung Se olah 4pa et H&$7 Kab. :alang, Dina! Permu iman dan Keber!ihan

30
'etap

+.

Apr

+66A

:ei

+66A

'enaga Ahli Sipil

3+663

+6.866.666

'etap

0.

Sept

+66<

> t

+66<

'enaga Ahli Sipil

3+663

16.666.666

'etap

1.

Agu!t

+66<

Nop

+66<

#$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, ::

'enaga Ahli Sipil

03663

A0.8+6.666

'etap

8.

:aret

+66<

Agu!t

+66<

#$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, ::

'enaga Ahli Sipil

3+66+

@A.3<8.666

'etap

,.

:aret

+66<

:aret

+66<

#$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, ::

'enaga Ahli Sipil

3+663

8,.+66.666

'etap

G7 Pen$a4aman -i Pro/ek
=a tu Penuga!an No. :ulai "ulan 'ahun Sele!ai "ulan 'ahun Dura!i 4"ulan7 Peru!ahaan Pemberi 'uga!, Penanggung )a2ab Proye

No. Lembar :

/ )ml Lembar :
Kode Sub layanan Kode Sub layanan Nilai Kontra 4%p7 Nama Proye , lo a!i, Pemili Proye Statu! Kepega2aian 4'etap/'ida 'etap, Nama Peru!ahaan7

Po!i!i Penuga!an

3
3.

+
Agu!t

0
+66A

1
> t

8
+66A

,
+

<
#$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, :: #$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, :: #$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, ::

A
'enaga Ahli Sipil

@
03663

36

33
@.666.666

3+
Penga2a!an %ehab Kantor Depag, Kota "atu, Departemen Agama Kota "atu Peren-anaan /edung Se olah :AN :alang &&, Kota "atu, :AN :alang && "atu Peren-anaan Pembangunan /edung Se olah 4Pa et $7, Kab. :alang, Dina! Permu iman dan Keber!ihan Penga2a!an Pening atan Pembangunan Sarana dan Pra!arana Pari2i!ata, Kab. :alang, Dina! Permu iman dan Keber!ihan Penga2a!an 'e ni! Pening atan )alan =ilayah +, Kab. :alang, Dina! "inamarga Peren-anaan 'e ni! %ehab/Pemeliharaan )alan =ilayah <, Kab. :alang, Dina! "ina :arga

30
'etap

+.

Apr

+66A

:ei

+66A

'enaga Ahli Sipil

3+663

+6.866.666

'etap

0.

Sept

+66<

> t

+66<

'enaga Ahli Sipil

3+663

16.666.666

'etap

1.

Agu!t

+66<

De!

+66<

#$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, ::

'enaga Ahli Sipil

03663

3A.666.666

'etap

8.

)uli

+66<

Agu!t

+66<

#$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, ::

&n!pe-tor

0366+

A0.8+6.666

'etap

,.

:aret

+66<

:ei

+66<

#$. 'irta Adinugraha &r. La !ono D. Nugroho, ::

SurDeyor

3+660

A,.+A3.666

'etap

CV.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFICE : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 E AIL : AR D! I "TE K N IK A#! OT AIL .CO

F1/PR/13 : Surat Pern/ataan Penan$$un$ !a%a0 Teknik

SURAT PERN'ATAAN PENANGGUNG !A&AB TE#N(#

Yang bertanda tangan di ba2ah ini : Nama 'empat, 'anggal Lahir Pendidi an 'era hir Nomor &*aEah 'era hir N%KA / N%K' : SA5UA' YUL#HA&D&%, S'. : :alang, < )uli 3@<< : S3 'e ni Sipil : 60.0.8+.63@3+ : 00368/30/331/A'AK&/SKA/$/+66@ )uru!an : 'e ni Sipil

adalah benar9benar Penanggung )a2ab 'e ni yang dia*u an oleh badan u!aha untu memenuhi la!i.i a!i C /red "adan U!aha dan ami benar9benar be er*a pada "adan U!aha : Nama Alamat : #$. A%DH& '(KN&KA : )l. %aya Dadapre*o +, Dadapre*o Ke-. )unre*o 9 Kota "atu

Dengan rin-ian pengalaman er*a !ebagaimana terlampir. Surat pernyataan ini dibuat dengan !ebenar9benarnya dan ami !anggup di ena an !an !i dan

dituntut di pengadilan apabila ada eterangan yang diberi an tida benar. Demi ian pernyataan ini dibuat untu dipergua an !ebagaimana me!tinya.

"atu, +6 )anuari +636 Yang menyata an

SAFUAT 'U.8HA(D(R+ ST7

C V.

E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T

T E K N I K A

OFFIC E : J L . R AYA DADAP R E J O 2 6 B ATU TE L P : 0 3 4 1 -4 6 7 0 7 7 E AI L : AR D! I "TE K N IK A#! OT AIL .CO

F1/PR/16 : Surat Pen$ikat Penan$$un$ !a%a0 Bi-an$ / .a/anan

SURAT PENG(#ATAN PENANGGUNG !A&AB B(DANG / .A'ANAN

Yang bertanda tangan di ba2ah ini : Nama Dire tur Penanggung )a2ab "adan U!aha Alamat : =AHYU A%DH& "%A:AN'>, S'. : #$. A%DH& '(KN&KA : )l. %aya Dadapre*o +, Dadapre*o Ke- )unre*o Kota "atu ,80+0 Denga ini menyata an mela u an pengi atan epada Penanggung )a2ab "idang/Layanan guna

memenuhi per!yaratan la!i.i a!i dan /red "adan U!aha dengan rin-ian !ebagai beri ut : No7 3. +. Bi-an$ / .a/anan Sipil Sipil Nama SA5UA' YUL#HA&D&%, S'. DANDY NU/%>H>, S'. No7 (5a<ah 60.0.8+.63@3+ A88</U"/5'/S3/+66,

Surat pernyataan ini dibuat dengan !ebenar9benarnya dan "adan U!aha ami ber!edia di ena an !an !i dan dituntut di pengadilan apabila ada eterangan yang diberi an tida benar. Demi ian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung *a2ab.

