.$+0’+$0 #!"#

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

i

.$+0’+$0 #!"#

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: · · · · · · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

Ir. Danny Sutjiono

)2+.2*$, &-/+$1 .%12,(2) 1%),’0 .$+0’+$0

ii

....2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2.........(2) 1%).3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT...... iii 1.2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT...........2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) (PT..........3-10) Buku Bank (PT......3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT...............3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT......................................’0 ....2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT...3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT...............2.............................3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT..2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT......2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT...3-15) )2+. &-/+$1 .......$+0’+$0 iii ..2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT......$+0’+$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN.........3-13) Buku In-Kind (PT.... PENDAHULUAN 1............. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT..........2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum................3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT...3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT............ i KATA PENGANTAR......11) 3...3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT...........%12..3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.........2*$.3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT... FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.......... ii DAFTAR ISI......3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT....................1 Tujuan 1.....2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT...3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT...... ......2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT........ Kesehatan dan (PT... .2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT....

3-16) (PT.3-21) (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS. Bahan dan Alat (PT.5-11) Rincian Harga Penawaran (PT.%12.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.(2) 1%).5-10) Surat Penawaran (PT. Upah (PT.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.7-08) )2+.5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.3-22) (PT.5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah. dan Penetapan (PT.6-02) (PT..6-01) (PT.7-04) (PT.3-19) (PT.3-20) (PT.5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT.5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.3-25) (PT.7-05) (PT.7-06) (PT.7-02) (PT.$+0’+$0 iv .5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.5-18) 6.3-17) (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT. Upah dan Sewa Alat (PT.3-24) (PT.5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat.7-07) (PT.$+0’+$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT. Upah.3-26) (PT.7-03) (PT.2*$.3-27) 5.7-01) (PT. SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT.’0 .3-23) (PT.5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran. RKM (PT.3-18) (PT.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7. Evaluasi Penawaran. &-/+$1 .5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.

+".1 dibawah ini: Tabel 1.1.+!(-$(!- Konsultan Pelaksana (CMAC."&)$. Kota/Kabupaten) 1 . formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM).1.PAMSIMAS 2012 1. Provinsi. Secara umum. Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU.2. PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format. pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1./)%/& . PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/’!) #*.(!. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM. PENDAHULUAN 1.

terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga.+!(-$(!- 2 ."&)$. Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM. +"./)%/& .(!. &/(+/’!) #*.PAMSIMAS 2012 Pada buku ini. yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM.

(2) 1%). FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+. &-/+$1 .$+0’+$0 .2*$.$+0’+$0 #!"# 2.%12..’0 .

. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah ……………………... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. yang terdiri dari perempuan …………… orang. ..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari …………………...... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….. kaya dan miskin.. ………………………… PT.. perempuan. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.... laki-laki.2-01 . tanggal……….tahun....2-01 BA Pleno Imas PT. bulan……….&#%’$%#’ " !" PT.. orang dan dipimpin oleh …………………………………. laki-laki …………….....

khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS.. : …………………………….. Kecamatan …………………………….. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama..2-02 1 .. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu. PT. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : …………………………….. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas ………….. PUSKESMAS…………………………………. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel…………….&#%’$%#’ " !" PT.2-02 Sertifikasi CLTS PT. NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ……………….2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA…………………………..

Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal ……………………. ………………….2-02 2 . Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT.. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan …………. dengan ini kami nyatakan bahwa : 1. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3... ………………………..2-02 Sertifikasi CLTS PT.&#%’$%#’ " !" SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri.

.................................................. perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Tidak ……………................&#%’$%#’ " !" PT...... kelompok... atau keluarga Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan........ : ............ PT. Ya Tidak …………….......... : ................... demokratis dan partisipatif Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan.................... : .... Ya Tidak 2 3 4 5 6 7 Fasilitator Masyarakat ………………………………………............................. partai politik...2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT...2-03 A 1 .............................. NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA …………… Ya 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif ........2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL : ................. Ya Tidak …………….....

Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria. Namun. 3. Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa.&#%’$%#’ " !" KETERANGAN: 1. maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria. 4. maka perlu dilakukan pembentukan LKM. dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa” 2. PT.2-03 A 2 . termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.

&#%’$%#’ " !" PT. Unit Pengaduan Masyarakat : …………………………………... orang dan dipimpin oleh ………………………………….. Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota : …………………………………....... yang terdiri dari perempuan …………… orang... : …………………………………....... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun... Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial............... laki-laki.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.... di Desa/Kel.. : ………………………………….........2-03 B .... laki-laki ……………................ ………………………… PT. : …………………………………....... Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : ………………………………….. telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat.............. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………. Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : …………………………………. Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan ………….. : …………………………………. kaya dan miskin....... perempuan..2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui...... ..... : …………………………………. : ………………………………….. tanggal ...

.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum. perempuan... laki-laki....di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. yang terdiri dari perempuan …………… orang...... tanggal……….. Total No....2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari …………………. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM …………………….. Jenis Kegiatan Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut .&#%’$%#’ " !" PT... ………………………… PT.. laki-laki …………….. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun...2-04 1 .. kaya dan miskin. Rp Sumber dana Ket Mengetahui. orang dan dipimpin oleh ………………………………….. bulan………. Rp Sumber dana Vol 20.tahun....

.......... kaya dan miskin...... dan sarana Sanitasi adalah …………………………………………………………….....………… yang akan dilaksanakan secara : ..... .. ………………………… PT... Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan …………………………………….....2-04 2 .. Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak... orang dan dipimpin oleh …………………………………... laki-laki..&#%’$%#’ " !" Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS......……............. Dengan jumlah peserta keseluruhan ………..... yang terdiri dari perempuan …………… orang...... Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan:………………………………………………………………………........... dan peserta perempuan………………………………..............................……………………………………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: .tahun............ Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya..............………….......2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………........ tanggal………... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun...... Pembangunan sarana air minum sistem :……………………………….... perempuan................ Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………..... 3...... 2............................. Mengetahui................. PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari …………………...... Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1...... bulan……….............. laki-laki ……………...

........................ KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :...... PT...2-05 1 .......... KABUPATEN/KOTA :.........2-05 Format PJM ProAksi PT...2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM.............................&#%’$%#’ " !" PT................................ KECAMATAN : .....

.. Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat.. telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi)..... kami masyarakat Desa ................2-05 Format PJM ProAksi PT...... Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa.............. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.. Kabupaten... LKM . Desa . Kecamatan....&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT....... .. Penyusun............................................ prasarana sanitasi dan kesehatan.2-05 2 ....... 20. untuk penyediaan air minum...... PT............ Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS..............

.. 2. dusun... pengelola asministrasi keuangan... kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin. mata pencaharian utama adalah.... ..2-05 3 .. melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat......... Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun...... pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa. 3................. Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ......... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun.&#%’$%#’ " !" BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1..dusun.. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah. adalah ..... Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan... 5... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan..(isi dg nama desa).. yaitu dusun.. dusun............ PT... mandi dan mencuci di sungai............... maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1........ di semak-semak dan dan dihutan....... Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki... dll.......2-05 Format PJM ProAksi PT. buang air besar di sungai..... yaitu.. Masyarakat Desa.1... Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk........ maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi. .... Latar Belakang Desa .......merupakan salah satu desa di Kecamatan . Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa ....yang terdiri atas . 4................. Di desa ......... Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan. Penyediaan air minum yang lebih berkualitas. sering terjadi penyakit ... pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis.. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih...

2.. dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2....... tahun ...d ………….2-05 4 .. Data Penduduk Desa tahun ………. s..s.&#%’$%#’ " !" 1....... Tabel I-1.……….... Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa .. Proyeksi Penduduk Desa.2-05 Format PJM ProAksi PT.... No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2.d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.

........ Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa ... Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor ... Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa …. Tabel I-3...2.1. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur..............(masukan informasi penyebabnya) ........ mencuci.. Lain-lain......&#%’$%#’ " !" 1....... dst teruskan informasi lainnya........ Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut. Kondisi Sarana Air Minum SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk - 1.... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi....2-05 Format PJM ProAksi PT. (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT.. Kebiasaan masyarakat buang air besar di .. Kakus Cemplung.3. . dan juga untuk masak dan minum.3. ...... · · · Jamban dengan tangki septik .... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai........ ...3.…. Sarana Air Minum dan Sanitasi 1..2-05 5 .....

Kondisi Sarana Sanitasi Desa DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) No Tempat Terbuka (KK) Pemanfaat (KK) - 1.&#%’$%#’ " !" Tabel I-4.3. Kondisi Kesehatan Desa Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5 Sumber: 2002 2003 2004 PT.2-05 Format PJM ProAksi PT.3. Tabel I-5. Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut.2-05 6 .

Kebutuhan Air Minum Desa. . 60 liter/orang/hari .. 90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1. 1 s.2-05 7 ..1.d 2013 No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber: 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT. § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah . 30 liter/orang/hari .&#%’$%#’ " !" BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2.2-05 Format PJM ProAksi PT. 5 s. 2009 s.……….d 5 tahun .d 10 tahun . Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut.

Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.&#%’$%#’ " !" 2.2.2-05 Format PJM ProAksi PT. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.2-05 8 . Tabel II-2.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT.

&#%’$%#’ " !"

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22

Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

9

&#%’$%#’ " !" 2.2. Rencana Pendanaan
Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000

10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

274,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

10

&#%’$%#’ " !"

PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

: : : :

Bappenas

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Kesehatan

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I

PT.2-06

1

.............) (…………………......................2-06 Format RKM Buku I PT............... ………………… ) PT........... …………………............................. : : : : : ........……...……....) (...........) (…………………............ ............................. Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec. ( NIP..) Disetujui.. Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota ….........2-06 2 .............. Konsultan WSE Konsultan HH (…………………. ................. Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP...) Koordinator Fasilitator Diperiksa......... ..……............ Diketahui.....……............................. ……………… ) Disahkan..........&#%’$%#’ " !" LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan............................................................................. (………………………..................

miskin................... penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa............. yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan............ Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum... Koordinator LKM Desa/Kelurahan............... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.... Desa/ Kelurahan......... Kabupaten.. (……………………….................. dapat terselesaikan dengan baik......... Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Penyusun..&#%’$%#’ " !" KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT...... Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya...2-06 Format RKM Buku I PT.....2-06 3 . Kecamatan........... kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI)..) PT....... 20..

