Malang ,15 Juli 2013 Hal : Permohonan izin untuk tidak mengikuti kepaniteraan klinik Kepada Yth : Kepala

SM !rthopedi, K"#$ %SS& , Jalan Jak'a &dung Suprapto (o)2, Malang *engan hormat, Yang +ertandatangan di +a,ah ini, (ama : %o'and- e+rianto (.M : 0/10010110 *engan ini 'a-a mohon izin untuk tidak mengikuti kepaniteraan klinik di 1a+ #edah pada hari Senin tanggal 15 Juli 2012 hingga Sela'a tanggal 12 Juli 2013 dikarenakan orang tua meninggal dunia di Madiun) *emikian ata' perhatian dan izin n-a, 'a-a 'ampaikan terima ka'ih)

Hormat 'a-a,

%o'and- e+rianto 0/10010110