"atu, +6 )anuari +636 Yang menyata an

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST7

F1/PR/12 : Formu4ir ( ian Data Per ona4ia Nama 4Leng ap7 )abatan dalam "adan U!aha Alamat %umah / No. K'P
2

No.
1

'empat, 'anggal Lahir


3

Pendidi an 'era hir


4

Pengalaman No. &*aEah


5

"idang Ker*a / Keahlian


6

Lama 4'ahun7
7

3.

+.

0.

1.

8.

=AHYU A%DH& "%A:AN'>, S'. Dire tur )l. :artore*o 306 Ke-. )unre*o ? "atu 08<@60 3@6,A3 6663 =AHYU A%D&ANSYAH =a il Dire tur )l. :artore*o 306 e-. )unre*o ? "atu 08<@60 6+61A< 6663 SA5UA' YUL#HA&D&%, S'. 'enaga Ahli Sipil )l. Let*en S. Parman %'.@ %=. 3 /ondanglegi ? Kab. :alang 086<36 6<6<<< 6668 DANDY NU/%>H>, S'. 'enaga Ahli Sipil )l. :ar oni Ata! %'.660 Kel Damai Ke"ali papan Selatan Kota "ali papan ,1<368 313+A3 6668 Heri Purnomo 'enaga 'erampil )l. :artore*o %' 6+ %= 63)unre*o,"atu 08<@60 6@68A+ 666,

:alang, 3@ )uni 3@A3

S3

@6A1/U"/5'/S3/+66,

'enaga Ahli

:alang, 6+ April 3@A<

S:A

DN 968 :a 63,11+A

Admini!tra!i

:alang, 6< )uli 3@<<

S3

9 60.0.8+.63@3+ 9 00368/30/331/A'AK&/SKA/$/+66@

'enaga Ahli

<

"ali papan, 31 De!ember 3@A3

S3

A88</U"/5'/S3/+66,

'enaga Ahli

"atu, 6@ :ei 3@A+

S':

DN968 : 6061,61

'enaga 'erampil

#$. A%DH& '(KN&KA Dire tur

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST7

F1/PR/1; : Formu4ir ( ian Data Per ona4ia 0er4atar 0e4akan$ Teknik Nama "adan U!aha #$. A%DH& '(KN&KA A. Da.tar Per!onil "adan U!aha No. 1 3. +. 0. Nama 2 =AHYU A%DH& "%A:AN'>, S'. SA5UA' YUL#HA&D&%, S'. DANDY NU/%>H>, S'. N%KA 3 00368/30/331/A'AK&/SKA/$/+66@ P)' 4 P)"/P)L 5 "idang/Layanan 6 3+666 3+666, 03666 03666 K>D( Subbidang/Sublayanan 7 3+663 3+663, 3+660, 03663 03663, 0366+, 03660 Nama Sing at #$. A%'(K

4Lampir an #$ ma!ing9ma!ing per!onil ter!ebut di ata! megguna an 53/P%/3@7

F1/PR/1= : Formu4ir ( ian Data Per ona4ia 0er4atar 0e4akan$ non teknik Nama 4Leng ap7 )abatan dalam "adan U!aha Alamat %umah / No. K'P =AHYU A%D&ANSYAH H(%& PU%N>:> 'empat, 'anggal Lahir :alang, 6+ April 3@A< "atu, 6@ :ei 3@A+ Pendidi an 'era hir S:A S': Pengalaman No. &*aEah "idang Ker*a / Keahlian Admini!tra!i 'enaga 'erampil Lama 4'ahun7 1 8

No.

3. +.

DN968 :a 63,11+A DN968 : 6061,61

#$. A%DH& '(KN&KA Dire tur

&AH'U ARDH( BRA)ANT*+ ST7

F1/PR/0: : Formu4ir Data #euan$an 17 Su unan Pemi4ik Saham Nama Pemili Saham dan Nomor K'P
2

Saham Alamat
3

:odal 4%p7 'otal %p.


6

No.
1

)umlah Lbr
4

Nilai %p.
5

Pro!enta!e
7

Da!ar
8

Di!etor
9

3.

=AHYU A%DH& "%A:AN'>, S' 08<@60 3@6,A3 6663 =AHYU A%D&ANSYAH 08<@60 6+61A< 6663

)l. :artore*o 306 Dadapre*o )unre*o 9 "atu )l. :artore*o 306 Dadapre*o )unre*o 9 "atu

,6

+.

16

Lampir an re aman dan guna an .ormulir !endiri

27 .am>iran SPPT PPH 0a-an 2 tahun terakhir ,7 *m<et Ba-an U aha e4ama ; ?4ima@ tahun terakhir 'ahun GGGGG. 'ahun GGGGG. 'ahun GGGGG. 'ahun GGGGG. 'ahun GGGGG. %p. GGGGGGG. ,9 %p. GGGGGGG. ,9 %p. GGGGGGG. ,9 %p. GGGGGGG. ,9 %p. GGGGGGG. ,9

DENAH #ANT*R 897 D(AH ANUGRAH PRATA)A