&#%’$%#’ " !" BAB I PENDAHULUAN 1. PT. 1.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. sarana dan prasarana yang ada. dll.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten. penyusunan PJM ProAksi. topografi. proses pembentukan LKM. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1.2-06 4 . sosial-ekonomi masyarakat. proses IMAS.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa.2-06 Format RKM Buku I PT.

sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. 3. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1. sesuai dusun/RW Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum Sarana sanitasi (rumah/kk) (rumah/kk) 4 5 PT.2. menurut data Pemetaan Sosial Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi.2-06 Format RKM Buku I PT. sesuai dusun masing-masing Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan.1.&#%’$%#’ " !" BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. 2. menurut data Pemetaan Sosial 1. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1.2-06 5 . Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) (2) Jumlah Penduduk Laki-laki Perempua n Jumlah Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki.

...3. Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT.&#%’$%#’ " !" 1.... Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan Jumlah (2) Lokasi (3) 1...4....2-06 6 .......2-06 Format RKM Buku I PT...

L/P. dan peningkatan kapasitas masyarakat. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. kesehatan dan sanitasi.2-06 Format RKM Buku I PT. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. dll). Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : PT.2-06 7 . misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI.&#%’$%#’ " !" 2. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. Perilaku Kesehatan Kapasitas masyarakat D. meliputi : air minum. sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. Sanitasi. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. bambu. tua/muda). dll). yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). C. IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. Air Minum Sanitasi B.

Lampiran 1. 2. V. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Tanggal Mulai Selesai Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. pemicuan.&#%’$%#’ " !" III. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. 3. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. VI. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. Pleno Pembentukan LKM. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. Kesehatan dan Sanitasi. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. Dokumen PJM ProAksi PT.2-06 Format RKM Buku I PT. 6. 4. VII. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. Format ProAKSI terlampir. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. 5. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu.2-06 8 .

.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota…. RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 Format RKM Buku II PT.. ……………………….PAMSIMAS 2012 PT.2-06 i .

....................................) Camat Kec.......) Disetujui.…….. (………………………………) (..................... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota ….. …………………...... .............2-06 ii ...... Konsultan WSS Konsultan HH (…………………. LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan...................................... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP........................................ ( NIP......... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui...........................…….....PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….............................) (…………………......) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa.......... ............ ……………… ) Disahkan.............. (………………………...........2-06 Format RKM Buku II ) PT...............................……....... ………………… PT....... .. : : : : : ....) (…………………..............……........

...............) PT..................................2-06 Format RKM Buku II PT... 3..................) (........... Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota ..... Nomor Tanggal : : ..... Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan.....................) Mengetahui..............................................Tanggal : ...... ................................... tahun.................................……........................................ ..PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….................................... 3............................. ......................... : ... Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan ........................................................2-06 iii .... Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ............................................................. ..................................Nomor : .................................................. SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini.......................... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS.................. Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya........ (………………………..................Nomor : ............................................. untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat...............Tanggal : ......................................................................Mulai Tanggal : ............................. Kepala Desa/Kelurahan.... : ......... 2....................... Koordinator LKM (............Selesai Tanggal : .................... atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : .................

..... dapat terselesaikan dengan baik......... serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat......... Penyusun.... miskin. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya... LKM................2-06 Format RKM Buku II PT....... penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan............ Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini...............2-06 iv .. PT......................... Kabupaten....... Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi..... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat......PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT.. Kecamatan.................. 20.. Desa/Kelurahan.

.......................................................................................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH .................... 1 BAB 2............................................. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT............................................................... JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS ................................... 11 BAB 7...................................................................... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL.............................1..... DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ................................................. 13 8................................................ RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I .....2 1................... 9 BAB 5................................................................ 1 TUJUAN ........ RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ..2-06 v ........ RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ..............................................................2 Badan Pengelola .......................3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ............... RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT...... 1 LATAR BELAKANG . 6 3................................................ RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II .........1 Pendanaan Kegiatan ............................................................................. 6 3............... 2 ATAU 2...... 11 6......... 2 2..................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ................................................................2-06 Format RKM Buku II PT.................1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ............................. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM .............................................................................. 4 2................................ 6 BAB 4.................................................................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ...............................................................................................................3 PENDAHULUAN......................................................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH ........................................ 12 BAB 8............................... 13 8...................... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ........................................................................................................ 1.................................... 5 BAB 3................... 13 BAB 9............. 11 6........................................................ 2 2..........1 1...................................................................................... 10 BAB 6......................................................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………...................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN .............................. DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT . 15 PT................................................... 14 BAB 10.............................................................. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT .............................................................................................vi BAB 1..........................

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)

: : : :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vi

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS
Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

vii

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

1

2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2.(5). resiko pencemaran dan lainlain. letak. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan.1.1.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan.(9).(7).(6).PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1. PT. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2..2-06 2 . antara lain: administrasi dan keuangan. debit.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. ketinggian.2..(8). Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I. BAB 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. 2. kualitas air. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….2-06 Format RKM Buku II PT.

(kode skor M1. Misal: KU.2-06 3 . dsb. (kode skor M1.2. HU. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. 2.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. SGL. (kode skor M1.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. 2.2. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT.2-06 Format RKM Buku II PT. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menenga h Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. 2. 2.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2.2-06 4 .2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.. (kode skor M8. ATAU 2.. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2.2.2. (kode skor M8.2.6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT. 2.2-06 Format RKM Buku II PT. 2.5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……..1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….

2.3 2.4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.2-06 5 .1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. 2.2. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM.2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 2.2-06 Format RKM Buku II PT. Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.3..2. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.3.5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) 3. Masyarakat Pelaksana (8) B.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A.1.2 3.2.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3. BAB 3.2-06 6 .2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.1. 3.1.3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….2-06 Format RKM Buku II PT. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3. Sekolah PT.

dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan PT. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan. 3. Misal: bidan desa.3 3. CTPS.2. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS. guru UKS. 1x sebulan.(5). diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.2. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola.(8). diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.2-06 7 . dst. dll. misal: 1x seminggu.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program.(6).2 3. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.(7).2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….3.(9).

3. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya.2-06 Format RKM Buku II PT... 3.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. PT.3.2-06 8 .3.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT. yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas.2-06 9 . Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal. BAB 4. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah.2-06 Format RKM Buku II PT.

BAB 5.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 10 .2-06 Format RKM Buku II PT. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No.

Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air. dan sebagainya. yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). 6. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas.2-06 11 . RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan. terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people.2-06 Format RKM Buku II PT.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. dan sebagainya. PT. BAB 6.

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan

Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :

berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.

Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

12

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

13

PAMSIMAS 2011
RKM Desa …………………….

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan

1 2 3.

PAKET …………….. PAKET ……………. PAKET ……………..

PT.2-06 Format RKM Buku II

PT.2-06

14

Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. BAB 10. PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan. 2. dan ditunjukkan pada Lampiran ….2-06 15 . RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir.2-06 Format RKM Buku II PT.

3. 3. 2. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. Operasional LKM. 3. 10. 7. 2. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. 4. 2. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat.2-06 16 . 4.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 6. 8. 5. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. 9. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. 6. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. 5. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 4. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. LAMPIRAN RKM 1.2-06 Format RKM Buku II PT. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah.

2-06 17 . RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT.. Contoh Lampiran 4.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN …………….2-06 Format RKM Buku II PT.

2-06 18 . Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (………………….) PT. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui.2-06 Format RKM Buku II PT. Contoh Lampiran 5.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….) (……………………. JADWAL KEGIATAN ……….

... Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (...............2-06 19 ..) (……………………………............) PT.........................2-06 Format RKM Buku II PT..... KEC ............ Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui..PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………....... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN .......................

... No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui................................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………....2-06 20 . Fasilitator Masyarakat (. DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN ..........2-06 Format RKM Buku II PT............................) PT......... KEC ......) Satlak Pamsimas (……………………………..... Contoh Lampiran 13....

.. laki-laki ……………. tanggal……….. ………………………… PT.. yang terdiri dari perempuan …………… orang.tahun.2-07 ...... bulan……….. perempuan. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM ……………………..2-07 BA Pertemuan Pleno Membahas RKM PT. kaya dan miskin.&#%’$%#’ " !" PT. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total Mengetahui..... orang dan dipimpin oleh …………………………………....2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari ………………….... laki-laki..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….

3. Nama :……………………………. ………………………………… …………………………………. . .. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : …………………. :……………………………. TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. …………………………………. Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini …………. : ………………………………….&#%’$%#’ " !" PT. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. : ……………………………. …………………………………….... 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1. : …………………………………. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………. : …………………………………. ……………………………………. (……. Menyetujui ... Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………………………………. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. 2.. 5.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. Nama 5.2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. (……………………………………) PT.. …………… Kecamatan ………. Nama 2. ………………………………… ………… ………………………... 4.) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : …………………………………. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1.2-08 1 . Nama 3. : ……………………………. RKM desa.. 6. Nama 4. ……. ……………………………………. : …………………………………. ……………………………………. ……………………………………. Kecamatan ………………. …………………………………….

2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. ………… …………. : ………………. Nama 3.&#%’$%#’ " !" TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. …………. Nama 5. ………… …………. : ………………. PT. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. Nama 4. Nama : ………………. Nama 2.2-08 2 . : ………………. : ……………….

&#%’$%#’ " !" PT.2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .

2-09 1 .&#%’$%#’ " !! INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

4. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). 7. Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM " !! No Buku I 1. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. kesehatan dan sanitasi. PT. Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). 4. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1.2-09 2 . 6. 2. 5. 2. 10. 3. 6.&#%’$%#’ I. 8.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. 5. sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). 9. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 11. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat 3. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I).

&#%’$%#’ " !! KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Lampiran : URAIAN Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. PT. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.2-09 3 . dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) 12. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum.

3. kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). pembukuan dan pengelolaan keuangan. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. sanitasi. No BUKU I 1.2-09 4 . HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi.PAMSIMAS 2011 II. KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. 4.

§ Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember).PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT.2-09 5 . PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4. yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat HASIL CATATAN/KOMENTAR 3. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga.

dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa.2-09 6 . Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. pelaksana kegiatan. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek HASIL CATATAN/KOMENTAR 5. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN PT. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. frekuensi atau volume kegiatan. waktu pelaksanaan kegiatan. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. 7. lokasi sasaran.PAMSIMAS 2011 No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT.PAMSIMAS 2011 No 9. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2. RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1. 11.2-09 7 .2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL CATATAN/KOMENTAR 10. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) INDIKATOR Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM.

......................................................... ....................................................................................... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan..... ................................................................. 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: ........................................................................................................ ................................ ...2-10 BA Evaluasi RKM PT..................................... ......................................... ........................................................2-10 ...........&#%’$%#’ " !" PT....................................... Nama Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Jabatan Tandatangan PT............................................... BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ………………….......................................... .......................... Catatan : ....................................................... Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini …………........................................ Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………....2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………............................ Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa.............................................................................................................. No........................................ Kecamatan ………………...............

: 1.&#%’$%#’ " !" KOP SURAT PT. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KOORDINATOR LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL …………. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2.) (……………………………………….) Tembusan Kepada Yth. (……………………………………….2-11 .2-11 BA Verifikasi RKM PT. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”... Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik.. Seluruh anggota TKK PT.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .PAMSIMAS 2012 3.

... No..../ kota ...3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini .. kab.. 3....... ……………...................... tanggal ............. b.... Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel... tahun dua ribu ………..... tanggal ........... kecamatan ........&#%’$%#’ " !" PT.... 20..... tahun 20....000...... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor .. I...... berdasarkan Akta Notaris .............. sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp... kab................................. (dengan minimal Rp 27......... nomor ................ nomor ............... kecamatan . bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan ....... a..........00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II............ 2...... bulan .... berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ............./kota ..... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ..... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama..... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.. tanggal ....... nomor ........... provinsi . c. Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab........................ Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya............ tanggal .... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20...../ kota ... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II........................ tanggal ........3-01 1 ....................tahun . RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat PT...........500...... tanggal .. bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .. 5.. ............... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1......3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT....... 4..................

..... (.... tandatangan...... stempel (............ .... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ...................... . b...... dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash). RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.... stempel PT.... .................... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini...... stempel tandatangan../ Kota ........................... Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………..............&#%’$%#’ " !" Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat No.......... a. dalam bentuk inKind (bahan... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. Pihak Pertama..... tenaga..... SKPD Pamsimas Kab..... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II..... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia...... c....... meterai..... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.......... Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) II..... tandatangan..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.....) (..) hari kalender........ pada hari dan tanggal tersebut di atas.... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ..) Mengetahui.. Pihak Kedua.. Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan………........... meterai.............3-01 2 .......

.... dan Fasilitator Kesehatan (HH)... PPK kabupaten/ kota ......... tanggal... 6.. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis. sebagai Pihak Pertama. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II.. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan...... 8.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota....... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota. no .... dengan bantuan Fasilitator Masyarakat..... 7. 3........ 4.......berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota..........&#%’$%#’ " !" (.... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat.. 5.... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.) SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I........ Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)........ direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi..... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan .. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak... Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).. 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.... mesin..... 9..... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah.....3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT....... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan.... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua.. Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).3-01 3 .. PT.. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).. meliputi... Barang-barang berarti semua peralatan..... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)....... 10.. 2... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan.... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota .......

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. tata cara transaksi dan kewajaran harga. 3. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 3.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. 4. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. 2. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Semua bahan-bahan. 2. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM.3-01 4 . 3. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai.&#%’$%#’ " !" 2. 5. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Tenaga Pelaksana 1. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. pengelolaan dana. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. III. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. IV. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. 4. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. 5. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 2. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. Administrasi dan Pelaporan 1. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. kabupaten. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. bukti pembayaran. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. dsb. dsb). CMAC/ PMC. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. VI. faktur.3-01 5 . Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. 4. 6. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. 6. galian. 3. V. kecamatan. PMAC. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. nota. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. BPKP atau misi World Bank). Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. bon.

3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. PT. dan tahap III: 40%. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap I: 20%. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan.3-01 6 . Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.&#%’$%#’ " !" 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. tahap II: 40%. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. ii. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani.

· Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)..500. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. PT. dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan. · SP2D APBD.... Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.... tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp.000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.500. 27.... 192. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan..... · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. tanggal .3-01 7 .. mencapai 50%.. Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp.. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM....000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan..&#%’$%#’ " !" iii. 2.. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan.. VIII. DPA nomor .... 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII.. 3. 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas..

b. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. 2. Penangguhan pembayaran 3. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. 3. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. jadwal pelaksanaan. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. maka : a. 2. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. X. Hak dan kewajiban masyarakat j. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. cara pengerjaan. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. Jadwal pelaksanaan g. Transparansi 1. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan.3-01 8 . 4. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. tenaga kerja. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2.&#%’$%#’ " !" IX. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. PT. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. XI. manajemen pelaksanaan. peralatan. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan.

.. maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan... dan 2. dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1.000.sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. XVI..000. 2.. Penyelesaian Perselisihan 1. dimana nilai pembayaran Rp 250. 1.Seorang wakil dari Pihak Pertama . 2.Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua.000.000.Perang.s/d Rp. XIV. atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota .000....dikenakan bea materai sebesar Rp. pemberontakan.000.....3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. XIII..... Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1. Jangka Waktu Pelaksanaan 1.Bencana Alam .. PT. 4... 2..&#%’$%#’ " !" XII. di atas. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu. 2. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini..Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : .. 3. 6. akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat...000. huru-hara..Kebakaran .3-01 9 .Seorang wakil dari Pihak Kedua . 1... Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1.bea materai sebesar Rp.. XV. pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 3. yaitu : . Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan..

PAMSIMAS 2012

PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp

Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

1

PAMSIMAS 2012

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM

…………………… 20.…

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui

DPMU

Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………)

(……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-02

2

&#%’$%#’ " !"
Lampiran 2. Form BAPPD

PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................

Pembayaran ............................................................................................................................. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana : § § §

PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.3-03

1

.............. .......................nama pemilik rekening..... 20.................. Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi.&#%’$%#’ " !" Lampiran 2........................... ) ( ..../kota ..................... nomor rekening .... ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab...... ( ... dengan rincian : Rp..................... ....................................... maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke .......................... 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan.............. bank ......3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT...................................................3-03 2 ...................... § § Rp. Koordinator LKM desa/kelurahan...... ....... § Rp............. sebesar Rp..... ( ........ ) PT... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat..............

.... kecamatan ................. 4............000......3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini .tahun ..................................... kecamatan ........................................... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp...&#%’$%#’ " !" PT... Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ...... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan .... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ...... propinsi .............. kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.. Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1. 192.. berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008................ 3.. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya........... berdasarkan Akta Notaris ...... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .............. tahun dua ribu …………………….... tanggal ..3-04 1 ............. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama.................... tanggal ..................... 5. SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT.............................. tanggal ........... tanggal ........ kabupaten/kota .... tahun 20….................. 2...................3................. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II... bulan . nomor ............(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II.... nomor ..... kabupaten/kota ...............500. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ............. nomor ........ tanggal . tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20…...04 SPPB II PT........

... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini................ Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan .. .............) hari kalender.................000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash......... 55... Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota . Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp.... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ..... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ........................... RKM II : a........ RKM I : a.............000...... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini..... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II.......3.. (... pada hari dan tanggal tersebut di atas.... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini...........) (........... Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat................. c...... (...........&#%’$%#’ " !" No............ (................ Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I...3-04 2 ..........) Mengetahui. Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia........ b.....04 SPPB II PT.... Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II........) PT..............

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 9... 5.. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi.3.. dan Fasilitator Kesehatan (HH).. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).&#%’$%#’ " !" SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I. PT... 6...04 SPPB II PT.. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)....... Barang-barang berarti semua peralatan... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).. 10. termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan. mesin...... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ..... sebagai Pihak Pertama.. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah.3-04 3 ....... 2. 7... Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan. tanggal... 8... no ... dengan bantuan Fasilitator Masyarakat. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis.... 3.berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota... PPK kabupaten/ kota .... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota..... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.......... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota.. meliputi. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1......... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.. 4...... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan.... Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat..... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak.

Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu.3-04 4 .&#%’$%#’ " !" 2. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. IV. Semua bahan-bahan. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT.04 SPPB II PT. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. 3. 3. pengelolaan dana. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). III. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 2.3. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. 3. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). 2. 4. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. 5. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. 5. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Tenaga Pelaksana 1. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. 4.

dsb. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. (1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi.3-04 5 . nota. kabupaten. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.&#%’$%#’ " !" dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. CMAC/ PMC.04 SPPB II PT. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. 5. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN.3. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. VI. bon. galian. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. BPKP atau misi World Bank). Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. 6. PMAC. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. bukti pembayaran. 2. 3. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. Administrasi dan Pelaporan 1. faktur. dsb). 4. V. kecamatan. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah.

2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii.3-04 6 . tahap II: 40%.04 SPPB II PT. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.3. tahap I: 20%. dan tahap III: 40%. (3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. PT. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.&#%’$%#’ " !" (2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. (1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani.

· SP2D APBD.3. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).&#%’$%#’ " !" Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. mencapai 50%.3-04 7 .04 SPPB II PT. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. PT. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III.

Koordinator LKM desa/kelurahan .......&#%’$%#’ " !" PT..........................................3-05 ....... propinsi .............) PT.. tanggal ..... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi........ (................... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat...3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ............3-05 Kwitansi KPPN PT..... ........................ dan BAPPD nomor .......................... tanggal ........... tanggal ... : Rp.................) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke ...... sesuai dengan SPPB II nomor ................... .................. (................... Yang menerima........................... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat..... 20...

&#%’$%#’ " !" PT....) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (………………………….....3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….. s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah Kebutuhan 3 Jumlah Kumulatif 6=4+5 1 2 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (…………………………………………………………………………………………... RPD ke : No..) ….... Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT..……………….……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (.......) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT............ Uraian Volume Real........3-06.....) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (……………………...............) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (.3-06 .....

.% berupa : pelatihan/penyuluhan ..........&#%’$%#’ " !" PT..........% berupa : pekerjaan .......... ...... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp...... Nama Koord........ bulan ... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ... ...... pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ......... kecamatan ..3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : .%.... telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan............................. tanggal .... 1.......................... Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.........................3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT.................. provinsi ......Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1........ Yang membuat berita acara: No.............. § LPD tahap 1 sebesar Rp.....%...... dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ............ ) PT. 4. Sisa kegiatan ... 2... LKM DMAC ....... ........ Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( ........ Sisa kegiatan .... Pada hari ini . kabupaten/kota ... ) ( .........3-07 ....... telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan......................... 3............................ 2..................... Sisa kegiatan ......% berupa : pelatihan ................... untuk digunakan sebagaimana mestinya........................................... § LPD tahap 2 sebesar Rp................% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan......................... tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ...........

........ 2. :....... :.. 3........ A........ :...............3-08 Format Verifikasi PT......... TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama..................3 2........... Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT.. 2.. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No...............3-08 ......3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :................................................... :............... Rekomendasi Verifikator No. 2....3 1...... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1. :... 2.........3 1... 1....................3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B.......&#%’$%#’ " !" PT...........................

Ketua DPMU (…………….......% berupa : pelatihan/penyuluhan .............................. dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga)..... ( .. Koordinator LKM Desa/Kelurahan .. tahun dua ribu ...... § LPD tahap 2 sebesar Rp..............% berupa : pekerjaan ....) DMAC Kesehatan DMAC Pemberdayaan (……………...........3-09 .......... untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat.................... . sebesar Rp................................ 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.............................………….......…………..... tanggal .... ..........) DMAC WSS ( . .... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp .............................. Kepala Desa/Lurah .. ....&#%’$%#’ " !" PT..... Demikian surat pernyataan ini........... .tanggal ... Kabupaten ...... dan dibuat dengan sebenarnya ............ § LPD tahap 1 sebesar Rp.% dan sisa kegiatan .000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah)....000...............% dan sisa kegiatan ..............) (…………….......................% dan sisa kegiatan ................................3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT...... 77............................. bulan .... . ................... § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ...........) Mengetahui...…………....% berupa : pelatihan ..) PT..... berdasarkan SPPB II nomor ... tahun ................. Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ...propinsi ....... ................) (……………..... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)...3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan ..... kabupaten/kota ......................................…………... kecamatan .......... 20........... dapat dibayarkan.... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .. dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini ....

c.3-10 .…… Tanggal …………. 1) Kegiatan RKM I a.….. Kegiatan RKM II a. Pelatihan administrasi keuangan.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Biaya operasional proyek b. : …………………………………….. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) …………………. dan Pelatihan tekni c...3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Kabupaten/kota …………………….. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ……. Propinsi ………………………. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota ……………………...PAMSIMAS 2012 PT. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%).……. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. dan SPPB II Nomor …………. Kecamatan ……………………. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT..……… Tanggal ………………. Desa/kelurahan ………………...).

) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan ……………………..3-10 . (…………………………….. (……………………………. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan ………………….PAMSIMAS 2012 Pihak Kesatu Koordinator LKM ………………. Desa/kelurahan ……………….) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota ……………..

000 28. tanggal….3-11 Buku Bank PT....000 1.) Ketua (……………………………….000 67..&#%’$%#’ " !" PT.bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.000.000 5.) Diperiksa Oleh : TFM 77.000 47.000 47.3-11 1 ..015.000 Desa Kec/Kabupaten No Urut Tanggal 1 1 2 3 4 5 6 7 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Jumlah ……………….000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11. Periode : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 003/2010 002/kas/2010 Penerimaan 5 11.000.000 20.000 38.515. Bendahara (……………………….500.015.000. Rek…………………….015..000 20.000 28.005.500.000 27.) PT. 3-11 LKM………………………….000.000 28.000 10.020. Buku Bank No.000.500.) (……………………….520.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah (……………………………) (…………………….000 30.

&#%’$%#’ " !" diisi no urut transaksi diisi tanggal transaksi diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi Diisi transasi dana yang diterima diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5. kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.3-11 2 .3-11 Buku Bank PT.

000 3.000.000 500.000 38.000 Jumlah 11.000 20. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE ………………………….000 2.000.000 22.000.000 20..000 4.500.000.000 1.500.000.000 8.000.000.000 24. Koordinator LKM Diketahui. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.000 5 6 7 27.500.000 1.000 3.500.3-12 1 .Upah.000 1. Bahan.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT. ………….000 1.000.000.000 21. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.000.500.500.000 27.000.000.000.000 8.500.000 1./……….000. ……………….000 002/2010 03/U/2009 77.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.000 21..000 8 9 11.000.500.000.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.000 1.000 6.000 5.500./………….000 2.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.500.000.000.000 9.3-12 LKM………………………………. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.500.500.500.Kwitansi dll) dengan no. Desa : ………………….000 3.&#%’$%#’ " !" PT.500.000 1.500..000 2.000 2.000.000 8.000 78. Penerimaan (Rp) No.000.000 29.500.000 2.000 ……………….000 1.000 1.Alat .000 1.500.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.000 _ 38.000 500.500.000.000 9.000. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.000 29. Dikerjakan.3-12 Buku Penerimaan dan Pengeluaran PT.000.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000.500.000 26.000 1.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.500.500.000.500.000.000 1.500.000.000 1.500.000 500.000.

. 3. Rp Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….3-13 Laporan Keuangan Bulanan PT. Jumlah 2.3-13 1 .. Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………) PT. …………. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B) PT.. Digunakan untuk Rp Rp ……………………… ……………………… D.&#%’$%#’ " !" PT. Belanja: Rp 1. Kegiatan …………………………… Belanja: 1.3-13 LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Rp 2.... Digunakan untuk 1. …………. Rp 3. ………….. Rp Rp ……………………… ……………………… dst E. 2. …………. …………. …………. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… ………………………… Rp Rp ……………………… 0 G # Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (………………………….. Kegiatan…………………………………….. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) ………………………… ………………………… ………………………… …………………………….) ………………………. 3-13 Rp Rp ………………………… ………………………… Rp ……………………… B Rp Rp Rp ………………………… ………………………… ………………………… C..) Diperiksa: TFM (……………………………………….

Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No.. Bukti 3 : : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11 Uraian 2 Volume 4 Total (Rp) 6: 4X5 Jumlah ………….3-14 . tanggal…bulan….&#%’$%#’ " !" PT.20….3-14 LKM……………. Buku In Kind Periode……………….. Dibuat Oleh Satuan Pelaksana Disetujui Koordinator LKM PT.3-14 Rekapitulasi in kind PT. Desa Kecamatan...

.... ..3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT. . Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp. . kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT. ………/………/………..3-15 . 1 HOK Tukang : Rp.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK . 1 HOK Pekerja : Rp. Pk Tk Md Rp.3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 ………………….

3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.&#%’$%#’ " !" PT.3-16 1 . Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum.3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.

) (…………………….3-16 2 .&#%’$%#’ " !" ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.) (…………………………. PT.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.

8.) (……………………. 5. Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (………………….. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1.……. 9.. 4. …… ……….&#%’$%#’ " !" PT. 2. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ………. Sisa yang belum terealisasi dari RKM Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT. dari …….….. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No. 11. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM ……………..… Material yang diterima No.. 6.….) 7.3-17 Buku Material Bahan PT. 20. 3.3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………. 10.3-17 . 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No.

(……………………………. 9.2 3. 6.2 1./………………. inkind dan APBD/APBN Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : Pelaksana Pamsimas 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimen si : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) (……………………………) 1..3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ………………. 2. 4.&#%’$%#’ " !" PT.. 8. BAHAN 1./………………. 3. 10./……………. inkind dan APBD/APBN Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN Satuan/unit 7..3-18 .…..) (…………………) Uraian Kegiatan Jumlah incash.2 2.3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : …………. Harga satuan Jumlah incash. UPAH 3.3 1… 2.1 3.) (…………………. 11..3-18 Form Rekap dan Rincian Rencana Anggaran Biaya PT.3 2… Sub Total 2) 3.1 2.1 1. ALAT 2. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1. 5. …………………… 20.

) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….…………………20.&#%’$%#’ " !" PT. Rp.… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (……………………………. Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT.3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .3-19 . 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (……………………..3-19 Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT..

.. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM. : Rp. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. : Koordinator LKM Desa………Kecamatan….. : ……………………………………………………. : Rp... : Rp.. Biaya Operasional proyek b...) PT.... (4) (5) (6) : ….3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT.. hari kalender Pihak Pertama Koordinator LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (………………..3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I.. Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Promosi.. 1) Jenis Kegiatan RKM I a.….. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%).&#%’$%#’ " !" PT. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : …………………………………………………….. : Rp. Nama Jabatan : ……………………………………………….. : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp. Pelatihan administrasi keuangan. : Rp.Propinsi……………. (1) (2) (3) : Rp. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c.. : Rp..3-20 .. Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota .. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor………………. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c....

(1) (2) (3) : Rp. : Rp. Promosi. Dan SPBB II Nomor ………. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. : Rp. (4) (5) (6) : …. Nama Jabatan Kabupaten : : Ketua DPMU PAMSIMAS : ………………………… Propinsi ……………………………. : Rp. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Pelatihan administrasi keuangan. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II.&#%’$%#’ " !" PT. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. : Rp. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ……………………….3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. : Rp. (…………………………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (…………………………………) PT.3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (…………………………………) PT. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ……….3-21 . hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………………………) Mengetahui Camat Kecamatan ……………. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp.. Biaya Operasional proyek b. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. Tanggal………). : Rp.

………………….………. 1. .) DMAC WSS (…………….……...3-22 REV Berita Acara Revisi PT.…………....) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (……………………………….…………. …………………………… Tgl..…………. Koordinator TFM (……….…………. . .&#%’$%#’ " !" PT.3-22 .... 2.3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No.) DMAC Pemberdayaan (……………...) DMAC Kesehatan (……………....) Koordinator LKM (………… .) PT.... ..

Pemasangan pipa TOTAL M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2. PT.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0. 5. 6.3-23 1 .00 M M M M M Lonjor Lonjor paket M 0.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2.00 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit 0 0 0 0 0 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1.5 " Aksesories 7. 3 4. Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT.&#%’$%#’ " !" LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI No PT. 2.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat.5 " PVC 2 " PVC 1. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.

3-23 2 . 3. RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1. ) Diverifikasi oleh : DMAC. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (………………………….. NIP...&#%’$%#’ " !" RKM No Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat.00 0 0 0 C 1.00 0.. …………………. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten ………………………………….00 1 1 Paket Paket 0.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. …………………….00 0 0 0. ) PT... 20. Harga Total Vol PERBEDAAN Total II A 1.tanggal Koordinator TFM (……………. 2. 2. ) DMAC Pemberdayaan (………………. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0.. 2. ) DMAC Kesehatan (……………...WSS ( …………….

…Tanggal……………………..3-24 .) PT. Jumlah dana yang telah dipergunakan b. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp..…….&#%’$%#’ " !" PT.3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini……. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ………….Bulan………………. Jumlah dana yang terserap KPPN a.…… Kabupaten……………………. Konsultan Kabupaten/Kota (………………….…. Saldo rekening Bank c.…Kecamatan…………….. ………………… Rp.……….. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.) (…………………. Rp. ……. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa……. Saldo Kas di Desa : : : : Rp.………. ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Koordinator LKM Desa : …………...Tahun…….dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek. ………………… Rp. Kami yang bertanda tangan di bawah ini .. ………………… 2. dan SPPB II Nomor ………….………….. ………………… Rp..3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT..) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1..

: ……………………………………………………………. 6. ……………………………………………………. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa ………………….) (……………………………….) PT. …………………………………………………….3-25 . Tahun …………. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.. 7. 5. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal …………………………………………………….3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : …………………………………………………. 4.... 2. Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1.&#%’$%#’ " !" PT. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan …………. ………….. 8.3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT. 3. dua ribu ………………….

..7 1..1 2. di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I... NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II. Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………...........6 1.4 2..................2 2............................&#%’$%#’ " !" PT.3 1....... PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1....4 1..1 1.........3 2... KECAMATAN .......... KABUPATEN ... PT..................5 1..3-26 1 ..... JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum …………………………………………........5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang …………………………………….2 1..8 II 2..3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA ..3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT..........

..../Kota____________ __________________ NIP............ Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh..............3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT...... Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui...... DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh..... CF-Teknik Tanda Tangan Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : PT. DPMU Kab......&#%’$%#’ " !" [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III......... SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : .............. Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan.........................3-26 2 .....................................................

3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.3-26 3 . BA Uji Fungsi. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM. perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC. di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT.&#%’$%#’ " !" 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas.

. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. · Sanitasi sekolah Rp…………….) PT.kecamatan……..) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (……………………………. Rp…………….. Rp……………. Rp…………….. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun.desa…. · Sumur gali Rp…………….kabupaten………propinsi……berupa: 1.. 2... Rp……………..3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT.. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp…………….desa……….) tanggal…bulan…tahun….3-27 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini (……sebutkan nama hari…. · Pengolahan air Rp……………. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp…………….. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS.. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM……………….kepada BP-SPAMS bertempat di…………. Rp……………. 3.&#%’$%#’ " !" PT. dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM….. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala.. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (……………………………………..3-27 . Uang sebesar Rp……………. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp……………...

2*$.$+0’+$0 .$+0’+$0 #!"# 5. &-/+$1 .%12. FORMAT PENTUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT )2+.’0 ..(2) 1%).

Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur.tanggal…….….. adil dan akuntabel. telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari…………. Mengetahui...&#%’$%#’ " !" Form: PT.dimana ………orang diantaranya adalah perempuan.5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini .. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb . 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota.….. 5-01 .…….Satlak Pamsimas……………. Koordinator LKM... bertempat di …. transparan.…. Satlak Pamsimas.yang bertanda tangan dibawah ini..) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. No.bulan……..) (……………………………………..tahun…………... (………………………………………….

1. 4. 5. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.Propinsi………………………….. 5-02 . 3. Desa/Kelurahan…….&#%’$%#’ " !" Form: PT.Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan.tanggal………bulan…….. Kami yang melakukan Survey ..….Kabupaten/Kota……………………….. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan. Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Kecamatan……. 2. . Hasil Survey Harga Bahan. Harga Bahan. kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM…….Kecamatan……………………. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa……..tahun…………. Upah dan Sewa Alat pada………………….5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN. No. UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini……….

. SNI. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ……………………………………. 2.. Upah 1 Tukang Batu Orang/Hari 2 Tukang Pipa Orang/Hari 3 Pekerja 5 …………………… B. No. 1" 3 ………. Nama Satuan Harga Angkut/Biaya Total Harga Spesifikasi Keterangan barang/alat/Jasa Satuan Transfortasi Satuan Teknis ) (Rp) (Rp) (Rp) * (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) A. 4. Batang/M’ Batang/M’ SNI.(stempel toko/supplier dan tandatangan) Upah No. Panjang…m Panjang…m *) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek.. yang melakukan Survey . 3. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. UPAH. 1 2 3 4 5 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. Polos Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………. 1. 2" 2 Pipa PVC dia.&#%’$%#’ " !" Form: PT. M3 Buah M3 Batang/Kg SNI Tul. 5. 5-03 .5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT.

4. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-04 . …………………………………… Harga Satuan Ditetapkan (RP. 3. Nama barang/alat/Jasa Satuan Total Harga (Rp) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier ) A. ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. UPAH.5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 1 2 3 5 B. 2. 5.. No..) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : No. Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 1" 3 ………. M3 Buah M3 Batang/Kg C Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . 2" 2 Pipa PVC dia. 1. Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Orang/Hari Orang/Hari Bahan Bangunan 1 Batu Kali 2 Batu Bata 3 Pasir Pasang 4 Besi Beton Ф10 5 ……….

.5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No.) (………………………………. 1 : ………………………. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik Menyetujui DMAC WSS (…………………………….. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : ……………………..) (…………………………. : …………………….) (………………………………. : ……………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. : ………………………..&#%’$%#’ " !" Form: PT. PAKET …………………… PAKET …………………… …………………….………………20…. 5-05 .

5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT.) No. 1. RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE) LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : : : : : ………………… …………………………………… ……………………………………… ……………………………………. 3. UPAH. 2.. A. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.) Update (RP. …………………………………… Harga Satuan RKM (RP. 1" 3 ………. 1 2 3 4 5 C Nama barang/alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Pipa Pekerja …………………… Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Ф10 ………. 5-06 . 2" 2 Pipa PVC dia. Satuan Keterangan Orang/Hari Orang/Hari M3 Buah M3 Batang/Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 1 2 3 5 B. Batang/M’ Batang/M’ yang menetapkan . No.&#%’$%#’ " !" Form: PT..

5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM……………………. Volume Propinsi Satuan : ………………………. Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui.………………. Fasilitator Masyarakat …………………. …………………………….) (………………………………………...20….&#%’$%#’ " !" Form: PT.. 5-07 . Satlak (………………………………………. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ……………………………….) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT..

Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun). 11. Terlampir: spesifikasi. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. persyaratan teknis dan kewajaran harga. 12. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini... Kontraktor yang terhormat. 8. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. 5-08 1 . 5. 13. 4. dalam bentuk individual atau partner joint venture. untuk selanjutnya akan menendatangi kontrak. penambahan dan pengurangan).. 1. dan memberikan harga terendah dan wajar. 7. ……………………………………………………………………. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. jumlah dan volume pekerjaan. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ……………………………………………………………………………………………….5-08 UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. 3. dan gambar. (deskripsi pekerjaan) 2. 6. Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. 14. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. Untuk joint venture. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap dokumen lelang. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi.&#%’$%#’ " !" Form: PT. misalkan ongkos pengangkutan. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. 9. 10.

Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Hormat kami.&#%’$%#’ " !" 15. 5-08 2 . Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini.

Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan wajar. ……………………………………………………………………. persyaratan teknis dan kewajaran harga. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : ……………………………… (jam/hari/tanggal/bulan/tahun).. 4..5-09 UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1. : ……………………………………………. 5-09 1 . Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. 2. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak.. 5.. (ii) (iii) (iv) 7. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon Fax : ……………………………………………. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik.. tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 3. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku. ……………………………………………………………………………………………………………. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. Tim Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang jelas dan meragukan. Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Catalog Data) dari barang/alat asli yang ditawarkan 6. penambahan dan pengurangan).. dapat diterima. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ……………………………………………………………………………………………………….. ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. Pemasok yang terhormat. 8. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi proyek. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi.

&#%’$%#’ " !" Hormat kami. 5-09 2 . Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.

5-10 . 4. 2.&#%’$%#’ " !" Form: PT.5-10 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1. 3.

dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ……. ………………………. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa …………………….(……. rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas.. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas. Toko/Pemasok/Kontraktor. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada..(…………………………. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar..) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………………………………. Di Tempat.) dan bermaterai cukup. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak. ……………. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ………..tanggal ……………….. Materai Rp.dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp……………………………………….(…………………. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………………………………………. juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir. 5-11 .. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini .…. untuk menjadikan periksa. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan……………………. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap………………….. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. Kepada Yth .6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 1 (satu) berkas. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ……………………………….5-11 SURAT PENAWARAN.rupiah). 20…. Nomor Lampiran Perihal : : : …………………….. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.&#%’$%#’ " !" Form: PT. Dengan hormat.

……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp.……. (nama jelas. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT...5-12 RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No. 5-12 .20… Toko/Pemasok/Kontraktor.…… ……………………………………… ……………………………….) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Total: Dibulatkan: Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% …………………….……..&#%’$%#’ " !" Form: PT. Nama Jenis Barang/Jasa : : : : : ……………………………………… ……………………………….

Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. e) dll (sesuai dengan kebutuhan) Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. bukan barang/material bekas. -----------------. kondisi baik. --------------------Materai Rp. d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk.Maret 2012 PT. ………… Alamat : Dengan ini memberikan dukungan kepada: Nama Perusahaan : Alamat : Untuk menawarkan Pipa PVC SNI 06-0084-2002 dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tebal dinding nominal S 12. 6000. ---.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa.5-13 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN JAMINAN KUALITAS No : ………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Direktur Utama PT.(--------------------------) Direktur Utama Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.khusus untuk: Pekerjaan Proyek PAMSIMAS untuk Desa ----------.Kabupaten ---------Tahun Anggaran -------------Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. ---------------------. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima.&#%’$%#’ " !" Form: PT.Kecamatan ---------. dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. merk --------------produksi PT. 5-13 . b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis.

dengan harga penawaran sebesar Rp ………………………….5-14 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN.. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….tanggal……………. c. b.…………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….. 3.. yang dihadiri oleh : · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua. 2. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir..…………………………………… Rapat dibuka pukul……………………………. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria dan tata cara evaluasi penilaian Penawaran. evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………. yaitu : a. Agenda Kegiatan.&#%’$%#’ " !" Form: PT..s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak …………………. evaluasi penilaian penawaran dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………..Rp………………………………. maka diperolah rangking hasil penilaian (Rangking Penawaran) Penawaran sebagaimana terlampir. 5-14 1 . 4. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan.Rp………………………………. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.. 1.. Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak …………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul …………..telah melaksanakan rapat pembukaandan.oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.Rp………………………………. Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul…………………………….bulan………………tahun………………bertempat di………………………………………………………. EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini……………………….

Tanda tangan 2. No. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. 2. 4. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 1. 5-14 2 . 5.&#%’$%#’ " !" TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. 2 4.. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5.. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. 1. 3. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 2.

.. disepakati harga untuk pelaksanaan pekerjaan …………………...memenuhi/tidak memenuhi persyaratan.............. dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp ………………………….... Peralatan. sebagaimana terlampir’ Dari hasil klarifikasi tersebut. 5. 1. 2... Tenaga Teknis. yang dihadiri oleh: · Ketua Satlak · Koordinator LKM · Tokoh Masyarakat · Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat · Ketua.. maka Tim Pengadaan berkesimpulan : .. .... bulan ......... Harga Setelah Negosiasi : Rp... 5-15 1 ....... oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa. Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan... Penerimaan Penawaran Pembukaan Penawaran Klarifikasi Penawaran Hasil Kesepakatan Penawaran dari ………………………………… Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ………… Hal-hal yang diklarifikasi meliputi: 1.... Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir.. Agenda Kegiatan. tahun ... 3...... Waktu Pelaksanaan dll). telah melaksanakan rapat klarifikasi...... bertempat di .tanggal ……….. · Calon Pemasok Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.. · Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor…………………….. Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran dan lampirannya.................5-15 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pada hari ini …………. negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk pekerjaan …………………… Rapat dibuka pukul ..&#%’$%#’ " !" Form: PT.... 2.... terkoreksi : Rp... Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. Spesifikasi.. ......... adalah sebagai berikut: Harga Penawaran.. 4 Negosiasi Biaya Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang dipersyaratkan (meliputi....

5-15 2 . Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. No. 2. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Pemasok/Penyedia jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 5. Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan. WAKIL DARI CALON PEMASOK/PENYEDIA JASA Toko/Pemasok/Penyedia Jasa …………………………………….. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 1.. 2 4. Tanda tangan 2. TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. 3. 4. klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga).&#%’$%#’ " !" Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. 1.

……………… …………………………………. 5-16 BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….………………………………………………….tahun…………. 5-16 . (…………………………………….) Ketua Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT.tanggal………bulan……. Satlak Pamsimas……………………….&#%’$%#’ " !" Form: PT.……………… ………………………………….……………… ………………………………….…………………………………………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas……….………………………………………………….……………… …………………………………. Tim Pengadaan.………………………………………………….……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….………………………………………………….

SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 4. 5-17 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:…………….. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor……………………………. Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : ………………………….. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb .. 5-17 1 . 5. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.. : ……………………………………………….. ü ……………………………………………………………………… ü ……………………………………………………………………. Alamat : ………………………………. Proyek : ……………………………………………………………………………………………….. ü …………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………….... PASAL 2 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : ……………………………. Tahun Anggaran : ……………. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ………………………………………..………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa .. Nama paket/jenis kegiatan ……………………………………………………..…….. ü ……………………………………………………………………. ……………………………………….…… b. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a.&#%’$%#’ " !" Form: PT.… Paket Pekerjaan : ……………………. PASAL 1.. Lokasi ………………………………………………………………..

…………………………………………………………. terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas. yaitu . PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN. Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya.…………………. (4). 5. 5.2. (1). (………………….&#%’$%#’ " !" DOKUMEN PERJANJIAN KERJA Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini .1.. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek. PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA. 5-17 2 . (5). Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp……………. (2). Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. (3). 5.rupiah). Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada). Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa).3. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA.hari kalender kerja).

Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA.. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5. tanah longsor.) (……………………………………. dan angin topan). 6. gunung meletus. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud.1. PASAL 6 SANKSI 6..) Konsultan Kabupaten (DMAC WSS) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis. 6.…………. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama. 5-17 3 . bencana alam (banjir.5. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak.3. 5.2. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp.4. gempa bumi. kebakaran. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5. badai.6000 (…………………………….…(………………….&#%’$%#’ " !" 5. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan. 6.5 diatas.4 diatas. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu……….) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota (…………………….4. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA.

Ketentuan Umum: 1) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku. bukan barang/material bekas. 5-18 1 . dan memenuhi syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan. 2) Sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. 5-18 PANDUAN PENYUSUNAN KETENTUAN UMUM DAN SPESIFIKASI TEKNIS MATERIAL Tujuan: 1) Sebagai referensi atau ketentuan umum dalam menetapkan spesifikasi teknis dan harga satuan yang digunakan dalam pengadaan barang/jasa di Pamsimas. dan jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau pemakaian. kondisi baik. 3) Referensi standard atau ketentuan umum ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran mengenai jenis dan kualitas material yang diminta. kabupaten dan desa. Penyedia Barang / Pemasok harus menjamin ketersediaan fitting. c) Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima. dan menjamin instalasi dapat terpasang dalam satu sistem.&#%’$%#’ " !" Form: PT. 4) Penyedia Barang/Pemasok harus menyediakan Sertifikat Jaminan Barang dari pabrik pembuat yang menyatakan bahwa barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang dirinci dalam spesifikasi teknis dan atau Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas dengan materai yang cukup oleh penanggung jawab/pemasok. e) Dll. 5) Penyedia Barang/Pemasok juga harus menyampaikan tentang laporan hasil uji kimiawi dan fisik yang telah dilakukan di pabrik dan berlaku untuk semua jenis barang (jika diperlukan). d) Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa atau yang ditunjuk (jika diperlukan). Distributor / 3) Untuk Pengadaan Pipa dan perlengkapannya. Surat Dukungan dan Jaminan Kualitas ini sekurang-kurangnya menjamin: a) Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim 100% (seratus persen) baru. b) Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan untuk membantu penanganan teknis. seperti SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) untuk Penyedia Barang dan NPWP. 2) Penyedia Barang/Pemasok harus memiliki Lisensi atau Surat Keterangan sebagai Persetujuan Pabrik untuk menjual meteial atau pipa dengan asesoriesnya. material penyambung dan bahan pelengkap yang sesuai sebagaimana dirinci dalam Daftar Kualitas dan Bahan atau dalam gambar.

sambungan pipa PVC dengan diameter lebih dari 4” (Outside Diameter > 110 mm) disambung dengan menggunakan Sistim Penyambungan dengan gelang karet (RRJ = Rubber Ring Joint) dan untuk diameter lebih kecil dari 2” (Outside Diameter < 63 mm) dapat menggunakan Sistim penyambungan dengan lem (SCJ = Solven Cement Joint) menggunakan lem sesuai dengan standar pabrik.International for Standardization Organization JIS BS DIN AWWA ASTM ANSI . Dan harus sudah mendapatkan persetujuan PMAC.American National Standard Institute 9) Untuk menjamin ketersediaan barang/material. dengan syarat bahwa kualitas keseluruhan sekurang-kurangnya sama (setara) sebagaimana ditetapkan dalam spesifikasi teknis ini.5 dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua) kali tekanan kerja pipa. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. dan Penyedia Barang /Pemasok juga harus menyampaikan Sertifikat Produk Pengguna Tanda SNI. kecuali untuk barang/material lokal yang memang tidak khusus dibuat kualifikasi teknisnya.1.2. Pipa PVC (Polyvinil Cloride) 1. Tekanan Kerja / Working Pressure Tekanan kerja dari pipa tidak kurang dari 100 M kolom air atau 10 kg/cm2 (SNI 06-0084. maka yang ditawarkan dapat menggunakan standard lain. Jika jenis barang atau material tersebut belum diatur dalam Standar Nasional Indonesia. kualitas. 7) Barang/ material yang ditawarkan harus dengan Standar Nasional Indonesia (SNI).British Standard . maka supplier atau penyedia barang/material dan atau pabrikan harus sudah berpengalaman produsi tidak kurang dari 10 tahun dan harus menjamin ketersediaanya produk untuk tidak kurang dari 10 tahun kedepan. 8) Jika ternyata belum ada SNI untuk produk tertentu. kuantitas. Kecuali ditentukan lain.Japanesse Industrial Standard . maka barang atau material tersebut harus memiliki standar standar sebagai berikut : ISO . 1. Sambungan Non Mekanikal untuk Pipa PVC. Spesifikasi Teknis: 1.Deutsche Industrie Norm . 5-18 2 .American Water Works Association .American Society for Testing and Materials . dan pelayanan.1987 dan SNI 03-6419-2000) dengan tebal dinding nominal S12. DMAC dan Tim Evaluasi Kabupaten.&#%’$%#’ " !" 6) Penyedia Barang/Pemasok juga harus bersedia melakukan pengujian pipa (tes tekan) jika diperlukan dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan standard pengetesan yang berlaku di Indonesia.

dikerjakan di pabrik. reducer. Namun pada titik-titik tertentu yang cukup kritis. tee.0 kg/cm2 atau 10 bar dan maximum 50 kg/cm2 atau 50 bar. elbow 90. rata-rata diameter yang digunakan <6” sehingga disarankan menggunakan sambungan jenis mechanical fussion karena paling mudah dan tidak membutuhkan alat khusus.6 SDR 11 untuk diameter < 2” Panjang pipa PE untuk diameter < 4 dapat digulung 50 – 300 meter atau dalam bentuk batang standar 6 meter atau 12 meter. Ketebalan dan lebar pengelasan harus cukup merata pada seluruh panjang pipa dan dibuat secara otomatis. Untuk pelapisan pipa besi/baja dengan galvanize menggunakan metode hot deep. 5-18 3 . 3. Pipa PE (HDPE / Height Density Polythylene) Pipa PE 100 berdasarkan standar SNI 06-4829-2005 dengan Tekanan Nominal (PN Grades) atau tekanan kerja minimum sebesar 10 bar SDR 17 untuk diameter ≥ 2” dan PN sebesar 12. Jenis baja Mild Steel dengan Tegangan Leleh (fy) minimal = 2400 kg/cm2 untuk diameter tulangan < 12” dan fy = 3900 kg/cm2 untuk diameter tulangan > 12”. Pipa besi yang dipersyaratkan adalah klas Medium A. 5. maka penggunaan fittings dan accessories sangat diperlukan. ketebalan diameter luar pipa harus mengacu kepada SNI tentang pipa untuk air minum. semua pipa dan alat penyambung harus dapat menerima tekanan kerja tidak kurang dari 10. dites/melalui pengujian dan dibersihkan.. pipa PE dapat menghemat penggunaan fittings dan accessories karena kelenturannya. Metode pengambilan contoh pengujian. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. Namun dalam pelaksanaan Pamsimas.5 bar 16 bar dengan SDR 13. Besi Beton Polos Besi Beton Polos (mild steel) yang digunakan harus memenuhi syarat dan ketentuan SK SNI – 151991-03. Pipa Besi (GI / Galvanis Iron) Pipa besi/baja harus dibuat dari pelat atau lem baran baja dan sambungannya menggunakan pengelasan tumpul (arc-welded) atau pengelasan listrik. Penyambungan pipa PE dapat menggunakan jenis sambungan mechanical compression. electro fussion dan butt fussion. Besi Beton Polos Berpenampang Bulat (BJTP) dan sama rata untuk seluruh panjang 12 meter (full). Semen Portland (PC) Semen yang digunakan adalah harus Semen Portland (PC) yang memenuhi syarat SK SNI dari tipe yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar Indonesia NI. coupling dan lainnya harus dari bahan dengan kualitas yang sama dengan pipa yang digunakan. Dalam pelaksanaannya. 4. Semua material bantu seperti fitting. dimensi. sock drat. atau Asto tipe 1.&#%’$%#’ " !" 2. Pengadaan Pipa PE harus lengkap dengan fittings dan accessories sesuai kebutuhan.

Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. dikirim dalam kantong-kantong semen yang masih disegel dan tidak pecah. Tandon Air/Tangki Air HDPE (High Density Poly Ethylene) Tangki Air yang digunakan dengan bahan baku biji plastik HDPE murni kualitas tinggi. praktis dan mudah penggunaannya.1 ini sebagai contoh hasil survey toko/distributor (periode survey Juli 2011 dan awal Oktober 2011) dan harga tersebut belum termasuk variable biaya transportasi sampai ke kabupaten atau sampai ke desa. sebagai referensi untuk menghitung variable biaya transportasi dari/ke propinsi atau kabupaten dan kalau perlu sampai ke desa. Lapisan Luar (Pigmentasi) yaitu: Lapisan berwarna dengan anti UV tahan terhadap radiasi sinar ultra violet (yang dapat menyebabkan perubahan warna. Lapisan Dalam – licin. Bentuk fisik. dalam keadaan baru dan asli. Lapisan Tengah (Foam Layer) PE Foam sebagai penahan benturan. keretakan dan akhirnya membuat tangki air pecah atau mengelupas). kabupaten dan desa. Harga Satuan Material Utama ini dapat digunakan sebagai referensi untuk menganalisis dan menilai kewajaran harga satuan di seluruh propinsi. dan mudah untuk dibersihkan dari kotoran Tiga bagian lapisan dinding. Ketebalan tangki berbanding lurus dengan kapasitas-nya (makin besar kapasitas tangki makin tebal dinding tangkinya). halus. panas dan flexible / elastis. tidak berbau. 6. sehingga aman dan hygenis untuk dipergunakan sebagai penyimpan air minum Tabel Harga Satuan Material: Harga Satuan Material Utama dalam Tabel. tahan terhadap bahan kimia (panas sampai dengan 60oC).&#%’$%#’ " !" Semua semen yang akan digunakan harus dari satu merek yang sama untuk satu konstruksi/struktur yang sama. tidak berbau dan beracun. Biaya Transportasi per kabupaten Daftar Biaya Tranportasi dibawah ini. mempunyai tutup ber-ulir dan dibagian bawah dilengkapi dengan fiting untuk lubang input dan output yang standar. 5-18 4 . memenuhi Standar Industri SNI.

000 31.500 9.000 41.000 41.500 6.000 2500 Lead Time (days) 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 2-3 hari 2-3 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 3-4 hari 2-3 hari 3-4 hari 3-4 hari 5-7 hari 1 hari Minimal Kg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 by Land/Sea Unit Price per Kg 4.00 dan di pick up maksimal pukul 18. tetapi sebelumnya ukuran berat tersebut dikoreksi dengan volumetrik. Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. di info maksimal pukul 16.500 15.000 13.000 Lead Time (days) 6-7 hari 6-7 hari 6-7 hari 3-4 hari 1 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-2 hari 6-7 hari 6-7 hari 7-8 hari 7-8 hari 7-12 hari 14-20 hari 8-10 hari 7-8 hari 14-20 hari 10-14 hari 10-14 hari 10-14 hari 7-8 hari 7-10 hari 7-10 hari 10-14 hari 1 hari Syarat dan Ketentuan : 1. Kupang. Gorontalo Kota Ternate Maluku Tengah Kab.000 18. Kab.000 10.000 41. 5-18 5 . 7.000 9.000 47.000.000 3. Rote Ndao Kab.000 9.000 23.000 15.000 15.000 41.000 10.000 2.00 setiap hari kerja. Sikka Kab.000 (satu juta rupiah) 3.500 10. Timor Tengah Utara Kab. Untuk mengantisipasi resiko dan kerugian di perjalanan. Manokwari Jakarta Minimal Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 by Air Unit Price per Kg 16.000 3. Harga termasuk biaya pickup dan pengantaran sampai ke wilayah tujuan. Kab. Kab.500 9. Layanan Pick Up kami.000 18. 6. Keluhan dan komplain akan dilayani dengan kondisi keluhan dan komplain tersebut dilakukan dalam jangka waktu 2 x 24 jam sejak paket diterima ditujuan dan diterima ditujuan dan kondisi packing dalam keadaan rusak.500 8. Mamuju Palu Kota Kupang.000 41.500 4.000 13. Manggarai Barat Kab.000 11.000 11. kiriman dengan nilai barang diatas Rp 1.&#%’$%#’ " !" TABEL: 2 Daftar Biaya Transportasi Kota asal: Jakarta Lokasi Distribusi sesuai dengan tujuan Location No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Provinces Sumatera Barat 1 Sumatera Barat 2 Riau Sumatera Selatan Jawa Barat & Banten Jawa Tengah 1 Jawa Tengah 2 Jawa Tengah 3 Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tengah NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT NTT Gorontalo Maluku Utara Maluku Papua Barat Jakarta Districts Kota Padang Tabing Pekanbaru Palembang Bandung Kota Semarang Kota Semarang Kota Semarang Kota Banjarmasin Kota Makassar Kab. 2.000 9.000 30.000 23.500 4. Alor Kab. apabila barang kiriman harus harus di packing ulang. Apabila barang tidak diasuransi maka resiko kehilangan dan kerusakan hanya akan diganti sebesar 10 kali ongkos kirim atau maksimal Rp.000 3. Adapaun rumusannya adalah sebagai berikut: Volumetrik Via Udara Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 6000 '= ……………… kg/volumetrik Volumetrik Via Darat Laut Volumetrik (kg) = (P (cm) x L (cm) x T (cm) / 4000 '= ……………… kg/volumetrik 5. Sumba Barat Kota Manggarai Kab. 1.. 4. Packing adalah tanggung jawab pengirim barang.400 11.000 41.500 9. Timor Tengah Utara. Harga diatas adalah harga per kilogram berat aktual atau per volumetrik di pilih mana yang paling besar Untuk pengiriman pipa PVC yang bukan barang berat.000 23.000 5.000 25.dianjurkan agar diasuransikan. maka biaya packing akan dibebankan kepada pengirim. maka dapat juga dikenakan ukuran berat.000 3.000.500 6.000 41.700 23.500 8.000. Lembata Kab.

8" .200.500. S 12.00 92.000. S 10 SCJ PVC dia.000. S 12.400.300.000. 1 1/2" (50 mm).00 127.500. S 10 SCJ PVC dia.000. Pj 6 meter SNI dia.000.100.700.00 29.000. 5" (125 mm).00 2.00 56.360.000.00 130.00 93.00 64.00 87.00 780.00 697.00 1.000. 2" (63 mm).00 Format pengadaan barang_jasa tingkat masyarakat Form: PT. S 12.000.00 1 2 3 4 unit unit unit unit 525. 4" (110 mm).000.684.00 238.00 780.00 33.00 1. S 5-SDR 11 PN 16 BESI TULANGAN POLOS SNI Full Tulangan Polos dia 4 Tulangan Polos dia 6 Tulangan Polos dia 8 Tulangan Polos dia 10 Tulangan Polos dia 12 Tulangan Polos dia 14 Tulangan Polos dia 16 SEMEN PC .150.000.000.000.000.00 10. Pj 6 meter SNI dia.000.550.000.000. Pj 6 meter SNI dia.00 2.050.500.00 69.262.00 185.000.00 19. berat 40 kg TANDON AIR / TANGKI AIR HDPE Kapasitas 550 liter Kapasitas 1100 liter Kapasitas 2200 liter Kapasitas 3300 liter Satuan batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang Jakarta Final 882.00 206.00 21.00 575.00 9.00 88.00 8.800.00 19.00 436. S 10 SCJ PVC dia.00 1.00 429.000.000. 1 1/4" (40 mm).00 127.00 268.600.235.264.00 224.00 257. 1/2" .050.00 861.00 87.500.00 563.00 15.500.00 11.00 1.00 183.000.000.000.000.297.580.000.00 8.00 88. S 12.000.400.000.00 447.00 185.000.00 2.800.000.500.000.00 Harga Material Semarang Surabaya Final 891.900.200.600.850.00 136.000.00 104.00 2. 1" .00 909.00 550.000.600.900.200.00 65.00 90.000.000.00 311.100.00 Makasar 950. 2" (63 mm).00 47.00 593.020. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 162.000.00 611.500. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Material PIPA PVC Standar SNI. 1 1/2" (50 mm).00 1. berat 50 kg Semen PC.000. 6" (160 mm).000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 2.000.100.000.000.900.431.500.5 RRJ PVC dia.00 2.00 365.900.000.700.300. 2 1/2" (75 mm).060.00 45.00 2.176.800.500.100. 3" (90 mm).680.000.500.00 983.060.00 183.00 40.00 461.00 556.438. S 8 -SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 1 2 3 4 5 6 7 batang batang batang batang batang batang batang 8. 3/4" (25 mm).00 182.00 605.700.00 30.865.00 167.235. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 203.00 1.200.00 1.000.450.295.00 292.00 3.000.000. 5-18 6 .947.000.000.00 7.OKTOBER 2011 TABEL: 1 No.400.000. Pj 6 meter SNI dia.100.000.00 1.000. S 12.200.100.00 598.000. Pj 6 meter SNI dia.000.000.00 30.00 425.5 RRJ PVC dia.SNI Semen PC.900.00 19.00 34. 4" .00 18.900. 3" .00 922.00 175.00 419.450.500.00 667.00 933.000.00 21.500. S 12.00 875.432.600.00 2. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 13.400. 1/2" (20 mm).950.00 127.00 1.500.00 162.00 2.500.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang batang 2.00 53.000.00 592.00 170.600.700. 3/4" .890.496. Pj 6 meter SNI dia.400.00 1.600.00 3.000.00 2.000. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 282. 1 1/4" .00 194.00 213.00 43.000.00 137.640.850.000.00 257. 3/4" (25 mm).00 463.050.00 8.5 RRJ PVC dia.5 RRJ atau SCJ PVC dia.250.200. 3" (90 mm). Pj 6 meter SNI dia.420.400.00 2. 1 1/2" . 6" (160 mm).000.00 366.00 423.200.5 RRJ atau SCJ PVC dia.000. 2 1/2" .00 181.00 985.00 1.940.400.200.00 874.000.500.00 311.000. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia. S 10 SCJ PVC dia.00 69.00 92. Pj 6 meter SNI dia.100.000.000. 1 1/4" (40 mm).000.903.800.00 1.650.00 2.00 1. S 8-SDR 17 PN 10 Pipa dia.00 71. 8" (200 mm). Pj 6 meter SNI dia. 1" (32 mm).00 268.00 132.000.00 2.950.000.000.600.00 225.000. Pj 6 meter PIPA HDPE PE 100 SNI Pipa dia.00 620.00 1. 1/2" (20 mm).900.00 2. Pj 6 meter SNI dia.00 2.000.000.00 2.000.00 206.000.900.000.900.600.000.00 256.00 29.00 49.00 55.00 271.800.000.800.00 11.000.000.000.684.00 847.908. S 10 SCJ PIPA Besi Standar Medium A SNI SNI Dia.000.00 47.000. 4" (110 mm). 6" .500.00 363.00 76.00 2.00 882.900.00 945.00 2.600.00 58.00 572.00 22.000.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 6 mtr 100 mtr/roll 100 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 200 mtr/roll 909. 2 1/2" (75 mm).00 543.00 67.000.000.00 225.00 224.000. 1" (32 mm).865.060.289.000.400.700.00 750.100.00 364.650.00 2.280.000.00 12.100.5 RRJ atau SCJ PVC dia.00 127.400. 2" .00 910.00 1 2 Zak Zak 55. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.00 97.900. S 5-SDR 11 PN 16 Pipa dia.500.680.00 76.&#%’$%#’ " !" DAFTAR HARGA SATUAN MATERIAL UTAMA TAHUN 2011 BULAN JULI .000.200.150.00 31.00 126.300.00 593.00 104.00 53.000.00 87.767.00 1. Pj 6 meter PVC dia.998.100.500.800.00 416.

(2) 1%).2*$.%12. &-/+$1 .$+0’+$0 #!"# 6..$+0’+$0 . FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL )2+.’0 .

Kawasan rawan bencana alam LAHAN DAN TANAH Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. suaka marga satwa.6-01 1 . Taman wisata alam m.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK A. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. daerah lokasi situs purbakala. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i.1 PT. Sempadan pantai f. Sempadan Sungai e. muara sungai. B. gugusan karang atau terumbu karang. Kawasan sekitar waduk/sungai g. perairan darat wilayah pesisir. Kawasan hutan lindung b. Taman nasional l. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. A1 TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a.&#%’$%#’ " !" PT. Kawasan resapan air d. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. hutan wisata.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut. Kawasan bergambut c. Kawasan sekitar mata air h.

2 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup besar? Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahanlahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak. danau.6 B.4 C. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.3 C. menutup.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No B.2 C.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. C.4 B.1 C.5 B. laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK B.7 C.3 B.6-01 2 .5 PT.

1 E. air cucian dapur. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. D.2 E. kedalaman.7 D.6-01 3 . genangan air dan sebagainya) b. suhu. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.6 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC.3 PT. E.&#%’$%#’ " !! PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No C. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? SUMBER DAYA ALAM Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? KESEHATAN MASYARAKAT Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. Perubahan morfologi (kemiringan lereng. penutupan pohon-pohonan) YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK C.2 E.1 D.

3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C.4 D. suhu. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal E.&#%’$%#’ " !! Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No. C. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. kedalaman.1 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.6-01 4 . Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.

memakai. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi.6-01 5 . 5. LKM (……………………. kegiatan produksi cairan. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. 9. kegiatan yang memproduksi. tembakau atau produk yang terkait. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. demon-strasi. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. 4. dll). 2. 8. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. penggunaan material dari bahan asbes. kegiatan di area yang dilidungi). Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya).) (………………………. gas atau emisi yang berbahaya.&#%’$%#’ " !! PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. nilai agama. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. Misi. Pembebasan Tanah. 6. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye. bahan yang membahayakan ozon. sumbangan politik. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. 3. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida.) (………………………) PT.

. dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan: Nama kegiatan : pembangunan ....................... tanggal .........) Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili (........ Jangka waktu : ……........................ misal: selamanya.. No.............................................000 (............6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH / IJIN PAKAI / IJIN DILEWATI Yang bertanda tangan dibawah ini.... serta apakah jangka waktu bisa diperpanjang) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... Lokasi kegiatan : …………………………….PAMSIMAS 2012 PT. atau selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu.......... .……….................. Yang Menyatakan..................6-02 1 ...... (diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan..……............................6. Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah........... Alamat : .......... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah ..... Pemilik Aset Ahli Waris Satuan Aset M2 Batang Jumlah/Luas/Volume Aset Alamat Aset yang diKontribusikan Syarat/ yang Disepakati dengan Pemilik Meterai Rp...... 10 tahun................. Menyetujui.................. : ................................................... 20 ..... dst dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami......... KTP : ............ (misal: insentif bagi pemilik tanah yang terkait dengan hibah/ijin pakai/ijin dilewati) PT.....................) Tandatangan Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Ahli Waris Informasi lainnya (jika ada): …………………........ ………………………..6-02 Surat Hibah Tanah PT.......…………........................... ……………….... Pekerjaan : ….... Saya : Nama : ………………………… No...

kiri. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. depan dan belakang tanah warga 2.6-02 2 . Orientasi lokasi (arah mata angin) PT.PAMSIMAS 2012 PETA LOKASI TANAH HIBAH U Peta harus memuat : 1. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3. Batas dan status kepemilikan kanan.6-02 Surat Hibah Tanah PT. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4.

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS .PAMSIMAS 2012 6.

CPIU Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Faksimili f. DPIU.7. oleh Satlak-LKM. TKK 3.Pengaduan Online (Website Pamsimas) b.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional.Surat i. Terima Pengaduan UPM Alamat : Nama & Jabatan : : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah PT.Hasil Uji Petik. CPMU.SMS g. oleh CMAC. 2. TFM.Tatap langsung h.7-01 1 . 3.Media Elektonik. 1.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC. TKP 4. 5. Kades/lurah. PPIU.&#%’$%#’ " !! Buku Register PPM Tgl.Media Cetak.Email d.Lainnya.01 Keterangan Nomor Pengaduan Uraian Pengaduan Catatan : * ** *** a.Laporan BPKP.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab. dan kec.Forum Bebas (Website Pamsimas) c. 2.Kotak pengaduan 1.Telepon e. 4. PPMU. Camat./kota oleh DMAC. DPMU.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. TKKc.

sesuai dengan no.. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. Telp. Kab. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal.. Sijunjung Kec.. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab. Contoh: 13030803-1002-01 .7.7-01 1 . Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. HP. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. Kolom Tgl. Kecamatan dan Desa. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Kota./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. cara penomorannya adalah sbb. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Fax. cukup tuliskan angkanya saja. termasuk Telp.. tanda minus kembali.

cukup tuliskan angkanya saja. Kab. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.7-01 2 ../Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel.&#%’$%#’ " !! Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. Kec..

Force Majeur 6.Pertanyaan 4. Teknik. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Kelembagaan.7-02 1 .Lainnya.Administrasi dan Keuangan.Kinerja Pelaku 7. 3.Lingkungan 7.02 Nomor Pengaduan Catatan: * 1. 2.Saran/Usulan atau prosedur 8. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT.Partisipasi Masyarakat.Penyimpangan mekanisme ** 1. 6.Penyimpangan Dana 5. 5. 4.Kritik 2.7.Lainnya. 3.&#%’$%#’ " !! Buku Proses PPM Tgl.Pengadaan barang dan jasa.

. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….... Fax. (a)... Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….Hal-hal lain yang perlu diuji silang../Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.7-02 2 . Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja.01) Kolom Tgl.. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan...Apabila terbukti penyimpangan dana.. Mulai Proses : Tulis tanggal.02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan).. bulan. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi.. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….(d).. termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….7. termasuk Telp. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori. diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang. Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja.....(c). Investigasi dan Klarifikasi. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.7.... sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT... HP. tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi... Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.(b).

7-03 1 . Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .7.03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl. : Identifikasi.&#%’$%#’ " !! Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT. Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Verifikasi.

Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Fax.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.. Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi. Kab.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT... dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses). HP./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kec. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu. Verifikasi. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang). Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Kolom Identifikasi. Sudah jelas./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Kolom Penanganan. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas.: Tulis: Tanggal. termasuk Telp..01) Kolom Pengaduan diterima Tgl.7.7-03 2 . Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas.7. tempat dan nama para pihak yang terkait.

&#%’$%#’ " !! UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Nomor Pengaduan Tgl.7-04 1 . sesuai kondisi pada saat pelaporan.04 Media / Sumber Kategori Bidang Derajat Status * Penjelasan Umum Keterangan Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT..7. Proses atau Selesai. Selesai Buku Status PPM PT. Terima Tgl.

7.&#%’$%#’ " !! Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu.dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan. Selesai : Tulis: Tanggal.03) Kolom Penanganan. Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. HP. termasuk Telp. pada hari KAMIS. Fax. Terima: Tulis: Tanggal. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.7-04 2 . bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan.. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA.04): Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya. MINGGU KE 4. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.01) Kolom Tgl./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.7. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl. MINGGU KE 4. Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima. MINGGU KE 4. Penyelesaian dan Rekomendasi.. Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7.

.(d)... Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…. Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………...(b)...... (a). Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut........... Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…...&#%’$%#’ " !! Kolom Status : Jelas.. dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana.(c). Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….7-04 3 .Apabila terbukti penyimpangan dana..

.05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini …………………………. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No.7-05 . Reg.….… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang.………. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut.….…. (tanggal/bulan/tahun) …………………………. kami yang bertanda tangan dibawah ini. dan sebagaimana hasil verifikasi...&#%’$%#’ " !! PT. Jabatan Nama: …………………………………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. investigasi dan klarifikasi. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.…. Para Pihak(*).……………… Jabatan Nama: ……………………. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Nama: …………….7.. Pengaduan: ………………………….

Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT.&#%’$%#’ " !! MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :……………………………….06 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 Angka JMl Diare Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu Awal an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 5 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml Natural leader 13 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen RTL Peta berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG JUMLAH > 24 NILAI YG STOP STOP JAMBAN YG n Bln BANGUN BABS BABS DIBANGUN JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN ODF YG Desa JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… ……………..7.7-06 . :………………………………. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya Adanya sanksi sistem Monef bagi BABs 0-6 Bln 18 19 20 PT. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader : …………………… : 20…. 20 Pelapor.20 PT.7.

7. terdapat genangnan air.&#%’$%#’ " !! PT. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor.7-07 . SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH SARANA YG DIBANGUN 15 FISIK YG MEMENUHI SYARAT 16 BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT 17 JUMLAH 19 MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna. dll Format Pemantauan Komponen B PT. lantai dan sekitarnya kotor. tidak berbau.7.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS.07 BULAN TAHUN KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JMl JIWA ADOPSI CTPS 8 JMl KK ADOPSI CTPS 9 JML SARANA CTPS YG AIR BERSIH SABUN DIBANGUN HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT 18 PT.

7.&#%’$%#’ " !! PT.22 PT. Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.08 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.7.7-08 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful