P. 1
09 Kumpulan format.pdf

09 Kumpulan format.pdf

|Views: 100|Likes:
Dipublikasikan oleh Wendi Surdinal
kumpulan format
kumpulan format

More info:

Published by: Wendi Surdinal on Nov 05, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/08/2014

pdf

text

original

.$+0’+$0 #!"#

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

i

.$+0’+$0 #!"#

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: · · · · · · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

Ir. Danny Sutjiono

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

ii

........3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT..$+0’+$0 iii ................2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT.............2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) (PT.............................3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT.....3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT...’0 .........3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT... ii DAFTAR ISI.........3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.11) 3.............................. iii 1.2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT.............3-15) )2+..3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT.............................2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT...2*$..........2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT.3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT...... Kesehatan dan (PT..%12.3-13) Buku In-Kind (PT................(2) 1%)...2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT.2....... ....2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT....2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum....3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT....2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT.2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT..... ..........3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT...... PENDAHULUAN 1...3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT...................2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.... i KATA PENGANTAR.............3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT....3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2....1 Tujuan 1............$+0’+$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN............3-10) Buku Bank (PT............. &-/+$1 ....

3-23) (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah.5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.7-07) (PT.5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.7-01) (PT.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.3-25) (PT. Evaluasi Penawaran.(2) 1%).3-20) (PT.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.3-22) (PT.6-02) (PT.5-10) Surat Penawaran (PT. Upah.7-08) )2+.3-18) (PT.3-17) (PT.%12.5-11) Rincian Harga Penawaran (PT..5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT. Bahan dan Alat (PT.3-24) (PT. Upah (PT. dan Penetapan (PT.7-02) (PT.5-18) 6.3-19) (PT.7-03) (PT. Upah dan Sewa Alat (PT.3-16) (PT.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.3-27) 5. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS. SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT.$+0’+$0 iv .6-01) (PT.’0 .5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran.3-26) (PT.2*$.7-04) (PT. &-/+$1 .5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7.$+0’+$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.7-05) (PT.5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.7-06) (PT.3-21) (PT.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT. RKM (PT.5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.

Provinsi.PAMSIMAS 2012 1. PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/’!) #*. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format.+!(-$(!- Konsultan Pelaksana (CMAC.1. PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat. Kota/Kabupaten) 1 . PENDAHULUAN 1. pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1. formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1. Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM.(!./)%/& . +". PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM).2. Secara umum.1."&)$.

terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga. +".(!. yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM.PAMSIMAS 2012 Pada buku ini."&)$.+!(-$(!- 2 . &/(+/’!) #*. Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM./)%/& .

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+. &-/+$1 .$+0’+$0 #!"# 2.’0 .2*$.%12.$+0’+$0 ..(2) 1%).

&#%’$%#’ " !" PT. orang dan dipimpin oleh …………………………………............ Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. laki-laki ……………. yang terdiri dari perempuan …………… orang. tanggal……….... Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah ……………………. bulan……….. kaya dan miskin.... ………………………… PT.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari …………………. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.2-01 BA Pleno Imas PT.. laki-laki. perempuan.. .2-01 .tahun....

PT.. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel…………….2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………………………….. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas …………. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama. Kecamatan ……………………………..2-02 1 . Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu.. khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS.2-02 Sertifikasi CLTS PT. : ……………………………. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : ……………………………... NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ………………..&#%’$%#’ " !" PT. PUSKESMAS…………………………………..

. …………………. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan …………. ……………………….. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal …………………….&#%’$%#’ " !" SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri.2-02 2 . Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3.. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut. dengan ini kami nyatakan bahwa : 1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2.2-02 Sertifikasi CLTS PT..

NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA …………… Ya 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif ...... demokratis dan partisipatif Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan......&#%’$%#’ " !" PT.......... Ya Tidak ……………. kelompok............ Ya Tidak 2 3 4 5 6 7 Fasilitator Masyarakat ………………………………………... : ................................................. PT........... partai politik.... perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Tidak …………….................................. Ya Tidak ……………................... : ..............................2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT......... atau keluarga Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan..........................2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL : .................2-03 A 1 .... : ...

&#%’$%#’ " !" KETERANGAN: 1. maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa. Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa.2-03 A 2 . Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria. PT. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT. 3. dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama. Namun. maka perlu dilakukan pembentukan LKM. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa” 2. 4.

... perempuan. Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : ………………………………….. ........ Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. : …………………………………... Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : …………………………………. laki-laki.... tanggal ..... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan ………….. ………………………… PT.. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui................. : …………………………………. Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………. kaya dan miskin........... : …………………………………........ yang terdiri dari perempuan …………… orang.....2-03 B ..... laki-laki ……………. Unit Pengaduan Masyarakat : …………………………………... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat....2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.............. di Desa/Kel.....&#%’$%#’ " !" PT...... : ………………………………….. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..... orang dan dipimpin oleh …………………………………. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………..... : …………………………………... : …………………………………. Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota : …………………………………...2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini.

.. Jenis Kegiatan Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20.. orang dan dipimpin oleh …………………………………. tanggal………. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut .. bulan……….... Rp Sumber dana Vol 20... yang terdiri dari perempuan …………… orang.. laki-laki ……………..... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT... Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum.. laki-laki... Total No..2-04 1 .... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.&#%’$%#’ " !" PT..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. kaya dan miskin.2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari …………………..tahun.. perempuan. ………………………… PT.. Rp Sumber dana Ket Mengetahui.

.. dan peserta perempuan………………………………. Mengetahui........... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun... bulan………................... Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1... Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………. laki-laki........... PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari …………………...tahun.. ......................... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya..... Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………..... Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak...... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………........di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. laki-laki …………….. yang terdiri dari perempuan …………… orang.……………………………………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: ...................... 3.............. kaya dan miskin.......…………........ orang dan dipimpin oleh …………………………………............................. Dengan jumlah peserta keseluruhan ……….................. Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan:………………………………………………………………………... 2.... perempuan................2-04 2 .................. dan sarana Sanitasi adalah ……………………………………………………………...…….. tanggal……….... ………………………… PT..………… yang akan dilaksanakan secara : .2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT.&#%’$%#’ " !" Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS...............

.2-05 1 ...............&#%’$%#’ " !" PT................ KECAMATAN : .......... PT.............. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :............................... KABUPATEN/KOTA :......................2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM........2-05 Format PJM ProAksi PT....

Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS.2-05 2 . Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut........... Kecamatan..... prasarana sanitasi dan kesehatan.... PT... telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi)...... LKM . kami masyarakat Desa ................ Desa .... Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa............ . Penyusun.................... 20.............. Kabupaten... untuk penyediaan air minum.&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT...............................2-05 Format PJM ProAksi PT...... Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat..........

............ sering terjadi penyakit .............. kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin.....1..yang terdiri atas ................................... mandi dan mencuci di sungai. .. adalah ..... Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan... buang air besar di sungai. Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki. mata pencaharian utama adalah. dusun.... melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat.. yaitu...... Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun...... PT.. . yaitu dusun....(isi dg nama desa).. Latar Belakang Desa .... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa ...... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun....dusun. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah.... di semak-semak dan dan dihutan..&#%’$%#’ " !" BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1. 3... dusun.. Di desa ........ Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa . Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan.. dll....2-05 Format PJM ProAksi PT. Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih...... 5. pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis....... 2.. pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa.. Penyediaan air minum yang lebih berkualitas............. pengelola asministrasi keuangan...... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan. Masyarakat Desa.merupakan salah satu desa di Kecamatan .2-05 3 ........... 4.. maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1.... maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi..

..d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.s.. Proyeksi Penduduk Desa. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa .……….d …………...2-05 Format PJM ProAksi PT.....2-05 4 ....2..... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2..&#%’$%#’ " !" 1. s.. Tabel I-1.. No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2.. tahun .... Data Penduduk Desa tahun ………..

.........2.... Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa …. Kebiasaan masyarakat buang air besar di .. ..2-05 Format PJM ProAksi PT... (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT. Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi... Sarana Air Minum dan Sanitasi 1.. mencuci.. Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor .... Lain-lain.&#%’$%#’ " !" 1..... Tabel I-3... Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa ................ dan juga untuk masak dan minum........ Kakus Cemplung. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur.(masukan informasi penyebabnya) .. .......1.... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai..2-05 5 .......3. · · · Jamban dengan tangki septik .. Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut...... ... dst teruskan informasi lainnya.....3. Kondisi Sarana Air Minum SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk - 1..3..…..

Tabel I-5.2-05 6 .2-05 Format PJM ProAksi PT.3. Kondisi Sarana Sanitasi Desa DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) No Tempat Terbuka (KK) Pemanfaat (KK) - 1.&#%’$%#’ " !" Tabel I-4.3. Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut. Kondisi Kesehatan Desa Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5 Sumber: 2002 2003 2004 PT.

60 liter/orang/hari . 90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1.d 10 tahun .&#%’$%#’ " !" BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2. 30 liter/orang/hari . 1 s.. Kebutuhan Air Minum Desa. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut. 2009 s.d 2013 No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber: 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.d 5 tahun . § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah . .1.2-05 7 . 5 s.2-05 Format PJM ProAksi PT.………..

&#%’$%#’ " !" 2.2-05 Format PJM ProAksi PT.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.2. Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.2-05 8 . Tabel II-2.

&#%’$%#’ " !"

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

9

&#%’$%#’ " !" 2.2. Rencana Pendanaan
Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

10

&#%’$%#’ " !"

PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

.......&#%’$%#’ " !" LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan.. Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota ….......................) (…………………....……........2-06 2 ............. .... ……………… ) Disahkan. ………………… ) PT.............. (……………………….……..................................... Konsultan WSE Konsultan HH (………………….…….........................……............ Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP.......... ...........) Disetujui.............. ( NIP.................................................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec...... : : : : : .........2-06 Format RKM Buku I PT.......................................... Diketahui...............................) (…………………......................) (..) Koordinator Fasilitator Diperiksa...... …………………...........

. dapat terselesaikan dengan baik. 20.............. Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.... Desa/ Kelurahan..&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT........... penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa....... Koordinator LKM Desa/Kelurahan...) PT............. Kecamatan. miskin....2-06 3 .......... (……………………….... kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI)............ Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM). laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat................... Penyusun............2-06 Format RKM Buku I PT............. yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan...... Kabupaten. Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum.....

3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa.2-06 Format RKM Buku I PT. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten. penyusunan PJM ProAksi. PT. sosial-ekonomi masyarakat.&#%’$%#’ " !" BAB I PENDAHULUAN 1.2-06 4 . sarana dan prasarana yang ada. topografi. dll. proses IMAS.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program. proses pembentukan LKM. 1.

sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. 2. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) (2) Jumlah Penduduk Laki-laki Perempua n Jumlah Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk.2-06 Format RKM Buku I PT. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum Sarana sanitasi (rumah/kk) (rumah/kk) 4 5 PT. 3.2-06 5 .&#%’$%#’ " !" BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. menurut data Pemetaan Sosial 1.2.1. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1. sesuai dusun masing-masing Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.

3...2-06 6 ... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan Jumlah (2) Lokasi (3) 1.&#%’$%#’ " !" 1........ Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:...2-06 Format RKM Buku I PT.......4.. Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT..

sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. Perilaku Kesehatan Kapasitas masyarakat D. C. dll). Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. L/P. Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : PT. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. kesehatan dan sanitasi.&#%’$%#’ " !" 2. bambu. tua/muda). Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. dll). dan peningkatan kapasitas masyarakat. Air Minum Sanitasi B. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut.2-06 Format RKM Buku I PT. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. meliputi : air minum. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA).2-06 7 . Sanitasi. akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana).

VI. Lampiran 1. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. 3. 5. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. 4. Kesehatan dan Sanitasi. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. V. VII. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. Format ProAKSI terlampir. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Dokumen PJM ProAksi PT. 6. Pleno Pembentukan LKM.2-06 Format RKM Buku I PT.2-06 8 . 2. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. pemicuan. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Tanggal Mulai Selesai Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu.&#%’$%#’ " !" III. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal.

. RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota….PAMSIMAS 2012 PT.2-06 i .2-06 Format RKM Buku II PT.. ……………………….

. Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui....... LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan....PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………......................... ………………… PT...……....................... ( NIP.....................2-06 Format RKM Buku II ) PT...................................... (………………………………) (...........) Camat Kec.........) Disetujui........) (…………………...) (………………….. (……………………….... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP..... : : : : : ....... ........... .......……...................…….... …………………...... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …....................) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa....... ……………… ) Disahkan.................... .....................2-06 ii ................................... Konsultan WSS Konsultan HH (………………….....................................……...........

............) PT....................... Kepala Desa/Kelurahan..................Selesai Tanggal : ................. 3.2-06 iii ................................................ .............Mulai Tanggal : ................................................................................................................. ..........Tanggal : .................... : ......................................... 2.............. .......................) Mengetahui............) (... Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan.....PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….................................................................... untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat............ (………………………..... SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini..................................... 3... Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya........ tahun........Nomor : .......................................... Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ......................................................... : ........................................ ................Nomor : ............................... Nomor Tanggal : : ......... atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : ............................................. Koordinator LKM (............. Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota ......................2-06 Format RKM Buku II PT..................……................................................Tanggal : .. LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS......... Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan ....................

......... dapat terselesaikan dengan baik..... LKM.............. Kecamatan.... Desa/Kelurahan..... PT.... Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.... 20....... Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi..........2-06 Format RKM Buku II PT....... Penyusun....2-06 iv ..... serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat........ Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini....... miskin. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.....PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………............. Kabupaten... penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan............. KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT......................

............2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN .............2-06 Format RKM Buku II PT.................................3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ................1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN .......................................... DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT .......................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ............................................................... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ..... 11 6...............................2 Badan Pengelola ........ RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT............................................. 11 BAB 7...2 1................................ JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS ............................................................................................................... 11 6......................................................................... 1 TUJUAN .................................... 9 BAB 5...................................................................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ......1.................................. 15 PT......................................................... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL.............................................................................................................. 4 2.............................................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………......2-06 v ............................ 13 8.................................................................. 6 3...................................................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ......................... 14 BAB 10..... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ......................................................................... 10 BAB 6.................................................... REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM . 12 BAB 8..................................... 1 BAB 2............................................................................................................................................................ RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT...............................................................................3 PENDAHULUAN..................1 Pendanaan Kegiatan .............................. DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ..................................................................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ...2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH .............. 6 BAB 4............................. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT .......................................................................................... 5 BAB 3................................ 6 3............ 1 LATAR BELAKANG ..................................vi BAB 1... 13 BAB 9...................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ....... 1.............................................. 2 2............................................................... 2 2............................................................. 13 8............ RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ...1 1......................................... 2 ATAU 2................................

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vi

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS
Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vii

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

1

(9).2-06 2 . PT. letak. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2. antara lain: administrasi dan keuangan. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2.1. 2.1. ketinggian.2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.(5). Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….(6). Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.2-06 Format RKM Buku II PT. kualitas air. debit.. resiko pencemaran dan lainlain.(8). 2..(7).1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.1.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan. BAB 2.3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya.(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).

dsb.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah.2-06 3 . diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 2. HU.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.2. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. Misal: KU.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. 2. SGL. (kode skor M1. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. (kode skor M1.2-06 Format RKM Buku II PT.

2.4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2. (kode skor M8.2-06 Format RKM Buku II PT. (kode skor M8.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. 2.5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih..2. ATAU 2.. (kode skor M8.. 2.2. 2.2-06 4 .2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT.

2.2.2-06 5 .2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT.2.2. 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.3. 2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2..3. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.2-06 Format RKM Buku II PT.4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya.3 2. Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM.

2. Sekolah PT.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3. BAB 3. Masyarakat Pelaksana (8) B.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) 3.2 3.1.2-06 6 .2-06 Format RKM Buku II PT.1.3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ………. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1. 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.

2 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).2. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan PT.3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program. dll.(9). 3.2-06 Format RKM Buku II PT.(6).3 3. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS.(8).(7). Misal: bidan desa. misal: 1x seminggu. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola. 1x sebulan.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan. dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu. CTPS.2-06 7 . guru UKS.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.2. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut. dst.(5).

2-06 Format RKM Buku II PT..3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya.3. 3. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3.2-06 8 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 3. PT.

serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah.2-06 Format RKM Buku II PT. BAB 4.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal.2-06 9 . Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah. yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No.

BAB 5.2-06 Format RKM Buku II PT. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No.2-06 10 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

6.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6. dan sebagainya.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat. BAB 6. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan).1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. PT. dan sebagainya.2-06 11 . yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS).2-06 Format RKM Buku II PT. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air. terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people.

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

12

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

13

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET …………….. PAKET ……………. PAKET ……………..

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

14

Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. dan ditunjukkan pada Lampiran …. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan. PT.2-06 15 . BAB 10. 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan.2-06 Format RKM Buku II PT.

Operasional LKM. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. 4. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 5. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. 3.2-06 16 . 2. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. 5. 6. 4. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 9. 3. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. LAMPIRAN RKM 1. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. 4. 3. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 8. 10. 7. 2. 6. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal.2-06 Format RKM Buku II PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5. 2.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Contoh Lampiran 4..2-06 17 . RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN ……………. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT.2-06 Format RKM Buku II PT.

Contoh Lampiran 5. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (………………….) PT.2-06 18 . JADWAL KEGIATAN ……….PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….) (…………………….2-06 Format RKM Buku II PT.

... KEC ............................ Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (......... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ...) (…………………………….. Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui................2-06 19 ....2-06 Format RKM Buku II PT...PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………....................................) PT..

................................ Contoh Lampiran 13............2-06 Format RKM Buku II PT..2-06 20 ..) Satlak Pamsimas (…………………………….... No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui..........) PT......... KEC ................ Fasilitator Masyarakat (.............. DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN .PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

.2-07 BA Pertemuan Pleno Membahas RKM PT.. perempuan........ orang dan dipimpin oleh ………………………………….2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari ………………….... kaya dan miskin. ………………………… PT.tahun... laki-laki …………….. laki-laki.. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………. tanggal………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. yang terdiri dari perempuan …………… orang.... bulan……….. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total Mengetahui..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….&#%’$%#’ " !" PT.2-07 ..

BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : …………………. 3. ……………………………………. ……………………………………. . : ……………………………. RKM desa. : ……………………………. Kecamatan ………………. : …………………………………. Nama :……………………………. 5.. dengan nilai total penawaran sebesar Rp.. (……………………………………) PT...&#%’$%#’ " !" PT. ……………………………………. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya ………………………………….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. : …………………………………. . : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : ………………………………….. ……………………………………. …………………………………. 4. : ………………………………….. Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini ………….. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………. TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. Nama 5. 6.. ………………………………… …………………………………. Nama 4. ……………………………………. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1.. ……………………………………. Menyetujui . (……. Nama 2. ………………………………… ………… ………………………. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1.) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini... :…………………………….2-08 1 . ……. …………… Kecamatan ……….2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. : …………………………………. Nama 3. Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. 2.

Nama 2. : ………………. Nama 3. : ……………….&#%’$%#’ " !" TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. ………… …………. Nama : ……………….2-08 2 . : ………………. : ………………. ………… …………. Nama 5. Nama 4.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. …………. PT.

&#%’$%#’ " !" PT.2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .

&#%’$%#’ " !! INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 1 .2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

kesehatan dan sanitasi. 7. 5. 10.&#%’$%#’ I. 9. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). 3. Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). 4. 11. 8. URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM " !! No Buku I 1. Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). 4. Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). 2. 2. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat 3. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). 6. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. 6.2-09 2 . sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. 5. Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). PT.

dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. PT.&#%’$%#’ " !! KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Lampiran : URAIAN Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) 12. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum.2-09 3 . Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.

terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. sanitasi. 4. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan PT.2-09 4 . KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. pembukuan dan pengelolaan keuangan. No BUKU I 1. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1.PAMSIMAS 2011 II. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. 3. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun. kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa).

§ Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember). tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan. yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat HASIL CATATAN/KOMENTAR 3.2-09 5 . Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT.

Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. 7. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. lokasi sasaran. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. pelaksana kegiatan. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air.2-09 6 . waktu pelaksanaan kegiatan.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. frekuensi atau volume kegiatan. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek HASIL CATATAN/KOMENTAR 5.

2-09 7 . Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2. 11. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) INDIKATOR Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM. dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL CATATAN/KOMENTAR 10.PAMSIMAS 2011 No 9.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1. Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT.

..................... Kecamatan ……………….......... ....................................................... Catatan : .................................................. ..........2-10 BA Evaluasi RKM PT................................................. Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan........2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………..................... 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: .................................................................... Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa....................................................................................................... ............................... No............................................................................................. Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini ………….......................................................... ....................................................................... ...............&#%’$%#’ " !" PT........... Nama Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Jabatan Tandatangan PT............2-10 ........................................................ BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : …………………........ ..................................... Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………........................................................................................................................................................... ..

BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”.) Tembusan Kepada Yth. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KOORDINATOR LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL ………….. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2.. Seluruh anggota TKK PT.: 1..2-11 .&#%’$%#’ " !" KOP SURAT PT. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : …………………………….) (………………………………………. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik. (……………………………………….2-11 BA Verifikasi RKM PT. Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera.

PAMSIMAS 2012 3. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .

....... 2....000...... tahun dua ribu ………................ bulan . tanggal ...... tanggal .... tanggal . berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ..... kecamatan ...................... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan . tanggal . selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II........... b.... No.. kecamatan ..... Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel........ 20................./ kota .............. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor . 5. c..... I..... kab. RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat PT......... berdasarkan Akta Notaris ....... kab.............................tahun .....&#%’$%#’ " !" PT....3-01 1 ....... (dengan minimal Rp 27. Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab.............................. 4.......... 3... tanggal .... tanggal ..........3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini ..... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp.. ……………....... nomor ...../kota ..................00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II................... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ..... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1.... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20.. a........ bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .............3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT....... provinsi .. nomor .. ............................................500........... tahun 20....... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya....... nomor ............./ kota ............ Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama...

.............................. a. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II. Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan……….....................) Mengetahui........... pada hari dan tanggal tersebut di atas.. Pihak Kedua........... (..... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini....... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah .......3-01 2 .. Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) II... Pihak Pertama.......... stempel (..&#%’$%#’ " !" Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat No. tandatangan.....3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.................) hari kalender.... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di . dalam bentuk inKind (bahan....) (... tenaga. RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat....................... b........................... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. tandatangan. ....... dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash).. SKPD Pamsimas Kab... stempel PT. meterai...... stempel tandatangan. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini...... c../ Kota ..... meterai....... . ... Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota …………………….. Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp...................

dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah... 10...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat. sebagai Pihak Pertama.. 6. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)......berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota.. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota .... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1... PT.. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1........ direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi. 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM........ mesin........ Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).................... 2.... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua... Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan. 8.3-01 3 .... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan........ direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota.. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak.... 5...... Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)..... DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II....... meliputi....... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ....... 7..... tanggal.. dan Fasilitator Kesehatan (HH).....&#%’$%#’ " !" (... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota..... 4. 9. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis.....) SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I.. PPK kabupaten/ kota .. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat........ 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.. Barang-barang berarti semua peralatan..... no .. 3.

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.3-01 4 . bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 2. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). Semua bahan-bahan. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. pengelolaan dana. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Tenaga Pelaksana 1. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. tata cara transaksi dan kewajaran harga. 5. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. 3. 5. IV. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. 2. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. III. 4. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. 4. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat.&#%’$%#’ " !" 2. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. 3. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. 3.

3. faktur. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi.3-01 5 . dsb). BPKP atau misi World Bank). Administrasi dan Pelaporan 1. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 2. kabupaten. V. 6. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. bon. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. 4. 5. galian. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. PMAC.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. CMAC/ PMC. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. dsb. nota. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. bukti pembayaran. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. kecamatan. 6. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. VI. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi.

PT. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. dan tahap III: 40%. ii.3-01 6 . 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. tahap II: 40%. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan.&#%’$%#’ " !" 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap I: 20%.

tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM.000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN... Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan... · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. PT. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III... VIII.... mencapai 50%.3-01 7 . 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan...000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD....500. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK). 3.. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan..500.. dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... 192. · SP2D APBD. 27.. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1... Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan... 2.&#%’$%#’ " !" iii..... 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. DPA nomor .. tanggal .

administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. Jadwal pelaksanaan g. Hak dan kewajiban masyarakat j. XI. PT. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.3-01 8 . Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. X. 2. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1. Realisasi pencairan dana h. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. tenaga kerja. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. 4. 2. manajemen pelaksanaan. Transparansi 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Penangguhan pembayaran 3. cara pengerjaan. jadwal pelaksanaan. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. maka : a. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. 3.&#%’$%#’ " !" IX. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. peralatan.

3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.Perang.. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1.. 3.000.. XIV...Seorang wakil dari Pihak Kedua ... akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat...&#%’$%#’ " !" XII. Jangka Waktu Pelaksanaan 1.. XV.. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : . atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis..s/d Rp.. maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil..3-01 9 . Penyelesaian Perselisihan 1. 6. di atas. XIII.. 2. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 3..000..Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.dikenakan bea materai sebesar Rp.. 4.. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini.sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. pemberontakan.000.Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. XVI. pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini.bea materai sebesar Rp.Kebakaran . dimana nilai pembayaran Rp 250..Seorang wakil dari Pihak Pertama . 2. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota . 2. 2...000.. 1... dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan. 1..000. huru-hara. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua.. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu. PT.. yaitu : .000.000..Bencana Alam . dan 2.

PAMSIMAS 2012

PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp

Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

1

PAMSIMAS 2012

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM

…………………… 20.…

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui

DPMU

Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………)

(……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

2

&#%’$%#’ " !"
Lampiran 2. Form BAPPD

PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................

Pembayaran ............................................................................................................................. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana : § § §

PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.3-03

1

... § Rp............................................&#%’$%#’ " !" Lampiran 2...................... maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke ............. ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab........ ( ............................................... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat.......... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... § § Rp.... ) ( ... . ( .......................................... ) PT........................................... 20........... Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi..... dengan rincian : Rp... .... Koordinator LKM desa/kelurahan............. sebesar Rp............ .nama pemilik rekening............................... 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan...3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.. bank .................3-03 2 ..... nomor rekening ........./kota ..............

... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ............ 192.. tahun 20…..(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II... Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ..000. bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .3... 3.................. bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan .............................. nomor ...........tahun .......... nomor ... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ........ tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20….............................. nomor ...500.... tanggal . Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1.... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I..... tanggal ........ kabupaten/kota ........................ Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya...................... 2...................... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .. sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. 4... kecamatan ....... 5............... berdasarkan Akta Notaris .3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini ....&#%’$%#’ " !" PT........ kecamatan .... bulan .... tahun dua ribu ……………………............... tanggal ...... tanggal ................04 SPPB II PT. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama....... tanggal ............3-04 1 .................... SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT............................................ berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008.................................... propinsi ..... kabupaten/kota .. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II..........

....... pada hari dan tanggal tersebut di atas................. RKM I : a........3-04 2 . Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan ...) Mengetahui. Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II.......... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp... 55. b.. Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota …………………….......... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ... (......... ...... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini......................... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I............. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II..... c. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini................ Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.................... RKM II : a....... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .3.....................&#%’$%#’ " !" No............................04 SPPB II PT.......000.... (..... (........ 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.... Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota .........000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash..) (..........................) PT...) hari kalender.

... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi. 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). 7. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota.. 10. Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1... 8. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat....... PT. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan. yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua.. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).... 3. 5. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota....&#%’$%#’ " !" SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I.. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat.... Barang-barang berarti semua peralatan.04 SPPB II PT.. tanggal. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak.. no ..... 9.... 2.. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan .. PPK kabupaten/ kota ...3.......... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ...... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan.. dan Fasilitator Kesehatan (HH).... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS).... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH). meliputi.......3-04 3 . 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat..... mesin... 6... sebagai Pihak Pertama........ 4........ DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II...

Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Semua bahan-bahan. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut.3. 4. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 3.04 SPPB II PT. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. 2. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. 3. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. pengelolaan dana. IV. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 4. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). 2. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. 5. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. 5. 3. Tenaga Pelaksana 1. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. III. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.&#%’$%#’ " !" 2.3-04 4 . Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

dsb. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. V. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah.3. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. faktur. 6. 2. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. galian. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. 6. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. CMAC/ PMC. bon. 4. nota.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Administrasi dan Pelaporan 1. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. VI.3-04 5 . kecamatan. bukti pembayaran. (1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. kabupaten. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. PMAC. dsb). 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 5. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. 3. BPKP atau misi World Bank). Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi.04 SPPB II PT. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan.

2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. (3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait.04 SPPB II PT. PT.&#%’$%#’ " !" (2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dan tahap III: 40%. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. tahap II: 40%. tahap I: 20%. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii. iii. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.3.3-04 6 . (1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.

· SP2D APBD. mencapai 50%. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III.04 SPPB II PT.&#%’$%#’ " !" Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.3.3-04 7 . PT. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).

.. Koordinator LKM desa/kelurahan .....3-05 . dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat.. : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke ........ 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi........... (...............) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .. kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat.. Yang menerima. dan BAPPD nomor ........3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota . (............) PT................ ...... 20....... tanggal ...... : Rp.......................&#%’$%#’ " !" PT................................. propinsi ....... .......3-05 Kwitansi KPPN PT................... tanggal ...................................................................... tanggal ................................ sesuai dengan SPPB II nomor ........ dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat...

...3-06 .........&#%’$%#’ " !" PT..3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………..) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (………………………….) …........... s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah Kebutuhan 3 Jumlah Kumulatif 6=4+5 1 2 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (…………………………………………………………………………………………....... Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT.) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT.....……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (....... Uraian Volume Real. RPD ke : No...3-06.) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (.........………………......) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (……………………........

............ telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan......... Yang membuat berita acara: No................ LKM DMAC .................... 4. tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ...% berupa : pekerjaan ......................................................... Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya... 2..... provinsi ................ bulan .... tanggal .. § LPD tahap 1 sebesar Rp........... ............ Sisa kegiatan ..Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1............3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT.................. Sisa kegiatan ............&#%’$%#’ " !" PT. dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai . Sisa kegiatan .......................... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp... kabupaten/kota . Nama Koord... telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan.........%.3-07 .. ......... § LPD tahap 2 sebesar Rp.........% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan........... ) ( .........3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : ..................... Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( ...................................... untuk digunakan sebagaimana mestinya..... 1.............% berupa : pelatihan/penyuluhan ...% berupa : pelatihan ............... Pada hari ini ........ kecamatan ........%. ) PT....... 2............. pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai . 3...................... ................. kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .........

...3 1.... 1...............................3 2....... TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama....... 3....... :.3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B.. :... :.. Rekomendasi Verifikator No...................................... :.............&#%’$%#’ " !" PT.. :....3-08 Format Verifikasi PT.3-08 ... 2............ A... 2.........................3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :.............................3 1......... Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No... 2............... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1................... 2...... Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT..........

...&#%’$%#’ " !" PT............. berdasarkan SPPB II nomor ...................) DMAC WSS ( ......) PT......................... untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat...................% berupa : pekerjaan ........ tahun .............. . 77........ .......... 20................. Kepala Desa/Lurah .propinsi ......................... Koordinator LKM Desa/Kelurahan .......... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ............3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT............% dan sisa kegiatan ... . .... .....) (…………….% dan sisa kegiatan ..........3-09 ............…………......... tanggal . ..) (……………... kabupaten/kota ............ § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ................. 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.…………............ dan dibuat dengan sebenarnya .....% berupa : pelatihan/penyuluhan . .................. ....................... ( .. dapat dibayarkan...... tahun dua ribu ....3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan . kecamatan ...000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah)..........………….....................................% dan sisa kegiatan .................. Ketua DPMU (……………. menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%).................000.. 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi............... Demikian surat pernyataan ini................................... Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ...... § LPD tahap 2 sebesar Rp. bulan ..............) Mengetahui. dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini ..... Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp .....% berupa : pelatihan .. sebesar Rp.....…………......tanggal . dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga)..) DMAC Kesehatan DMAC Pemberdayaan (…………….... Kabupaten .... § LPD tahap 1 sebesar Rp...................................

Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT. dan Pelatihan tekni c. Kegiatan RKM II a. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II.3-10 . Propinsi ………………………..PAMSIMAS 2012 PT... Desa/kelurahan ……………….……. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT..…… Tanggal …………. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota ……………………. Pelatihan administrasi keuangan.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I.. Kabupaten/kota ……………………. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) …………………. Biaya operasional proyek b.. 1) Kegiatan RKM I a. Kecamatan ……………………. dan SPPB II Nomor ………….). c. : …………………………………….……… Tanggal ……………….….. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%)....

3-10 .3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT.. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan …………………. (…………………………….) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT.. (…………………………….PAMSIMAS 2012 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan ……………………. Desa/kelurahan ………………. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota ……………..

000.000 10.000 27..) Ketua (……………………………….000 Desa Kec/Kabupaten No Urut Tanggal 1 1 2 3 4 5 6 7 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Jumlah ……………….000 28.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah (……………………………) (…………………….520.000 38.000.000 28.515.) (……………………….020.) Diperiksa Oleh : TFM 77.bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.&#%’$%#’ " !" PT.000 30..500.000 67.. 3-11 LKM………………………….000 5. Buku Bank No.500.000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11.015. tanggal….000.015.015.000 28.500..000 47.000 47.000.000.3-11 Buku Bank PT. Periode : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 003/2010 002/kas/2010 Penerimaan 5 11. Rek…………………….000 1..000 20.) PT. Bendahara (……………………….000 20..3-11 1 .005.

3-11 Buku Bank PT. kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.3-11 2 .&#%’$%#’ " !" diisi no urut transaksi diisi tanggal transaksi diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi Diisi transasi dana yang diterima diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5.

500.000.000 500.000.000.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.000 20.500.&#%’$%#’ " !" PT.000 1.000 9.000 1.000.500.000.500.3-12 1 .000 27.500.000.000 21.500./……….000 1.000 9.000.000.000 3.000 1..500.000 21.000 8.000 3.000 _ 38..000. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota. ………….000.000 78.000.500.500.000 1.000.000 38.500.000 500.500. Koordinator LKM Diketahui.500.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT.000.500.000 3.000.000 002/2010 03/U/2009 77.000 29.500./………….000 24.Alat .000.500.000 1. Desa : ………………….500.000.000 8.. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.000 2.000 1. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE ………………………….000.000 2.000.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.500.000 2.500.000 5 6 7 27.000 5.000 1. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.000. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.500.000 20.3-12 Buku Penerimaan dan Pengeluaran PT.500.500.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 8 9 11.000.000 1.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.000 8.000 Jumlah 11.000. Dikerjakan.000 500. Penerimaan (Rp) No.000 1.500.000.500..000 29.000.000 1.000 1.000 ……………….000 22.000.000 6.000 2.000 1. Bahan.Upah.000.Kwitansi dll) dengan no.000. ……………….000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 2.000 26.3-12 LKM……………………………….500.000.000.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.000 4.

.. Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………) PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan PT. Digunakan untuk 1. …………. 3-13 Rp Rp ………………………… ………………………… Rp ……………………… B Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… C. Kegiatan …………………………… Belanja: 1. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B) PT... Digunakan untuk Rp Rp ……………………… ……………………… D. …………. …………. Kegiatan……………………………………. …………. Rp Rp ……………………… ……………………… dst E. ………….. Jumlah 2..3-13 1 . …………. Belanja: Rp 1..3-13 LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A.. 3. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… ………………………… Rp Rp ……………………… 0 G # Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (………………………….) ……………………….&#%’$%#’ " !" PT. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) ………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Rp 3.) Diperiksa: TFM (……………………………………….. 2. Rp 2. Rp Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… ……………………………..

. Desa Kecamatan. Bukti 3 : : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11 Uraian 2 Volume 4 Total (Rp) 6: 4X5 Jumlah ………….20….3-14 ..3-14 Rekapitulasi in kind PT.3-14 LKM…………….. Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No. Buku In Kind Periode……………….&#%’$%#’ " !" PT. tanggal…bulan…. Dibuat Oleh Satuan Pelaksana Disetujui Koordinator LKM PT..

. ………/………/………. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT.3-15 . 1 HOK Pekerja : Rp. ...3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT. ... 1 HOK Tukang : Rp. .&#%’$%#’ " !" DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK . Pk Tk Md Rp. kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT.3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 …………………. .

3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.&#%’$%#’ " !" PT. Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum.3-16 1 .3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.

&#%’$%#’ " !" ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.) (…………………….) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM. PT.) (………………………….3-16 2 .

5. 10.) (……………………. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1. 9. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ………. 2. 8.) 7... 20.…. Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (…………………. dari …….3-17 Buku Material Bahan PT.….&#%’$%#’ " !" PT.3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM ……………. 6.. …… ……….. 3.3-17 . 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No.… Material yang diterima No. 4. 11. Sisa yang belum terealisasi dari RKM Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT.…….

3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : …………. inkind dan APBD/APBN Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT. (…………………………….. …………………… 20.3-18 ./……………./………………. 2.) (………………….3 1… 2.2 3.) (…………………) Uraian Kegiatan Jumlah incash..3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ……………….3-18 Form Rekap dan Rincian Rencana Anggaran Biaya PT. 6. 8.1 1.2 1.1 3.1 2. 4. inkind dan APBD/APBN Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN Satuan/unit 7. BAHAN 1. 3. 9. ALAT 2.….3 2… Sub Total 2) 3.2 2. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1./……………….. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : Pelaksana Pamsimas 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimen si : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) (……………………………) 1. 11. 10. Harga satuan Jumlah incash. 5.&#%’$%#’ " !" PT. UPAH 3...

Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.&#%’$%#’ " !" PT. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (…………………………….) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….…………………20.3-19 Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT.) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (…………………….3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT...3-19 . Rp. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp.

Nama Jabatan : ………………………………………………. Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota . Pembangunan sarana sanitasi sekolah b.. (4) (5) (6) : ….3-20 . dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor………………..) PT... : Rp. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c.... : Rp. Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : …………………………………………………….. : Koordinator LKM Desa………Kecamatan…. (1) (2) (3) : Rp.. : Rp.3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) ... : Rp.Propinsi…………….... Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a.&#%’$%#’ " !" PT. Promosi. 1) Jenis Kegiatan RKM I a... Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp. : Rp. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. hari kalender Pihak Pertama Koordinator LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (………………. Biaya Operasional proyek b...…. : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………. : ……………………………………………………. : Rp.....3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT.. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%).. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM.. Pelatihan administrasi keuangan.

&#%’$%#’ " !" PT. Biaya Operasional proyek b. Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. : Rp. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………………………) Mengetahui Camat Kecamatan …………….3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (…………………………………) PT. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. (4) (5) (6) : …. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. : Rp. (1) (2) (3) : Rp.. Pelatihan administrasi keuangan. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. (…………………………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (…………………………………) PT. : Rp. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a.3-21 . Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Promosi.3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. : Rp. : Rp. : Rp. Dan SPBB II Nomor ………. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Tanggal………). Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Nama Jabatan Kabupaten : : Ketua DPMU PAMSIMAS : ………………………… Propinsi …………………………….

... Koordinator TFM (……….) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (……………………………….…………. …………………. 1.&#%’$%#’ " !" PT.. . 2.) PT.) DMAC Kesehatan (…………….………….…….3-22 .) DMAC Pemberdayaan (…………….3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No.) DMAC WSS (…………….. .………..………….... …………………………… Tgl.. ......………….) Koordinator LKM (………… ..3-22 REV Berita Acara Revisi PT. ...

Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2.00 M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0. 2. 6. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. 5.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. Pemasangan pipa TOTAL M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0. PT.5 " PVC 2 " PVC 1.5 " Aksesories 7.&#%’$%#’ " !" LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI No PT. 3 4.00 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 0 0 0 0 0 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1.3-23 1 .5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2.

) Diverifikasi oleh : DMAC.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.00 1 1 Paket Paket 0. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. 2. 2. ) DMAC Pemberdayaan (………………..tanggal Koordinator TFM (……………. RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1..00 0 0 0.WSS ( ……………. …………………. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten …………………………………. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (…………………………..3-23 2 . NIP. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0.... ) PT. Harga Total Vol PERBEDAAN Total II A 1. ) DMAC Kesehatan (…………….. 3.&#%’$%#’ " !" RKM No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. 20.00 0 0 0 C 1.. …………………….. 2.00 0.

………………… 2.……….…Tanggal…………………….) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1. Jumlah dana yang terserap KPPN a. Rp. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp.. ……..) PT.3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini…….3-24 .…..Tahun…….…………... hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini .&#%’$%#’ " !" PT. Saldo rekening Bank c. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. dan SPPB II Nomor …………. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa……. Konsultan Kabupaten/Kota (………………….dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek.3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT. Saldo Kas di Desa : : : : Rp.. ………………… Rp.) (…………………. ………………… Rp... Koordinator LKM Desa : ………….…… Kabupaten…………………….…Kecamatan…………….. Jumlah dana yang telah dipergunakan b... ………………… Rp.Bulan……………….………. ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.…….

4. 6. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. ……………………………………………………. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. …………. 3.3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : …………………………………………………. : …………………………………………………………….. 8.) PT.. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp. : …………………………… Kecamatan : ………………………………….3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT.) (……………………………….. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan …………. Pihak Kedua Pihak Pertama: (……………………………….. Tahun …………. 2. 5. dua ribu …………………. 7. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal …………………………………………………….&#%’$%#’ " !" PT. …………………………………………………….3-25 ..

.... Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………........... KABUPATEN .3-26 1 ............7 1.....2 1...........4 2.......5 1.. PT.2 2.3 2.........8 II 2..........................&#%’$%#’ " !" PT......6 1... PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1..1 1....3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA .....3 1... di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I......5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ……………………………………............... JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum …………………………………………... KECAMATAN ..1 2....3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.. NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II.........4 1..

...... CF-Teknik Tanda Tangan Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : PT.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.............. Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui............. SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : ............. DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh........................ Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan....................3-26 2 .............. Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh........../Kota____________ __________________ NIP........ DPMU Kab..............................&#%’$%#’ " !" [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III..

&#%’$%#’ " !" 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas. BA Uji Fungsi.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT. perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC.3-26 3 . di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM.

dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM…. 2.... · Pengolahan air Rp……………..desa….desa………. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp……………..kecamatan……..) PT.. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat.3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT..kabupaten………propinsi……berupa: 1.) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (…………………………….. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM………………. Uang sebesar Rp…………….) tanggal…bulan…tahun…. · Sanitasi sekolah Rp……………. · Sumur gali Rp…………….. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala...&#%’$%#’ " !" PT.. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp…………….3-27 . Rp…………….. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (…………………………………….3-27 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini (……sebutkan nama hari…. Rp……………..kepada BP-SPAMS bertempat di………….. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp……………. Rp……………. Rp……………. 3. Rp…………….

%12. &-/+$1 .$+0’+$0 #!"# 5..2*$.$+0’+$0 .’0 .(2) 1%). FORMAT PENTUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT )2+.

yang bertanda tangan dibawah ini. telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari………….. Mengetahui.tanggal……. (…………………………………………. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb .tahun…………..……. Satlak Pamsimas..&#%’$%#’ " !" Form: PT.. 5-01 ... Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur. adil dan akuntabel.bulan……..Satlak Pamsimas…………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.) (…………………………………….5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini .…..…. Koordinator LKM.dimana ………orang diantaranya adalah perempuan. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota...….. transparan. No. bertempat di …..

.&#%’$%#’ " !" Form: PT.Propinsi…………………………. . UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini……….. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa…….5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN. 4. Desa/Kelurahan……. 2. 1.. Kami yang melakukan Survey .Kabupaten/Kota………………………. Harga Bahan. No.Kecamatan…………………….tanggal………bulan……. kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM……. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Upah dan Sewa Alat pada………………….Kecamatan……. 5. Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil Survey Harga Bahan. 5-02 .Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan.…...tahun…………. 3. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan.

yang melakukan Survey . UPAH..&#%’$%#’ " !" Form: PT. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 2" 2 Pipa PVC dia.5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT.. Upah 1 Tukang Batu Orang/Hari 2 Tukang Pipa Orang/Hari 3 Pekerja 5 …………………… B. No. 2. 1" 3 ………. Nama Satuan Harga Angkut/Biaya Total Harga Spesifikasi Keterangan barang/alat/Jasa Satuan Transfortasi Satuan Teknis ) (Rp) (Rp) (Rp) * (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) A. M3 Buah M3 Batang/Kg SNI Tul.(stempel toko/supplier dan tandatangan) Upah No. Batang/M’ Batang/M’ SNI. SNI. Panjang…m Panjang…m *) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek. 3. 4. Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………. Polos Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 1 2 3 4 5 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ……………………………………. 5. 1. 5-03 ..

…………………………………… Harga Satuan Ditetapkan (RP. 5-04 . 2. Nama barang/alat/Jasa Satuan Total Harga (Rp) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier ) A. ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 1" 3 ……….5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. No.. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 2" 2 Pipa PVC dia. UPAH. 4.) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : No. 1. 3. 1 2 3 5 B.. Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Orang/Hari Orang/Hari Bahan Bangunan 1 Batu Kali 2 Batu Bata 3 Pasir Pasang 4 Besi Beton Ф10 5 ………. M3 Buah M3 Batang/Kg C Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 5.

5-05 . : ……………………….. : ……………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3....………………20…. PAKET …………………… PAKET …………………… …………………….5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik Menyetujui DMAC WSS (……………………………. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : …………………….) (……………………………….) (………………………………. 1 : ………………………. : …………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.) (………………………….

&#%’$%#’ " !" Form: PT. Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . 2" 2 Pipa PVC dia. RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 3. 1. 2..) Update (RP. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. UPAH. 5-06 . A. 1" 3 ………. No. 1 2 3 5 B. 1 2 3 4 5 C Nama barang/alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………..5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. Satuan Keterangan Orang/Hari Orang/Hari M3 Buah M3 Batang/Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. …………………………………… Harga Satuan RKM (RP.) No.

Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui. Fasilitator Masyarakat …………………. Satlak (……………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Volume Propinsi Satuan : ……………………….5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM…………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ………………………………. …………………………….……………….. 5-07 ...20….) (………………………………………..

12. 8. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini.. 1. Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran. (deskripsi pekerjaan) 2.5-08 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. jumlah dan volume pekerjaan. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. Kontraktor yang terhormat. ……………………………………………………………………. Terlampir: spesifikasi. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. misalkan ongkos pengangkutan.. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. 13. dan gambar. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini. 14. 11. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. 10. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………. 4. 6. Untuk joint venture. dan memberikan harga terendah dan wajar. 5. 7. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. untuk selanjutnya akan menendatangi kontrak. penambahan dan pengurangan). 5-08 1 . 9. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap dokumen lelang. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.. 3. persyaratan teknis dan kewajaran harga. dalam bentuk individual atau partner joint venture.

apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak.&#%’$%#’ " !" 15. Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini. Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-08 2 . Hormat kami.

Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang ditawarkan 6. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………. Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. Pemasok yang terhormat. 4. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. 5. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku. dapat diterima.5-09 UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No.. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar. ……………………………………………………………………. (ii) (iii) (iv) 7.&#%’$%#’ " !" Form: PT.. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon Fax : ……………………………………………. 2. penambahan dan pengurangan). ……………………………………………………………………………………………………………. 5-09 1 . Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak.. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. 8.. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : ……………………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun).. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek. 3.. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak.

&#%’$%#’ " !" Hormat kami. 5-09 2 . Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

5-10 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-10 . 2. 3.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 1. 4.

. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap…………………. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ……………………………….) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja. juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir. ……………. dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama …….(…….. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………………………………………. 20…. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan……………………. Materai Rp. Di Tempat. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………………………………….tanggal ………………. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa ……………………. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini .….rupiah).. Nomor Lampiran Perihal : : : …………………….) dan bermaterai cukup.... spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas. 1 (satu) berkas. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak.. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ……….6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.(………………….(…………………………. ………………………. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada. Toko/Pemasok/Kontraktor.dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. Dengan hormat. Kepada Yth .. rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas.5-11 SURAT PENAWARAN. 5-11 ..&#%’$%#’ " !" Form: PT. untuk menjadikan periksa.

.…….20… Toko/Pemasok/Kontraktor.5-12 RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No.&#%’$%#’ " !" Form: PT. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp.……. (nama jelas..) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Total: Dibulatkan: Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% ……………………. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Nama Jenis Barang/Jasa : : : : : ……………………………………… ………………………………. 5-12 ..…… ……………………………………… ……………………………….

kondisi baik. e) dll (sesuai dengan kebutuhan) Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas.Maret 2012 PT.khusus untuk: Pekerjaan Proyek PAMSIMAS untuk Desa ----------.5-13 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN JAMINAN KUALITAS No : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Direktur Utama PT. ---. merk --------------produksi PT. ………… Alamat : Dengan ini memberikan dukungan kepada: Nama Perusahaan : Alamat : Untuk menawarkan Pipa PVC SNI 06-0084-2002 dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tebal dinding nominal S 12. 6000.(--------------------------) Direktur Utama Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. -----------------.Kabupaten ---------Tahun Anggaran -------------Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. ---------------------. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis.Kecamatan ---------. 5-13 . --------------------Materai Rp. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. bukan barang/material bekas. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.&#%’$%#’ " !" Form: PT. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa.

…………………………………… Rapat dibuka pukul……………………………. c. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria dan tata cara evaluasi penilaian Penawaran. 5-14 1 . evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan ………….. maka diperolah rangking hasil penilaian (Rangking Penawaran) Penawaran sebagaimana terlampir. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. yang dihadiri oleh : · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT... evaluasi penilaian penawaran dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak …………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul …………. dengan harga penawaran sebesar Rp ………………………….Rp………………………………. Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………..5-14 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. 1. b.Rp………………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak …………………. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir.bulan………………tahun………………bertempat di……………………………………………………….tanggal……………. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor…………………….. 4.telah melaksanakan rapat pembukaandan... Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. Agenda Kegiatan.. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan... 3. yaitu : a.…………………………. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa. EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini………………………. 2. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.Rp……………………………….

WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. 3. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 2. 4. 2 4. No. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. 5-14 2 . 2. 1.&#%’$%#’ " !" TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. Tanda tangan 2. 5. 1. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5..

4 Negosiasi Biaya Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. yang dihadiri oleh: · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua... Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.. 1.. negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………………… Rapat dibuka pukul . tahun .... bulan .. 2... adalah sebagai berikut: Harga Penawaran...... · Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang.. .... · Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat...... bertempat di ...... oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.. Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan........ Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa... Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………... Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir... Peralatan. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Klarifikasi Penawaran Hasil Kesepakatan Penawaran dari ………………………………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ………… Hal-hal yang diklarifikasi meliputi: 1..... 5-15 1 .. disepakati harga untuk pelaksanaan pekerjaan ………………….... maka Tim Pengadaan berkesimpulan : .. Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang dipersyaratkan (meliputi.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Waktu Pelaksanaan dll). telah melaksanakan rapat klarifikasi. 2.............. 3.. Agenda Kegiatan..tanggal ……….... ... Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan lampirannya... sebagaimana terlampir’ Dari hasil klarifikasi tersebut..... 5..5-15 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pada hari ini …………... terkoreksi : Rp.. dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp ………………………….... Harga Setelah Negosiasi : Rp.... Spesifikasi....memenuhi/tidak memenuhi persyaratan......... Tenaga Teknis....

2. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. 3. 1. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 5. 5-15 2 .. Tanda tangan 2. No.&#%’$%#’ " !" Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Pemasok/Penyedia jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 4. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA Toko/Pemasok/Penyedia Jasa ……………………………………. 2 4.. TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :…………………………….

telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. (……………………………………. 5-16 . Satlak Pamsimas……………………….………………………………………………….……………… ………………………………….tahun………….………………………………………………….……………… …………………………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.………………………………………………….……………… ………………………………….………………………………………………….……………… ………………………………….) Ketua Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.…………………………………………………. Tim Pengadaan. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas……….tanggal………bulan……. 5-16 BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.

LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a.………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa .. : ………………………………………………. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : ……………………………... SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 4.… Paket Pekerjaan : …………………….... PASAL 1. ü …………………………………………………………………….. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ü ……………………………………………………………………. Proyek : ………………………………………………………………………………………………. 5-17 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:……………..……. Alamat : ………………………………... Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : …………………………. Lokasi ………………………………………………………………. ü ……………………………………………………………………… ü …………………………………………………………………….... Nama paket/jenis kegiatan ……………………………………………………. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb . Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ……………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Alamat : ………………………………. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor……………………………. 5.. 5-17 1 ... Tahun Anggaran : …………….…… b. PASAL 2 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. ……………………………………….

(4). Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA. 5.1. Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya. terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak. Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp……………. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek.3. khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan.. Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. (1).2. PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN. (5). (3). 5.hari kalender kerja). (………………….rupiah). (2). (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada). 5.…………………. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA. yaitu . Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas.…………………………………………………………. 5-17 2 . Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa).&#%’$%#’ " !" DOKUMEN PERJANJIAN KERJA Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini .

sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5.. 6.) (……………………………………. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu………. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5.…(…………………. PASAL 6 SANKSI 6. tanah longsor. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama.1.………….3. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan. 6.6000 (……………………………. 6.4 diatas.5.5 diatas.4. gunung meletus. kebakaran. gempa bumi. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis.. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud. bencana alam (banjir.4.) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota (……………………. dan angin topan).2. 5.) Konsultan Kabupaten (DMAC WSS) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp. 5-17 3 . badai.&#%’$%#’ " !" 5. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok.

b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. 3) Referensi standard atau ketentuan umum ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran mengenai jenis dan kualitas material yang diminta. 5-18 1 . Penyedia Barang / Pemasok harus menjamin ketersediaan fitting. kondisi baik.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini sekurang-kurangnya menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. 2) Sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. 4) Penyedia Barang/Pemasok harus menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari pabrik pembuat yang menyatakan bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spesifikasi teknis dan atau Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas dengan materai yang cukup oleh penanggung jawab/pemasok. Ketentuan Umum: 1) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku. e) Dll. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk (jika diperlukan). Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-18 PANDUAN PENYUSUNAN KETENTUAN UMUM DAN SPESIFIKASI TEKNIS MATERIAL Tujuan: 1) Sebagai referensi atau ketentuan umum dalam menetapkan spesifikasi teknis dan harga satuan yang digunakan dalam pengadaan barang/jasa di Pamsimas. material penyambung dan bahan pelengkap yang sesuai sebagaimana dirinci dalam Daftar Kualitas dan Bahan atau dalam gambar. Distributor / 3) Untuk Pengadaan Pipa dan perlengkapannya. bukan barang/material bekas. 2) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Lisensi atau Surat Keterangan sebagai Persetujuan Pabrik untuk menjual meteial atau pipa dengan asesoriesnya. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. seperti SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) untuk Penyedia Barang dan NPWP. kabupaten dan desa. dan menjamin instalasi dapat terpasang dalam satu sistem. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. 5) Penyedia Barang/Pemasok juga harus menyampaikan tentang laporan hasil uji kimiawi dan fisik yang telah dilakukan di pabrik dan berlaku untuk semua jenis barang (jika diperlukan).

Sambungan Non Mekanikal untuk Pipa PVC.American National Standard Institute 9) Untuk menjamin ketersediaan barang/material.American Society for Testing and Materials .Deutsche Industrie Norm .Japanesse Industrial Standard . kecuali untuk barang/material lokal yang memang tidak khusus dibuat kualifikasi teknisnya. dan Penyedia Barang /Pemasok juga harus menyampaikan Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI. Pipa PVC (Polyvinil Cloride) 1.International for Standardization Organization JIS BS DIN AWWA ASTM ANSI . Dan harus sudah mendapatkan persetujuan PMAC. Kecuali ditentukan lain. 5-18 2 .1. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.American Water Works Association . Spesifikasi Teknis: 1. Jika jenis barang atau material tersebut belum diatur dalam Standar Nasional Indonesia. maka yang ditawarkan dapat menggunakan standard lain.&#%’$%#’ " !" 6) Penyedia Barang/Pemasok juga harus bersedia melakukan pengujian pipa (tes tekan) jika diperlukan dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan standard pengetesan yang berlaku di Indonesia. dengan syarat bahwa kualitas keseluruhan sekurang-kurangnya sama (setara) sebagaimana ditetapkan dalam spesifikasi teknis ini. dan pelayanan. 8) Jika ternyata belum ada SNI untuk produk tertentu.British Standard . kualitas.1987 dan SNI 03-6419-2000) dengan tebal dinding nominal S12. maka barang atau material tersebut harus memiliki standar standar sebagai berikut : ISO . 7) Barang/ material yang ditawarkan harus dengan Standar Nasional Indonesia (SNI). DMAC dan Tim Evaluasi Kabupaten.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa. sambungan pipa PVC dengan diameter lebih dari 4” (Outside Diameter > 110 mm) disambung dengan menggunakan Sistim Penyambungan dengan gelang karet (RRJ = Rubber Ring Joint) dan untuk diameter lebih kecil dari 2” (Outside Diameter < 63 mm) dapat menggunakan Sistim penyambungan dengan lem (SCJ = Solven Cement Joint) menggunakan lem sesuai dengan standar pabrik.2. Tekanan Kerja / Working Pressure Tekanan kerja dari pipa tidak kurang dari 100 M kolom air atau 10 kg/cm2 (SNI 06-0084. maka supplier atau penyedia barang/material dan atau pabrikan harus sudah berpengalaman produsi tidak kurang dari 10 tahun dan harus menjamin ketersediaanya produk untuk tidak kurang dari 10 tahun kedepan. kuantitas. 1.

Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Besi Beton Polos Berpenampang Bulat (BJTP) dan sama rata untuk seluruh panjang 12 meter (full). Namun pada titik-titik tertentu yang cukup kritis.0 kg/cm2 atau 10 bar dan maximum 50 kg/cm2 atau 50 bar. 5. coupling dan lainnya harus dari bahan dengan kualitas yang sama dengan pipa yang digunakan. Ketebalan dan lebar pengelasan harus cukup merata pada seluruh panjang pipa dan dibuat secara otomatis. sock drat. Semua material bantu seperti fitting. 5-18 3 . Penyambungan pipa PE dapat menggunakan jenis sambungan mechanical compression. tee. ketebalan diameter luar pipa harus mengacu kepada SNI tentang pipa untuk air minum. Dalam pelaksanaannya. atau Asto tipe 1. rata-rata diameter yang digunakan <6” sehingga disarankan menggunakan sambungan jenis mechanical fussion karena paling mudah dan tidak membutuhkan alat khusus. Pipa PE (HDPE / Height Density Polythylene) Pipa PE 100 berdasarkan standar SNI 06-4829-2005 dengan Tekanan Nominal (PN Grades) atau tekanan kerja minimum sebesar 10 bar SDR 17 untuk diameter ≥ 2” dan PN sebesar 12. reducer. Metode pengambilan contoh pengujian. 4. pipa PE dapat menghemat penggunaan fittings dan accessories karena kelenturannya. elbow 90. semua pipa dan alat penyambung harus dapat menerima tekanan kerja tidak kurang dari 10.6 SDR 11 untuk diameter < 2” Panjang pipa PE untuk diameter < 4 dapat digulung 50 – 300 meter atau dalam bentuk batang standar 6 meter atau 12 meter. Jenis baja Mild Steel dengan Tegangan Leleh (fy) minimal = 2400 kg/cm2 untuk diameter tulangan < 12” dan fy = 3900 kg/cm2 untuk diameter tulangan > 12”. dites/melalui pengujian dan dibersihkan. dimensi. Pengadaan Pipa PE harus lengkap dengan fittings dan accessories sesuai kebutuhan. 3. Besi Beton Polos Besi Beton Polos (mild steel) yang digunakan harus memenuhi syarat dan ketentuan SK SNI – 151991-03. Untuk pelapisan pipa besi/baja dengan galvanize menggunakan metode hot deep.&#%’$%#’ " !" 2.5 bar 16 bar dengan SDR 13. dikerjakan di pabrik. Semen Portland (PC) Semen yang digunakan adalah harus Semen Portland (PC) yang memenuhi syarat SK SNI dari tipe yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar Indonesia NI. Pipa besi yang dipersyaratkan adalah klas Medium A. electro fussion dan butt fussion. Namun dalam pelaksanaan Pamsimas.. maka penggunaan fittings dan accessories sangat diperlukan. Pipa Besi (GI / Galvanis Iron) Pipa besi/baja harus dibuat dari pelat atau lem baran baja dan sambungannya menggunakan pengelasan tumpul (arc-welded) atau pengelasan listrik.

Harga Satuan Material Utama ini dapat digunakan sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. Biaya Transportasi per kabupaten Daftar Biaya Tranportasi dibawah ini. Tandon Air/Tangki Air HDPE (High Density Poly Ethylene) Tangki Air yang digunakan dengan bahan baku biji plastik HDPE murni kualitas tinggi. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. sehingga aman dan hygenis untuk dipergunakan sebagai penyimpan air minum Tabel Harga Satuan Material: Harga Satuan Material Utama dalam Tabel. tahan terhadap bahan kimia (panas sampai dengan 60oC). Lapisan Tengah (Foam Layer) PE Foam sebagai penahan benturan. Lapisan Dalam – licin. panas dan flexible / elastis. sebagai referensi untuk menghitung variable biaya transportasi dari/ke propinsi atau kabupaten dan kalau perlu sampai ke desa. dalam keadaan baru dan asli. tidak berbau dan beracun. Bentuk fisik. Lapisan Luar (Pigmentasi) yaitu: Lapisan berwarna dengan anti UV tahan terhadap radiasi sinar ultra violet (yang dapat menyebabkan perubahan warna. dan mudah untuk dibersihkan dari kotoran Tiga bagian lapisan dinding. praktis dan mudah penggunaannya. memenuhi Standar Industri SNI. tidak berbau. mempunyai tutup ber-ulir dan dibagian bawah dilengkapi dengan fiting untuk lubang input dan output yang standar. dikirim dalam kantong-kantong semen yang masih disegel dan tidak pecah.1 ini sebagai contoh hasil survey toko/distributor (periode survey Juli 2011 dan awal Oktober 2011) dan harga tersebut belum termasuk variable biaya transportasi sampai ke kabupaten atau sampai ke desa. halus. 6. kabupaten dan desa. keretakan dan akhirnya membuat tangki air pecah atau mengelupas). Ketebalan tangki berbanding lurus dengan kapasitas-nya (makin besar kapasitas tangki makin tebal dinding tangkinya). 5-18 4 .&#%’$%#’ " !" Semua semen yang akan digunakan harus dari satu merek yang sama untuk satu konstruksi/struktur yang sama.

500 6.000 41. Lembata Kab. Apabila barang tidak diasuransi maka resiko kehilangan dan kerusakan hanya akan diganti sebesar 10 kali ongkos kirim atau maksimal Rp. Mamuju Palu Kota Kupang. Sumba Barat Kota Manggarai Kab.000 Lead Time (days) 6-7 hari 6-7 hari 6-7 hari 3-4 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 6-7 hari 6-7 hari 7-8 hari 7-8 hari 7-12 hari 14-20 hari 8-10 hari 7-8 hari 14-20 hari 10-14 hari 10-14 hari 10-14 hari 7-8 hari 7-10 hari 7-10 hari 10-14 hari 1 hari Syarat dan Ketentuan : 1. Gorontalo Kota Ternate Maluku Tengah Kab.000 23.000 47. Layanan Pick Up kami.000 3. kiriman dengan nilai barang diatas Rp 1. Keluhan dan komplain akan dilayani dengan kondisi keluhan dan komplain tersebut dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam sejak paket diterima ditujuan dan diterima ditujuan dan kondisi packing dalam keadaan rusak.000 2500 Lead Time (days) 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 2-3 hari 2-3 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 5-7 hari 1 hari Minimal Kg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 by Land/Sea Unit Price per Kg 4. Untuk mengantisipasi resiko dan kerugian di perjalanan.000. Timor Tengah Utara Kab.000 3.000 41. apabila barang kiriman harus harus di packing ulang. Manggarai Barat Kab.000 9.. tetapi sebelumnya ukuran berat tersebut dikoreksi dengan volumetrik.000 18.500 9.500 15.000 11.000 9.000 23.000 41. Kab.400 11. Manokwari Jakarta Minimal Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 by Air Unit Price per Kg 16.500 10. 5-18 5 .000.500 8.000 2.dianjurkan agar diasuransikan.00 setiap hari kerja.700 23. di info maksimal pukul 16. Kab.500 4.500 9.000 13. Harga diatas adalah harga per kilogram berat aktual atau per volumetrik di pilih mana yang paling besar Untuk pengiriman pipa PVC yang bukan barang berat.000 (satu juta rupiah) 3. Alor Kab. Kab. maka dapat juga dikenakan ukuran berat. Kupang. Sikka Kab.000.000 9.000 10.&#%’$%#’ " !" TABEL: 2 Daftar Biaya Transportasi Kota asal: Jakarta Lokasi Distribusi sesuai dengan tujuan Location No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Provinces Sumatera Barat 1 Sumatera Barat 2 Riau Sumatera Selatan Jawa Barat & Banten Jawa Tengah 1 Jawa Tengah 2 Jawa Tengah 3 Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tengah NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT Gorontalo Maluku Utara Maluku Papua Barat Jakarta Districts Kota Padang Tabing Pekanbaru Palembang Bandung Kota Semarang Kota Semarang Kota Semarang Kota Banjarmasin Kota Makassar Kab.000 30.000 3.500 9.000 31. Timor Tengah Utara.000 15. Adapaun rumusannya adalah sebagai berikut: Volumetrik Via Udara Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 6000 '= ……………… kg/volumetrik Volumetrik Via Darat Laut Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 4000 '= ……………… kg/volumetrik 5.000 41.000 11.000 25.000 41.000 3.000 18.000 41. 4. 6.000 23.000 10.00 dan di pick up maksimal pukul 18.000 15. 1. maka biaya packing akan dibebankan kepada pengirim. Packing adalah tanggung jawab pengirim barang.500 4.000 13. 7. Rote Ndao Kab.000 41. 2. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.000 5. Harga termasuk biaya pickup dan pengantaran sampai ke wilayah tujuan.500 8.500 6.

00 Makasar 950.900.432.00 1.00 611.000.000. Pj 6 meter SNI dia.550.580.908.00 2.00 1.000.200.00 697.00 22.00 985.00 1.00 257. S 12.235. 1 1/4" . 1" (32 mm).00 130.00 90.500.00 175.000.000.000.00 1.100.00 40.00 88.500. 1" (32 mm). 1/2" (20 mm). 2" (63 mm).000. 1/2" (20 mm).00 363.00 87.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HARGA SATUAN MATERIAL UTAMA TAHUN 2011 BULAN JULI .00 93. S 10 SCJ PVC dia.00 206.680.00 185. 6" .00 1 2 3 4 unit unit unit unit 525.200.250.00 64.00 416. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 104. Pj 6 meter SNI dia.00 19.00 268.00 88.00 2.000. 2" (63 mm).000.00 311.000.438. 4" .000.00 780.00 203.00 556.400. 2 1/2" . S 10 SCJ PVC dia.500.000.900.000.865.500.500.00 87.00 33.00 43.00 2. 8" (200 mm).000.640. Pj 6 meter SNI dia. 6" (160 mm).00 605.000.00 3.684.00 162.000.00 56.060.00 592.00 667.00 31.00 225.00 423.900.500.700. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.890. 4" (110 mm).00 104.00 419.5 RRJ atau SCJ PVC dia.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang 2.000. 3/4" (25 mm).00 7.00 909.000.00 780. 2 1/2" (75 mm). S 8 -SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 2.900.00 76. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia. S 5-SDR 11 PN 16 BESI TULANGAN POLOS SNI Full Tulangan Polos dia 4 Tulangan Polos dia 6 Tulangan Polos dia 8 Tulangan Polos dia 10 Tulangan Polos dia 12 Tulangan Polos dia 14 Tulangan Polos dia 16 SEMEN PC .00 983.865.00 447.00 29. Pj 6 meter PIPA HDPE PE 100 SNI Pipa dia.00 Harga Material Semarang Surabaya Final 891.00 436.800.00 1.00 3. Pj 6 meter PVC dia.800.000.289.600.00 49.000. 8" .000. Pj 6 meter SNI dia.400.300.600. Pj 6 meter SNI dia.SNI Semen PC.00 2.600.00 933. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 53.000.150.00 1.850.400.00 882.00 1. Pj 6 meter SNI dia.00 425.100.000.000. Pj 6 meter SNI dia.00 543. S 12.00 55. 3" .000.900.100.940.400.000. 2" . 1 1/2" .500.100.000.00 53.500.297.00 183.200.00 1.00 18.00 2. 5-18 6 .00 364.000.000.5 RRJ PVC dia.050. 1/2" .500.000.00 30.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.000.00 575.600.00 620.00 12.00 311. S 10 SCJ PVC dia.00 2.050.00 185.000.200.00 8.00 67. S 10 SCJ PIPA Besi Standar Medium A SNI SNI Dia.00 563. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.280.00 910.700. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.950.998. 3/4" . 4" (110 mm). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Material PIPA PVC Standar SNI.00 874.000.00 92.000.000.000. 1 1/4" (40 mm).00 366. S 12.00 76.000.000.00 8.00 593.00 182.900.000.00 127.200.600.00 69.00 875.600.000.400. Pj 6 meter SNI dia.000.000. S 12.800.00 1.000. 1 1/2" (50 mm).400.00 2.00 271.500.00 2.00 167.200.262.500.00 550. berat 50 kg Semen PC.900. 1 1/4" (40 mm).00 206.900.00 127.00 224.000.00 598.000.00 92.00 1.00 1.00 224.100.800.00 463.00 257.00 2.000.00 34.00 292.000.450.000.800.00 8.000.00 213.000.020.00 183.684.00 2.500.000.500. 2 1/2" (75 mm). 1" .947. S 12.5 RRJ PVC dia.000.00 194.000.200.00 97.900.420.00 268.000.00 572.00 429.00 461.700.000.00 47.800.00 2.000. berat 40 kg TANDON AIR / TANGKI AIR HDPE Kapasitas 550 liter Kapasitas 1100 liter Kapasitas 2200 liter Kapasitas 3300 liter Satuan batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang Jakarta Final 882.700.00 2.OKTOBER 2011 TABEL: 1 No.00 137.500. 3/4" (25 mm).264.00 132.00 1.00 127.00 1.00 65. 6" (160 mm).00 11.000.000.000.00 1 2 3 4 5 6 7 batang batang batang batang batang batang batang 8.000.00 21.00 1.000.00 238.050.176.060. 1 1/2" (50 mm).00 11.400.000.400.100.000.00 136.00 21.000.00 162.00 1.000.500.00 13.295.00 2.00 9.000.000.000.00 10.00 127. S 12.000.100.000.850.000.00 365.00 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.450.100.900.500. S 10 SCJ PVC dia.00 71.000. Pj 6 meter SNI dia.200.500.235.000.900.000.00 1 2 Zak Zak 55.00 2.000.600.00 29.00 15.00 750.5 RRJ atau SCJ PVC dia.00 945.000.600.100.650.00 256.600.903.800.00 87.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 100 mtr/roll 100 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 909.00 170.00 47.100.000.00 593.00 2.00 282.150.00 922.000.00 19. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.400.00 2.300.431.00 30.496.00 2.700. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.360.000.000.00 126.000.500.00 19. 3" (90 mm).680.00 225.000.000.00 2.00 181.300.00 861.000.5 RRJ atau SCJ PVC dia.200. Pj 6 meter SNI dia.767.00 58.000.650.00 847.060.00 69.000. 5" (125 mm).000.00 45. 3" (90 mm).950.5 RRJ PVC dia.

&-/+$1 .. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL )2+.’0 .(2) 1%).$+0’+$0 #!"# 6.%12.2*$.$+0’+$0 .

Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. Taman wisata alam m.1 PT. suaka marga satwa. Kawasan bergambut c. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. Taman nasional l.&#%’$%#’ " !" PT. muara sungai. daerah lokasi situs purbakala. gugusan karang atau terumbu karang. Kawasan rawan bencana alam LAHAN DAN TANAH Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B.6-01 1 . Sempadan Sungai e. A1 TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK A. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i. Kawasan sekitar waduk/sungai g. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. Kawasan sekitar mata air h. perairan darat wilayah pesisir. hutan wisata. B. Kawasan resapan air d. Sempadan pantai f.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. Kawasan hutan lindung b.

2 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup besar? Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahanlahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak.5 PT. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.6-01 2 .6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK B. C.3 B.6 B. menutup.1 C.3 C.4 B.4 C.2 C.7 C.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No B.5 B. danau.

3 PT. genangan air dan sebagainya) b.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No C.7 D.6 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.2 E. kedalaman. suhu.1 E. E. D.2 E. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. Perubahan morfologi (kemiringan lereng.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? SUMBER DAYA ALAM Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? KESEHATAN MASYARAKAT Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban.6-01 3 . penutupan pohon-pohonan) YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK C.1 D. air cucian dapur.

6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. suhu.6-01 4 .&#%’$%#’ " !! Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No.1 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower. C.4 D.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal E. kedalaman.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.

) (………………………. nilai agama. 5. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. 6. penggunaan material dari bahan asbes.&#%’$%#’ " !! PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. dll). 2. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya). Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye. bahan yang membahayakan ozon. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. kegiatan produksi cairan. 8. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. 9.) (………………………) PT. gas atau emisi yang berbahaya.6-01 5 . memakai. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. demon-strasi. 4. Pembebasan Tanah. 3. LKM (……………………. sumbangan politik. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. kegiatan di area yang dilidungi).6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. kegiatan yang memproduksi./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. Misi. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. tembakau atau produk yang terkait.

.. ………………................ dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .......... Alamat : ............... Lokasi kegiatan : ……………………………...................………..............PAMSIMAS 2012 PT.............. Pemilik Aset Ahli Waris Satuan Aset M2 Batang Jumlah/Luas/Volume Aset Alamat Aset yang diKontribusikan Syarat/ yang Disepakati dengan Pemilik Meterai Rp........ serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..............000 (.. misal: selamanya....) Tandatangan Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Ahli Waris Informasi lainnya (jika ada): ………………….......6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI Yang bertanda tangan dibawah ini. : .................. (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati) PT...................... ....... dst dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami.... tanggal ................................... Saya : Nama : ………………………… No..... 10 tahun.... Yang Menyatakan.... KTP : .........6-02 Surat Hibah Tanah PT.................... Menyetujui.....……......... ………………………..................6-02 1 ........... dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan: Nama kegiatan : pembangunan ..... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah.......... 20 ......... Pekerjaan : …............ atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu........................ No.....) Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili (...………….................6........ Jangka waktu : …….......................... (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan.......................

Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3.6-02 2 . kiri. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4.PAMSIMAS 2012 PETA LOKASI TANAH HIBAH U Peta harus memuat : 1. Batas dan status kepemilikan kanan. Orientasi lokasi (arah mata angin) PT. depan dan belakang tanah warga 2. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5.6-02 Surat Hibah Tanah PT.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .PAMSIMAS 2012 6.

SMS g. TKK 3.01 Keterangan Nomor Pengaduan Uraian Pengaduan Catatan : * ** *** a. DPMU.7-01 1 . Terima Pengaduan UPM Alamat : Nama & Jabatan : : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah PT. oleh CMAC. CPMU. TKP 4. 2.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional.Hasil Uji Petik.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC. 5.Kotak pengaduan 1.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab.Telepon e. TKKc. CPIU Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. oleh Satlak-LKM.Surat i. DPIU.Media Cetak.Lainnya.Laporan BPKP.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel.7.Pengaduan Online (Website Pamsimas) b.Forum Bebas (Website Pamsimas) c.&#%’$%#’ " !! Buku Register PPM Tgl. PPIU.Media Elektonik. TFM. PPMU.Tatap langsung h. 3. Camat. 4. dan kec.Email d.Faksimili f. 1. 2./kota oleh DMAC. Kades/lurah.

7-01 1 . cukup tuliskan angkanya saja./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu.. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No. Fax./Kota.. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab. HP.. termasuk Telp. Kecamatan dan Desa. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan. Telp. Sijunjung Kec. Kolom Tgl. Kab. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. tanda minus kembali. Contoh: 13030803-1002-01 .. sesuai dengan no. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal.7. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. cara penomorannya adalah sbb.

7-01 2 . Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. cukup tuliskan angkanya saja../Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kab.. Kec.&#%’$%#’ " !! Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.

3.Lainnya.Penyimpangan mekanisme ** 1.&#%’$%#’ " !! Buku Proses PPM Tgl.7-02 1 . Teknik.Lingkungan 7.Saran/Usulan atau prosedur 8.Pertanyaan 4. 6.Pengadaan barang dan jasa.Partisipasi Masyarakat.Administrasi dan Keuangan. 4. 5.7.Kinerja Pelaku 7.Kelembagaan. 3. 2.02 Nomor Pengaduan Catatan: * 1.Force Majeur 6. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT.Penyimpangan Dana 5.Kritik 2.Lainnya. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.

tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi. Fax. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses... Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja.Apabila terbukti penyimpangan dana... Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT.. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan.7./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…. HP. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut. menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan).... (a). termasuk Telp. termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.... sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan... Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….7-02 2 ...02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.(c). Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang...01) Kolom Tgl.(d).(b).7.Hal-hal lain yang perlu diuji silang. bulan.... sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan.. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi.. Investigasi dan Klarifikasi. Mulai Proses : Tulis tanggal. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori..

7. : Identifikasi.03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl.&#%’$%#’ " !! Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT. Verifikasi. Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .7-03 1 .

Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang). dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Kolom Penanganan../Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.7. Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas. Verifikasi. Kolom Identifikasi.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl. Sudah jelas. Fax.7-03 2 .. termasuk Telp. Kec.. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses). tempat dan nama para pihak yang terkait./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.7. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.: Tulis: Tanggal. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi. HP.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.. Kab.

sesuai kondisi pada saat pelaporan. Proses atau Selesai.7-04 1 .04 Media / Sumber Kategori Bidang Derajat Status * Penjelasan Umum Keterangan Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.7.&#%’$%#’ " !! UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Nomor Pengaduan Tgl. Selesai Buku Status PPM PT. Terima Tgl. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT..

Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. termasuk Telp. Terima: Tulis: Tanggal. Penyelesaian dan Rekomendasi.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT. Selesai : Tulis: Tanggal. Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA. pada hari KAMIS. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan.7-04 2 .04): Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl... Fax.7. MINGGU KE 4.7./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. HP.03) Kolom Penanganan. MINGGU KE 4.7. MINGGU KE 4. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan.01) Kolom Tgl.

. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT....Apabila terbukti penyimpangan dana.(c).. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….(b)..(d)..7-04 3 .... Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…....... Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….&#%’$%#’ " !! Kolom Status : Jelas.. dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana.. Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut. (a).......

……………… Jabatan Nama: …………………….… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.….&#%’$%#’ " !! PT.7-05 .. Para Pihak(*).7.…. (tanggal/bulan/tahun) ………………………….05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini …………………………. kami yang bertanda tangan dibawah ini. dan sebagaimana hasil verifikasi. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.. Nama: ……………. Pengaduan: ………………………….….………. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No. Reg. Jabatan Nama: ……………………………………... Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.. investigasi dan klarifikasi. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut.….

&#%’$%#’ " !! MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :………………………………. Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT.06 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 Angka JMl Diare Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu Awal an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 5 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml Natural leader 13 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen RTL Peta berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG JUMLAH > 24 NILAI YG STOP STOP JAMBAN YG n Bln BANGUN BABS BABS DIBANGUN JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN ODF YG Desa JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… ……………. :……………………………….. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya Adanya sanksi sistem Monef bagi BABs 0-6 Bln 18 19 20 PT.7.7-06 .20 PT. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader : …………………… : 20….7. 20 Pelapor.

SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH SARANA YG DIBANGUN 15 FISIK YG MEMENUHI SYARAT 16 BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT 17 JUMLAH 19 MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS. dll Format Pemantauan Komponen B PT.7. terdapat genangnan air. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor.07 BULAN TAHUN KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JMl JIWA ADOPSI CTPS 8 JMl KK ADOPSI CTPS 9 JML SARANA CTPS YG AIR BERSIH SABUN DIBANGUN HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT 18 PT.7-07 .&#%’$%#’ " !! PT. tidak berbau.7. lantai dan sekitarnya kotor.

08 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.7.7. Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.&#%’$%#’ " !! PT.7-08 .22 PT.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->