.$+0’+$0 #!"#

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

i

.$+0’+$0 #!"#

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: · · · · · · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

Ir. Danny Sutjiono

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

ii

.3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.....3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.................3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT......... .....2*$.............2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2..........2.3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT..2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT.11) 3.......2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT.....3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT...............2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) (PT.2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT....3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT.3-15) )2+................3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT..... PENDAHULUAN 1....3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT...3-10) Buku Bank (PT...2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT..... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT..2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT.2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT................................2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT...................... iii 1.................. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT.... ii DAFTAR ISI. i KATA PENGANTAR.......3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT...........2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT.............2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT.. Kesehatan dan (PT...............$+0’+$0 iii .............2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum...........3-13) Buku In-Kind (PT............(2) 1%)... &-/+$1 ........... ...$+0’+$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN..%12..’0 ....1 Tujuan 1....3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT...................3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.....3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT....

&-/+$1 .5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.3-26) (PT.5-11) Rincian Harga Penawaran (PT.2*$. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS.5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran. RKM (PT.3-17) (PT. Bahan dan Alat (PT.3-23) (PT.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.$+0’+$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.7-05) (PT.6-02) (PT.7-07) (PT.7-03) (PT.. Upah.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan.5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.7-01) (PT.’0 . SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.7-04) (PT.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT.6-01) (PT.(2) 1%).3-19) (PT.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT. dan Penetapan (PT.7-02) (PT.5-18) 6.5-02) Daftar Survey Harga Upah.3-16) (PT.5-10) Surat Penawaran (PT.5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.3-20) (PT. Upah dan Sewa Alat (PT.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT.3-24) (PT.3-22) (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7.3-21) (PT.%12.3-18) (PT.5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.7-08) )2+.3-25) (PT.5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT.3-27) 5. Evaluasi Penawaran.7-06) (PT.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.$+0’+$0 iv . Upah (PT.

Secara umum.2."&)$. PENDAHULUAN 1. pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1. Kota/Kabupaten) 1 . PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM).(!. Provinsi.PAMSIMAS 2012 1. PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat. formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1.1. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM.+!(-$(!- Konsultan Pelaksana (CMAC. PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/’!) #*.1./)%/& . TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format.1 dibawah ini: Tabel 1. Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU. +".

/)%/& . yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM. terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga. Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM. +".+!(-$(!- 2 ."&)$. &/(+/’!) #*.PAMSIMAS 2012 Pada buku ini.(!.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+.$+0’+$0 .2*$..’0 . &-/+$1 .%12.(2) 1%).$+0’+$0 #!"# 2.

. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………..2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari …………………... ………………………… PT... orang dan dipimpin oleh …………………………………..... perempuan... yang terdiri dari perempuan …………… orang. kaya dan miskin. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah …………………….2-01 BA Pleno Imas PT... tanggal………..2-01 .. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..tahun.. . Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.. bulan………... laki-laki.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”..&#%’$%#’ " !" PT. laki-laki ……………..

khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS.. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : ……………………………. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu. PT. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel…………….2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA…………………………..2-02 1 . NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ………………..&#%’$%#’ " !" PT. : ……………………………... Kecamatan …………………………….2-02 Sertifikasi CLTS PT... Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas …………. PUSKESMAS…………………………………..

serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal ……………………. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT.. ………………………. dengan ini kami nyatakan bahwa : 1.2-02 2 . Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. ………………….. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan ………….2-02 Sertifikasi CLTS PT...&#%’$%#’ " !" SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.

............................. Ya Tidak …………….2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT...........................&#%’$%#’ " !" PT..................................................... demokratis dan partisipatif Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan.. partai politik.. : ................. NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA …………… Ya 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif ....... kelompok. : .. atau keluarga Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan....2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL : .......... PT.... Ya Tidak 2 3 4 5 6 7 Fasilitator Masyarakat ……………………………………….......... Ya Tidak ……………............................ perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Tidak ……………............................... : ...............2-03 A 1 .

maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama. Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.&#%’$%#’ " !" KETERANGAN: 1. dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa” 2. Namun. 3. 4. termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa. maka perlu dilakukan pembentukan LKM. PT. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria.2-03 A 2 . Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria.

.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT..... Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : …………………………………... ………………………… PT....2-03 B ..... laki-laki …………….... : …………………………………....... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat... laki-laki.......... Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : …………………………………..&#%’$%#’ " !" PT... ............... yang terdiri dari perempuan …………… orang. : ………………………………….... di Desa/Kel......... : ………………………………….. orang dan dipimpin oleh …………………………………............ Unit Pengaduan Masyarakat : …………………………………. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui....... : …………………………………..... : ………………………………….. kaya dan miskin... Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota : …………………………………. perempuan. tanggal ... Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………. Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial...........2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini.... Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan …………. : ………………………………….

.. Rp Sumber dana Ket Mengetahui.tahun.... bulan………. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum.....&#%’$%#’ " !" PT.... orang dan dipimpin oleh …………………………………... Rp Sumber dana Vol 20. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut ... tanggal……….. yang terdiri dari perempuan …………… orang. laki-laki... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.... kaya dan miskin. ………………………… PT..2-04 1 . laki-laki …………….di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. Jenis Kegiatan Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20.....2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT. Total No. perempuan.

.tahun............. Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan:……………………………………………………………………….............. 3.............2-04 2 . Dengan jumlah peserta keseluruhan ………. yang terdiri dari perempuan …………… orang.... laki-laki …………….. Mengetahui............. kaya dan miskin......... PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari …………………..... Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1..2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT...……............................ dan peserta perempuan……………………………….................. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun... ………………………… PT......... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….......... 2............... bulan……….. Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ orang dan dipimpin oleh …………………………………................. dan sarana Sanitasi adalah …………………………………………………………….………… yang akan dilaksanakan secara : .... perempuan............ Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………. laki-laki........... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya...................…………... tanggal………...... Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………...... ..……………………………………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: .............&#%’$%#’ " !" Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS..

........................................... KABUPATEN/KOTA :......................2-05 Format PJM ProAksi PT................2-05 1 ......2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM..&#%’$%#’ " !" PT..... KECAMATAN : ......... PT...... KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :............

. PT.... Kabupaten............ Kecamatan.......... Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa............ Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat......... prasarana sanitasi dan kesehatan.. Penyusun.......2-05 2 ........ 20........................ untuk penyediaan air minum......2-05 Format PJM ProAksi PT.. Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS...... ........ LKM ............ Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut............ kami masyarakat Desa .. telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi)... Desa .......&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT...

.... pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis..... PT....2-05 3 ... Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk........... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun..... Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan... Di desa .. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah.. melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat. 3...dusun......... 4.. yaitu.. di semak-semak dan dan dihutan. 2.... mandi dan mencuci di sungai.......2-05 Format PJM ProAksi PT. maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1....... 5... buang air besar di sungai.. Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa .......... mata pencaharian utama adalah.. .. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih......... maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi.merupakan salah satu desa di Kecamatan ..(isi dg nama desa)... pengelola asministrasi keuangan. Masyarakat Desa. pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa... dusun... ......... Latar Belakang Desa .... Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun. dll..... dusun...... Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki............ Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan...........&#%’$%#’ " !" BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1.......... sering terjadi penyakit ... adalah ........1. Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan.. yaitu dusun..... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa . Penyediaan air minum yang lebih berkualitas.. kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin....yang terdiri atas ..........

.………...s.. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa .d ………….2-05 4 . Tabel I-1.d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT..........2-05 Format PJM ProAksi PT. Data Penduduk Desa tahun ……….2... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2..... No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2. tahun . s.&#%’$%#’ " !" 1..... Proyeksi Penduduk Desa..

..... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai....&#%’$%#’ " !" 1..3.. Sarana Air Minum dan Sanitasi 1.2-05 Format PJM ProAksi PT............. . Kebiasaan masyarakat buang air besar di ....... Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor ..... Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa ….….2.... mencuci. (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT.. dst teruskan informasi lainnya... Lain-lain......1..3.... Tabel I-3..3..... Kakus Cemplung. ... · · · Jamban dengan tangki septik .....2-05 5 .. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur.... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi...... dan juga untuk masak dan minum...... .... Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa .(masukan informasi penyebabnya) .... Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut..... Kondisi Sarana Air Minum SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk - 1..

2-05 6 .3. Kondisi Sarana Sanitasi Desa DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) No Tempat Terbuka (KK) Pemanfaat (KK) - 1. Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut. Kondisi Kesehatan Desa Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5 Sumber: 2002 2003 2004 PT. Tabel I-5.&#%’$%#’ " !" Tabel I-4.2-05 Format PJM ProAksi PT.3.

Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut. 90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1...d 5 tahun . Kebutuhan Air Minum Desa. § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah .&#%’$%#’ " !" BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2. . 1 s.2-05 Format PJM ProAksi PT. 60 liter/orang/hari .2-05 7 .d 10 tahun .d 2013 No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber: 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT. 2009 s. 5 s. 30 liter/orang/hari .……….1.

Tabel II-2.2. Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.2-05 Format PJM ProAksi PT.2-05 8 .&#%’$%#’ " !" 2.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.

&#%’$%#’ " !"

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

9

&#%’$%#’ " !" 2.2. Rencana Pendanaan
Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

10

&#%’$%#’ " !"

PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

....) (………………….............. ………………….........................................2-06 2 ..... ............... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP...................……....................) Disetujui....) Koordinator Fasilitator Diperiksa............……............. ………………… ) PT......2-06 Format RKM Buku I PT.) (..... . : : : : : . Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …...&#%’$%#’ " !" LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan................................................. Diketahui...............................……........................ ( NIP...……... Konsultan WSE Konsultan HH (…………………........ ……………… ) Disahkan.............................) (………………….. Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec..... ............ (………………………......................................

...................... Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)...... Koordinator LKM Desa/Kelurahan. (……………………….. Kecamatan... Kabupaten..... yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan...................... kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI).. penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa.......&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT................. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat........ Desa/ Kelurahan....... Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum. Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya..2-06 3 ......) PT. miskin.. Penyusun....... dapat terselesaikan dengan baik....2-06 Format RKM Buku I PT. 20..................

2-06 4 .2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. dll. penyusunan PJM ProAksi. PT. sarana dan prasarana yang ada.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten. sosial-ekonomi masyarakat. proses pembentukan LKM. proses IMAS.&#%’$%#’ " !" BAB I PENDAHULUAN 1. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1. topografi.2-06 Format RKM Buku I PT. 1.

sesuai dusun masing-masing Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. 3. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1.&#%’$%#’ " !" BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. sesuai dusun/RW Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum Sarana sanitasi (rumah/kk) (rumah/kk) 4 5 PT. menurut data Pemetaan Sosial 1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) (2) Jumlah Penduduk Laki-laki Perempua n Jumlah Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki. 2.2.1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan.2-06 Format RKM Buku I PT. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2-06 5 . sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1. sesuai dusun/RW Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi.

..3.2-06 Format RKM Buku I PT...... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan Jumlah (2) Lokasi (3) 1...2-06 6 .&#%’$%#’ " !" 1..4..... Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:.. Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT.......

Perilaku Kesehatan Kapasitas masyarakat D. Air Minum Sanitasi B. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut.2-06 7 . dan peningkatan kapasitas masyarakat. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. tua/muda). misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : PT. akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM.&#%’$%#’ " !" 2. dll). yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA).2-06 Format RKM Buku I PT. sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Sanitasi. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. dll). L/P. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. bambu. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. kesehatan dan sanitasi. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. C. IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. meliputi : air minum. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M.

&#%’$%#’ " !" III. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. pemicuan. 6. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. VII. Lampiran 1. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Tanggal Mulai Selesai Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. Pleno Pembentukan LKM. Dokumen PJM ProAksi PT. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. V. 5. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. 4. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. 2. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu. 3. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum.2-06 Format RKM Buku I PT. VI. Format ProAKSI terlampir. Kesehatan dan Sanitasi.2-06 8 .

PAMSIMAS 2012 PT..2-06 Format RKM Buku II PT..2-06 i . RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota…. ……………………….

.....……................................................................. ……………… ) Disahkan...............2-06 ii ................................ Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui......) Camat Kec................................................) (………………….... ...........……....... ………………….... ( NIP......) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa.................... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP..... LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan................ : : : : : ........) Disetujui.2-06 Format RKM Buku II ) PT....... ........PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………... (………………………………) (...……................... ………………… PT..... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota ….......) (…………………..........…….................. (………………………......... ................... Konsultan WSS Konsultan HH (…………………........

...........................................................................................................................................Tanggal : ........... 3................................................................ Nomor Tanggal : : .......................................................Nomor : ......... untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat...... Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota ......................Nomor : ............................................... 3.....................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………..... Kepala Desa/Kelurahan.................. : ............. tahun....... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS...... Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya................................................ Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ....Tanggal : ...................................Mulai Tanggal : .......... Koordinator LKM (..............Selesai Tanggal : ............................. atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : ...............) Mengetahui......... .......... .....2-06 iii ... (………………………...............................................................……........ : ............................................................ ...............................................) PT...............................2-06 Format RKM Buku II PT... SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini...........) (....... Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan ........... 2...... Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan............................ ......

. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat. penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan.... KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT.......................... Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi....... dapat terselesaikan dengan baik... LKM.. serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat................. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.2-06 Format RKM Buku II PT............. Kabupaten......2-06 iv .............. Penyusun... Desa/Kelurahan. miskin.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………...... 20..... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini...... Kecamatan.................... PT.............

.......................................................................................... RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ..................................................vi BAB 1.................... JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS .................................... REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ......... 11 6..3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM .......................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH .......................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH .................................2-06 Format RKM Buku II PT............................... 1 BAB 2................................ 10 BAB 6............................ 11 BAB 7........PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………....... 6 3....................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ..... 2 ATAU 2.................................................................................. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL .........2 1.................... RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT... 1... 2 2...............................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN ... 1 LATAR BELAKANG .............................. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT........................................................................................................................................ DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ............................................................................................... 11 6........................................................................................................... 6 3............1 Pendanaan Kegiatan ......................................................1..............................3 PENDAHULUAN.................. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I .......................................................................................................................................................................... DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT .. 13 8.......... 15 PT................................ 5 BAB 3................................. 13 BAB 9...................................................................... 4 2........................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ... RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ............... 12 BAB 8.............................. 2 2............................ 9 BAB 5....................................................................... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL..................................................................................................... 1 TUJUAN .2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ............................. 14 BAB 10.............................. 6 BAB 4...............................................2-06 v .....................................................................1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ............................2 Badan Pengelola ...... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ................................................................................................... 13 8.................1 1.................................................

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vi

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS
Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vii

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

1

RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.(8). debit. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4)..1. resiko pencemaran dan lainlain.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2.1.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. BAB 2..(7). menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2. ketinggian.1. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan.(9). antara lain: administrasi dan keuangan.1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.1.2-06 2 .(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan.(5).2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….2-06 Format RKM Buku II PT. PT.3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. 2.2. 2. letak. kualitas air.(6).

yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. HU. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. 2. (kode skor M1.2-06 Format RKM Buku II PT. Misal: KU. SGL. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2.2.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. 2.2-06 3 . (kode skor M1.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. dsb.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. (kode skor M1. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT.

.. 2.5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2. 2.2.2. (kode skor M8.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2-06 4 . yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. 2.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi..2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2-06 Format RKM Buku II PT. (kode skor M8.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. ATAU 2.2.2. 2. (kode skor M8.6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….

2.5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. 2.3 2. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. 2. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM.3. Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT.2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. 2.2-06 5 .. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.2.4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.3.2-06 Format RKM Buku II PT.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya.

2-06 6 .3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….2-06 Format RKM Buku II PT.2 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3. Sekolah PT. 3.1.2. BAB 3.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.1.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) 3. Masyarakat Pelaksana (8) B.1.

diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.(9). CTPS.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.(7). dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). 3.(8).PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut. 1x sebulan. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.2-06 Format RKM Buku II PT. misal: 1x seminggu. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS.3 3.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan. dll. Misal: bidan desa. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola.2 3.2.2.(6). dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan PT. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program.(5).2-06 7 . guru UKS. dst.

PT.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3.2-06 Format RKM Buku II PT..2-06 8 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….3.3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. 3.. 3.

2-06 Format RKM Buku II PT. serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah.2-06 9 . Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. BAB 4.

JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT.2-06 10 .2-06 Format RKM Buku II PT. BAB 5.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

2-06 11 . dan sebagainya. BAB 6. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas. 6. terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people. jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. PT.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat.2-06 Format RKM Buku II PT. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). dan sebagainya.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air.

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

12

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

13

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET …………….. PAKET ……………. PAKET ……………..

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

14

BAB 10. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. dan ditunjukkan pada Lampiran …. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan.2-06 15 . Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. PT. 2. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1.2-06 Format RKM Buku II PT.

Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5. 6. 5. 4. 8. 5. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 9. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal.2-06 Format RKM Buku II PT. 3. 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 3. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. 6. LAMPIRAN RKM 1. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. 2. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 4. 7. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. 10. 4. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. 2. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12.2-06 16 . Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. 2. Operasional LKM.

RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN …………….2-06 Format RKM Buku II PT. Contoh Lampiran 4.2-06 17 ..PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

Contoh Lampiran 5. JADWAL KEGIATAN ……….PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….) (……………………. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (………………….) PT. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 18 .

..................................... Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui..... Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (.....2-06 19 ................................ DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ..........2-06 Format RKM Buku II PT..) (…………………………….......PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………..) PT. KEC .....

) PT......... KEC .........2-06 20 .... No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui.............) Satlak Pamsimas (……………………………..... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN .......2-06 Format RKM Buku II PT.................................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Fasilitator Masyarakat (.............. Contoh Lampiran 13........

………………………… PT.2-07 .... yang terdiri dari perempuan …………… orang... laki-laki. laki-laki ……………..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………....2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari ………………….... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. orang dan dipimpin oleh …………………………………... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………. kaya dan miskin.. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total Mengetahui...2-07 BA Pertemuan Pleno Membahas RKM PT.. perempuan...&#%’$%#’ " !" PT... bulan………. tanggal……….tahun..

: ……………………………. Nama 3.&#%’$%#’ " !" PT. RKM desa. …………………………………….. ………………………………… …………………………………. Nama 5. 5. …………………………………….. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1. : …………………………………. : …………………………………. …………… Kecamatan ………. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : ………………….. Nama 4. ……………………………………. …………………………………….. ………………………………… ………… ……………………….) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini. :…………………………….. .2-08 1 . TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. 3.. Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini ………….. ……………………………………. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar.. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1. Nama 2. (…….. ……. 6.2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. 4. : …………………………………. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………. (……………………………………) PT. : …………………………………. …………………………………. Nama :……………………………. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : …………………………………. Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. Menyetujui . Kecamatan ……………….. . : …………………………….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………………………………. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. …………………………………….. 2.

…………. Nama 4. : ………………. Nama 2.&#%’$%#’ " !" TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. : ………………. Nama 5. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. Nama : ………………. PT.2-08 2 . ………… …………. Nama 3. : ………………. : ………………. ………… ………….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT.

2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .&#%’$%#’ " !" PT.

2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.&#%’$%#’ " !! INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 1 .

2. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. 5. 6. kesehatan dan sanitasi. 4. 4.2-09 2 . RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). 9. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat 3.&#%’$%#’ I. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). PT. 7. 8. 11. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM " !! No Buku I 1. 2. Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). 10. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). 5. 6. Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). 3.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.&#%’$%#’ " !! KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Lampiran : URAIAN Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal.2-09 3 . Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) 12.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum.

PAMSIMAS 2011 II. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. pembukuan dan pengelolaan keuangan. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun.2-09 4 . PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). 3. No BUKU I 1. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. sanitasi. KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 4.

Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. § Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember). Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4. yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat HASIL CATATAN/KOMENTAR 3.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum.2-09 5 . tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga.

sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. waktu pelaksanaan kegiatan. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. frekuensi atau volume kegiatan. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. pelaksana kegiatan. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. 7. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek HASIL CATATAN/KOMENTAR 5.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring.2-09 6 .2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN PT. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. lokasi sasaran.

RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1. Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) INDIKATOR Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2.PAMSIMAS 2011 No 9.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 7 . 11. dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL CATATAN/KOMENTAR 10.

........... ..................................................................................2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………........................... ................................................................. 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: ............... Nama Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Jabatan Tandatangan PT......................................................................................................................... Catatan : ................ Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………............................... ............. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa............ ....................................&#%’$%#’ " !" PT........................ ...................................................... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan........... Kecamatan ……………….................................................................................................. BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ………………….............................................. ............................ .................................................................................................................. No...............................................2-10 BA Evaluasi RKM PT.........................2-10 ........ Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini …………............................................................

2-11 . BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”.2-11 BA Verifikasi RKM PT.: 1. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik.) Tembusan Kepada Yth. Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera. (……………………………………….) (………………………………………. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2.. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KOORDINATOR LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL …………..&#%’$%#’ " !" KOP SURAT PT. Seluruh anggota TKK PT..

PAMSIMAS 2012 3. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .

..... ……………. kab.....3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini ...... 5.... a......... berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ..... tanggal ........ Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1........ 2............................... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ..00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II......000.....tahun ... tanggal .... .... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp......................... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .......... berdasarkan Akta Notaris . tanggal ........ b... tahun dua ribu ………........ tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20........... kab.... nomor . nomor .......... 3.. nomor ...... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota .....3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.... bulan ............ Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel........3-01 1 ............ tanggal ....../kota .......... RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat PT.. I............ c...... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan ........./ kota . tanggal ......... tanggal ................ tahun 20................................... No... 4.................. 20.............../ kota ...........&#%’$%#’ " !" PT......... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya.... (dengan minimal Rp 27......500.... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama..... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I................. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II..... kecamatan ... kecamatan ............... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab... provinsi ....

........................... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ..... b.. (...... dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash)...... Pihak Pertama..... Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan………......... stempel tandatangan...... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini... ........... tandatangan................. stempel (.....3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT........... tenaga...... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini... RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat............... pada hari dan tanggal tersebut di atas./ Kota ... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.........3-01 2 . c. Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ... Pihak Kedua......... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) II............... meterai....&#%’$%#’ " !" Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat No. dalam bentuk inKind (bahan................... stempel PT... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.) (.........) Mengetahui............ Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II...... Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………... meterai... SKPD Pamsimas Kab.... . tandatangan. .........) hari kalender...... a.....

...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.. meliputi...... 5.&#%’$%#’ " !" (... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan .. dan Fasilitator Kesehatan (HH)... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM..... 2... no .. tanggal.... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi......berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah... Barang-barang berarti semua peralatan.. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II...3-01 3 .................... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)..... mesin.. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).. 9... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak... PT..... dengan bantuan Fasilitator Masyarakat..... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak.. 6. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.. 4..) SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I.. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS). dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota........... Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)........... 10.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat........ PPK kabupaten/ kota ..... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua... 8. 7..................... Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan. sebagai Pihak Pertama. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis...... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota. 3... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.

Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 4. 2. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. IV. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. tata cara transaksi dan kewajaran harga.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.&#%’$%#’ " !" 2. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. 5. Tenaga Pelaksana 1. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. 3. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. III. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. pengelolaan dana. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.3-01 4 . Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. 3. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). 3. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Semua bahan-bahan. 2.

Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. bon. bukti pembayaran. 5. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. 3. PMAC. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. nota. Administrasi dan Pelaporan 1. VI. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. 4. galian. faktur. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. dsb). 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. kabupaten. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. 2.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. BPKP atau misi World Bank). CMAC/ PMC. dsb. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. 6. 6. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V.3-01 5 . kecamatan. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN.

mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. tahap II: 40%.3-01 6 . tahap I: 20%.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. dan tahap III: 40%.&#%’$%#’ " !" 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. PT. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. ii. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.

mencapai 50%..500.. 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas....... · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. DPA nomor . tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp..500.. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM. 192.. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan. Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp.. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. tanggal . PT. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. 2. 3.000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN.. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan... · SP2D APBD.&#%’$%#’ " !" iii. 27. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII... VIII......000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK). Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan..3-01 7 ...

Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. Jadwal pelaksanaan g. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. 2. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. maka : a. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. XI. manajemen pelaksanaan. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan.&#%’$%#’ " !" IX. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama. Transparansi 1. 4. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. 3. tenaga kerja. peralatan. jadwal pelaksanaan. b. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. cara pengerjaan. 2.3-01 8 . Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. PT. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Hak dan kewajiban masyarakat j. Penangguhan pembayaran 3. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. X.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. Realisasi pencairan dana h. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.

4..000..000. dan 2. PT. akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 2.000.. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota . XV.000...Seorang wakil dari Pihak Pertama ..s/d Rp. huru-hara. 2.. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan.. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1...&#%’$%#’ " !" XII..Kebakaran ...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.sedangkan nilai pembayaran di atas Rp.3-01 9 .. 2. 3..... Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1.. XIV. pemberontakan. Penyelesaian Perselisihan 1. maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil.. Jangka Waktu Pelaksanaan 1. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini.Perang. XVI. di atas. 1.000...000. 6. dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini. 1..Bencana Alam .. XIII. 3. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : . dimana nilai pembayaran Rp 250.000. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua. 2.. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu.Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.dikenakan bea materai sebesar Rp. atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis..bea materai sebesar Rp.. yaitu : ...Seorang wakil dari Pihak Kedua . pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini..

PAMSIMAS 2012

PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp

Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

1

PAMSIMAS 2012

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM

…………………… 20.…

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui

DPMU

Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………)

(……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

2

&#%’$%#’ " !"
Lampiran 2. Form BAPPD

PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................

Pembayaran ............................................................................................................................. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana : § § §

PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.3-03

1

/kota ......... ........................ § Rp....... sebesar Rp. ... 20............................................... ................ nomor rekening .... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.............. Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi. 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat................. ( ...........3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT..3-03 2 ............. ) ( ............ bank ......................&#%’$%#’ " !" Lampiran 2.................. 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan....... ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab................. § § Rp..................................... dengan rincian : Rp......... ( ................. ) PT................nama pemilik rekening.................... maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke ............ Koordinator LKM desa/kelurahan.................

..................... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ........ kabupaten/kota ........ Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ........ nomor ................................ tahun 20…...........&#%’$%#’ " !" PT. kecamatan ....... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1........... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I..................................................... tanggal ... 192.......... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp................................(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II. bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ..............500.. berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008........... nomor ... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama................. Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota .3-04 1 ............3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini .... tanggal .. kecamatan .. tanggal . propinsi .. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II........... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ..000.. tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20…...... berdasarkan Akta Notaris .................... kabupaten/kota ........... tanggal .....tahun ............3.. 2.......... tanggal ...... SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT.... nomor . 3...... bulan ............................. 5........ 4.........................04 SPPB II PT.......... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya. tahun dua ribu ……………………...... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan .

.....3-04 2 .... Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota …………………….) hari kalender..... (.........&#%’$%#’ " !" No... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp.. (.... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia......000.......) PT................. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II..... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.... Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II......................................... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini.......................) Mengetahui...000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash.... RKM II : a. RKM I : a. Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat........ c............ 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........04 SPPB II PT........ Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I.....) (.............................. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah .. Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan ................ b........3..... 55...... pada hari dan tanggal tersebut di atas................... .... (..... Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota .....

DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II.... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan...... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).&#%’$%#’ " !" SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota. 2.. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat.... Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan.. 7.. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).. mesin........ yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua.. PPK kabupaten/ kota ........... 10.. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1..... 3.. 4..... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS). Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat...... 5. 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak. no ....04 SPPB II PT....... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)...... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak..3..... 6... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).. meliputi.. 8.....berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota.. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan . dan Fasilitator Kesehatan (HH).3-04 3 .... PT. Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.. sebagai Pihak Pertama....... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat.... Barang-barang berarti semua peralatan. 9. tanggal. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah.. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota....

Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 2. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 4. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 5. Tenaga Pelaksana 1. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 3. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Semua bahan-bahan. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 2. pengelolaan dana. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. IV. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. III. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.3-04 4 . 3. 4. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu.3. 3. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.04 SPPB II PT.&#%’$%#’ " !" 2. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. 5.

4. BPKP atau misi World Bank). 5. (1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. galian. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. VI. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. dsb. kecamatan. faktur. dsb). PMAC. CMAC/ PMC. 6. bon. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. kabupaten. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM.3-04 5 . bukti pembayaran. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.04 SPPB II PT. 6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. 3. 2. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM.3. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. nota. Administrasi dan Pelaporan 1. V.

3-04 6 . termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.3. PT. tahap II: 40%. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. dan tahap III: 40%. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. iii. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan.&#%’$%#’ " !" (2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. (3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii.04 SPPB II PT. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. tahap I: 20%. (1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani.

&#%’$%#’ " !" Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).3. · SP2D APBD.3-04 7 .04 SPPB II PT. mencapai 50%. PT.

...&#%’$%#’ " !" PT..... dan BAPPD nomor .. (... ............. 20............... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat....................... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.................. dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat.................. : Rp.... (...... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke .......... sesuai dengan SPPB II nomor ... tanggal ...... Koordinator LKM desa/kelurahan ..............3-05 Kwitansi KPPN PT.................... tanggal ... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.............. propinsi ...3-05 ..... Yang menerima.) PT......................................... tanggal ...................................3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ........ .........................) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .........

...3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………..3-06 ......) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (.……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (...&#%’$%#’ " !" PT..) …..... Uraian Volume Real..........……………….....) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (…………………………....... RPD ke : No........) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT... s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah Kebutuhan 3 Jumlah Kumulatif 6=4+5 1 2 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (………………………………………………………………………………………….. Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT.......) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (…………………….3-06...........

.... 2...... ) PT.........3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : ..... telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan.... kecamatan .. pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ....................3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT..... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .......%..3-07 .............% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan.. Sisa kegiatan .................. Sisa kegiatan ...............&#%’$%#’ " !" PT............ . 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp... Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya...................................... 4...... bulan ................. kabupaten/kota .... § LPD tahap 1 sebesar Rp.... . Nama Koord.................... Pada hari ini ....... § LPD tahap 2 sebesar Rp............................................ tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ....... dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ...... Yang membuat berita acara: No...Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1...................... untuk digunakan sebagaimana mestinya........% berupa : pelatihan .....................................................%... ) ( .. provinsi ...... ... Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( .................. 1...... LKM DMAC ........% berupa : pelatihan/penyuluhan . tanggal ... 2...... telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan.......................... Sisa kegiatan .. 3...............% berupa : pekerjaan ..............

...... 2..........3 1............................3-08 ..... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1.......3 1. :.3-08 Format Verifikasi PT..................... Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT.... 3..3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B....................................3 2...... :.. :.. 1............................. 2............ :..... 2.. A...... :..... TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama.........&#%’$%#’ " !" PT..................... 2... Rekomendasi Verifikator No.....................3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :.. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No.............

. tahun ......% dan sisa kegiatan ........ .............) DMAC WSS ( ........ ( ........ ............ ..... 20............ untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat...…………......) (…………….% dan sisa kegiatan ....................... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.. § LPD tahap 2 sebesar Rp............. Kabupaten ................. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp ...... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ... Kepala Desa/Lurah ............ menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)............. § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai .......% berupa : pelatihan/penyuluhan ................) Mengetahui............... Koordinator LKM Desa/Kelurahan ............................% berupa : pekerjaan ..... .................... § LPD tahap 1 sebesar Rp............... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi..... sebesar Rp..000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah)........... kecamatan ............... ........ kabupaten/kota ...000.......3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan ....... dapat dibayarkan... berdasarkan SPPB II nomor . .............) DMAC Kesehatan DMAC Pemberdayaan (…………….............) (……………...…………........ tanggal . Ketua DPMU (……………......... tahun dua ribu .................... ........ .......... dan dibuat dengan sebenarnya .... 77..................3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT.......% dan sisa kegiatan ...&#%’$%#’ " !" PT........3-09 .…………....................... dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga).......................% berupa : pelatihan .......propinsi ....... Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai .) PT.........................…………................. Demikian surat pernyataan ini....... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini ...tanggal . bulan .....

3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT.). Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%).PAMSIMAS 2012 PT. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota ……………………. dan SPPB II Nomor …………. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II.. c. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b... Desa/kelurahan ……………….. Pelatihan administrasi keuangan.3-10 .. : ……………………………………. Kabupaten/kota …………………….…… Tanggal ………….…. Propinsi ………………………. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) …………………..3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. 1) Kegiatan RKM I a. Biaya operasional proyek b..……. dan Pelatihan tekni c.. Kecamatan …………………….……… Tanggal ………………. Kegiatan RKM II a.. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …….. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT.

Desa/kelurahan ……………….PAMSIMAS 2012 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT.. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota ……………. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan …………………...) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT.3-10 . (……………………………. (…………………………….) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan …………………….

000 28..015.500.000 28.000.000 47.000 47.500.520. Bendahara (………………………. tanggal…..bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.3-11 Buku Bank PT.3-11 1 .000 28.) Diperiksa Oleh : TFM 77.000 30.000.. Buku Bank No.000.000 1.000.&#%’$%#’ " !" PT..000.000 27.000 20.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah (……………………………) (……………………. Rek…………………….) Ketua (……………………………….000 67.005.015.000 10..000 38.000 20.000 5.) (………………………. 3-11 LKM………………………….) PT..000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11.000 Desa Kec/Kabupaten No Urut Tanggal 1 1 2 3 4 5 6 7 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Jumlah ……………….500.015.020. Periode : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 003/2010 002/kas/2010 Penerimaan 5 11.515.

kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.&#%’$%#’ " !" diisi no urut transaksi diisi tanggal transaksi diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi Diisi transasi dana yang diterima diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5.3-11 2 .3-11 Buku Bank PT.

Alat .500.000 1.500. Dikerjakan.000 1.000.000. Desa : ………………….000 1.500.000 29.000 26.000 3.000 21.500. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.000 1.000.000./……….000 22.Kwitansi dll) dengan no.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.500.000.000 1.000 1.000. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.000 500.000 21. Penerimaan (Rp) No.3-12 LKM……………………………….Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT. Koordinator LKM Diketahui.000 8.000. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.000.000.500.000..500.500.000.500.000 500.3-12 1 .000.500..000 1.000 2.000. Bahan.500.500.000 3. ………………..Upah.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 4.000 Jumlah 11.000.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.000 5.000.500.500.500.000 8 9 11.000.500.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 1.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.000.000 1.000 24.000 1.000 29.000.000. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.000 1.000 9. ………….500.3-12 Buku Penerimaan dan Pengeluaran PT.000.000 2.500.000 6.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.000 78.000 38.000.000 1.&#%’$%#’ " !" PT.500.000 2.000 3.500.000 20.000 1.000 8..500.000 27./………….000 500.000 5 6 7 27.000.000 002/2010 03/U/2009 77.000.000 8.000 9.500.000 2.000 _ 38.500.000 ……………….000. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.000.000.000 20.000.500.000 2. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE ………………………….000.

. Digunakan untuk Rp Rp ……………………… ……………………… D.. ………….. Kegiatan……………………………………. Rp Rp ……………………… ……………………… dst E.3-13 LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Rp Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….. Rp 2.3-13 Laporan Keuangan Bulanan PT. ………….) ……………………….. ………….. 3-13 Rp Rp ………………………… ………………………… Rp ……………………… B Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… C. Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………) PT.. Rp 3. Belanja: Rp 1. 3. Digunakan untuk 1.) Diperiksa: TFM (………………………………………. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) ………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B) PT.&#%’$%#’ " !" PT. …………... Jumlah 2. 2. Kegiatan …………………………… Belanja: 1.3-13 1 . …………. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… ………………………… Rp Rp ……………………… 0 G # Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (………………………….. ………….

Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No..20…..&#%’$%#’ " !" PT. Dibuat Oleh Satuan Pelaksana Disetujui Koordinator LKM PT. Desa Kecamatan. Buku In Kind Periode………………..3-14 LKM…………….3-14 Rekapitulasi in kind PT. tanggal…bulan….3-14 .. Bukti 3 : : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11 Uraian 2 Volume 4 Total (Rp) 6: 4X5 Jumlah ………….

.3-15 .3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT. .. Pk Tk Md Rp. kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT.. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT. .&#%’$%#’ " !" DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK . 1 HOK Tukang : Rp. . . 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp.3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 ………………….. 1 HOK Pekerja : Rp.. ………/………/……….

&#%’$%#’ " !" PT. Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.3-16 1 .3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep.

PT.) (………………………….3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.) (…………………….3-16 2 .) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.&#%’$%#’ " !" ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….

4.3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………. 20.3-17 ..….&#%’$%#’ " !" PT. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No.. 8. 11. 10. 3. 9. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No. Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (…………………. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ………. 5. 2. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1. Sisa yang belum terealisasi dari RKM Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT. 6.3-17 Buku Material Bahan PT.) (……………………. …… ………...……. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM …………….… Material yang diterima No.) 7.….. dari …….

) (…………………) Uraian Kegiatan Jumlah incash. ALAT 2.3 2… Sub Total 2) 3. 3./……………….) (…………………. BAHAN 1. (…………………………….3-18 Form Rekap dan Rincian Rencana Anggaran Biaya PT...&#%’$%#’ " !" PT. inkind dan APBD/APBN Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT.3 1… 2..3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : …………. …………………… 20. 11. Harga satuan Jumlah incash..1 3.…. 8.3-18 . 10. 4.3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ………………. inkind dan APBD/APBN Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN Satuan/unit 7.2 2.2 1. 6.1 1.1 2. 5./……………….2 3./…………….. UPAH 3. 2. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : Pelaksana Pamsimas 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimen si : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) (……………………………) 1. 9.

Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.…………………20.. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (……………………..) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (…………………….3-19 Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT.&#%’$%#’ " !" PT.… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (…………………………….3-19 . Rp.) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT.3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .

Promosi.... Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. (4) (5) (6) : ….&#%’$%#’ " !" PT... Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Biaya Operasional proyek b.Propinsi……………...3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I.3-20 . Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp.. Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota .. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a.. : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………... advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c.. hari kalender Pihak Pertama Koordinator LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (……………….…. : Rp. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Nama Jabatan : ………………………………………………. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%). : …………………………………………………….. : Koordinator LKM Desa………Kecamatan….. : Rp. : Rp.. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ……………………………………………………. : Rp.3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT...... 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Pelatihan administrasi keuangan.. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM. (1) (2) (3) : Rp. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . : Rp.. dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor……………….) PT... : Rp.

Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. : Rp. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. (…………………………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (…………………………………) PT. Dan SPBB II Nomor ………. : Rp. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a.. Nama Jabatan Kabupaten : : Ketua DPMU PAMSIMAS : ………………………… Propinsi ……………………………. (4) (5) (6) : …. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………………………) Mengetahui Camat Kecamatan ……………. (1) (2) (3) : Rp. : Rp. : Rp.&#%’$%#’ " !" PT. Biaya Operasional proyek b. Tanggal………).3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp. Pelatihan administrasi keuangan. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. Promosi. : Rp.3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (…………………………………) PT. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)……….3-21 . Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. : Rp. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c.

. 1.) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (……………………………….) PT.……….…………..3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No.) Koordinator LKM (………… . ... 2.. Koordinator TFM (……….3-22 REV Berita Acara Revisi PT.. . …………………..) DMAC Pemberdayaan (…………….) DMAC WSS (…………….……..…………....3-22 .…………..) DMAC Kesehatan (…………….... …………………………… Tgl..... .………….&#%’$%#’ " !" PT.

&#%’$%#’ " !" LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI No PT.00 M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.3-23 1 . Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. 5. 3 4.00 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 0 0 0 0 0 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. Pemasangan pipa TOTAL M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.5 " PVC 2 " PVC 1. PT.5 " Aksesories 7.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0. 6. 2.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2.

. 2.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. 20. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten …………………………………... ) PT. ) Diverifikasi oleh : DMAC.WSS ( ……………. …………………. Harga Total Vol PERBEDAAN Total II A 1. RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1. NIP.&#%’$%#’ " !" RKM No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat.00 0. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat..3-23 2 . ……………………. 2. ) DMAC Pemberdayaan (………………..00 0 0 0... 2..00 1 1 Paket Paket 0.. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (…………………………. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0. 3.00 0 0 0 C 1. ) DMAC Kesehatan (…………….tanggal Koordinator TFM (…………….

…… Kabupaten…………………….... hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ………….&#%’$%#’ " !" PT..3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini…….…………. ………………… Rp. Saldo rekening Bank c. Jumlah dana yang telah dipergunakan b.) (………………….…Tanggal…………………….………. Rp..…Kecamatan……………. dan SPPB II Nomor …………. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek.Bulan………………. …….. ………………… Rp. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa……. Jumlah dana yang terserap KPPN a.……..3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT. Saldo Kas di Desa : : : : Rp. ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.Tahun……. Konsultan Kabupaten/Kota (…………………..……….) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1. ………………… 2.…... ………………… Rp.. Kami yang bertanda tangan di bawah ini .) PT. Koordinator LKM Desa : ………….3-24 .

3-25 . …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal ……………………………………………………. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan …………. …………... Tahun …………. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. 3.3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT.) (……………………………….) PT.. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. 4. Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………. 6.3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : …………………………………………………. 5.. 2. dua ribu …………………. …………………………………………………….&#%’$%#’ " !" PT. : …………………………………………………………….. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. ……………………………………………………. 8. 7.

......1 1...... PT..................5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ……………………………………... JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum …………………………………………........ di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I..... PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1..3-26 1 ..2 2................... KECAMATAN ... Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………....3 2......3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.............................2 1..7 1..5 1...3 1......6 1.&#%’$%#’ " !" PT......4 1.. NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II.. KABUPATEN ...1 2.4 2...............3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA .8 II 2.

.........../Kota____________ __________________ NIP..........................................3-26 2 .............3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT............&#%’$%#’ " !" [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III.. DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh................ Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan.......... Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh................ SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : ...... DPMU Kab.... Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui........... CF-Teknik Tanda Tangan Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : PT............

perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC.&#%’$%#’ " !" 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas.3-26 3 . BA Uji Fungsi. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM. di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.

· Pengolahan air Rp……………. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM…. Rp……………. Rp……………...) PT.desa………. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp……………..3-27 . Rp…………….&#%’$%#’ " !" PT. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun. 2.kecamatan…….. Uang sebesar Rp…………….. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp……………..kabupaten………propinsi……berupa: 1.kepada BP-SPAMS bertempat di…………....desa…. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM……………….3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT... Rp……………. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp…………….. · Sumur gali Rp……………. 3.3-27 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini (……sebutkan nama hari…. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (……………………………………. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala.. Rp……………..) tanggal…bulan…tahun…..) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (…………………………….. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS. · Sanitasi sekolah Rp…………….

&-/+$1 .(2) 1%).$+0’+$0 .2*$. FORMAT PENTUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT )2+..$+0’+$0 #!"# 5.%12.’0 .

telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari…………. (…………………………………………. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota.bulan……. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb .…. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur..tahun………….Satlak Pamsimas……………..... Koordinator LKM. No. Satlak Pamsimas... bertempat di …. transparan..tanggal……...….) (…………………………………….yang bertanda tangan dibawah ini.5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini ...……. Mengetahui.) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.dimana ………orang diantaranya adalah perempuan. adil dan akuntabel.…. 5-01 .&#%’$%#’ " !" Form: PT.

Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan.. 1..tanggal………bulan…….&#%’$%#’ " !" Form: PT. 4.…. No.5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN. 3. UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini………. Harga Bahan. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.tahun………….Propinsi…………………………. 5-02 . kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM…….Kabupaten/Kota………………………. Kami yang melakukan Survey .Kecamatan……………………. Upah dan Sewa Alat pada…………………... .Kecamatan……..Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan. 5. 2. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa……. Desa/Kelurahan……. Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil Survey Harga Bahan.

M3 Buah M3 Batang/Kg SNI Tul... Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………. UPAH. Polos Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 1" 3 ……….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Batang/M’ Batang/M’ SNI.(stempel toko/supplier dan tandatangan) Upah No.. Upah 1 Tukang Batu Orang/Hari 2 Tukang Pipa Orang/Hari 3 Pekerja 5 …………………… B. 1. Nama Satuan Harga Angkut/Biaya Total Harga Spesifikasi Keterangan barang/alat/Jasa Satuan Transfortasi Satuan Teknis ) (Rp) (Rp) (Rp) * (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) A. 5. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 4. SNI. Panjang…m Panjang…m *) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek. 2. 1 2 3 4 5 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. 3. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ……………………………………. No. yang melakukan Survey .5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT. 2" 2 Pipa PVC dia. 5-03 .

2" 2 Pipa PVC dia. Nama barang/alat/Jasa Satuan Total Harga (Rp) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier ) A. ………………… …………………………………… ……………………………………… …………………………………….5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT. 1" 3 ……….) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : No. 2.. 5. UPAH.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 3. Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Orang/Hari Orang/Hari Bahan Bangunan 1 Batu Kali 2 Batu Bata 3 Pasir Pasang 4 Besi Beton Ф10 5 ………. 1. 5-04 . …………………………………… Harga Satuan Ditetapkan (RP. Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. No.. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1 2 3 5 B. M3 Buah M3 Batang/Kg C Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . 4.

Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3. : …………………….) (………………………………. : ……………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik Menyetujui DMAC WSS (……………………………. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : ……………………. 1 : ……………………….. 5-05 .………………20….) (………………………………. : ………………………..) (…………………………..5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No. PAKET …………………… PAKET …………………… ……………………..

RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 1.&#%’$%#’ " !" Form: PT. A. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.) Update (RP. 1 2 3 4 5 C Nama barang/alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. 3. 2. UPAH. Satuan Keterangan Orang/Hari Orang/Hari M3 Buah M3 Batang/Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 1" 3 ………. 1 2 3 5 B.5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT.. No. Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan .. 2" 2 Pipa PVC dia.) No. 5-06 . …………………………………… Harga Satuan RKM (RP.

Fasilitator Masyarakat …………………. Satlak (……………………………………….5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM……………………. Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui..) (………………………………………. Volume Propinsi Satuan : ……………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT... …………………………….20…. 5-07 . Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ……………………………….………………..

6. 7. 4. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………... Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Terlampir: spesifikasi. 3. 8. 9. 5-08 1 . Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang. 10. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ……………………………………………………………………………………………….5-08 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. Kontraktor yang terhormat. dan memberikan harga terendah dan wajar. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap dokumen lelang. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. ……………………………………………………………………. 12. dalam bentuk individual atau partner joint venture. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. penambahan dan pengurangan). Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). (deskripsi pekerjaan) 2. 13. 11. 5. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. 1. 14. jumlah dan volume pekerjaan. dan gambar. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. misalkan ongkos pengangkutan. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak.. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. untuk selanjutnya akan menendatangi kontrak. Untuk joint venture. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : …………………………………………………………………….

Hormat kami. 5-08 2 . apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini. Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" 15.

Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang ditawarkan 6. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. 1. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : ……………………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun).. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon Fax : ……………………………………………. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik.. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku.. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek. dapat diterima. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. 8. : ……………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….5-09 UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No.. Pemasok yang terhormat. 5. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran.. ……………………………………………………………………. ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. penambahan dan pengurangan). (ii) (iii) (iv) 7. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar.. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………………. 5-09 1 . Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 3. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. 4. 2..

&#%’$%#’ " !" Hormat kami. Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-09 2 .

4.5-10 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. 3. 5-10 .&#%’$%#’ " !" Form: PT. 2. 1. Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.rupiah). ……………………….) dan bermaterai cukup. 5-11 . ……………. 20…. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas. Kepada Yth . maka kami yang bertanda tangan dibawah ini .(…….tanggal ………………. Toko/Pemasok/Kontraktor. juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa …………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. untuk menjadikan periksa. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada..... dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………………………………….…. Di Tempat.(…………………………. Nomor Lampiran Perihal : : : ……………………. dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ……. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ………………………………. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap………………….5-11 SURAT PENAWARAN.(…………………. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak. rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas. 1 (satu) berkas. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan…………………….. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ………. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran.6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.... Materai Rp. Dengan hormat.dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp……………………………………….

…….. 5-12 .……. (nama jelas.5-12 RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No. Nama Jenis Barang/Jasa : : : : : ……………………………………… ……………………………….…… ……………………………………… ……………………………….20… Toko/Pemasok/Kontraktor...) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Total: Dibulatkan: Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% …………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp.

&#%’$%#’ " !" Form: PT. e) dll (sesuai dengan kebutuhan) Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas. ---------------------. 5-13 . d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk. kondisi baik.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa.Kecamatan ---------.5-13 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN JAMINAN KUALITAS No : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Direktur Utama PT.Kabupaten ---------Tahun Anggaran -------------Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. merk --------------produksi PT. Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 6000. ---. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. --------------------Materai Rp.Maret 2012 PT.khusus untuk: Pekerjaan Proyek PAMSIMAS untuk Desa ----------. -----------------. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. ………… Alamat : Dengan ini memberikan dukungan kepada: Nama Perusahaan : Alamat : Untuk menawarkan Pipa PVC SNI 06-0084-2002 dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tebal dinding nominal S 12.(--------------------------) Direktur Utama Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. bukan barang/material bekas.

ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir.Rp……………………………….bulan………………tahun………………bertempat di……………………………………………………….5-14 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN. Agenda Kegiatan. 4. yang dihadiri oleh : · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua. b. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan.Rp………………………………. 2. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.…………………………………… Rapat dibuka pukul……………………………. Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul…………………………….telah melaksanakan rapat pembukaandan. 5-14 1 ..s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak …………………. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria dan tata cara evaluasi penilaian Penawaran.. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan...Rp………………………………. 3.oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor…………………….. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. maka diperolah rangking hasil penilaian (Rangking Penawaran) Penawaran sebagaimana terlampir. evaluasi penilaian penawaran dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga).tanggal……………. dengan harga penawaran sebesar Rp …………………………... Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini………………………. c. yaitu : a. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak …………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul …………. evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………..&#%’$%#’ " !" Form: PT.…………………………. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa. 1.

Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 5-14 2 . Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 4. 1. 3. 5. 2.&#%’$%#’ " !" TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. No. 2. 1. Toko/Pemasok/Kontraktor …………………………………….. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 2 4. Tanda tangan 2..

5-15 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pada hari ini …………. yang dihadiri oleh: · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa... · Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat. 3... Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir..... oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa. negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………………… Rapat dibuka pukul ..&#%’$%#’ " !" Form: PT. Spesifikasi. Waktu Pelaksanaan dll)..... Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan lampirannya.......tanggal ………...... terkoreksi : Rp...memenuhi/tidak memenuhi persyaratan. Harga Setelah Negosiasi : Rp.. Agenda Kegiatan. maka Tim Pengadaan berkesimpulan : .... telah melaksanakan rapat klarifikasi. Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan.... .. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Klarifikasi Penawaran Hasil Kesepakatan Penawaran dari ………………………………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ………… Hal-hal yang diklarifikasi meliputi: 1. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.... Tenaga Teknis. 2. Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang dipersyaratkan (meliputi. bertempat di ...... · Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang.. ................ 4 Negosiasi Biaya Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.......................... 1.... 5-15 1 . bulan . disepakati harga untuk pelaksanaan pekerjaan ………………….. tahun ... sebagaimana terlampir’ Dari hasil klarifikasi tersebut... Peralatan...... adalah sebagai berikut: Harga Penawaran... 2.. 5... dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp …………………………. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………..

1.. klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 5. 2. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. 4. 5-15 2 . 3.. Tanda tangan 2. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. No. Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA Toko/Pemasok/Penyedia Jasa ……………………………………. TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. 1. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Pemasok/Penyedia jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2 4.

…………………………………………………. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas……….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Tim Pengadaan. Satlak Pamsimas……………………….) Ketua Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. (…………………………………….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….……………… ………………………………….…………………………………………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.tanggal………bulan…….……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.………………………………………………….……………… ………………………………….……………… ………………………………….……………… ………………………………….…………………………………………………. 5-16 .tahun…………. 5-16 BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….………………………………………………….

..…… b. Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : …………………………. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PASAL 2 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" Form: PT... ü …………………………………………………………………….. ü ……………………………………………………………………..………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa ..……. 5-17 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:…………….. Proyek : ………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………….... 5.… Paket Pekerjaan : ……………………. Alamat : ………………………………. SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 4. Nama paket/jenis kegiatan ……………………………………………………. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a.. Tahun Anggaran : ……………. ü ……………………………………………………………………… ü ……………………………………………………………………... 5-17 1 .. PASAL 1. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor……………………………. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ………………………………………. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : ……………………………. ………………………………………. Alamat : ………………………………. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb . Lokasi ………………………………………………………………..

yaitu . Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa). 5.…………………. Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas.rupiah). Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek. terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak. (4). Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(………………….&#%’$%#’ " !" DOKUMEN PERJANJIAN KERJA Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini .…………………………………………………………. 5-17 2 . (1). Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama.2. 5. PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA. (3). Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya. khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. (2). Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp……………. 5. (…………………. (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada). Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.3. (5). PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA.hari kalender kerja). Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN.1..

bencana alam (banjir. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan.3. 5. 6.…(………………….2. 6. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud.) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota (……………………. 6. 5-17 3 . Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan. gempa bumi. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu………. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA.1.. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama. kebakaran. dan angin topan). tanah longsor.&#%’$%#’ " !" 5. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok..5 diatas. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi.4. gunung meletus.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis.4.) Konsultan Kabupaten (DMAC WSS) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.) (……………………………………. badai.5.4 diatas.………….6000 (……………………………. PASAL 6 SANKSI 6.

c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Distributor / 3) Untuk Pengadaan Pipa dan perlengkapannya. dan menjamin instalasi dapat terpasang dalam satu sistem. 5) Penyedia Barang/Pemasok juga harus menyampaikan tentang laporan hasil uji kimiawi dan fisik yang telah dilakukan di pabrik dan berlaku untuk semua jenis barang (jika diperlukan). dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. 5-18 1 . d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk (jika diperlukan). material penyambung dan bahan pelengkap yang sesuai sebagaimana dirinci dalam Daftar Kualitas dan Bahan atau dalam gambar. seperti SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) untuk Penyedia Barang dan NPWP. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. 4) Penyedia Barang/Pemasok harus menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari pabrik pembuat yang menyatakan bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spesifikasi teknis dan atau Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas dengan materai yang cukup oleh penanggung jawab/pemasok. 5-18 PANDUAN PENYUSUNAN KETENTUAN UMUM DAN SPESIFIKASI TEKNIS MATERIAL Tujuan: 1) Sebagai referensi atau ketentuan umum dalam menetapkan spesifikasi teknis dan harga satuan yang digunakan dalam pengadaan barang/jasa di Pamsimas. Ketentuan Umum: 1) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. 3) Referensi standard atau ketentuan umum ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran mengenai jenis dan kualitas material yang diminta.&#%’$%#’ " !" Form: PT. bukan barang/material bekas. kabupaten dan desa. Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini sekurang-kurangnya menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. kondisi baik. 2) Sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. 2) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Lisensi atau Surat Keterangan sebagai Persetujuan Pabrik untuk menjual meteial atau pipa dengan asesoriesnya. Penyedia Barang / Pemasok harus menjamin ketersediaan fitting. e) Dll.

sambungan pipa PVC dengan diameter lebih dari 4” (Outside Diameter > 110 mm) disambung dengan menggunakan Sistim Penyambungan dengan gelang karet (RRJ = Rubber Ring Joint) dan untuk diameter lebih kecil dari 2” (Outside Diameter < 63 mm) dapat menggunakan Sistim penyambungan dengan lem (SCJ = Solven Cement Joint) menggunakan lem sesuai dengan standar pabrik. kecuali untuk barang/material lokal yang memang tidak khusus dibuat kualifikasi teknisnya.Deutsche Industrie Norm .British Standard .5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa. dengan syarat bahwa kualitas keseluruhan sekurang-kurangnya sama (setara) sebagaimana ditetapkan dalam spesifikasi teknis ini. dan pelayanan. Jika jenis barang atau material tersebut belum diatur dalam Standar Nasional Indonesia. maka yang ditawarkan dapat menggunakan standard lain. Sambungan Non Mekanikal untuk Pipa PVC. 8) Jika ternyata belum ada SNI untuk produk tertentu.1987 dan SNI 03-6419-2000) dengan tebal dinding nominal S12. 1. Tekanan Kerja / Working Pressure Tekanan kerja dari pipa tidak kurang dari 100 M kolom air atau 10 kg/cm2 (SNI 06-0084. kualitas.2. DMAC dan Tim Evaluasi Kabupaten.&#%’$%#’ " !" 6) Penyedia Barang/Pemasok juga harus bersedia melakukan pengujian pipa (tes tekan) jika diperlukan dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan standard pengetesan yang berlaku di Indonesia. Spesifikasi Teknis: 1.Japanesse Industrial Standard .American Water Works Association . dan Penyedia Barang /Pemasok juga harus menyampaikan Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI. 5-18 2 . Dan harus sudah mendapatkan persetujuan PMAC. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. maka supplier atau penyedia barang/material dan atau pabrikan harus sudah berpengalaman produsi tidak kurang dari 10 tahun dan harus menjamin ketersediaanya produk untuk tidak kurang dari 10 tahun kedepan. kuantitas.American Society for Testing and Materials . maka barang atau material tersebut harus memiliki standar standar sebagai berikut : ISO .American National Standard Institute 9) Untuk menjamin ketersediaan barang/material. Kecuali ditentukan lain. 7) Barang/ material yang ditawarkan harus dengan Standar Nasional Indonesia (SNI).International for Standardization Organization JIS BS DIN AWWA ASTM ANSI .1. Pipa PVC (Polyvinil Cloride) 1.

6 SDR 11 untuk diameter < 2” Panjang pipa PE untuk diameter < 4 dapat digulung 50 – 300 meter atau dalam bentuk batang standar 6 meter atau 12 meter. ketebalan diameter luar pipa harus mengacu kepada SNI tentang pipa untuk air minum. 5-18 3 . Semua material bantu seperti fitting. 5.. pipa PE dapat menghemat penggunaan fittings dan accessories karena kelenturannya. Jenis baja Mild Steel dengan Tegangan Leleh (fy) minimal = 2400 kg/cm2 untuk diameter tulangan < 12” dan fy = 3900 kg/cm2 untuk diameter tulangan > 12”. 3.0 kg/cm2 atau 10 bar dan maximum 50 kg/cm2 atau 50 bar. elbow 90. reducer. Besi Beton Polos Besi Beton Polos (mild steel) yang digunakan harus memenuhi syarat dan ketentuan SK SNI – 151991-03. Semen Portland (PC) Semen yang digunakan adalah harus Semen Portland (PC) yang memenuhi syarat SK SNI dari tipe yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar Indonesia NI. Ketebalan dan lebar pengelasan harus cukup merata pada seluruh panjang pipa dan dibuat secara otomatis. Pipa besi yang dipersyaratkan adalah klas Medium A. coupling dan lainnya harus dari bahan dengan kualitas yang sama dengan pipa yang digunakan. dimensi. Namun dalam pelaksanaan Pamsimas. tee. electro fussion dan butt fussion. Penyambungan pipa PE dapat menggunakan jenis sambungan mechanical compression. maka penggunaan fittings dan accessories sangat diperlukan. semua pipa dan alat penyambung harus dapat menerima tekanan kerja tidak kurang dari 10. Namun pada titik-titik tertentu yang cukup kritis. Pipa PE (HDPE / Height Density Polythylene) Pipa PE 100 berdasarkan standar SNI 06-4829-2005 dengan Tekanan Nominal (PN Grades) atau tekanan kerja minimum sebesar 10 bar SDR 17 untuk diameter ≥ 2” dan PN sebesar 12. Pengadaan Pipa PE harus lengkap dengan fittings dan accessories sesuai kebutuhan. Pipa Besi (GI / Galvanis Iron) Pipa besi/baja harus dibuat dari pelat atau lem baran baja dan sambungannya menggunakan pengelasan tumpul (arc-welded) atau pengelasan listrik. Metode pengambilan contoh pengujian. sock drat. Besi Beton Polos Berpenampang Bulat (BJTP) dan sama rata untuk seluruh panjang 12 meter (full).&#%’$%#’ " !" 2.5 bar 16 bar dengan SDR 13. Untuk pelapisan pipa besi/baja dengan galvanize menggunakan metode hot deep. 4. dikerjakan di pabrik. atau Asto tipe 1. rata-rata diameter yang digunakan <6” sehingga disarankan menggunakan sambungan jenis mechanical fussion karena paling mudah dan tidak membutuhkan alat khusus. dites/melalui pengujian dan dibersihkan. Dalam pelaksanaannya. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

sehingga aman dan hygenis untuk dipergunakan sebagai penyimpan air minum Tabel Harga Satuan Material: Harga Satuan Material Utama dalam Tabel. Lapisan Luar (Pigmentasi) yaitu: Lapisan berwarna dengan anti UV tahan terhadap radiasi sinar ultra violet (yang dapat menyebabkan perubahan warna. Harga Satuan Material Utama ini dapat digunakan sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. tahan terhadap bahan kimia (panas sampai dengan 60oC). Ketebalan tangki berbanding lurus dengan kapasitas-nya (makin besar kapasitas tangki makin tebal dinding tangkinya). panas dan flexible / elastis. tidak berbau. dikirim dalam kantong-kantong semen yang masih disegel dan tidak pecah. Tandon Air/Tangki Air HDPE (High Density Poly Ethylene) Tangki Air yang digunakan dengan bahan baku biji plastik HDPE murni kualitas tinggi. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. kabupaten dan desa. dalam keadaan baru dan asli.1 ini sebagai contoh hasil survey toko/distributor (periode survey Juli 2011 dan awal Oktober 2011) dan harga tersebut belum termasuk variable biaya transportasi sampai ke kabupaten atau sampai ke desa. memenuhi Standar Industri SNI.&#%’$%#’ " !" Semua semen yang akan digunakan harus dari satu merek yang sama untuk satu konstruksi/struktur yang sama. dan mudah untuk dibersihkan dari kotoran Tiga bagian lapisan dinding. Lapisan Tengah (Foam Layer) PE Foam sebagai penahan benturan. 6. halus. Lapisan Dalam – licin. mempunyai tutup ber-ulir dan dibagian bawah dilengkapi dengan fiting untuk lubang input dan output yang standar. Bentuk fisik. 5-18 4 . Biaya Transportasi per kabupaten Daftar Biaya Tranportasi dibawah ini. keretakan dan akhirnya membuat tangki air pecah atau mengelupas). sebagai referensi untuk menghitung variable biaya transportasi dari/ke propinsi atau kabupaten dan kalau perlu sampai ke desa. praktis dan mudah penggunaannya. tidak berbau dan beracun.

000 41.000 41.000 41.500 9. apabila barang kiriman harus harus di packing ulang.000 41.000 25.500 9.000 9.500 15. 7.000 3.dianjurkan agar diasuransikan. maka dapat juga dikenakan ukuran berat.000 11.000 (satu juta rupiah) 3. Mamuju Palu Kota Kupang.000 41. Adapaun rumusannya adalah sebagai berikut: Volumetrik Via Udara Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 6000 '= ……………… kg/volumetrik Volumetrik Via Darat Laut Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 4000 '= ……………… kg/volumetrik 5. Manggarai Barat Kab.000 31.000 3. Sikka Kab.000 11. tetapi sebelumnya ukuran berat tersebut dikoreksi dengan volumetrik. Gorontalo Kota Ternate Maluku Tengah Kab.000 2500 Lead Time (days) 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 2-3 hari 2-3 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 5-7 hari 1 hari Minimal Kg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 by Land/Sea Unit Price per Kg 4.000 47. Kab.500 10. Kab.500 8.000 9.500 6. Kab.000 23.000 10. Manokwari Jakarta Minimal Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 by Air Unit Price per Kg 16. Timor Tengah Utara.000 13.500 9. Apabila barang tidak diasuransi maka resiko kehilangan dan kerusakan hanya akan diganti sebesar 10 kali ongkos kirim atau maksimal Rp.000 5. 6.&#%’$%#’ " !" TABEL: 2 Daftar Biaya Transportasi Kota asal: Jakarta Lokasi Distribusi sesuai dengan tujuan Location No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Provinces Sumatera Barat 1 Sumatera Barat 2 Riau Sumatera Selatan Jawa Barat & Banten Jawa Tengah 1 Jawa Tengah 2 Jawa Tengah 3 Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tengah NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT Gorontalo Maluku Utara Maluku Papua Barat Jakarta Districts Kota Padang Tabing Pekanbaru Palembang Bandung Kota Semarang Kota Semarang Kota Semarang Kota Banjarmasin Kota Makassar Kab. 2. Alor Kab.000 10.500 8.000.500 6. Harga diatas adalah harga per kilogram berat aktual atau per volumetrik di pilih mana yang paling besar Untuk pengiriman pipa PVC yang bukan barang berat.00 setiap hari kerja.000 23. 4.500 4.000 18. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.000 15. Keluhan dan komplain akan dilayani dengan kondisi keluhan dan komplain tersebut dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam sejak paket diterima ditujuan dan diterima ditujuan dan kondisi packing dalam keadaan rusak.000 13.000 3. maka biaya packing akan dibebankan kepada pengirim.000 30. 5-18 5 . Timor Tengah Utara Kab. di info maksimal pukul 16.000 15.400 11. Sumba Barat Kota Manggarai Kab.000 2.000 3. Untuk mengantisipasi resiko dan kerugian di perjalanan.000 41.00 dan di pick up maksimal pukul 18. Layanan Pick Up kami.000 Lead Time (days) 6-7 hari 6-7 hari 6-7 hari 3-4 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 6-7 hari 6-7 hari 7-8 hari 7-8 hari 7-12 hari 14-20 hari 8-10 hari 7-8 hari 14-20 hari 10-14 hari 10-14 hari 10-14 hari 7-8 hari 7-10 hari 7-10 hari 10-14 hari 1 hari Syarat dan Ketentuan : 1. Rote Ndao Kab.000 23. Harga termasuk biaya pickup dan pengantaran sampai ke wilayah tujuan.000..000 9. Packing adalah tanggung jawab pengirim barang. Kupang. kiriman dengan nilai barang diatas Rp 1.000 18.500 4.700 23. Lembata Kab.000 41.000. 1.

000.00 69. 8" (200 mm).600.00 87.00 425.100.000.000.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.200.00 2.000.00 127.000.00 104.00 2.00 206.500.00 598.00 104.000.650.00 19.500.00 593.00 2. S 12.000.000.000.00 1.262.200.00 88.00 19.00 1 2 3 4 unit unit unit unit 525.650.00 40.5 RRJ PVC dia.00 8.420. 3/4" (25 mm). 6" (160 mm).100.00 43. Pj 6 meter SNI dia.000. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.947.000.00 15.200.00 87. Pj 6 meter SNI dia.00 64.500.00 45.295.000.900.00 363.00 182.865.000.950.900.000.100.00 563.000.000.000.050.00 271.00 30.000.000.SNI Semen PC.900.000.500.000. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 2.600. Pj 6 meter SNI dia. 1 1/2" (50 mm). 3" .00 256.400.000.00 429.800.00 87.000.640.00 55. 6" (160 mm). Pj 6 meter SNI dia.00 19.00 225.00 620.00 463.900.000. Pj 6 meter PVC dia.680.000.000.00 194.00 1.000.00 127.00 Harga Material Semarang Surabaya Final 891.500.850.00 47.998.100. 5" (125 mm).00 127.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HARGA SATUAN MATERIAL UTAMA TAHUN 2011 BULAN JULI .100. S 10 SCJ PVC dia. Pj 6 meter SNI dia. 1/2" .00 419.00 49.900.400.000.00 909.500.800.438.865.00 88. 3" (90 mm).550. 1" (32 mm). S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 53.00 1.00 2.235. S 12.00 183.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 224.600.200.00 2.600.00 875.00 780.00 1.000.00 7.000. S 12.950.000.297.00 67.00 90.00 167. 2 1/2" (75 mm).000.000.00 257.00 12.00 592.500.800.000.00 132.400.00 2.100.00 780.00 461.00 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.00 1.700.00 238.000.100. 1 1/4" (40 mm).850.5 RRJ PVC dia.00 1.00 Makasar 950.684. 2 1/2" . S 10 SCJ PIPA Besi Standar Medium A SNI SNI Dia. 4" (110 mm).700. S 12.00 1.00 436.000.800.00 1.050.000. berat 40 kg TANDON AIR / TANGKI AIR HDPE Kapasitas 550 liter Kapasitas 1100 liter Kapasitas 2200 liter Kapasitas 3300 liter Satuan batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang Jakarta Final 882.00 10. Pj 6 meter PIPA HDPE PE 100 SNI Pipa dia.000.600.00 224.800.000.900.00 282.200.500.000.00 185.000.00 2.940.000.00 2.00 137.00 175.00 1. 4" .289. 1" . S 8 -SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 922.000.00 97. 3/4" .00 162.900.050. 2" (63 mm).00 945.00 365.800.00 183. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Material PIPA PVC Standar SNI. S 12.00 2.000.00 268.000.000.00 1.OKTOBER 2011 TABEL: 1 No.00 593.00 34.00 611. S 10 SCJ PVC dia.360.900.00 11.432.00 206.280.176. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.060.00 1.00 750. 1 1/4" .000. Pj 6 meter SNI dia. S 10 SCJ PVC dia.000.00 556.00 92.700.400.500.400.200.500.767.00 2.680.900.000.264.000. 5-18 6 .00 225. Pj 6 meter SNI dia.900.100.000.431.500.060.600.00 1.00 213.000.500.450. Pj 6 meter SNI dia.00 1 2 Zak Zak 55.00 366.00 21.5 RRJ atau SCJ PVC dia.000.000.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 100 mtr/roll 100 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 909.600.00 2.200.020.100.000. berat 50 kg Semen PC.00 985.00 29.00 1 2 3 4 5 6 7 batang batang batang batang batang batang batang 8.00 93.400.500.00 697.00 170.000.00 543.300.300.600. 2" (63 mm).00 874.450.00 3.496.00 56.580.400.500.400.000.00 8.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.00 1.00 71. 1" (32 mm).00 311.00 92. Pj 6 meter SNI dia.00 18.235.150.00 983.060.00 22.00 203.000.00 11.250.00 181.150.5 RRJ PVC dia.00 423. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 268.00 292. 2" .00 311.000.000.00 572.00 257. 1 1/2" (50 mm).200.800. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 47.00 65.00 605. S 5-SDR 11 PN 16 BESI TULANGAN POLOS SNI Full Tulangan Polos dia 4 Tulangan Polos dia 6 Tulangan Polos dia 8 Tulangan Polos dia 10 Tulangan Polos dia 12 Tulangan Polos dia 14 Tulangan Polos dia 16 SEMEN PC .00 1.700.00 76.000.700. 6" .400.00 1. 8" .00 550.000.000.00 76.00 861.00 21.900.00 69.00 185.00 127. 3/4" (25 mm).100.00 910.00 8.000.00 13.500.000.00 2.00 933.000.000.00 2. 2 1/2" (75 mm).908.00 847.000. 1/2" (20 mm).00 447.000.500.00 2.000. S 12.684.000.000.300.000.200.000.00 364.000. Pj 6 meter SNI dia.00 162.00 882.5 RRJ atau SCJ PVC dia. 1 1/2" .000.00 136. 1/2" (20 mm).00 2.00 126.00 29.000.000.000.000.600.00 130.000.903.00 667.00 2.00 53. S 10 SCJ PVC dia.000.00 58.00 3.00 2.00 416.500.00 30.000.00 2.890.00 575.00 33.00 9.00 31. 1 1/4" (40 mm).5 RRJ atau SCJ PVC dia.500. 3" (90 mm).00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang 2.000. 4" (110 mm).

’0 .2*$.(2) 1%). &-/+$1 .$+0’+$0 #!"# 6. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL )2+..$+0’+$0 .%12.

1 PT. Sempadan Sungai e. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut. Kawasan hutan lindung b. A1 TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n.&#%’$%#’ " !" PT. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. Taman wisata alam m. hutan wisata. suaka marga satwa. Taman nasional l. Kawasan resapan air d. Kawasan sekitar mata air h. daerah lokasi situs purbakala.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK A. perairan darat wilayah pesisir. Kawasan sekitar waduk/sungai g. Sempadan pantai f. Kawasan rawan bencana alam LAHAN DAN TANAH Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i. B. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. gugusan karang atau terumbu karang. Kawasan bergambut c. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa.6-01 1 . muara sungai. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k.

5 B.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No B.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. C.3 C.5 PT. laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK B.4 B.2 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup besar? Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahanlahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak.6 B. danau. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.1 C. menutup.7 C.2 C.3 B.6-01 2 .4 C.

suhu. D.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No C.3 PT. kedalaman.1 E.6 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC.7 D.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.1 D.2 E. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. E. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. air cucian dapur. Perubahan morfologi (kemiringan lereng.6-01 3 .2 E. genangan air dan sebagainya) b. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? SUMBER DAYA ALAM Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? KESEHATAN MASYARAKAT Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban. penutupan pohon-pohonan) YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK C.

kedalaman.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal E. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT. C. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.1 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower. suhu.&#%’$%#’ " !! Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No.6-01 4 .3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.4 D.

Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya). 4. 2. sumbangan politik. kegiatan yang memproduksi. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida.) (………………………) PT. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. 8. memakai. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. demon-strasi.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. 6. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. bahan yang membahayakan ozon. gas atau emisi yang berbahaya. tembakau atau produk yang terkait. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum.) (………………………. Pembebasan Tanah. nilai agama. LKM (……………………. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. penggunaan material dari bahan asbes. kegiatan produksi cairan./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. kegiatan di area yang dilidungi). 3. 5.6-01 5 . Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank.&#%’$%#’ " !! PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. Misi. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. 9. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. dll).

……….. Saya : Nama : ………………………… No................. (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati) PT....... Menyetujui................................. dst dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami........................6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI Yang bertanda tangan dibawah ini.......... No......………….............. atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu........................ dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan: Nama kegiatan : pembangunan ...............000 (................................ 20 ............6......... serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya......... ………………................6-02 1 .... Pemilik Aset Ahli Waris Satuan Aset M2 Batang Jumlah/Luas/Volume Aset Alamat Aset yang diKontribusikan Syarat/ yang Disepakati dengan Pemilik Meterai Rp. KTP : ................ : .... Yang Menyatakan..PAMSIMAS 2012 PT..) Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili (............. 10 tahun................. ……………………….............) Tandatangan Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Ahli Waris Informasi lainnya (jika ada): …………………........ tanggal ..........6-02 Surat Hibah Tanah PT. Pekerjaan : …............................ (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan........... Jangka waktu : ……......................... misal: selamanya......... Alamat : ..... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah.. Lokasi kegiatan : …………………………….... ..……...... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah ..........................

Orientasi lokasi (arah mata angin) PT.PAMSIMAS 2012 PETA LOKASI TANAH HIBAH U Peta harus memuat : 1. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3.6-02 2 .6-02 Surat Hibah Tanah PT. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4. kiri. depan dan belakang tanah warga 2. Batas dan status kepemilikan kanan.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .PAMSIMAS 2012 6.

4.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional.Forum Bebas (Website Pamsimas) c.Surat i. TKKc. PPMU.Hasil Uji Petik.Media Cetak. PPIU. 2. CPIU Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. 5.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab.&#%’$%#’ " !! Buku Register PPM Tgl.7. dan kec.7-01 1 . DPIU.Faksimili f.Lainnya.Email d. oleh Satlak-LKM. 2. 3. TKP 4.Laporan BPKP. DPMU.Telepon e. TKK 3.Pengaduan Online (Website Pamsimas) b.Tatap langsung h.Kotak pengaduan 1. Kades/lurah.SMS g.01 Keterangan Nomor Pengaduan Uraian Pengaduan Catatan : * ** *** a. TFM. oleh CMAC.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC. CPMU. Terima Pengaduan UPM Alamat : Nama & Jabatan : : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah PT.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. 1. Camat.Media Elektonik./kota oleh DMAC.

induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. cara penomorannya adalah sbb. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. Kecamatan dan Desa. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab. Contoh: 13030803-1002-01 . Kab./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Kolom Tgl.7-01 1 .7. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama.. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT../Kota./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. tanda minus kembali. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang.. Telp.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. termasuk Telp. cukup tuliskan angkanya saja. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu.. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. Sijunjung Kec. sesuai dengan no.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. Fax. HP.

. cukup tuliskan angkanya saja.&#%’$%#’ " !! Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Kab.7-01 2 . Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel.. Kec.

Lingkungan 7.Lainnya.Kelembagaan.02 Nomor Pengaduan Catatan: * 1.7-02 1 .7. 2.Penyimpangan Dana 5. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Kritik 2. Teknik.&#%’$%#’ " !! Buku Proses PPM Tgl.Partisipasi Masyarakat. 3. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT.Penyimpangan mekanisme ** 1.Force Majeur 6.Pertanyaan 4. 3. 4. 6.Lainnya.Administrasi dan Keuangan.Pengadaan barang dan jasa.Saran/Usulan atau prosedur 8. 5.Kinerja Pelaku 7.

termasuk Telp... Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses..02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan).. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan... Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja.. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan. diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang..&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….. tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi..Apabila terbukti penyimpangan dana.7-02 2 ...(d)... HP.. Fax. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…. Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori. bulan. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.(c). (a).... Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.01) Kolom Tgl... termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….Hal-hal lain yang perlu diuji silang... Investigasi dan Klarifikasi.7. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan.7.(b). Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi.../Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Mulai Proses : Tulis tanggal.

03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl.&#%’$%#’ " !! Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT. Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Verifikasi.7-03 1 . Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .7. : Identifikasi.

Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Kec.7.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.. Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas... HP. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. Kab. Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang). Sudah jelas.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl. termasuk Telp.7-03 2 .. Fax. Kolom Penanganan. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses). Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu. Kolom Identifikasi./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas.7. Verifikasi.: Tulis: Tanggal./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. tempat dan nama para pihak yang terkait. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel.

sesuai kondisi pada saat pelaporan. Selesai Buku Status PPM PT.7-04 1 .&#%’$%#’ " !! UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Nomor Pengaduan Tgl.7.. Terima Tgl. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.04 Media / Sumber Kategori Bidang Derajat Status * Penjelasan Umum Keterangan Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb. Proses atau Selesai.

Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT. MINGGU KE 4.7. Terima: Tulis: Tanggal. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl.7. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan..03) Kolom Penanganan. MINGGU KE 4. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.7. Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. pada hari KAMIS. HP.. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. Fax. termasuk Telp.7-04 2 .04): Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya. Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima. MINGGU KE 4.dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. Selesai : Tulis: Tanggal.01) Kolom Tgl. Penyelesaian dan Rekomendasi.

.....Apabila terbukti penyimpangan dana..(c). dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana....... maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut..... Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…..(d)....(b).&#%’$%#’ " !! Kolom Status : Jelas. (a).7-04 3 . Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…. Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT....

maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No.…. Para Pihak(*). (tanggal/bulan/tahun) …………………………. kami yang bertanda tangan dibawah ini.7.….……….05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini …………………………. Nama: ……………. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. investigasi dan klarifikasi.… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Pengaduan: ………………………….….. Reg.&#%’$%#’ " !! PT.……………… Jabatan Nama: ……………………... Jabatan Nama: ……………………………………..….. dan sebagaimana hasil verifikasi.7-05 .

Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader : …………………… : 20…. Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT.&#%’$%#’ " !! MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :………………………………..7-06 .06 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 Angka JMl Diare Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu Awal an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 5 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml Natural leader 13 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen RTL Peta berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG JUMLAH > 24 NILAI YG STOP STOP JAMBAN YG n Bln BANGUN BABS BABS DIBANGUN JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN ODF YG Desa JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… …………….7.20 PT. 20 Pelapor. :……………………………….7. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya Adanya sanksi sistem Monef bagi BABs 0-6 Bln 18 19 20 PT.

terdapat genangnan air. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor.&#%’$%#’ " !! PT. lantai dan sekitarnya kotor.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS. SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH SARANA YG DIBANGUN 15 FISIK YG MEMENUHI SYARAT 16 BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT 17 JUMLAH 19 MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.7-07 .7. tidak berbau. dll Format Pemantauan Komponen B PT.07 BULAN TAHUN KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JMl JIWA ADOPSI CTPS 8 JMl KK ADOPSI CTPS 9 JML SARANA CTPS YG AIR BERSIH SABUN DIBANGUN HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT 18 PT.7.

&#%’$%#’ " !! PT. Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.7.7.22 PT.7-08 .08 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful