.$+0’+$0 #!"#

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

i

.$+0’+$0 #!"#

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: · · · · · · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

Ir. Danny Sutjiono

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

ii

. ..3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT..3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT...3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT......... ii DAFTAR ISI... iii 1......2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2.3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT..3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.....3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT..3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT..................3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT..........................3-13) Buku In-Kind (PT............3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT........11) 3...........2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.. Kesehatan dan (PT...........2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT.2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) (PT...2*$.2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT. &-/+$1 .......................2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT..3-10) Buku Bank (PT......................3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT........ FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT...............$+0’+$0 iii ...2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT....%12........$+0’+$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN....1 Tujuan 1..........2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum...............2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT..2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT....(2) 1%)........2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT..2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT. ... PENDAHULUAN 1.....................................................2.......’0 ....... i KATA PENGANTAR.3-15) )2+.......3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT.......3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.....

Upah (PT.7-03) (PT.5-10) Surat Penawaran (PT. &-/+$1 . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-18) 6.5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-11) Rincian Harga Penawaran (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT.5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT.3-27) 5.3-26) (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.7-02) (PT.5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.7-01) (PT.3-25) (PT.3-22) (PT. Evaluasi Penawaran.(2) 1%).3-17) (PT.5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran.5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT. RKM (PT.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.3-24) (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan.7-04) (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7.6-02) (PT.7-06) (PT.3-20) (PT.. dan Penetapan (PT.7-08) )2+. Upah. Upah dan Sewa Alat (PT.5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT. SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.3-21) (PT.6-01) (PT.3-16) (PT.%12.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT.3-18) (PT.7-07) (PT.5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.3-23) (PT.3-19) (PT. Bahan dan Alat (PT.2*$.$+0’+$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.$+0’+$0 iv .7-05) (PT.5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.’0 .

2./)%/& . pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1. Provinsi.+!(-$(!- Konsultan Pelaksana (CMAC. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Kota/Kabupaten) 1 .1. formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1. Secara umum. Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU.PAMSIMAS 2012 1. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format."&)$. PENDAHULUAN 1. PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat. PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/’!) #*. +". Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM.(!.1.

terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga. &/(+/’!) #*./)%/& . yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM."&)$.+!(-$(!- 2 . Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM.PAMSIMAS 2012 Pada buku ini.(!. +".

%12. &-/+$1 .2*$.$+0’+$0 .’0 .$+0’+$0 #!"# 2.(2) 1%). FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+..

. tanggal……….. ………………………… PT...&#%’$%#’ " !" PT.. perempuan. orang dan dipimpin oleh …………………………………..... yang terdiri dari perempuan …………… orang.2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari ………………….tahun.. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. kaya dan miskin. laki-laki ……………. bulan………..2-01 ... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah ……………………..... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.2-01 BA Pleno Imas PT.... laki-laki.... .

PUSKESMAS………………………………….... NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ……………….. Kecamatan ……………………………. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : ……………………………... disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama. khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS.. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu.2-02 1 .. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel……………. PT.2-02 Sertifikasi CLTS PT.&#%’$%#’ " !" PT. : ……………………………. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas ………….2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………………………….

Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT.2-02 Sertifikasi CLTS PT. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.&#%’$%#’ " !" SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri...2-02 2 . Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan ………….. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3. dengan ini kami nyatakan bahwa : 1. …………………. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal …………………….. ……………………….

............................ Ya Tidak 2 3 4 5 6 7 Fasilitator Masyarakat ………………………………………........... partai politik....... : ..... PT.... NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA …………… Ya 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif ........................................ kelompok....&#%’$%#’ " !" PT............... Ya Tidak ……………....2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.......................................... : .. perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Tidak …………….........2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL : ........ Ya Tidak ……………..2-03 A 1 .............. atau keluarga Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan........................... demokratis dan partisipatif Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan.............. : ........

Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa” 2. dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria. maka perlu dilakukan pembentukan LKM. 3.2-03 A 2 . termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa. 4. Namun.&#%’$%#’ " !" KETERANGAN: 1. maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT. Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama. PT.

..... tanggal .... Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota : ………………………………….. : …………………………………... Unit Pengaduan Masyarakat : …………………………………. telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat. laki-laki. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan …………. ………………………… PT..... Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui... Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………................&#%’$%#’ " !" PT... Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………..... : …………………………………... : …………………………………... : …………………………………... laki-laki ……………...... orang dan dipimpin oleh …………………………………...2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.......... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun........ di Desa/Kel...........2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini.. : …………………………………. Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : …………………………………....... perempuan..2-03 B ...... Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : …………………………………... .. kaya dan miskin. Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial...... yang terdiri dari perempuan …………… orang..... : …………………………………..

. yang terdiri dari perempuan …………… orang. laki-laki.. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum. kaya dan miskin. Total No.... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. perempuan.. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….tahun. bulan………. Rp Sumber dana Ket Mengetahui...&#%’$%#’ " !" PT.... tanggal……….. ………………………… PT......2-04 1 . Rp Sumber dana Vol 20.... Jenis Kegiatan Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20...di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………...2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari …………………. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut .. laki-laki ……………..2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT..

. Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan:………………………………………………………………………....................... Mengetahui.........……......... 2....... orang dan dipimpin oleh …………………………………..... yang terdiri dari perempuan …………… orang...………….......... bulan………........... Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………....2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT..... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya......di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............……………………………………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: ... Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak....………… yang akan dilaksanakan secara : .... ………………………… PT.... dan sarana Sanitasi adalah ……………………………………………………………..... dan peserta perempuan……………………………….......... perempuan......... 3.......&#%’$%#’ " !" Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS... Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………............................. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1... laki-laki......tahun...... .............2-04 2 ........ Dengan jumlah peserta keseluruhan ……….......... tanggal………........ Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun........... Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………..... PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari …………………........... laki-laki …………….... kaya dan miskin........

.. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :.............2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM. KECAMATAN : .......&#%’$%#’ " !" PT..........2-05 Format PJM ProAksi PT....................................2-05 1 .................................. PT......... KABUPATEN/KOTA :.........

...... LKM ................2-05 2 ........... telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi).2-05 Format PJM ProAksi PT.. Penyusun.. Kabupaten......... kami masyarakat Desa ...... 20.......... Kecamatan................ .....&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT... PT......... Desa ............ Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut... Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS... prasarana sanitasi dan kesehatan...... Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat................ Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa............ untuk penyediaan air minum..

2-05 3 .... dll.. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah.. 4.. Latar Belakang Desa . dusun.dusun.yang terdiri atas ..... ... mandi dan mencuci di sungai.... 3.....1....... 5. Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih... 2......... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun..... ....... dusun..... yaitu. mata pencaharian utama adalah.... buang air besar di sungai.. Masyarakat Desa. Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk.2-05 Format PJM ProAksi PT.merupakan salah satu desa di Kecamatan ..............(isi dg nama desa)........... Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ..... sering terjadi penyakit ........... Penyediaan air minum yang lebih berkualitas..... yaitu dusun..... Di desa ..... adalah .... maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1....... maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi..... pengelola asministrasi keuangan...... Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan... PT............ Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa ........ pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis.. melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat......... kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin...........&#%’$%#’ " !" BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1... di semak-semak dan dan dihutan. Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki. pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan.. Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun.

No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa .d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.. Tabel I-1. Proyeksi Penduduk Desa..... s..……….........s......&#%’$%#’ " !" 1.2-05 4 .d …………. Data Penduduk Desa tahun ………. tahun ... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2.2-05 Format PJM ProAksi PT..2...

.2..3... ....... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi....... (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT.2-05 Format PJM ProAksi PT. Kakus Cemplung... mencuci..…. Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa …. dan juga untuk masak dan minum..3....... Lain-lain.......... Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor .....&#%’$%#’ " !" 1........ . Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut.. dst teruskan informasi lainnya. ..... Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur.....1......... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai...3........2-05 5 . Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa .(masukan informasi penyebabnya) ......... · · · Jamban dengan tangki septik . Tabel I-3. Sarana Air Minum dan Sanitasi 1. Kebiasaan masyarakat buang air besar di .... Kondisi Sarana Air Minum SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk - 1.

&#%’$%#’ " !" Tabel I-4.2-05 6 . Tabel I-5. Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut. Kondisi Sarana Sanitasi Desa DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) No Tempat Terbuka (KK) Pemanfaat (KK) - 1.3.3.2-05 Format PJM ProAksi PT. Kondisi Kesehatan Desa Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5 Sumber: 2002 2003 2004 PT.

2-05 7 . 5 s. Kebutuhan Air Minum Desa.2-05 Format PJM ProAksi PT. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut.&#%’$%#’ " !" BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2.1. .d 5 tahun . 30 liter/orang/hari .d 2013 No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber: 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.d 10 tahun . 60 liter/orang/hari . 1 s. § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah .………... 2009 s. 90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1.

d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT.2.2-05 Format PJM ProAksi PT.&#%’$%#’ " !" 2. Tabel II-2. Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.2-05 8 .

&#%’$%#’ " !"

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

9

&#%’$%#’ " !" 2.2. Rencana Pendanaan
Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

10

&#%’$%#’ " !"

PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

.......... : : : : : .. Konsultan WSE Konsultan HH (…………………..........…….. Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …........2-06 Format RKM Buku I PT.............) Koordinator Fasilitator Diperiksa.............................................................. ………………… ) PT...2-06 2 .........&#%’$%#’ " !" LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan....................……........ ( NIP......) (................. ..... (………………………......…….................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec......... ……………… ) Disahkan............................ Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP...) (…………………............................................................. .. ............... Diketahui............) (…………………..…….......... ………………….....................) Disetujui....

. Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.............................. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat........ Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM).. Penyusun.&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT... miskin...................................... Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum...... (………………………... Koordinator LKM Desa/Kelurahan.. penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa.......... Desa/ Kelurahan... kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI)...... yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan. 20.2-06 Format RKM Buku I PT.2-06 3 .) PT........... Kecamatan....... Kabupaten....... dapat terselesaikan dengan baik..

dan lain-lain di desa/ kelurahan 1.2-06 Format RKM Buku I PT.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa. proses pembentukan LKM.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. sarana dan prasarana yang ada. 1. PT.2-06 4 . sosial-ekonomi masyarakat. dll.&#%’$%#’ " !" BAB I PENDAHULUAN 1. proses IMAS. penyusunan PJM ProAksi. topografi.

sesuai dusun/RW Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk. 3. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum.1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2-06 Format RKM Buku I PT. menurut data Pemetaan Sosial 1. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) (2) Jumlah Penduduk Laki-laki Perempua n Jumlah Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1.2-06 5 .&#%’$%#’ " !" BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1. 2.2. sesuai dusun masing-masing Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum Sarana sanitasi (rumah/kk) (rumah/kk) 4 5 PT. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.

.. Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT...2-06 6 ........ Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:..2-06 Format RKM Buku I PT...4.3.&#%’$%#’ " !" 1.. (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan Jumlah (2) Lokasi (3) 1.......

kesehatan dan sanitasi. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). dll). diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. meliputi : air minum.2-06 Format RKM Buku I PT. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : PT. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum.&#%’$%#’ " !" 2. Air Minum Sanitasi B. sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.2-06 7 . dll). tua/muda). diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. Sanitasi. dan peningkatan kapasitas masyarakat. Perilaku Kesehatan Kapasitas masyarakat D. C. L/P. bambu. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana).

Pleno Pembentukan LKM. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Format ProAKSI terlampir. VII. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. 3. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. 5. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. Kesehatan dan Sanitasi. 2.&#%’$%#’ " !" III.2-06 8 . Lampiran 1. pemicuan. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. 4. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Tanggal Mulai Selesai Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. Dokumen PJM ProAksi PT. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. 6. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. V.2-06 Format RKM Buku I PT. VI.

RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota…. ………………………...PAMSIMAS 2012 PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 i .

.......................... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …........... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui.............) (………………….... ……………… ) Disahkan... ………………….............................. ...........) Disetujui....……......2-06 Format RKM Buku II ) PT.............……................... LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan.. ………………… PT.. (………………………...........) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa.. ..……...................................…….......................................... ...............................) Camat Kec................ : : : : : ......... Konsultan WSS Konsultan HH (………………….......PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………........ (………………………………) (....) (…………………. ( NIP..................2-06 ii ...................... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP.................

..................) (. 2.. (……………………….. untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat...........) PT................................. tahun..... ................................................ Koordinator LKM (.... ....... Nomor Tanggal : : .......................... Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ..........................................Mulai Tanggal : ........................................................................................................................................................................................................2-06 iii .............................Tanggal : .....Nomor : ... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS.........................................................................) Mengetahui...................Tanggal : ........ : ..……............... ......................... 3. Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota ...................... Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan................... atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : ................................. Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan ....... ................................Nomor : ..................2-06 Format RKM Buku II PT.........................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………....................Selesai Tanggal : .. Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya... Kepala Desa/Kelurahan................................................................. 3........................ SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini............... : ......................

... Penyusun.. PT........... miskin............... Kecamatan............. Kabupaten.... serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat........ LKM...2-06 Format RKM Buku II PT...................PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….. Desa/Kelurahan........2-06 iv ........... Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.. penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan......... dapat terselesaikan dengan baik............... Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.......... KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT.... 20......... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.

..........................................................1 1........................................................................3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ..............................................................................................................................1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN .................................................................................. 14 BAB 10...................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH ................................................................................................................ 2 2................................................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ............PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………............ 6 3................................................... 1......... JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS .....2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ......... RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT .... 1 TUJUAN ............................................................... RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ............................................... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL........................................... 9 BAB 5..................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ...... 15 PT................. 11 6........................................................ 1 BAB 2.........................................................2-06 v ......... 13 8............................................. 4 2.................................... 5 BAB 3...................................................................... RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT......................................................... RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT......2-06 Format RKM Buku II PT.............................................................................................3 PENDAHULUAN............. DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ... 12 BAB 8................ 2 2...........................................1................................................. 6 BAB 4........................................................................................2 1........................... 10 BAB 6............................................2 Badan Pengelola .......................................................................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL .............1 Pendanaan Kegiatan ...... 13 8.......................................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN .................. 2 ATAU 2..... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT .. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ........................ 13 BAB 9............... 11 6.................. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ........................................ 6 3............................... 1 LATAR BELAKANG .................. DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ................................................................. 11 BAB 7...................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II .........................................................vi BAB 1.............................

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vi

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS
Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vii

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

1

debit.1. letak. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2..1.(8).2-06 2 .3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. PT. resiko pencemaran dan lainlain.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….2.1. kualitas air.(6).(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2. 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….(7). BAB 2. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. ketinggian. 2.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….(5).(9).1.1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I. antara lain: administrasi dan keuangan.2-06 Format RKM Buku II PT.

Misal: KU. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.2. (kode skor M1. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. 2. HU. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. dsb. yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. (kode skor M1. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT.2.2-06 Format RKM Buku II PT.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. SGL.2-06 3 . (kode skor M1. 2.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.

1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. 2.2-06 Format RKM Buku II PT. (kode skor M8... 2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2.2-06 4 .2. 2.2.2.4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2. (kode skor M8.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. 2. ATAU 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT.2.5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….

3 2. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.3. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 5 . 2.2.5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. 2.2-06 Format RKM Buku II PT.2.2.3.. Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. 2.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT.

1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) 3.1.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3. BAB 3.1.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A.2-06 Format RKM Buku II PT.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3. Sekolah PT. Masyarakat Pelaksana (8) B.2.2-06 6 .2 3. 3.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….

1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).(9).2.3 3.(5). menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan PT. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola.2. misal: 1x seminggu.(8).PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. CTPS. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut. 1x sebulan.3.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan. 3. dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu.(7). dst.2-06 7 . diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.2 3.2-06 Format RKM Buku II PT. Misal: bidan desa. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3. guru UKS. dll. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.(6).

3. 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. PT.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….2-06 Format RKM Buku II PT..3. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..2-06 8 .3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. 3.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas. BAB 4.2-06 9 . serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT.2-06 Format RKM Buku II PT.

2-06 Format RKM Buku II PT. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. BAB 5. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT.2-06 10 .

terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people. dan sebagainya. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6.2-06 Format RKM Buku II PT. yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat. 6. BAB 6.2-06 11 .1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. dan sebagainya. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). PT.

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

12

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

13

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET …………….. PAKET ……………. PAKET ……………..

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

14

Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual.2-06 15 . Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1.2-06 Format RKM Buku II PT. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. BAB 10. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. PT. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir. 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. dan ditunjukkan pada Lampiran …. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan.

8. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. 10. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. 3. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional LKM. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 9. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. 2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 16 . 3. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 6. 3. 6.2-06 Format RKM Buku II PT. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. 5. 4. 5. 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. LAMPIRAN RKM 1. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5. 4. 2. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. 7.

RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN ……………. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 17 .2-06 Format RKM Buku II PT. Contoh Lampiran 4..

) PT. Contoh Lampiran 5.2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. JADWAL KEGIATAN ……….2-06 18 .) (……………………. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (…………………. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui.

...... KEC ...........2-06 19 .......... Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (.. DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ..................) (……………………………....................................2-06 Format RKM Buku II PT. Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui............PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….....) PT.....

...... KEC ......2-06 20 ......... Contoh Lampiran 13......... No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui............) PT......) Satlak Pamsimas (……………………………...... Fasilitator Masyarakat (.........................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………..... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN ....2-06 Format RKM Buku II PT...............

kaya dan miskin..... orang dan dipimpin oleh ………………………………….di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….&#%’$%#’ " !" PT..tahun. tanggal……….... ………………………… PT.2-07 BA Pertemuan Pleno Membahas RKM PT. laki-laki.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun....... bulan………. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total Mengetahui. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….. yang terdiri dari perempuan …………… orang.2-07 ..... perempuan...2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari ………………….. laki-laki …………….

2-08 1 . ………………………………… …………………………………. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1.. …………………………………….2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. Nama 5. ……………………………………. 4. Nama 2. RKM desa.. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………. (…….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini …………. Nama :…………………………….. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. : …………………………………. ……………………………………. …….. 5. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. 6. 2. …………… Kecamatan ……….&#%’$%#’ " !" PT. Nama 4. 3. Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. Menyetujui . ……………………………………. TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. ………………………………….) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini. : ……………………………. . BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : ………………….. ……………………………………. : …………………………………. :…………………………….. Nama 3. Kecamatan ………………. : …………………………………. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : …………………………………. : …………………………………. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1. ………………………………… ………… ……………………….. ……………………………………..... (……………………………………) PT. . Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………………………………. : …………………………….

Nama 3. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. Nama 4. ………… …………. Nama 5. ………… ………….2-08 2 .2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT.&#%’$%#’ " !" TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. Nama 2. PT. : ………………. : ………………. Nama : ………………. : ………………. : ………………. ………….

2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .&#%’$%#’ " !" PT.

&#%’$%#’ " !! INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 1 .

sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). 2. 9. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. 5. 10. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). 6. 2. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. 7.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. 5.2-09 2 . 11. kesehatan dan sanitasi. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). 6. Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). 8. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM " !! No Buku I 1. 4. RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV).&#%’$%#’ I. 4. Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat 3. PT. URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 3.

dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum.2-09 3 . Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. PT. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.&#%’$%#’ " !! KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Lampiran : URAIAN Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) 12.

No BUKU I 1.PAMSIMAS 2011 II. KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. sanitasi. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. pembukuan dan pengelolaan keuangan. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun. 3. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum.2-09 4 . PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. 4.

KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT. § Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember).2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku.2-09 5 . Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga. yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat HASIL CATATAN/KOMENTAR 3. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan.

JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring. 7. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. waktu pelaksanaan kegiatan. frekuensi atau volume kegiatan. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek HASIL CATATAN/KOMENTAR 5. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan. pelaksana kegiatan. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN PT. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6.2-09 6 . lokasi sasaran.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa.

Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) INDIKATOR Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM. RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1. Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. 11.PAMSIMAS 2011 No 9. dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL CATATAN/KOMENTAR 10.2-09 7 .

.....................2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………................................................. .................. Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan............................................................. ................................................. BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : …………………............................................................................................................ ............................................... 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: ........................................2-10 BA Evaluasi RKM PT. ........................ ...................................... Catatan : .......................................................................&#%’$%#’ " !" PT.................... No....................................................................................................................................................................... Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa.............................. Kecamatan ……………….....2-10 ............... Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini ………….... .................... Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………...................................... ................. Nama Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Jabatan Tandatangan PT.....................................................................................................

2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik.: 1.2-11 BA Verifikasi RKM PT.) (………………………………………..&#%’$%#’ " !" KOP SURAT PT.. Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera.2-11 .) Tembusan Kepada Yth. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KOORDINATOR LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL …………. Seluruh anggota TKK PT. (……………………………………….. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2.

PAMSIMAS 2012 3. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .

nomor ........ c. tanggal ...... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama................ (dengan minimal Rp 27................. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II... No............. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ............ a.. 5.. tanggal ........ tanggal ................ Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel............. ................ berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ...... nomor .................... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya.... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab.......00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II.... RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat PT............. sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp..... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan ... tanggal .................................. tahun dua ribu ………........ Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1.... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20..... …………….. bulan .... b....../ kota . 3....3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini .............. tahun 20...../kota ......... kecamatan ..... I......... kecamatan ..... kab.............. berdasarkan Akta Notaris .3-01 1 ...... kab.../ kota ....... provinsi .... 4............ tanggal .. bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ...........&#%’$%#’ " !" PT. nomor ................ kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.......000..... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota . tanggal ...................................500....... 20.tahun .. 2.............3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT......

/ Kota ........ Pihak Kedua... stempel PT........ pada hari dan tanggal tersebut di atas...........&#%’$%#’ " !" Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat No... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II......) Mengetahui....... Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan………......... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.............. a.........3-01 2 ............... Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………........ tenaga.. meterai....... stempel tandatangan..... dalam bentuk inKind (bahan... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp............. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia... dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash)..... ............ SKPD Pamsimas Kab........ ..........) (. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......... tandatangan....) hari kalender.... RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah .3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT........... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) II.. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini.. stempel (......... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.... Pihak Pertama........... ..... tandatangan......... (............ meterai........ b... c.

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan........ direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota..berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota.. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II...... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.............. 5... 6... tanggal..&#%’$%#’ " !" (.. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan...... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM....... yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ..... 9.... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua...............) SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I.. 7.. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah.... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan..... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat. Barang-barang berarti semua peralatan.... 3.. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)........ 4.... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.. PPK kabupaten/ kota ... 8.... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak.... sebagai Pihak Pertama..... no ...... 10. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... PT... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS).. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak... meliputi........ dengan bantuan Fasilitator Masyarakat... dan Fasilitator Kesehatan (HH)... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi.. mesin.. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis....3-01 3 .... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.

kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Tenaga Pelaksana 1. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. 5. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT.&#%’$%#’ " !" 2. 4. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. III. 3. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. 3. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. pengelolaan dana. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. IV. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. 2. 2. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. 3. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan.3-01 4 . Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. 4. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). Semua bahan-bahan. 5.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.

1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT.3-01 5 . bukti pembayaran. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. bon. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. dsb). dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. 6. Administrasi dan Pelaporan 1.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. 4. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. PMAC. V. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. nota. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. dsb. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. BPKP atau misi World Bank). Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. 3. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. CMAC/ PMC. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 6. 5. faktur. kecamatan. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. 2. galian. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. kabupaten.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. VI.

dan tahap III: 40%. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. tahap I: 20%. ii. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan.3-01 6 .3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.&#%’$%#’ " !" 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. PT. tahap II: 40%. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan.

... Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan.. tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).....3-01 7 .. mencapai 50%....000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN. dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan... tanggal .... · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. 3..&#%’$%#’ " !" iii.... Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM.. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1.. Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp.500. 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. 27. DPA nomor . PT. VIII.. 192.000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. · SP2D APBD.. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.500....

maka : a. manajemen pelaksanaan. Realisasi pencairan dana h. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. tenaga kerja.&#%’$%#’ " !" IX. 2. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. PT. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama. cara pengerjaan. 2. peralatan. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Transparansi 1. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. Jadwal pelaksanaan g. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Hak dan kewajiban masyarakat j. XI. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1. Penangguhan pembayaran 3. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b.3-01 8 . administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. X. 4. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. jadwal pelaksanaan.

000. 6.. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan.3-01 9 .000...... dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. PT. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu... maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. XVI....s/d Rp.000. 3.000... Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1.sedangkan nilai pembayaran di atas Rp.Seorang wakil dari Pihak Pertama ... maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota .. XIII.. maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil. XV.dikenakan bea materai sebesar Rp.. 2. 2. Penyelesaian Perselisihan 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : .3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT..000.. pemberontakan.. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1.Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.bea materai sebesar Rp..000.. 2.. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1.Seorang wakil dari Pihak Kedua . XIV... kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini.. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua. 1. Jangka Waktu Pelaksanaan 1.Kebakaran .&#%’$%#’ " !" XII. 3.Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 4. dimana nilai pembayaran Rp 250. di atas.Perang. akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.. 2... huru-hara. 1. dan 2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. yaitu : . atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis.000.Bencana Alam .

PAMSIMAS 2012

PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp

Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

1

PAMSIMAS 2012

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM

…………………… 20.…

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui

DPMU

Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………)

(……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

2

&#%’$%#’ " !"
Lampiran 2. Form BAPPD

PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................

Pembayaran ............................................................................................................................. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana : § § §

PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.3-03

1

............................ ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab.................. maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke ................ ........... .......&#%’$%#’ " !" Lampiran 2.................. Koordinator LKM desa/kelurahan.................................... nomor rekening ..................... ) ( ....... § Rp. 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan..nama pemilik rekening............ § § Rp......... sebesar Rp.... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat............./kota .................. 20................ Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi.............. ( ... ( ... bank ........... dengan rincian : Rp................... ..3-03 2 ................................3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT..... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............... ) PT................................

.. kecamatan . tanggal ........ nomor ................................................ 192........... kabupaten/kota ... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .... tahun 20…...... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1........500. kecamatan . sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp................ bulan ....000.... 3...... berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008...........3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini ............................... tanggal ...........................tahun .....................3..... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ..................... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ........04 SPPB II PT.................... tanggal .... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya.... 4................... nomor ........ berdasarkan Akta Notaris ...... kabupaten/kota .... Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ..................(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II........ SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT.... propinsi . bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan .3-04 1 .... tanggal ............... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I............................&#%’$%#’ " !" PT. tanggal ... 2... nomor .............. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II. tahun dua ribu …………………….... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama......................... 5.... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20…..

....) Mengetahui............. Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota .. Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ........... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini.................) PT.04 SPPB II PT...... c............. b. Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II...&#%’$%#’ " !" No...000............................ 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.........000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash.................... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II......... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp.......3.... pada hari dan tanggal tersebut di atas..................... ... Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan ... Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.... (...... (.. Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I................ 55.. RKM I : a.. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ............. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia..3-04 2 ......) hari kalender.............. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini...................... (.........) (...... RKM II : a.....

.. dan Fasilitator Kesehatan (HH).... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1. 9. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota... sebagai Pihak Pertama.. no ..... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). dengan bantuan Fasilitator Masyarakat.... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota...3-04 3 .. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II. tanggal. 2.berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota. Barang-barang berarti semua peralatan.. 7.... 10.. meliputi... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota .. mesin. 6......... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).. termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan... Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS). PPK kabupaten/ kota .... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis.......... 8........ DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).. 5.... PT. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan...&#%’$%#’ " !" SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I.... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi.... 4.... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ...04 SPPB II PT.... Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak..3...... 3....... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua....

4. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM.&#%’$%#’ " !" 2. 3. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. IV. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. 2. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. pengelolaan dana. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. 5. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Tenaga Pelaksana 1. Semua bahan-bahan. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut.3-04 4 . Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 2. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu.3. 3. III.04 SPPB II PT. 4. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. 3. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1.

terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. bon. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. 2. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya.04 SPPB II PT. 5. bukti pembayaran. 6. galian. nota. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. BPKP atau misi World Bank). Administrasi dan Pelaporan 1. dsb. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. VI. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. kabupaten. PMAC.3. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. faktur.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. 6. V. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. kecamatan.3-04 5 . 4. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. dsb). (1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. 3. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. CMAC/ PMC.

mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i.3. (1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.04 SPPB II PT. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.&#%’$%#’ " !" (2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. dan tahap III: 40%. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii. PT. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan.3-04 6 . tahap II: 40%. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. (3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. tahap I: 20%. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.

· Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.3.3-04 7 . PT. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. mencapai 50%.&#%’$%#’ " !" Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. · SP2D APBD. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).04 SPPB II PT.

.............) PT............&#%’$%#’ " !" PT. dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat..... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat........................ sesuai dengan SPPB II nomor ..........3-05 Kwitansi KPPN PT.............................................3-05 .......... (... tanggal . : Rp.....................................) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ...... propinsi ..... tanggal ...... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke ...... tanggal ............. ..3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .. dan BAPPD nomor .... Koordinator LKM desa/kelurahan .... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.......... ................... Yang menerima......... (........ 20.............................................. kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat......

........………………......... s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah Kebutuhan 3 Jumlah Kumulatif 6=4+5 1 2 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (…………………………………………………………………………………………............ Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT..) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (.. RPD ke : No..) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (………………………….&#%’$%#’ " !" PT....) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (……………………..3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………....3-06.......……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (. Uraian Volume Real.........) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT..3-06 ..........) ….

................ Sisa kegiatan ... Nama Koord.. 3................ LKM DMAC ..................................... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya........... 2..% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan.....3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : . telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan........................ bulan ...............3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT.% berupa : pelatihan ...................% berupa : pekerjaan ... pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ..%........ provinsi .. untuk digunakan sebagaimana mestinya..Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1. 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan..................................... § LPD tahap 1 sebesar Rp.. kecamatan ... Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( ................ Yang membuat berita acara: No.. ............ kabupaten/kota ................................. 2. § LPD tahap 2 sebesar Rp.. tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ......... ) ( ............ ) PT.................... ......... tanggal ................ Pada hari ini ................... dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai .......3-07 ... Sisa kegiatan ...&#%’$%#’ " !" PT..................... 1.. ...%................................% berupa : pelatihan/penyuluhan ....................... 4................ Sisa kegiatan .....

..............................................3 2.....................3-08 Format Verifikasi PT...... TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama....... :............3 1......... Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT.................... 2........................ 3.. :. 2............... :.......3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B. Rekomendasi Verifikator No.....&#%’$%#’ " !" PT. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No....... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1... :............ 1.3-08 ...................... 2..... A.......3 1. 2.3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :........ :...............

) (……………........ Demikian surat pernyataan ini...% berupa : pelatihan/penyuluhan ...) PT.............…………..... § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ............. .. bulan ...... Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp ...........3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT........) DMAC Kesehatan DMAC Pemberdayaan (…………….............000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah)........................ ( ....... kabupaten/kota ................................. ............% dan sisa kegiatan ......% dan sisa kegiatan ....................... untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat.................... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp...………….. tahun dua ribu ........tanggal ....3-09 . Kabupaten ......propinsi ........ 77....... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.... Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ......) Mengetahui.......... § LPD tahap 2 sebesar Rp.3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan .. ............. tahun .% berupa : pekerjaan . sebesar Rp......... ..) DMAC WSS ( ......................................…………..... ........... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)........................ Ketua DPMU (…………….............. kecamatan . 20....) (……………..... Kepala Desa/Lurah .......... dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga)................. ............ § LPD tahap 1 sebesar Rp......&#%’$%#’ " !" PT...............% berupa : pelatihan .... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .................... ..... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini ........ dapat dibayarkan........... tanggal ....... Koordinator LKM Desa/Kelurahan ... ........................ dan dibuat dengan sebenarnya ........% dan sisa kegiatan ... berdasarkan SPPB II nomor ..…………...........................000...

Propinsi ………………………... Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ……. Desa/kelurahan ………………. dan Pelatihan tekni c.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. c.PAMSIMAS 2012 PT.…… Tanggal …………... : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota ……………………. 1) Kegiatan RKM I a. dan SPPB II Nomor …………. Kecamatan …………………….….……… Tanggal ……………….. Kegiatan RKM II a. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. Biaya operasional proyek b.3-10 . Pelatihan administrasi keuangan.. : ……………………………………..). Kabupaten/kota ……………………..3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I..……. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%). Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) …………………..

. Desa/kelurahan ……………….) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT. (……………………………. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota …………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan ………………….PAMSIMAS 2012 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….. (……………………………..) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan …………………….3-10 .

015.000 Desa Kec/Kabupaten No Urut Tanggal 1 1 2 3 4 5 6 7 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Jumlah ……………….000 30.000.000 28. Bendahara (……………………….000 47.020..000 20.000.000 38.000 47..515.520. Rek…………………….) PT..500..000 28.3-11 1 .000.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah (……………………………) (……………………. Periode : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 003/2010 002/kas/2010 Penerimaan 5 11.500.000 27.) (……………………….000 67.3-11 Buku Bank PT.) Diperiksa Oleh : TFM 77.000 5. tanggal…...000 20.015.005.000 1.) Ketua (………………………………. 3-11 LKM………………………….015.000 28.500.000 10.000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11.&#%’$%#’ " !" PT.000.000. Buku Bank No.bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.

3-11 2 .&#%’$%#’ " !" diisi no urut transaksi diisi tanggal transaksi diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi Diisi transasi dana yang diterima diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5. kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.3-11 Buku Bank PT.

000 1.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 29.000. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.000 500..000 1.000 500.000 21.000 2.000 002/2010 03/U/2009 77.Alat .000 9.Upah.000 6.000 78. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.000.500.000 3.000..000.000.000 8.500.000.000 1.000.000 8.000 5.000 8.000 1.500.500.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.000.000 5 6 7 27.000 500.000 8 9 11.000 20.000 1.000. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE …………………………. ………….3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.000 27.000 3.500.000.500..500.000 1.000 4.000 9.000 29. Desa : ………………….500.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT.000 38.3-12 1 .000.000 20. Penerimaan (Rp) No.000.000 1. Dikerjakan.000 21.000.000 1.000 ……………….000.500. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.000 1. Koordinator LKM Diketahui. Bahan.000 2.000 2.000 1.500.500.500.3-12 Buku Penerimaan dan Pengeluaran PT.000.500.000.000.500.000.000.500.000 2. ……………….000.000 22.000.500.500.000 _ 38.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.Kwitansi dll) dengan no.500.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10./……….000 1./………….500.&#%’$%#’ " !" PT. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.500.000 3.500.000 24.3-12 LKM……………………………….000 Jumlah 11.000.000..500.000.000.000 1.000 26.500. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.000 2.000.000.000 1.500.000.

Jumlah 2. ………….) ………………………. Rp 2. 3-13 Rp Rp ………………………… ………………………… Rp ……………………… B Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… C. …………. Digunakan untuk Rp Rp ……………………… ……………………… D.3-13 Laporan Keuangan Bulanan PT.3-13 LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A.. Rp Rp ……………………… ……………………… dst E. Kegiatan……………………………………. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….. ………….. Rp Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….. ………….3-13 1 . Rp 3. …………. 3.. Kegiatan …………………………… Belanja: 1..) Diperiksa: TFM (……………………………………….&#%’$%#’ " !" PT.. 2.. Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………) PT.. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B) PT. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… ………………………… Rp Rp ……………………… 0 G # Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (………………………….. Digunakan untuk 1. …………. Belanja: Rp 1.

. Bukti 3 : : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11 Uraian 2 Volume 4 Total (Rp) 6: 4X5 Jumlah ………….3-14 . Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No..3-14 Rekapitulasi in kind PT. Desa Kecamatan. Buku In Kind Periode……………….&#%’$%#’ " !" PT. Dibuat Oleh Satuan Pelaksana Disetujui Koordinator LKM PT. tanggal…bulan….20….3-14 LKM……………...

Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT..3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 …………………. . Pk Tk Md Rp.3-15 . kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT. .. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp. . ………/………/……….&#%’$%#’ " !" DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK . 1 HOK Pekerja : Rp. 1 HOK Tukang : Rp. ...3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT..

&#%’$%#’ " !" PT. Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep.3-16 1 .3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.

3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.3-16 2 .) (…………………….) (…………………………. PT.&#%’$%#’ " !" ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.

Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1.…. 5.. 11.… Material yang diterima No. 3.&#%’$%#’ " !" PT.3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………. 10. 9. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No.) (……………………. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No.. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ………. dari ……. 6. 4. …… ………. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM …………….3-17 .) 7. 2.…….…. Sisa yang belum terealisasi dari RKM Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT. 8. 20.3-17 Buku Material Bahan PT.... Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (………………….

(…………………………….3 1… 2. 8. BAHAN 1. 4./………………. inkind dan APBD/APBN Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT.….3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : ………….1 3.2 3.. Harga satuan Jumlah incash.1 2./…………….3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ………………. UPAH 3. 3.1 1. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1.3-18 Form Rekap dan Rincian Rencana Anggaran Biaya PT. 11.) (…………………) Uraian Kegiatan Jumlah incash.&#%’$%#’ " !" PT. ALAT 2. …………………… 20.. 5. 6... 2./……………….3 2… Sub Total 2) 3.2 2. inkind dan APBD/APBN Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN Satuan/unit 7.. 10. 9.) (………………….3-18 . Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : Pelaksana Pamsimas 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimen si : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) (……………………………) 1.2 1.

… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (…………………………….) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (……………………. Rp. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No ..&#%’$%#’ " !" PT.) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….…………………20.3-19 .) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp.3-19 Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT.. Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.

Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp.3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I..Propinsi……………. : Rp. Nama Jabatan : ………………………………………………... Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%)... Pelatihan administrasi keuangan. 1) Jenis Kegiatan RKM I a. hari kalender Pihak Pertama Koordinator LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (………………. : Koordinator LKM Desa………Kecamatan….. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. : Rp. : Rp. : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………..3-20 .. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c.. : Rp. dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor………………...&#%’$%#’ " !" PT. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . : Rp...) PT... Biaya Operasional proyek b.. : Rp. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c.…. (4) (5) (6) : ….3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT. (1) (2) (3) : Rp. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. : ……………………………………………………..... Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota . dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM...... Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ……………………………………………………. Promosi.

pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Pelatihan administrasi keuangan. : Rp. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. Biaya Operasional proyek b.. Tanggal………). Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. : Rp.3-21 . Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. Nama Jabatan Kabupaten : : Ketua DPMU PAMSIMAS : ………………………… Propinsi ……………………………. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. Dan SPBB II Nomor ……….&#%’$%#’ " !" PT. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………………………) Mengetahui Camat Kecamatan ……………. (…………………………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (…………………………………) PT.3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (…………………………………) PT. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Promosi. (1) (2) (3) : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. (4) (5) (6) : ….

…………………………… Tgl...…………. …………………. Koordinator TFM (……….) DMAC Pemberdayaan (……………. .....) Koordinator LKM (………… .3-22 ..&#%’$%#’ " !" PT.3-22 REV Berita Acara Revisi PT.…………. 1.………...) DMAC WSS (……………...………….) DMAC Kesehatan (…………….. .) PT..3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No..………….. .) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (………………………………. 2... .……..

00 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 0 0 0 0 0 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1. 3 4.00 M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT. Pemasangan pipa TOTAL M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.&#%’$%#’ " !" LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI No PT.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2.5 " Aksesories 7.3-23 1 .5 " PVC 2 " PVC 1. 5. 2. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. 6. PT.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.

NIP. ) Diverifikasi oleh : DMAC. …………………. ) DMAC Kesehatan (……………. 2..3-23 2 . 20. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten …………………………………...WSS ( …………….. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. 2.00 0 0 0 C 1. ) DMAC Pemberdayaan (……………….00 0 0 0.&#%’$%#’ " !" RKM No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. ) PT..tanggal Koordinator TFM (……………..00 0...00 1 1 Paket Paket 0. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (…………………………. Harga Total Vol PERBEDAAN Total II A 1. ……………………. 2.. 3.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1.

…….) (…………………..3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini……. ………………… Rp.…………. Koordinator LKM Desa : ………….. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …………. ………………… 2. ………………… Rp.…Kecamatan……………..) PT. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp.……….…Tanggal…………………….dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek. ……. Jumlah dana yang terserap KPPN a.3-24 . Saldo Kas di Desa : : : : Rp. Rp. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.. dan SPPB II Nomor ………….…… Kabupaten……………………. Jumlah dana yang telah dipergunakan b. Konsultan Kabupaten/Kota (…………………. Saldo rekening Bank c.3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT.&#%’$%#’ " !" PT...) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1.…..……….. Kami yang bertanda tangan di bawah ini .. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa…….. ………………… Rp.Bulan……………….Tahun…….. ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

: …………………………………………………………….) (……………………………….3-25 .. 3. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp.3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.... Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. 5.. ……………………………………………………. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………. 7. ……………………………………………………. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal …………………………………………………….) PT. ………….&#%’$%#’ " !" PT. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan …………. Tahun …………. 4. 8. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. dua ribu …………………. 6. 2.3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : ………………………………………………….

...2 2............3-26 1 ........7 1...... NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II........3 1.....1 2....6 1....4 1..........8 II 2......3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA .................1 1.3 2.5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ……………………………………..........&#%’$%#’ " !" PT..... PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1... di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I..2 1.......5 1..........4 2......... JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum ………………………………………….... KECAMATAN .... KABUPATEN ...3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT...... Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………...... PT..

.../Kota____________ __________________ NIP...3-26 2 ..... CF-Teknik Tanda Tangan Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : PT...................... DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh....... SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : ...... Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh............ Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui................&#%’$%#’ " !" [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III........................ DPMU Kab......... Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan.......................................3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.........

3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.&#%’$%#’ " !" 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM. di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT. BA Uji Fungsi. perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC.3-26 3 .

desa….3-27 . · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp……………. Rp……………..kecamatan……. · Sanitasi sekolah Rp……………. dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM….kabupaten………propinsi……berupa: 1..) PT. 3... · Pengolahan air Rp……………. · Sumur gali Rp……………. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS.kepada BP-SPAMS bertempat di…………. Rp…………….3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp…………….. Rp…………….) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (…………………………….. Rp……………. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (……………………………………...3-27 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini (……sebutkan nama hari…..... Yang Menyerahkan: Koordinator LKM……………….desa………. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun.. Rp……………...&#%’$%#’ " !" PT. 2.. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp…………….) tanggal…bulan…tahun…. Uang sebesar Rp……………. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat.

$+0’+$0 #!"# 5.2*$.$+0’+$0 .’0 ..%12. &-/+$1 .(2) 1%). FORMAT PENTUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT )2+.

.. transparan..….Satlak Pamsimas…………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.dimana ………orang diantaranya adalah perempuan.. (…………………………………………. Koordinator LKM. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb .…. adil dan akuntabel.. Mengetahui.tanggal…….) (……………………………………. No...…….. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota.tahun…………. telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari………….…..&#%’$%#’ " !" Form: PT. bertempat di ….. Satlak Pamsimas. 5-01 ..5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini .yang bertanda tangan dibawah ini..bulan…….

5. Upah dan Sewa Alat pada………………….Kecamatan…………………….tanggal………bulan……. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan. kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM……..Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan. 2. 1.tahun………….Kecamatan…….. 3. Desa/Kelurahan…….…. Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. . 4. UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini………. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. Harga Bahan. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa…….Propinsi………………………….5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN. Hasil Survey Harga Bahan. 5-02 . Kami yang melakukan Survey .&#%’$%#’ " !" Form: PT.Kabupaten/Kota……………………….. No.

1 2 3 4 5 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. 5-03 . SNI. yang melakukan Survey . Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1" 3 ………. 4. Batang/M’ Batang/M’ SNI. Nama Satuan Harga Angkut/Biaya Total Harga Spesifikasi Keterangan barang/alat/Jasa Satuan Transfortasi Satuan Teknis ) (Rp) (Rp) (Rp) * (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) A. 5.. 3. M3 Buah M3 Batang/Kg SNI Tul.. Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………. No. 1.. 2. 2" 2 Pipa PVC dia. UPAH.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Panjang…m Panjang…m *) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek. Upah 1 Tukang Batu Orang/Hari 2 Tukang Pipa Orang/Hari 3 Pekerja 5 …………………… B. Polos Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT.(stempel toko/supplier dan tandatangan) Upah No. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : …………………………………….

No.) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : No. 1" 3 ………. UPAH. 4. …………………………………… Harga Satuan Ditetapkan (RP. Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT.. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1 2 3 5 B. M3 Buah M3 Batang/Kg C Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan .&#%’$%#’ " !" Form: PT. 2" 2 Pipa PVC dia.. 1. Nama barang/alat/Jasa Satuan Total Harga (Rp) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier ) A. Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Orang/Hari Orang/Hari Bahan Bangunan 1 Batu Kali 2 Batu Bata 3 Pasir Pasang 4 Besi Beton Ф10 5 ………. 5-04 . 3. 5. 2. ………………… …………………………………… ……………………………………… …………………………………….

: ……………………….………………20….. : …………………….) (………………………………. : ……………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.) (………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3. PAKET …………………… PAKET …………………… ……………………. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : ……………………..5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No..) (………………………………. 5-05 . Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik Menyetujui DMAC WSS (…………………………….. 1 : ……………………….

UPAH. RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : ………………… …………………………………… ……………………………………… …………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Satuan Keterangan Orang/Hari Orang/Hari M3 Buah M3 Batang/Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.. No.5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT.) Update (RP. A. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1 2 3 5 B.) No. 2" 2 Pipa PVC dia. 1 2 3 4 5 C Nama barang/alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. 1" 3 ………. 1. 2. 5-06 .. Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . …………………………………… Harga Satuan RKM (RP. 3.

5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM…………………….………………. 5-07 ..20…. Volume Propinsi Satuan : ……………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Satlak (……………………………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. ……………………………. Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui.) (………………………………………... Fasilitator Masyarakat ………………….. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ……………………………….

Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. jumlah dan volume pekerjaan. 5. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. 4.. 11. misalkan ongkos pengangkutan. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. 8. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang. 13. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. 1. 5-08 1 . 6. 12. penambahan dan pengurangan). akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. 10. Kontraktor yang terhormat. 3. (deskripsi pekerjaan) 2. 14. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. dan memberikan harga terendah dan wajar. ……………………………………………………………………. dan gambar. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap dokumen lelang.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Terlampir: spesifikasi. 7. 9. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini.. Untuk joint venture. untuk selanjutnya akan menendatangi kontrak.5-08 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. dalam bentuk individual atau partner joint venture..

Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" 15. apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Hormat kami. 5-08 2 . Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini.

Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek... 1. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi. : ……………………………………………. Pemasok yang terhormat. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.5-09 UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No. 2.. 5. 4. Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. penambahan dan pengurangan). Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : ……………………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. 8. Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang ditawarkan 6. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………………. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku.. 3.. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan.. ditujukan dan dialamatkan ke : …………………………………………………………………….. dapat diterima. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon Fax : ……………………………………………. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. (ii) (iii) (iv) 7. 5-09 1 .

Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" Hormat kami. 5-09 2 .

1.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 4. 5-10 . 3.5-10 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 2.

) dan bermaterai cukup. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap………………….tanggal ………………... maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada.(…………………. Nomor Lampiran Perihal : : : …………………….) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja. ………………………..5-11 SURAT PENAWARAN. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………………………………….….(…………………………. 1 (satu) berkas. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ………. rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas.(…….&#%’$%#’ " !" Form: PT.rupiah). Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar. Dengan hormat. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ………………………………. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa …………………….. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………………………………………... untuk menjadikan periksa. Toko/Pemasok/Kontraktor.. juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini . Di Tempat. Materai Rp.. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar..6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. Kepada Yth . ……………. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan……………………. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas. 20…. dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ……. 5-11 .

. (nama jelas..20… Toko/Pemasok/Kontraktor.…… ……………………………………… ……………………………….5-12 RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No. 5-12 .……..) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Total: Dibulatkan: Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% ……………………. Nama Jenis Barang/Jasa : : : : : ……………………………………… ……………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.……. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp.

dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. merk --------------produksi PT. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 5-13 . Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk. ---.khusus untuk: Pekerjaan Proyek PAMSIMAS untuk Desa ----------. bukan barang/material bekas.Kecamatan ---------.(--------------------------) Direktur Utama Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.Kabupaten ---------Tahun Anggaran -------------Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru.5-13 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN JAMINAN KUALITAS No : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Direktur Utama PT.Maret 2012 PT. ………… Alamat : Dengan ini memberikan dukungan kepada: Nama Perusahaan : Alamat : Untuk menawarkan Pipa PVC SNI 06-0084-2002 dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tebal dinding nominal S 12. e) dll (sesuai dengan kebutuhan) Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas. 6000. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa. kondisi baik. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. -----------------. ---------------------. --------------------Materai Rp.

tanggal……………. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir.&#%’$%#’ " !" Form: PT. yang dihadiri oleh : · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua. b. 3. maka diperolah rangking hasil penilaian (Rangking Penawaran) Penawaran sebagaimana terlampir.. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria dan tata cara evaluasi penilaian Penawaran..oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ………………….. yaitu : a. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………. Agenda Kegiatan.Rp……………………………….. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.………………………….5-14 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.telah melaksanakan rapat pembukaandan.. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini……………………….Rp………………………………...bulan………………tahun………………bertempat di………………………………………………………. evaluasi penilaian penawaran dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 2.…………………………………… Rapat dibuka pukul……………………………. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak …………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul …………. 4. 5-14 1 . Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan.. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. dengan harga penawaran sebesar Rp …………………………. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan..Rp……………………………….. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. c.

. 2. 2.. 1. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. No. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.&#%’$%#’ " !" TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. 5. 2 4. Tanda tangan 2. 3. 5-14 2 . Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 1. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. 4.

...... · Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang.. tahun .. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.. 2. bertempat di ........memenuhi/tidak memenuhi persyaratan. . Peralatan.. disepakati harga untuk pelaksanaan pekerjaan ………………….. 2... oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.tanggal ……….... terkoreksi : Rp... Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan lampirannya.. Spesifikasi.... maka Tim Pengadaan berkesimpulan : .. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.. 5-15 1 .... dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp …………………………. yang dihadiri oleh: · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua..... telah melaksanakan rapat klarifikasi.. sebagaimana terlampir’ Dari hasil klarifikasi tersebut. Waktu Pelaksanaan dll).......5-15 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pada hari ini …………...... Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan. 4 Negosiasi Biaya Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT..... bulan .. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Klarifikasi Penawaran Hasil Kesepakatan Penawaran dari ………………………………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ………… Hal-hal yang diklarifikasi meliputi: 1.... Harga Setelah Negosiasi : Rp...... 5.... ..... 3...&#%’$%#’ " !" Form: PT. Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang dipersyaratkan (meliputi.. · Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat.... negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………………… Rapat dibuka pukul ....... Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir............... Agenda Kegiatan..... adalah sebagai berikut: Harga Penawaran. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor…………………….. Tenaga Teknis. 1..

5. No.. WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA Toko/Pemasok/Penyedia Jasa ……………………………………. klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 1. Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Pemasok/Penyedia jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 5-15 2 . 4. 2. 1.&#%’$%#’ " !" Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :…………………………….. 3. Tanda tangan 2. 2 4.

………………………………………………….tahun………….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….) Ketua Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.……………… …………………………………. Tim Pengadaan.tanggal………bulan……. 5-16 BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….…………………………………………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. (…………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.…………………………………………………. 5-16 .…………………………………………………. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas……….……………… …………………………………. Satlak Pamsimas……………………….………………………………………………….……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.……………… ………………………………….……………… ………………………………….

.... Lokasi ………………………………………………………………. Alamat : ………………………………..……. SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 4.. 5-17 1 .. Proyek : ……………………………………………………………………………………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor……………………………. ü ……………………………………………………………………… ü …………………………………………………………………….. ………………………………………. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PASAL 2 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.… Paket Pekerjaan : ……………………. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : ……………………………. Alamat : ………………………………. Tahun Anggaran : …………….. ü …………………………………………………………………….………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa .. 5. : ……………………………………………….. PASAL 1... ü ……………………………………………………………………..…… b. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb . 5-17 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:……………. Nama paket/jenis kegiatan …………………………………………………….. Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : ………………………….. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ……………………………………….

………………….rupiah). (2).hari kalender kerja). (3). terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak.. (4). Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek.&#%’$%#’ " !" DOKUMEN PERJANJIAN KERJA Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini . 5. 5-17 2 . PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA. Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. 5.3. yaitu .2. Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. 5. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran.………………………………………………………….1. (1). khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa). (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada). PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA. (…………………. (5). Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp…………….

…………. gunung meletus.. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5.1. PASAL 6 SANKSI 6.. kebakaran. gempa bumi. dan angin topan). Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp. 6. bencana alam (banjir. 5-17 3 . apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu……….5. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud.) Konsultan Kabupaten (DMAC WSS) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.5 diatas.4. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok.) (…………………………………….4 diatas.2.3. tanah longsor. badai. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan.6000 (…………………………….)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi.4. 6.&#%’$%#’ " !" 5.) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota (……………………. 6. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis.…(…………………. 5.

5-18 PANDUAN PENYUSUNAN KETENTUAN UMUM DAN SPESIFIKASI TEKNIS MATERIAL Tujuan: 1) Sebagai referensi atau ketentuan umum dalam menetapkan spesifikasi teknis dan harga satuan yang digunakan dalam pengadaan barang/jasa di Pamsimas. dan menjamin instalasi dapat terpasang dalam satu sistem. bukan barang/material bekas. Ketentuan Umum: 1) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku. kabupaten dan desa. kondisi baik. 5) Penyedia Barang/Pemasok juga harus menyampaikan tentang laporan hasil uji kimiawi dan fisik yang telah dilakukan di pabrik dan berlaku untuk semua jenis barang (jika diperlukan). d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk (jika diperlukan). 5-18 1 . Distributor / 3) Untuk Pengadaan Pipa dan perlengkapannya. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini sekurang-kurangnya menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. Penyedia Barang / Pemasok harus menjamin ketersediaan fitting.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. seperti SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) untuk Penyedia Barang dan NPWP. 2) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Lisensi atau Surat Keterangan sebagai Persetujuan Pabrik untuk menjual meteial atau pipa dengan asesoriesnya. 2) Sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. e) Dll. 3) Referensi standard atau ketentuan umum ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran mengenai jenis dan kualitas material yang diminta. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. 4) Penyedia Barang/Pemasok harus menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari pabrik pembuat yang menyatakan bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spesifikasi teknis dan atau Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas dengan materai yang cukup oleh penanggung jawab/pemasok. material penyambung dan bahan pelengkap yang sesuai sebagaimana dirinci dalam Daftar Kualitas dan Bahan atau dalam gambar. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan.

American Society for Testing and Materials .Deutsche Industrie Norm . 7) Barang/ material yang ditawarkan harus dengan Standar Nasional Indonesia (SNI). 5-18 2 . maka supplier atau penyedia barang/material dan atau pabrikan harus sudah berpengalaman produsi tidak kurang dari 10 tahun dan harus menjamin ketersediaanya produk untuk tidak kurang dari 10 tahun kedepan.Japanesse Industrial Standard . maka yang ditawarkan dapat menggunakan standard lain. 8) Jika ternyata belum ada SNI untuk produk tertentu.1.&#%’$%#’ " !" 6) Penyedia Barang/Pemasok juga harus bersedia melakukan pengujian pipa (tes tekan) jika diperlukan dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan standard pengetesan yang berlaku di Indonesia. Tekanan Kerja / Working Pressure Tekanan kerja dari pipa tidak kurang dari 100 M kolom air atau 10 kg/cm2 (SNI 06-0084. kualitas. Spesifikasi Teknis: 1. dan Penyedia Barang /Pemasok juga harus menyampaikan Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI. Jika jenis barang atau material tersebut belum diatur dalam Standar Nasional Indonesia. Sambungan Non Mekanikal untuk Pipa PVC.International for Standardization Organization JIS BS DIN AWWA ASTM ANSI . sambungan pipa PVC dengan diameter lebih dari 4” (Outside Diameter > 110 mm) disambung dengan menggunakan Sistim Penyambungan dengan gelang karet (RRJ = Rubber Ring Joint) dan untuk diameter lebih kecil dari 2” (Outside Diameter < 63 mm) dapat menggunakan Sistim penyambungan dengan lem (SCJ = Solven Cement Joint) menggunakan lem sesuai dengan standar pabrik.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa. Dan harus sudah mendapatkan persetujuan PMAC. Kecuali ditentukan lain.British Standard . dengan syarat bahwa kualitas keseluruhan sekurang-kurangnya sama (setara) sebagaimana ditetapkan dalam spesifikasi teknis ini. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Pipa PVC (Polyvinil Cloride) 1. kuantitas. maka barang atau material tersebut harus memiliki standar standar sebagai berikut : ISO . DMAC dan Tim Evaluasi Kabupaten. kecuali untuk barang/material lokal yang memang tidak khusus dibuat kualifikasi teknisnya. dan pelayanan.American Water Works Association . 1.American National Standard Institute 9) Untuk menjamin ketersediaan barang/material.1987 dan SNI 03-6419-2000) dengan tebal dinding nominal S12.2.

semua pipa dan alat penyambung harus dapat menerima tekanan kerja tidak kurang dari 10. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. dikerjakan di pabrik. Namun dalam pelaksanaan Pamsimas. electro fussion dan butt fussion. Pipa besi yang dipersyaratkan adalah klas Medium A. atau Asto tipe 1. coupling dan lainnya harus dari bahan dengan kualitas yang sama dengan pipa yang digunakan. Besi Beton Polos Berpenampang Bulat (BJTP) dan sama rata untuk seluruh panjang 12 meter (full). 5-18 3 . 3.6 SDR 11 untuk diameter < 2” Panjang pipa PE untuk diameter < 4 dapat digulung 50 – 300 meter atau dalam bentuk batang standar 6 meter atau 12 meter. reducer. Penyambungan pipa PE dapat menggunakan jenis sambungan mechanical compression. maka penggunaan fittings dan accessories sangat diperlukan. Namun pada titik-titik tertentu yang cukup kritis. sock drat.&#%’$%#’ " !" 2. Ketebalan dan lebar pengelasan harus cukup merata pada seluruh panjang pipa dan dibuat secara otomatis. Metode pengambilan contoh pengujian. dites/melalui pengujian dan dibersihkan. Untuk pelapisan pipa besi/baja dengan galvanize menggunakan metode hot deep. Semua material bantu seperti fitting. elbow 90. rata-rata diameter yang digunakan <6” sehingga disarankan menggunakan sambungan jenis mechanical fussion karena paling mudah dan tidak membutuhkan alat khusus.5 bar 16 bar dengan SDR 13. Dalam pelaksanaannya. ketebalan diameter luar pipa harus mengacu kepada SNI tentang pipa untuk air minum. tee. 4. dimensi. Pipa Besi (GI / Galvanis Iron) Pipa besi/baja harus dibuat dari pelat atau lem baran baja dan sambungannya menggunakan pengelasan tumpul (arc-welded) atau pengelasan listrik.0 kg/cm2 atau 10 bar dan maximum 50 kg/cm2 atau 50 bar. pipa PE dapat menghemat penggunaan fittings dan accessories karena kelenturannya. Besi Beton Polos Besi Beton Polos (mild steel) yang digunakan harus memenuhi syarat dan ketentuan SK SNI – 151991-03. Pengadaan Pipa PE harus lengkap dengan fittings dan accessories sesuai kebutuhan. 5. Semen Portland (PC) Semen yang digunakan adalah harus Semen Portland (PC) yang memenuhi syarat SK SNI dari tipe yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar Indonesia NI. Pipa PE (HDPE / Height Density Polythylene) Pipa PE 100 berdasarkan standar SNI 06-4829-2005 dengan Tekanan Nominal (PN Grades) atau tekanan kerja minimum sebesar 10 bar SDR 17 untuk diameter ≥ 2” dan PN sebesar 12. Jenis baja Mild Steel dengan Tegangan Leleh (fy) minimal = 2400 kg/cm2 untuk diameter tulangan < 12” dan fy = 3900 kg/cm2 untuk diameter tulangan > 12”.

dikirim dalam kantong-kantong semen yang masih disegel dan tidak pecah.1 ini sebagai contoh hasil survey toko/distributor (periode survey Juli 2011 dan awal Oktober 2011) dan harga tersebut belum termasuk variable biaya transportasi sampai ke kabupaten atau sampai ke desa. memenuhi Standar Industri SNI. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 6. Bentuk fisik. Ketebalan tangki berbanding lurus dengan kapasitas-nya (makin besar kapasitas tangki makin tebal dinding tangkinya). dan mudah untuk dibersihkan dari kotoran Tiga bagian lapisan dinding. tidak berbau dan beracun. 5-18 4 .&#%’$%#’ " !" Semua semen yang akan digunakan harus dari satu merek yang sama untuk satu konstruksi/struktur yang sama. tidak berbau. Biaya Transportasi per kabupaten Daftar Biaya Tranportasi dibawah ini. panas dan flexible / elastis. mempunyai tutup ber-ulir dan dibagian bawah dilengkapi dengan fiting untuk lubang input dan output yang standar. halus. Lapisan Dalam – licin. Lapisan Luar (Pigmentasi) yaitu: Lapisan berwarna dengan anti UV tahan terhadap radiasi sinar ultra violet (yang dapat menyebabkan perubahan warna. dalam keadaan baru dan asli. sebagai referensi untuk menghitung variable biaya transportasi dari/ke propinsi atau kabupaten dan kalau perlu sampai ke desa. tahan terhadap bahan kimia (panas sampai dengan 60oC). sehingga aman dan hygenis untuk dipergunakan sebagai penyimpan air minum Tabel Harga Satuan Material: Harga Satuan Material Utama dalam Tabel. keretakan dan akhirnya membuat tangki air pecah atau mengelupas). praktis dan mudah penggunaannya. kabupaten dan desa. Lapisan Tengah (Foam Layer) PE Foam sebagai penahan benturan. Harga Satuan Material Utama ini dapat digunakan sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. Tandon Air/Tangki Air HDPE (High Density Poly Ethylene) Tangki Air yang digunakan dengan bahan baku biji plastik HDPE murni kualitas tinggi.

Kab.000 3. Harga diatas adalah harga per kilogram berat aktual atau per volumetrik di pilih mana yang paling besar Untuk pengiriman pipa PVC yang bukan barang berat.000 41.500 9. Lembata Kab.000 15.000 Lead Time (days) 6-7 hari 6-7 hari 6-7 hari 3-4 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 6-7 hari 6-7 hari 7-8 hari 7-8 hari 7-12 hari 14-20 hari 8-10 hari 7-8 hari 14-20 hari 10-14 hari 10-14 hari 10-14 hari 7-8 hari 7-10 hari 7-10 hari 10-14 hari 1 hari Syarat dan Ketentuan : 1.000 23. Keluhan dan komplain akan dilayani dengan kondisi keluhan dan komplain tersebut dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam sejak paket diterima ditujuan dan diterima ditujuan dan kondisi packing dalam keadaan rusak.000 18. Harga termasuk biaya pickup dan pengantaran sampai ke wilayah tujuan.000 3.000 11.000 41.500 9. Mamuju Palu Kota Kupang. Manokwari Jakarta Minimal Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 by Air Unit Price per Kg 16.000 15. Alor Kab.000.500 8. Kab.500 4. 5-18 5 .500 9.000 11.500 8.000 41.000 47. Sikka Kab.000 (satu juta rupiah) 3. Rote Ndao Kab.000 25.500 6. Adapaun rumusannya adalah sebagai berikut: Volumetrik Via Udara Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 6000 '= ……………… kg/volumetrik Volumetrik Via Darat Laut Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 4000 '= ……………… kg/volumetrik 5.000 9. Apabila barang tidak diasuransi maka resiko kehilangan dan kerusakan hanya akan diganti sebesar 10 kali ongkos kirim atau maksimal Rp. Layanan Pick Up kami.000 41. maka biaya packing akan dibebankan kepada pengirim.000 2.000 41.000 3.000 2500 Lead Time (days) 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 2-3 hari 2-3 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 5-7 hari 1 hari Minimal Kg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 by Land/Sea Unit Price per Kg 4. Kab.000 23. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.dianjurkan agar diasuransikan. 4.500 4.000 9. Kupang. maka dapat juga dikenakan ukuran berat.000 5.400 11. Untuk mengantisipasi resiko dan kerugian di perjalanan. 1. Timor Tengah Utara Kab.000 41.000 13. kiriman dengan nilai barang diatas Rp 1. Manggarai Barat Kab.000.000 9. Gorontalo Kota Ternate Maluku Tengah Kab.500 15.000 10. tetapi sebelumnya ukuran berat tersebut dikoreksi dengan volumetrik. Sumba Barat Kota Manggarai Kab.000 30.000 23. Timor Tengah Utara.000 31. di info maksimal pukul 16.&#%’$%#’ " !" TABEL: 2 Daftar Biaya Transportasi Kota asal: Jakarta Lokasi Distribusi sesuai dengan tujuan Location No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Provinces Sumatera Barat 1 Sumatera Barat 2 Riau Sumatera Selatan Jawa Barat & Banten Jawa Tengah 1 Jawa Tengah 2 Jawa Tengah 3 Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tengah NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT Gorontalo Maluku Utara Maluku Papua Barat Jakarta Districts Kota Padang Tabing Pekanbaru Palembang Bandung Kota Semarang Kota Semarang Kota Semarang Kota Banjarmasin Kota Makassar Kab. 2. 6.000 13..000 3.000 41.500 6.00 dan di pick up maksimal pukul 18.000. 7.000 10.700 23. apabila barang kiriman harus harus di packing ulang.500 10. Packing adalah tanggung jawab pengirim barang.00 setiap hari kerja.000 18.

600.00 33.000.00 2.000.500.500.865.865. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Material PIPA PVC Standar SNI. 6" .000.000.500.289.00 874.000.500.00 29. S 12.00 605.000.00 311.000.200.000.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 100 mtr/roll 100 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 909.800.00 126.000. Pj 6 meter SNI dia.500.00 170.00 203.00 256.000.000.000.890.00 29.00 238.800.00 2.00 Harga Material Semarang Surabaya Final 891.235.00 11.300.432.600.000.000. S 10 SCJ PVC dia.00 429.00 30.200. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 985.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang 2.000.00 780.000.000. S 12.00 88.00 593. 4" (110 mm).00 292.00 136. berat 50 kg Semen PC.00 175.400. 5-18 6 . S 12.000. 2 1/2" (75 mm).00 224. 6" (160 mm).5 RRJ PVC dia.100.000.900.600.500.00 132. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 21.700.00 225.000.000.00 76.200. 3/4" .500.00 366.903.00 162.00 64.908. Pj 6 meter SNI dia.00 Makasar 950.00 76.000. 1 1/4" .200.00 137.5 RRJ atau SCJ PVC dia.000.100.000.00 910.00 162.00 419.600. Pj 6 meter PVC dia. 4" (110 mm).00 2. Pj 6 meter SNI dia.00 556.00 185. 8" (200 mm).00 2.650.900.00 933. 2 1/2" .900.00 945.00 183.640.00 2.00 268.900.00 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.00 1. 1/2" .00 423.00 15.684.000.400.00 47.940.00 65.00 88.00 21.00 416.000.00 268.00 461.00 47.00 447.00 34.000.000.00 257. 1 1/2" (50 mm).000.00 1.150.00 861.00 127.950.580.00 875.000.900.00 130.00 543.00 181. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.000.176.000.060.00 8. S 10 SCJ PVC dia.000.000.00 2.OKTOBER 2011 TABEL: 1 No.600.100.000.450.297.438.00 563.100.000.000.00 983.200.00 922.700. S 12.00 847.600.00 55.800.850. 1 1/2" (50 mm).00 271.00 87.264. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia. 1" (32 mm).00 19.600.020.00 182. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 127.00 282. S 5-SDR 11 PN 16 BESI TULANGAN POLOS SNI Full Tulangan Polos dia 4 Tulangan Polos dia 6 Tulangan Polos dia 8 Tulangan Polos dia 10 Tulangan Polos dia 12 Tulangan Polos dia 14 Tulangan Polos dia 16 SEMEN PC .00 71.00 127.00 363.00 2.00 257.00 92.00 67.00 750.000. Pj 6 meter SNI dia. Pj 6 meter SNI dia. 1/2" (20 mm).00 2. S 12.000. Pj 6 meter SNI dia.00 167. 1" (32 mm).800.060.00 43.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HARGA SATUAN MATERIAL UTAMA TAHUN 2011 BULAN JULI .050. 3" .200.000.00 592.650.00 2.400. Pj 6 meter SNI dia. 6" (160 mm).00 9.00 2.500.850.000.SNI Semen PC.00 69.767.00 56. S 8 -SDR 17 PN 10 Pipa dia.200.060.00 93. 4" . Pj 6 meter SNI dia.431.00 436. S 10 SCJ PVC dia.900.00 1.00 1.235.800.00 1.000. Pj 6 meter PIPA HDPE PE 100 SNI Pipa dia.500. S 10 SCJ PIPA Besi Standar Medium A SNI SNI Dia.00 2.000.00 909.000.000.5 RRJ PVC dia.00 598.000. 3" (90 mm).550.900.500. 1/2" (20 mm).00 104.00 365.5 RRJ atau SCJ PVC dia. 1 1/2" .100.00 127.00 1 2 3 4 5 6 7 batang batang batang batang batang batang batang 8.420.400.00 19.000.947.900.00 183. 1 1/4" (40 mm).00 11.000.000.000.00 3.00 463.000. Pj 6 meter SNI dia.00 2.5 RRJ PVC dia. 2" (63 mm).000.000.00 104.00 2.800.950.00 2.00 620. 1" .00 1.998.680.600.400.00 1.00 882.000.00 1.400.295. 3/4" (25 mm).700.00 593.00 667. S 12.100.00 206.000.496.00 2.000.00 2.00 185.300.000.000.00 550.700. 3/4" (25 mm).000.00 1.00 1.00 87.300.000.00 19.00 45.200.00 10.000.000.000.400.00 31.000.00 225. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.450.500.700.680.000.050.500.200.150.00 611.000. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 2.00 425.000.262.000.000.000.00 572.00 49.684.900.360.000.00 2.000.800.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 1. 2" .00 311.000.00 1 2 Zak Zak 55.00 7.00 92.5 RRJ atau SCJ PVC dia.00 22.00 575.000.00 3.000.500. S 10 SCJ PVC dia.00 87.00 18.00 780.00 13.00 1.00 53.500.900.100.000.400.500. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.100.00 40.000.000.00 213.500.100.500.000.050.00 58.00 1.000.000.00 697. 5" (125 mm).00 206.000.100.00 224. 3" (90 mm).00 1 2 3 4 unit unit unit unit 525.400.00 8.00 1.00 53.00 12. 2" (63 mm).00 194. berat 40 kg TANDON AIR / TANGKI AIR HDPE Kapasitas 550 liter Kapasitas 1100 liter Kapasitas 2200 liter Kapasitas 3300 liter Satuan batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang Jakarta Final 882.000.250.00 90.000.000.500.900.000. 8" .000.000.600.00 69.00 30. 2 1/2" (75 mm).280.00 97. Pj 6 meter SNI dia. 1 1/4" (40 mm).00 364.00 1.00 8.00 2.000.

2*$.%12.’0 . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL )2+..$+0’+$0 #!"# 6.$+0’+$0 .(2) 1%). &-/+$1 .

Taman nasional l. Kawasan bergambut c. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. daerah lokasi situs purbakala. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. gugusan karang atau terumbu karang. Kawasan rawan bencana alam LAHAN DAN TANAH Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. Kawasan sekitar waduk/sungai g.1 PT. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut. A1 TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a. muara sungai. Sempadan pantai f. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK A. B.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. perairan darat wilayah pesisir. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i. suaka marga satwa. hutan wisata. Sempadan Sungai e. Kawasan resapan air d. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. Kawasan hutan lindung b.&#%’$%#’ " !" PT. Kawasan sekitar mata air h. Taman wisata alam m.6-01 1 .

3 B. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.5 PT.1 C.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. danau. menutup. C.4 C.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No B.6 B.4 B.2 C.6-01 2 .7 C.2 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup besar? Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahanlahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak. laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK B.5 B.3 C.

6-01 3 . air cucian dapur. Perubahan morfologi (kemiringan lereng.1 D.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No C.7 D. kedalaman. genangan air dan sebagainya) b.6 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.2 E. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? SUMBER DAYA ALAM Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? KESEHATAN MASYARAKAT Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban. suhu. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. D.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.2 E. E.3 PT.1 E. penutupan pohon-pohonan) YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK C.

6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.&#%’$%#’ " !! Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. C. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal E.6-01 4 .4 D. suhu.1 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower. kedalaman.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT.

Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. 8. dll). 5. penggunaan material dari bahan asbes./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. LKM (……………………. sumbangan politik. tembakau atau produk yang terkait. Pembebasan Tanah. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi.) (………………………) PT. nilai agama. kegiatan produksi cairan. 4. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida. 6. 9. gas atau emisi yang berbahaya.&#%’$%#’ " !! PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. kegiatan yang memproduksi. memakai. 2. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. kegiatan di area yang dilidungi). menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye. demon-strasi. bahan yang membahayakan ozon.6-01 5 .) (………………………. Misi. 3. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya).

..................... ………………………............ (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan.............. Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah...................................... dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan: Nama kegiatan : pembangunan ........ dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .......) Tandatangan Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Ahli Waris Informasi lainnya (jika ada): …………………...... tanggal ..... 10 tahun....6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI Yang bertanda tangan dibawah ini..................... serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. No.... Lokasi kegiatan : ……………………………..PAMSIMAS 2012 PT.........…………......……................................................. ....... Menyetujui....... atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu...............6-02 Surat Hibah Tanah PT.... Pekerjaan : …........... Saya : Nama : ………………………… No..... Jangka waktu : ……........ Yang Menyatakan...................................... : ......................... Alamat : .. KTP : ........ dst dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami..) Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili (................ 20 .... ………………...000 (..........6-02 1 ........ Pemilik Aset Ahli Waris Satuan Aset M2 Batang Jumlah/Luas/Volume Aset Alamat Aset yang diKontribusikan Syarat/ yang Disepakati dengan Pemilik Meterai Rp......... (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati) PT..........6.............. misal: selamanya.....……….....................

PAMSIMAS 2012 PETA LOKASI TANAH HIBAH U Peta harus memuat : 1.6-02 Surat Hibah Tanah PT. Batas dan status kepemilikan kanan.6-02 2 . Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4. Orientasi lokasi (arah mata angin) PT. kiri. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. depan dan belakang tanah warga 2. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3.

PAMSIMAS 2012 6. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .

&#%’$%#’ " !! Buku Register PPM Tgl.Tatap langsung h.Hasil Uji Petik.Telepon e.Surat i./kota oleh DMAC.Kotak pengaduan 1.7. oleh CMAC. PPIU. oleh Satlak-LKM. TFM. DPIU. 2.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab.Forum Bebas (Website Pamsimas) c. PPMU. 4.Laporan BPKP. 1.Media Elektonik.01 Keterangan Nomor Pengaduan Uraian Pengaduan Catatan : * ** *** a. Terima Pengaduan UPM Alamat : Nama & Jabatan : : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah PT.Faksimili f. 3. TKP 4. TKK 3.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional.7-01 1 . 5. DPMU.Pengaduan Online (Website Pamsimas) b. Camat. Kades/lurah.Media Cetak. CPMU.Lainnya.SMS g.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC.Email d. CPIU Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. dan kec.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. TKKc. 2.

membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. Telp. Contoh: 13030803-1002-01 .&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. termasuk Telp.7. Fax. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01.. Kab./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya... cara penomorannya adalah sbb. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab.7-01 1 . Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah./Kota. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. cukup tuliskan angkanya saja. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. tanda minus kembali. HP.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. Kolom Tgl. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media.. sesuai dengan no./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Sijunjung Kec. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Kecamatan dan Desa.

Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. cukup tuliskan angkanya saja. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.&#%’$%#’ " !! Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. Kec./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kab...7-01 2 .

Saran/Usulan atau prosedur 8.Lainnya.Force Majeur 6.Lainnya.02 Nomor Pengaduan Catatan: * 1. 3. 3. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT. 5.Kinerja Pelaku 7.Pertanyaan 4.Kritik 2.Kelembagaan.&#%’$%#’ " !! Buku Proses PPM Tgl.Pengadaan barang dan jasa.Penyimpangan mekanisme ** 1.7. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Penyimpangan Dana 5. Teknik.Administrasi dan Keuangan. 2.Lingkungan 7. 6.7-02 1 . 4.Partisipasi Masyarakat.

. termasuk Telp. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan.Apabila terbukti penyimpangan dana. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan.. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori.01) Kolom Tgl... maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.. Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. bulan.. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi. Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja.7-02 2 . (a)..(c)./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….. tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi..02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.. HP.. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….Hal-hal lain yang perlu diuji silang. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT... Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………....&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT.(b). Fax... menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan)... diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan.. termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.7. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT..7. Mulai Proses : Tulis tanggal. Investigasi dan Klarifikasi....(d). Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….

Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.&#%’$%#’ " !! Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT. Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan . Verifikasi.7-03 1 .03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl.7. : Identifikasi.

bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. termasuk Telp. Verifikasi.. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses).01) Kolom Pengaduan diterima Tgl. Kolom Identifikasi./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu.7. HP.7-03 2 .. Fax.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.: Tulis: Tanggal. Sudah jelas. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. Kec. Kab.. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang). Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas../Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Kolom Penanganan.7. Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi. tempat dan nama para pihak yang terkait.

sesuai kondisi pada saat pelaporan. Proses atau Selesai. Selesai Buku Status PPM PT. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.04 Media / Sumber Kategori Bidang Derajat Status * Penjelasan Umum Keterangan Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.. Terima Tgl.7-04 1 .7.&#%’$%#’ " !! UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Nomor Pengaduan Tgl.

bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl.04): Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. pada hari KAMIS.. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU. Penyelesaian dan Rekomendasi. termasuk Telp.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT. HP. MINGGU KE 4. Fax. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.7. MINGGU KE 4.. Selesai : Tulis: Tanggal. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Terima: Tulis: Tanggal. MINGGU KE 4. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.01) Kolom Tgl. Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT. Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima.7. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan.dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan.7. Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan.03) Kolom Penanganan.7-04 2 . Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA.

(c)....Apabila terbukti penyimpangan dana..... dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana...&#%’$%#’ " !! Kolom Status : Jelas.(b). Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses... Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….... Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.. (a).. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………...7-04 3 ... Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….(d).. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………....

… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang.……………… Jabatan Nama: ……………………. Reg. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. (tanggal/bulan/tahun) ………………………….7.&#%’$%#’ " !! PT. dan sebagaimana hasil verifikasi. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No.7-05 .05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini …………………………. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut. Nama: ……………..….….………. Para Pihak(*).. investigasi dan klarifikasi.…. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.…. Jabatan Nama: ……………………………………. Pengaduan: …………………………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.. kami yang bertanda tangan dibawah ini...

7-06 .7..20 PT. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader : …………………… : 20…. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya Adanya sanksi sistem Monef bagi BABs 0-6 Bln 18 19 20 PT. 20 Pelapor.06 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 Angka JMl Diare Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu Awal an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 5 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml Natural leader 13 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen RTL Peta berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG JUMLAH > 24 NILAI YG STOP STOP JAMBAN YG n Bln BANGUN BABS BABS DIBANGUN JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN ODF YG Desa JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… …………….&#%’$%#’ " !! MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :……………………………….7. Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT. :……………………………….

dll Format Pemantauan Komponen B PT.&#%’$%#’ " !! PT.07 BULAN TAHUN KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JMl JIWA ADOPSI CTPS 8 JMl KK ADOPSI CTPS 9 JML SARANA CTPS YG AIR BERSIH SABUN DIBANGUN HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT 18 PT. terdapat genangnan air. lantai dan sekitarnya kotor. tidak berbau. SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH SARANA YG DIBANGUN 15 FISIK YG MEMENUHI SYARAT 16 BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT 17 JUMLAH 19 MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS.7. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor.7-07 .7.

7.7-08 .&#%’$%#’ " !! PT. Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.7.08 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.22 PT.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful