BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Blok Ilmu Kesehatan Keluarga adalah blok 21 pada Semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Sandy, usia 7 bulan dibawa ke Puskesmas karena batuk dan demam. Dr. Akbar yang bertugas di Puskesmas meminta Perawat Elly untuk menangani kasus Sandy menurut Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Keadaan selanjutnya dari subjek, akan dijelaskan pada Skenario di bawah.

1.2 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial Tutorial Skenario B Tutor Moderator Notulis Sekretaris Waktu : dr. Maznah Hamzah : Arzi Larga Guptha : Rohayu : Dwika Putri Mentari : Senin, 28 Oktober 2013 Rabu, 30 Oktober 2013 Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan. 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah dipersilahkan oleh moderator. 3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses tutorial berlangsung. 4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

SKENARIO B Sandy, usia 7 bulan dibawa ke Puskesmas karena batuk dan demam. Sandy tinggal di Kertapati, ini kunjungan berobat yang pertama. Dr. Akbar yang bertugas di Puskesmas meminta Perawat Elly untuk menangani kasus Sandy menurut Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Menurut ibu Sandy, Sandy mulai batuk sejak 3 hari yang lalu,tidak terdengar suara ngorok ataupun mengik. Demam sejak 4 hari yang lalu, tidak ada ruam di kulit, tidak ada perdarahan di kulit, hidung ataupun gusi. Muntah pernah sewaktu batuk, warna kuning. Sandy tidak kesakitan bila telinganya disentuh, tidak ada cairan di telinga. BAB dan BAK seperti biasa. Sandy tidak pernah diajak keluar kota. Selama 2 hari ini ibu memberikan obat parasetamol sirup, tetapi Sandy tetap demam dan batuk. Sejak semalam, Sandy tidak mau menyusu. Sandy sudah mendapat imunisasi BCG pada usia 3 bulan, DPT pada usia 2 dan 4 bulan, Hepatitis B pada usia 2 dan 4 bulan, Polio pada usia 2 dan 4 bulan. Belum pernah mendapat vitamin A. Sandy mendapat ASI sampai usia 3 bulan. Saat ini mendapat susu formula 5 kali sehari @120 ml, bubur nasi sekali-sekali saja bila Sandy mau. Pada pemeriksaan oleh perawat didapatkan BB 6,4 kg, PB 71 cm, suhu 38,5oC. Nadi 120x/menit, isi dan tegangan kuat. Pernafasan 56x/menit, terlihat tarikan dinding dada pada daerah subkosta. Tidak terdengar suara stridor. Tidak ada kaku kuduk, tidak ditemukan ruam ataupun perdarahan pada kulit, hidung dan gusi. Tidak ada cairan dari telinga, tidak ada bengkak di belakang telinga. Telapak tangan hangat, tidak pucat, punggung kaki tidak ada pembengkakan. Menurut suster Elly, Sandy menderita Pneumonia, tidak demam berdarah dan gizi baik. Sandy diberikan sirup Kotrimoksazol, Parasetamol dan obat batuk. Suster Elly meminta ibu untuk membawa Sandy kembali setelah 3 hari kemudian.

I.

Klarifikasi Istilah 1. Batuk : reaksi tubuh terhadap iritasi di tenggorokkan karena adanya lendir, makanan, asap, debu dsb 2. Demam 3. MTBS : kenaikan suhu tubuh di atas normal (36,5 C 37,2 C) : Manajemen untuk balita sakit yang dilaksanakan secara terpadu baik mengenai beberapa klasifikasi penyakit, status gizi, status imunisasi, maupun penanganan balita sakit tersebut dan konseling yang diberikan. 4. Mengik : suara yang terdengar kontinyu dengan nada yang tinggi sifatnya musikal, disebabkan karena adanya penyempitan saluran napas kecil di bronkus perifer dan bronkiolus. 5. Muntah : pengeluaran isi lambung melalui mulut secara paksa.

6. Obat parasetamol sirup : obat analgesik dan antipiretik yang kerjanya menghambat enzim siklooksigenase (COX2) dalam bentuk sediaan cair atau sirup. 7. Imunisasi BCG : tindakan pemberian vaksin BCG (Basil Calmete Guerin) yang bertujuan untuk mencegah penyakit TB. 8. Imunisasi DPT : tindakan pemberian vaksin DPT yang bertujuan untuk mencegah penyakit dipteri, pertusis dan tetanus. 9. Imunisasi hepatitis B : tindakan pemberian vaksin hepatitis B yang bertujuan untuk mencegah penyakit hepatitis B. 10. Imunisasi polio : tindakan pemberian vaksin polio yang bertujuan untuk mencegah penyakit polio. 11. ASI : Susu yang diproduksi oleh manusia untuk konsumsi bayi dan merupakan sumber gizi utama bayi yang belum dapat mencerna makanan padat. 12. Susu Formula : susu dengan bahan dasar susu sapi yang telah dimodifikasi atau diformulasi sedemikian rupa untuk memberikan keseimbangan zat gizi bagi bayi. 13. Vitamin A : retinol atau beberapa senyawa yang larut dalam lemak yang berfungsi pada retina untuk pertumbuhan dan diferensiasi jaringan epitel, pertumbuhan tulang, reproduksi serta respon imun.
4

14. Stridor

: suara pernapasan yang kasar bernada tinggi.

15. Retraksi dinding dada : kontraksi yang terjadi pada otot dinding dada yang tertarik ke dalam pada saat menarik napas. 16. Kaku kuduk : tahanan yang didapatkan pada saat leher difleksikan sehingga dagu tidak dapat mencapai leher. 17. Pnemonia : peradangan yang mengenai parenkim paru dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas. 18. Kotrimoksazol : antibiotik yang bersifat bakterisid yang merupakan kombinasi sulfametoksazol dan trimetoprim dengan perbandingan 5:1.

II. 1.

Identifikasi Masalah Sandy, 7 bulan, tinggal di Kertapati dibawa ke Puskesmas karena batuk dan demam ini merupakan kunjungan pertama, dr.Akbar menyuruh perawat Elly untuk menangani kasus Sandi menurut MTBS. 2. Menurut ibunya, Sandi demam 4 hari yang lalu, batuk sejak 3 hari lalu, muntah pernah sekali sewaktu batuk dan muntah berwarna kuning, 2 hari lalu diberi parasetamol sirup tapi masih panas dan batuk, sejak semalam Sandy tidak mau menyusu. 3. Sandy mendapat imunisasi BCG usia 3 bulan, DPT, hepatitis B dan polio pada usia 2 dan 4 bulan, belum pernah mendapat vitamin A, mendapat ASI sampai usia 3 bulan, dan saat ini mendapat susu formula 5x sehari @120ml, bubur nasi sekali-sekali bila Sandy mau. 4. Pemeriksaan fisik : BB 6,4kg; PB 71cm; suhu 38,5 C; nadi 120x/menit isi dan tegangan kuat; RR 56x/menit; terdapat retraksi dinding dada pada daerah subkostal. 5. Menurut suster Elly, Sandy menderita pneumonia, lalu diberikan sirup cotrimoksazol, parasetamol dan obat batuk, dan meminta ibu membawa Sandy kembali setelah 3 hari kemudian.

III.

Analisis Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan MTBS? Jawab: Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) atau Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) adalah suatu pendekatan terpadu dalam tatalaksana balita sakit. MTBS bukan merupakan program kesehatan, tetapi suatu standar pelayanan dan tatalaksana balita sakit secara terpadu di fasilitas kesehatan tingkat primer (puskesmas).

2. Apa saja langkah-langkah MTBS? Jawab: 1) Melakukan penilaian - Tanda bahaya umum (anak tidak bisa minum/menetek, anak memuntahkan semua yang dimakannya, anak kejang, anak letargis/tidak sadar) - Keluhan utama (batuk/sukar bernapas, diare, demam, masalah telinga) - Status gizi - Anemia - Riwayat imunisasi dan vitamin A - Keluhan lain 2) Melakukan klasifikasi terhadap setiap keluhan utama yang ada dan status gizi, serta anemia berdasarkan gejala. Klasifikasi terdiri atas tiga lajur, yaitu lajur merah, lajur kuning, dan lajur hijau. 3) Melakukan tindakan/pengobatan sesuai klasifikasi penyakit

3.

Bagimana membuat penilaian dan klasifikasi penyakit Sandy menurut MTBS ? Jawab:
Penilaian berarti melakukan penilaian dengan cara anamnesis dan pemeriksaan fisik Klasifikasi membuat keputusan mengenai kemungkinan penyakit atau masalah serta tingkat

keparahannya dan merupakan suatu kategori yang menentukan tindakan bukan sebagai diagnosis spesifik penyakit

Langkah - langkah pada bagan penilaian dan klasifikasi menggambarkan apa yang harus dilakukan apabila seorang anak dibawa keklinik dan bagan ini tidak digunakan bagi anak sehat yang imunisasi atau bagi anak dengan keracunan, kecelakaan atau luka bakar. Klasifikasi bukan merupakan diagnosis tapi merupakan indikator yang menuju ke arah diagnostik klinik Lajur warna klasifikasi : Lajur Merah : kondisi yang harus segera dirujuk Lajur Kuning : kondisi yang memerlukan tindakan khusus Lajur Hijau : kondisi yang tidak memerlukan tindakan khusus tetapi penyuluhan pada ibu

Menggunakan keterampilan TANYA, LIHAT, DENGAR dan RABA

1. Menanyakan masalah anaknya Tanyakan umur anak untuk menentukan bagan penilaian dan klasifikasi sesuai dengan kelompok umur, lakukan pemeriksaan BB, PB/TB dan suhu Catat apa yang dikatakan ibu mengenai masalah anaknya dan tentukan ini kunjungan pertama atau ulang Pada kasus ini BB nya 6,4kg dan TB 71 cm dengan suhu 38,5 2. Memeriksa tanda bahaya umum Tanda bahaya umum adalah : a. Apakah anak tidak bisa minum atau menyusu b. Apakah anak selalu memuntahkan semua sama sekali tidak dapat menelan apapun. c. Apakah anak kejang, pada saat kejang lengan dan kaki anak menjadi kaku karena ototototnya berkontraksi d. Apakah anak letargis atau tidak sadar tidak bereaksi ketika disentuh, digoyangkan atau bertepuk tangan
Pada kasus ini Sandy tidak mau menyusu tanda bahaya umum

3. Batuk atau sukar bernapas Menilai batuk atau sukar bernapas:

7

a. Apakah anak sukar bernapas dimana pola pernapasan yang tidak biasa cepat atau berbunyi atau terputus-putus dan sudah berapa lama ; jika lebih 3 minggu berarti batuk kronis, kemungkinanan TBC, asma , batuk rejan b. Hitung napas dalam 1 menit pada bayi tenang Jika umur anak 2 sampai 12 bulan dikatakan bernapas cepat jika frekuensi 50 kali permenit atau lebih dan jika umur anak 12 bulan sampai 5 tahun dikatakan bernapas cepat 40 kali permenit. c. Amati gerak napas pada dada atau perut anak itu, dinding dada bagian bawah masuk ke dalam ketika anak menarik napas. d. Dengar adanya stridor bunyi yang kasar saat anak menarik napas dan stridor terjadi apabila ada pembengkakan pada laring, trakea sehingga menyebabkan sumbatan masuknya udara kedalam paru-paru
Pada kasus ini terdapat nafas cepat dan terdapat retraksi, dan tidak ada stridor menandakan Sandy termasuk ke jalur merah pneumonia berat atau penyakit sangat berat

KLASIFIKASI BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Tanda dan Gejala

Ada tanda bahaya umum ATAU Tarikan dinding dada ke dalam ATAU Stridor Napas cepat

Klasifikasi PNEUMONIA BERAT ATAU

PENYAKIT SANGAT BERAT

PNEUMONIA BATUK BUKAN PNEUMONIA

Tidak ada tanda pneumonia atau penyakit sangat berat

4. Diare pada kasus ini tidak terdapat diare 5. Demam pada kasus ini demam yang terjadi diklasifikasikan bukan malaria, bukan campak dan bukan DBD 6. Masalah telinga pada kasus ini tidak ada infeksi telinga

7. Memeriksa Status Gizi

Pada kasus ini Sandy termasuk gizi buruk karena menurut kurva WHO termasuk dibawah 3SD

Anak yang kurang gizi mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk berbagai jenis penyakit dan kematian. Menilai status gizi Apakah anak kurus nampak tidak berlemak, seperti tulang dibungkus kulit (marasmus) Raba pembengkakan pada kedua punggung kaki akibat dari sejumlah besar cairan terkumpul dalam jaringan tubuh anak (kwashiokor) Tentukan BB menurut panjang badan atau tinggi badan, apakah
BB/PB <-3 SD BB/PB -3 SD - <-2 SD BB/PB -2 SD - +2 SD

Menggunakan indikator > +3 SD : obesitas >+ 2 SD : gemuk >+1 SD : risiko gemuk O : median gizi baik

< -1 SD : normal atau gizi baik <-2 SD : kurus atau gizi kurang < -3 SD : sangat kurus atau gizi buruk

KLASIFIKASI STATUS GIZI Tanda dan Gejala Badan sangat kurus ATAU BB/PB (TB) < -3 SD ATAU Bengkak pada kedua punggung kaki Badan kurus ATAU BB/PB (TB) -3 SD - < -2 SD KURUS Klasifikasi SANGAT KURUS DAN

ATAU ANEMIA

BB/PB (TB) 2 SD - + 2 SD DAN Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan gizi diatas

NORMAL

8. Anemia pada kasus ini, Sandy tidak anemia 9. Status Imunisasi Anak Sesudah diterbitkannya SK Menkes RI no 1611/MENKES/SK/XI/2005 tentang pedoman penyelenggaraan imunisasi, jadwal pemberian imunisasi berbeda untuk kelahiran di rumah dan sarana kesehatan dimana vaksin DPT dan Hepatitis B tercampur dalam satu suntikan yang disebut combo.

JADWAL IMUNISASI DI RUMAH UMUR JENIS VAKSIN 0-7 hari 1 bulan 2 bulan HB 0 BCG, Polio 1 DPT/HB1, Polio 2 3 bulan DPT/HB Polio 3 4 bulan DPT/HB3, Polio 4 9 bulan Campak Posyandu Posyandu 2, Posyandu Rumah Posyandu Posyandu TEMPAT

Namun pada kasus ini imunisasi belum lengkap : Hrsnya anak usia dibawah 7 bln sudah mendapatkan HB (0, 1, 2, 3,), BCG, DPT (3x), Polio (1,2,3,4). Pada kasus ini polio baru diberikan sebanyak 2x, DPT 2x, HB 2x

10

10. Pemberian Vitamin A pada kasus ini Sandy belum mendapatkan vitamin A Untuk pemberian Vitamin A periksa status pemberian vitamin A pada semua anak yang berumur 6 bulan 5 tahun dan catat pada kolom KMS, tidak ada kontra indikasi JADWAL PEMBERIAN VITAMIN A Pemberian setiap Pebruari dan Agustus Umur 6 bulan 11 bulan : 100.000 IU (warna biru) Umur 12 bulan-5 tahun : 200.000 IU (warna merah)

4. Bagaimana menentukan tindakan dan tatalaksana menurut MTBS pada kasus ini ? Jawab: Gejala Sejak semalam tidak mau Klasifikasi Terdapat tanda bahaya umum Pneumonia berat penyakit sangat berat - beri dosis pertama atau antibiotik yang sesuai - rujuk segera (ke dokter puskesmas/puskesmas Napas cepat(56x/menit) rendah Malaria dengan RS) -Kertapati malaria), keluar kota -Demam sejak 4 hari(38,5 C) - Tidak ada kaku kuduk -Tidak ada ruam kulit -Tidak ada perdarahan di kulit, hidung ataupun gusi -Muntah warna kuning(bukan darah/seperti kopi)
0

Pengobatan

menyusu Batuk 3 hari lalu, Stridor dan Gangguan napas mengik -, Tapi Tarikan dinding dada subcosta +

perawatan/

(resiko tidak

Demam bukan -Obati penyebab lain malaria dari demam. -Jika demam tinggi (

berkunjung

Penyakit berat Campak DBD

Demam mungkin bukan DBD

38.5C), beri dosis pertama parasetamol. boleh salisilat dan ibuprofen. -Nasihati kembali segera. kapan Tidak golongan

11

-Kunjungan ulang 2 hari jika tetap demam. -Tidak ada sakit telinga dan tidak ada nanah/cairan keluar dari telinga. -Tidak ada bengkak di Beri air gula. Hangatkan badan Beri Vitamin A Tidak anemia Tidak ada -

infeksi telinga

belakang telinga BB:6,4kg PB:71 BB/PB(TB) Punggung kaki tidak bengkak Telapak tangan hangat, tidak pucat Status imunisasi Imunisasi tidak Melengkapi imunisasi lengkap Status vitamin A Belum diberikan Diberi vitamin A <-3sd Sangat kurus

kapsul biru

5. Apakah tatalaksana yang diberikan suster Elly sudah sesuai dengan MTBS? Jawab: Sesuai klasifikasi pada buku MTBS, Sandy termasuk kategori pneumonia berat dengan adanya tanda tidak mau menyusu dan retraksi subkostal. Untuk itu tindakan yang dilakukan seharusnya adalah memberi antibiotik kotrimoksazol ( dosis untuk usia 6 bulan 6 tahun : 240 mg atau setengah tablet dewasa, 2x sehari ), dan kemudian langsung merujuk kasus ini ke dr.Akbar yang ada di puskesmas. Untuk vitamin A nya bisa diberikan kapsul biru. Dan status imunisasi Sandy juga masih belum lengkap untuk anak usia 7 bulan seharusnya sudah dilakukan imunisasi BCG, 3x DPT, 3x HB, 4x polio untuk itu bisa dijadwalkan untuk dilakukan imunisasi. Status gizi Sandy menurut kurva WHO, didapatkan BB/U nya underweight, PB/U nya normal, dan BB/PB nya severely wasted. Sehingga perlu juga dilakukan konseling mengenai pemberian makan dan minum dirumah agar gizi Sandy menjadi lebih baik.
12

6. Bagaimana konseling untuk Ibu Sandy? Jawab: Konseling yang dapat diberikan: a. Mengajari ibu cara pemberian obat di rumah b. Mengajari ibu cara mengobati infeksi lokal di rumah c. Mengajari ibu cara mencampur dan memberi oralit d. Anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit e. Menilai cara pemberian makan anak f. Menentukan masalah pemberian makan anak g. Menasehati ibu tentang masalah pemberian makan anak h. Menasehati ibu tentang pemberian cairan selama anak sakit i. Menasehati ibu kapan harus kembali ke petugas kesehatan

7. Bagaimana pelayanan tindak lanjut pada kasus ini? Jawab: Merujuk anak Menjelaskan pentingnya rujukan dan minta persetujuan untuk membawa anaknya ke RS Hilangkan kekhawatiran ibu dan bantu untuk mengatasi setiap masalah Tulis surat rujukan untuk dibawa ke RS Membawa peralatan yang diperlukan selama perjalanan ke RS

Tindakan prarujuk yang harus dilakukan sebagai seorang dokter berikan oksigen 2-4 liter/menit memasang IVFD memberikan cortimoksazol sirup 5 ml memberikan parasetamol sirup 2,5 ml (BB = 6,4 kg) Melakukan rujukan ke dokter puskesmas/puskesmas dengan

perawatan/rumah sakit.

13

Rencana Tindak Lanjut

Rencana Tindak Lanjut

8. Apa yang harus dilakukan oleh dr. Akbar? Jawab: Karena telah terjadi kesalahan dalam MTBS untuk kasus Sandy, maka dr.Akbar seharusnya berperan lebih aktif dalam membantu paramedik seperti perawat atau bidan untuk memahami buku MTBS agar tidak terjadi kesalahan yang lainnya. Namun
14

jika didapatkan kasus seperti Sandy, dr.Akbar harus menerima rujukan dari perawat dan melakukan anamnesis teliti, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan. Selanjutnya menemukan diagnosis pasti dari berbagai diagnosis banding yang ada, dan tidak boleh terfokus pada hasil klasifikasi dari MTBS saja.

IV.

Hipotesis Sandy, 7 bulan dibawa ke puskesmas karena batuk dan demam, didiagnosis pneumonia oleh suster Elly , tidak demam berdarah, tidak malaria, tidak diare, tidak campak, tidak anemia, tidak ada infeksi telinga, status imunisasi tidak lengkap, tidak diberikan vitamin A, ASI eksklusif hanya sampa 3 bulan, dengan status gizi baik berdasarkan MTBS.

Kesimpulan: Suster Elly telah menerapkan MTBS tetapi belum tepat dalam

mengklasifikasikan dan memberikan tindakan pada kasus Sandy.

15

V.

Kerangka Konsep Tanda bahaya: tidak ada Keluhan utama: batuk dan demam

Status gizi baik

Penilaian: kemungkinan diagnosis pneumonia

Klasifikasi: Pneumonia (kuning)

Penentuan tindakan

Tatalaksana: Kotrimoksazol, Parasetamol, dan obat batuk

Konseling Tindak lanjut: datang 3 hari kemudian

16

BAB III SINTESIS

MTBS MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT PELAKSANAAN PADA BAYI UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

I.

KONSEP DASAR MTBS

Bank Dunia tahun 1993 melaporkan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) adalah intervensi yang cost effective untuk mengatasi masalah kematian balita yang disebabkan oleh ISPA, diare, campak, malaria, kurang gizi, yang sering merupakan kombinasi dari keadaan tersebut. MTBS yang diperkenalkan WHO dan UNICEF di Indonesia pada tahun 1997. Penerapan MTBS diharapkan tenaga kesehatan dibekalli cara untuk mengenali seecara dini dan cepat semua gejala anak sakit sehingga dapat ditentukan apakah anak sakit ringan berat dan perlu rujukan. Jika penyakitnya tidak parah petugas dapat memberikan pengobatan/tindakan sesuai pedoman MTBS dan diuraikan juga tentang konseling dan tindak lanjut. Perubahan dalam tatalaksana MTBS untuk umur 2 bulan sampai 5 tahun secara singkat dirangkum yakni perubahan jenis antibiotika pada pelaksanaan pneumonia, penggunaan tablet Zinc dan oralit asmolaritas rendah pada diare, tatalaksana malaria, penentuan status gizi dengan berat badan menurut tinggi/panjang badan antara anak laki-laki dan perempuan, penggunaan Albendazole sebagai obat kecacingan, tatalaksana masalah gizi dan anemia dan perubahan jadwal imunisasi. Penerapan MTBS akan efektif jika ibu/keluarga segera membawa balita sakit ke petugas kesehatan yang terlatihserta mendapatkan pengobatan yang tepat. Jika ibu dan keluarga tidak membawa anaknya kefasilitas kesehatan sampai sakitnya menjadi parah mungkin anak itu akan meninggal karena penyakitnya. Oleh karena itu pesan mengenai kapan ibu perlu mencari pertolongan bila anak sakit merupakan bagian yang penting dalam MTBS

II.

PELAKSANAAN MTBS PADA BAYI UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Hampir semua fasilitas kesehatan mempunyai prosedur untuk pendaftaran dan penentuan apakah anak sakit atau alasan lain misalkan kunjungan anak sehat, kunjungan imunisasi atau kunjungan untuk perawatan cedera akibat kecelakaan. Pemilihan bagan tergantung dari pengelompokan
17

umur dan kunjungan pertama atau lanjutan. Tentukan anak dalam kelompok mana umur 2 bulan sampai 5 tahun (sebelum ulang tahun ke 5) atau bayi muda umur 2 bulan.

Proses manajemen kasus disajikan dalam bagan yang memperlihatkan urutan langkah-langkah dan penjelasan cara pelaksanaannya 1. Penilaian dan klasifikasi 2. Tindakan dan Pengobatan 3. Konseling bagi ibu 4. Pelayanan Tindak lanjut

Pemahaman tentang : 1. Penilaian berarti melakukan penilaian dengan cara anamnesis dan pemeriksaan

fisik Klasifikasi membuat keputusan mengenai kemungkinan penyakit atau masalah serta tingkat keparahannya dan merupakan suatu kategori untuk menentukan tindakan bukan sebagai diagnosis spesifik penyakit 2. Tindakan dan pengobatan berarti menentukan tindakan dan memberi pengobatan difasilitas kesehatan sesuai dengan setiap klasifikasi. 3. Konseling juga merupakan menasehati ibu yang mencangkup bertanya, mendengar jawaban ibu, memuji, memberi nasehat relevan, membantu memecahkan masalah dan mengecek pemahaman 4. Pelayanan tindak lanjut berarti menentukan tindakan dan pengobatan pada saat anak datang untuk kunjungan ulang Dalam pendekatan MTBS tersedia Formulir Pencatatan untuk Bayi umur 2 bulan sampai 5 tahun a. Memeriksa tanda bahaya umum kemungkinan tidak bisa minum atau menyusui, memuntahkan semuanya, kejang, latargis atau tidak sadar b. Menanyakan empat keluhan utama yaitu batuk atau sukar bernapas, diare, demam dan masalah telinga c. Memeriksa dan mengklasifikasi status gizi d. Memeriksa dan klasifikasi anemia
18

e.

Memeriksa status imunisasi dan

pemberian Vitamin Adan menentukan

apakah anak membutuhkan imunisasi dan vitamin A pada kunjungan tersebut f. Menilai masalah atau keluhan lain yang dihadapi anak

III.

PENILAIAN DAN KLASIFIKASI BAYI UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Langkah- langkah pada bagan penilaian dan klasifikasi menggambarkan apa yang harus dilakukan apabila seorang anak dibawa keklinik dan bagan ini tidak digunakan bagi anak sehat yang imunisasi atau bagi anak dengan keracunan, kecelakaan atau luka bakar. Klasifikasi bukan merupakan diagnosis tapi merupakan indikator yang menuju ke arah diagnostik klinik Lajur warna klasifikasi : Lajur Merah : kondisi yang harus segera dirujuk Lajur Kuning : kondisi yang memerlukan tindakan khusus Lajur Hijau : kondisi yang tidak memerlukan tindakan khusus tetapi penyuluhan pada ibu Menggunakan keterampilan TANYA, LIHAT, DENGAR dan RABA 11. Menanyakan masalah anaknya Tanyakan umur anak untuk menentukan bagan penilaian dan klasifikasi sesuai dengan kelompok umur, lakukan pemeriksaan BB, PB/TB dan suhu Catat apa yang dikatakan ibu mengenai masalah anaknya dan tentukan ini kunjungan pertama atau ulang

12. Memeriksa tanda bahaya umum Tanda bahaya umum adalah : e. Apakah anak tidak bisa minum atau menyusu f. Apakah anak selalu memuntahkan semua sama sekali tidak dapat menelan apapun. g. Apakah anak kejang, pada saat kejang lengan dan kaki anak menjadi kaku karena otot-ototnya berkontraksi
19

h. Apakah anak letargis atau tidak sadar tidak bereaksi ketika disentuh, digoyangkan atau bertepuk tangan

13. Batuk atau sukar bernapas Infeksi saluran pernapasan dapat terjadi pada bagian mana saja dari saluran pernapasan seperti hidung, tenggorokan, laring, trakea, saluran udara atau paru Anak dengan batuk atau sukar bernapas mungkin menderita Pneumonia atau infeksi saluran pernapasan berat lainnya. Menilai batuk atau sukar bernapas: e. Apakah anak sukar bernapas dimana pola pernapasan yang tidak biasa cepat atau berbunyi atau terputus-putus dan sudah berapa lama ; jika lebih 3 minggu berarti batuk kronis, kemungkinanan TBC, asma , batuk rejan f. Hitung napas dalam 1 menit pada bayi tenang Jika umur anak 2 sampai 12 bulan dikatakan bernapas cepat jika frekuensi 50 kali permenit atau lebih dan jika umur anak 12 bulan sampai 5 tahun dikatakan bernapas cepat 40 kali permenit. g. Amati gerak napas pada dada atau perut anak itu, dinding dada bagian bawah masuk ke dalam ketika anak menarik napas. h. Dengar adanya stridor bunyi yang kasar saat anak menarik napas dan stridor terjadi apabila ada pembengkakan pada laring, trakea sehingga menyebabkan sumbatan masuknya udara kedalam paru-paru

KLASIFIKASI BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS

Tanda dan Gejala

Ada tanda bahaya umum ATAU Tarikan dinding dada ke dalam ATAU Stridor Napas cepat

Klasifikasi PNEUMONIA BERAT ATAU

PENYAKIT SANGAT BERAT

PNEUMONIA BATUK BUKAN PNEUMONIA

Tidak ada tanda pneumonia atau penyakit

20

sangat berat

14. Diare Ibu mudah mengenal diare karena perubahan bentuk tinja yang tidak seperti biasanya dan frekuensi beraknya lebih sering dibandingkan biasanya. Diare terjadi apabila tinja mengandung air yang lebih banyak dari normal. Sebagian besar diare yang menyebabkan dehidrasi berat adalah diare karena kolera. Jika diare berlangsung selama 1 hari atau lebih disebut DIARE PERSISTEN dan diare denagn darah dalam tinja dengan atau tanpa lendir disebut DISENTERI yang disebabkan oleh shigella Biasanya bayi dehidrasi rewel dan gelisah dan jika berlanjut bayi menjadi letargis atau tidak sadar, karena bayi kehilangan cairan matanya menjadi cekung anak malas minum jika ia lemah dan tidak bisa minum tanpa dibantu dan jika dicubit kulit akan kembali dengan lambat atau sangat lambat. Cubit kulit perut dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk lihat apakah kulit itu kembali lagi dengan sangat lambat (lebih dari 2 detik), lambat atau segera.

KLASIFIKASI DERAJAT DEHIDRASI

Tanda dan Gejala Terdapat 2 atau lebih tanda berikut : Letargis atau tidak sadar Mata Cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat Terdapat 2 atau lebih tanda berikut : Gelisah atau rewel

Klasifikasi DIARE DEHIDRASI BERAT

DIARE DEHIDRASI RINGAN /SEDANG

21

Mata Cekung Haus minum dengan lahap Cubitan kulit perut kembali lambat

Tidak cukup tanda dehidrasi berat atau DIARE TANPA DEHIDRASI ringan/sedang

KLASIFIKASI DIARE PERSISTEN Ada dehidrasi Tanpa dehidrasi DIARE PERSISTEN BERAT DIARE PERSISTEN

KLAIFIKASI DISENTRI Darah dalam tinja DISENTRI

15. Demam Anak dengan demam mungkin menderuta malaria, campak, demam berdarah atau penyakit berat lainnya a. Malaria Demam merupakan tanda utama malaria dan anak dengan malaria mungkin menderita anemia kronis. Malaria berat adalah malaria dengan komplikasi seperti malaria serebral atau anemia berat.Harus mengetahui risiko malaria di daerah anda tinggi, rendah, atau tanpa resiko.Pada risiko rendah tanyakan apakah anak dapat berkunjung keluar dalam 2 minggu terakhir. dan pemeriksaan malaria dapat dilakukan dengan alat diagnostik cepat, praktis dan tepat. Ambil sediaan darah periksa RDT jika belum dalam 28 hari dan periksa mikroskopis darah jika pernah dilakukan RDT dalam 28 hari terakhir (tidak dilakukan untuk daerah tanpa resiko malaria) Kemudian lanjutkan penilaian anak demam Sudah berapa lama anak itu demam Jika lebih dari 7 hari apakah demam setiap hari

22

Apakah pernah mendapat obat anti malaria dalam 2 minggu terakhir Apakah anak menderita campak dalam 3 bulan terakhir Apakah ada kaku kuduk Apakah ada pilek Lihat ada tanda campak yaitu ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu dari batuk, pilek atau mata merah

b. Campak Demam dan ruam kemerahan yang menyeluruh adalah tanda utama campak. Campak disebabkan oleh virus yang merusak sistem kekebalan. Jika anak sedang sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir periksa adanya gejala komplikasi campak seperti : luka dimulut, nanah pada mata dan kekeruhan pada kornea c. Demam Berdarah Dengue DBD adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia yang jumlah kasus maupun daerah yang terjangkit cenderung meningkat. DBD disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti Lakukan penilaian untuk DBD hanya jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari. Apakah anak mengalami bintik merah dikulit atau perdarahan akibat trombositopeni. Perdarahan dari hidung dan gusi sangat dimungkinkan disebabkan DBD Apakah sering muntah bercampur darah /berwarna kopi Apakah beraknya berwarna hitam Apakah ada nyeri ulu hati Apakah ada tanda syok ujung ekstermitas teraba dingin, nadi teraba lemah atau tidak teraba. Bintik perdarahan di kulit (petekie) Uji torniket (+) ditemukan sebanyak 10 /lebih petekie pada daerah seluas diameter 2,8 cm

KLASIFIKASI RISIKO TINGGI MALARIA

23

Tanda dan Gejala Ada tanda bahaya umum Kaku kuduk

Klasifikasi PENYAKIT DEMAM BERAT DENGAN

Demam (pada anamnesa atau MALARIA teraba panas atau suhu 37,5C) Rapid Diagnostic test (RDT) positif Demam (pada anamnesa atau DEMAM teraba panas atau suhu 37,5C) Rapid negatif Diagnostic test (RDT) MALARIA MUNGKIN BUKAN

KLASIFIKASI RISIKO RENDAH MALARIA Tanda dan Gejala Ada tanda bahaya umum Kaku kuduk Tidak ada pilek dan Tidak ada campak Tidak ada penyebab lain dari demam Ada pilek atau Ada campak atau Ada penyebab lain dari demam DEMAM MUNGKIN BUKAN MALARIA Klasifikasi PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM MALARIA

KLASIFIKASI TANPA RISIKO MALARIA Tanda dan Gejala Ada tanda bahaya umum atau Kaku kuduk Klasifikasi PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM

Tidak ada tanda bahaya umum DEMAM BUKAN MALARIA atau tidak ada kaku kuduk
24

KLASIFIKASI DEMAM UNTUK CAMPAK Tanda dan Gejala Ada tanda bahaya umum ATAU Klasifikasi CAMPAK DENGAN

Kekeruhan pada kornea mata KOMPLIKASI BERAT ATAU Lika dimulut yang dalam atau luas Mata bernanah ATAU Luka dimulut CAMPAK KOMPLIKASI DAN/MULUT Tidak ada tanda-tanda diatas CAMPAK DENGAN PADA MATA

KLASIFIKASI DEMAM UNTUK DBD Tanda dan Gejala Klasifikasi

Ada tanda tanda syok atau DBD gelisah ATAU Muntah bercampur darah/seperti kopi ATAU Berak berwarna hitam ATAU Bintik-bintik perdarahan dikulit (petekie) dan uji torniket positif ATAU Sering muntah ATAU

Demam mendadak tinggi dan MUNGKIN DBD terus-menerus ATAU

25

Nyeri ulu hati atau gelisah ATAU Bintik perdarahan di kulit

Tidak ada tanda-tanda diatas

DEMAM MUNGKIN BUKAN DBD

16. Masalah telinga Jika anak menderita infeksi telinga, nanah terkumpul di belakang gendang telinga yang menyebabkan nyeri dan sering kali demam dan jika tidak diobati gendang telinga mungkin pecah. Tanyakan apakah telinga anaknya sakit jika sakit ada infeksi telinga Adakah nanah /cairan yang keluar dari telinga merupakan tanda infeksi dan tanyakan sudah berapa lama Lihat adanya cairan /nanah keluar dari telinga Raba adanya pembengkakan yang nyeri dibelakang telinga

KLASIFIKASI MASALAH TELINGA Tanda dan Gejala Klasifikasi

Pembengkakan yang nyeri di MASTOIDITIS belakang telinga Tampak cairan /nanah dari INFEKSI TELINGA AKUT

telinga dan telah terjadi kurang dari 14 hari ATAU Nyeri telinga

Tampak

cairan

/nanah

dari INFEKSI TELINGA KRONIS

telinga dan telah terjadi selama dari 14 hari ATAU lebih Nyeri telinga
26

Tidak sakit telinga DAN tidak ada TIDAK cairan/nanah keluar dari telinga TELINGA

ADA

INFEKSI

17. Memeriksa Status Gizi Anak yang kurang gizi mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk berbagai jenis penyakit dan kematian. Menilai status gizi Apakah anak kurus nampak tidak berlemak, seperti tulang dibungkus kulit (marasmus) Raba pembengkakan pada kedua punggung kaki akibat dari sejumlah besar cairan terkumpul dalam jaringan tubuh anak (kwashiokor) Tentukan BB menurut panjang badan atau tinggi badan, apakah BB/PB <-3 SD BB/PB -3 SD - <-2 SD BB/PB -2 SD - +2 SD

Menggunakan indikator > +3 SD : obesitas >+ 2 SD : gemuk >+1 SD : risiko gemuk O : median gizi baik

< -1 SD : normal atau gizi baik <-2 SD : kurus atau gizi kurang < -3 SD : sangat kurus atau gizi buruk

KLASIFIKASI STATUS GIZI

Tanda dan Gejala Badan sangat kurus ATAU

Klasifikasi SANGAT KURUS DAN

27

BB/PB (TB) < -3 SD ATAU Bengkak pada kedua punggung kaki Badan kurus ATAU BB/PB (TB) -3 SD - < -2 SD

ATAU ANEMIA

KURUS

BB/PB (TB) 2 SD - + 2 SD DAN Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan gizi diatas

NORMAL

18. Anemia Kekurangan zat besi pada makanan dapat menyebabkan anemia atau dari penyakit malaria yang dapat menghancurkan sel darah merah dan parasit seperti cacing yang dapat terjadi perdarahan Menilai Anemia Lihat tanda kepucatan pada telapak tangan yang merupakan tanda anemia dan bandingkan telapak tangan anak dengan telapak tangan anda dikatakan agak pucat jika kulit telapak tangan anak itu pucat dan dikatakan sangat pucat jika telapak tangan kelihatan putih. Kepucatan dapat dilihat juga melalui konjungtiva

KLASIFIKASI ANEMIA Tanda dan Gejala Telapak tangan sangat pucat Telapak tangan agak pucat Tidak ditemukan Klasifikasi ANEMIA BERAT ANEMIA

tanda TIDAK ANEMIA

kepucatan pada telapak tangan

28

19. Status Imunisasi Anak Sesudah diterbitkannya SK Menkes RI no 1611/MENKES/SK/XI/2005 tentang pedoman penyelenggaraan imunisasi, jadwal pemberian imunisasi berbeda untuk kelahiran di rumah dan sarana kesehatan dimana vaksin DPT dan Hepatitis B tercampur dalam satu suntikan yang disebut combo

JADWAL IMUNISASI DI RUMAH UMUR 0-7 hari 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan JENIS VAKSIN HB 0 BCG, Polio 1 DPT/HB1, Polio 2 DPT/HB 2, Polio 3 DPT/HB3, Polio 4 Campak TEMPAT Rumah Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu

JADWAL IMUNISASI DI TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN

UMUR 0 hari 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan

JENIS VAKSIN HB 0, BCG, Polio 1 DPT/HB1, Polio 2 DPT/HB 2, Polio 3 DPT/HB3, Polio 4 Campak

TEMPAT RS/RB/Bidan RS/RB/Bidan RS/RB/Bidan RS/RB/Bidan RS/RB/Bidan

20. Pemberian Vitamin A Untuk pemberian Vitamin A periksa status pemberian vitamin A pada semua anak yang berumur 6 bulan 5 tahun dan catat pada kolom KMS, tidak ada kontra indikasi JADWAL PEMBERIAN VITAMIN A Pemberian setiap Pebruari dan Agustus Umur 6 bulan 11 bulan : 100.000 IU (warna biru)
29

Umur 12 bulan-5 tahun

: 200.000 IU (warna merah)

IV.

TINDAKAN DAN PENGOBATAN 1. Menentukan perlunya dilakukan rujukan segera Rujukan untuk klasifikasi berat dengan lajur berwarna merah muda Pneumonia berat/penyakit berat Diare dehidrasi berat Diare persisten berat Penyakit berat dengan demam Campak dengan komplikasi berat DBD Mastoiditis Sangat kurus dan atau edema Anemia berat

2. Menentukan tindakan /pengobatan pra rujukan Bila anak memerlukan rujukan segera harus cepat ditentukan tindakan yang paling dibutuhkan dan segera diberikan Beri dosis pertama antibiotik Beri dosis suntikan artemeter untuk malaria berat (daerah risiko tinggi atau rendah) Beri dosis pertama vitamin A Beri cairan intravena pada anak DBD dengan syok Cegah agar gula darah tidak turun (termasuk pemberian ASI, susu atau air gula) Beri dosis pertama suntikan antibiotik Beri dosis pertama obat antimalaria oral Beri dosis pertama parasetamol jika demam tinggi (38,5C atau lebih) atau nyeri akibat mastoiditis Beri tetes /salep mata tetrasiklin atau kloramfenikol tanpa

kortikosteroid (bila ada kekeruhan kornea atau mata bernanah)

30

Beri ASI dan larutan oralit selama perjalanan ke RS

3. Merujuk anak Menjelaskan pentingnya rujukan dan minta persetujuan untuk membawa anaknya ke RS Hilangkan kekhawatiran ibu dan bantu untuk mengatasi setiap masalah Tulis surat rujukan untuk dibawa ke RS Membawa peralatan yang diperlukan selama perjalanan ke RS

4. Menentukan tindakan dan pengobatan untuk anak yang tidak memerlukan rujukan Anak yang tidak memerlukan rujukan dapat ditangani di klinik saudara yaitu yang mempunyai klasifikasi sebagai berikut: Batuk : bukan pneumonia Diare dehidrasi ringan /sedang Diare tanpa dehidrasi Diare persisten Anemia Kurus Infeksi telinga kronis Demam : bukan DBD Demam : bukan malaria Campak dengan komplikasi dimulut dan mata

Tindakan dan pengobatan untuk anak yang tidak memerlukan rujukan a. Memilih obat oral yang sesuai dan menentukan dosisnya dan jadwal pemberian Memberi antibiotik oral yang sesuai Memberi obat anti malaria artemisin combination therapi (ACT) Parasetamol pada demam tinggi > 38.5 C dan nyeri telinga

31

- Memberi vit A pada campak tanpa komplikasi hanya pada hari 1 sebagai suplemen pada semua balita umur 6 bulan. Kapsul biru (100.000 IU) pada umur 6 bln 11 bulan, kapsul merah (200.000 IU) pada umur 12 bulan 5 tahun. Diberikan setiap 6 bulan sekali (Pebruari dan Agustus) Memberi Zat besi dalam bentuk tablet dan sirup

b.

Memberikan cairan tambahan dan tablet zinc untuk diare dan melanjutkan pemberian makanan (Zinc adalah zat mikro yang penting untuk kesehatan dan pertumbuhan dan zinc sangat diperlukan dalam proses kesembuhan) kecuali pada bayi muda - Rencana terapi A (penanganan diare di rumah) diare tanpa dehidrasi dengan memberi cairan semaunya, beri tablet zinc, lanjutkan pemberian makan, dan kunjungan ulang - Rencana terapi B (penanganan dehidrasi ringan /sedang dengan oralit) dengan pemberian oralit 3 jam pertama dan segera dirujuk - Rencana terapi C (penanganan di RS) dengan rehidrasi melalui

intravena/menggunakan pipa nasogastrik pada dehidrasi berat - Menangani diare persisiten dengan memerlukan makanan khusus - Mengobati disentri yaitu dengan kotrimoksasol/asam nalidiksat - Tindakan dan pengobatan infeksi lokal salep mata dengan

tetrasiklin/kloramfenikol, mengeringkan telinga dengan kertas penyerap, luka dimulut dengan Gentian violet - Memberi imunisasi setiap anak sakit sesuai kebutuhan c. Kunjungan ulang

V.

KONSELING BAGI IBU

Sangat penting menyediakan waktu untuk menasehati ibu dengan cermat dan menyeluruh. Konseling memerlukan keterampilan komunikasi, menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan mengecek pemahaman ibu. Konseling yang dapat diberikan: j. Mengajari ibu cara pemberian obat di rumah k. Mengajari ibu cara mengobati infeksi lokal di rumah
32

l. Mengajari ibu cara mencampur dan memberi oralit m. Anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit n. Menilai cara pemberian makan anak o. Menentukan masalah pemberian makan anak p. Menasehati ibu tentang masalah pemberian makan anak q. Menasehati ibu tentang pemberian cairan selama anak sakit r. Menasehati ibu kapan harus kembali ke petugas kesehatan

VI.

KUNJUNGAN ULANG UNTUK PELAYANAN TINDAK LANJUT

Untuk kunjungan ulang gunakan kotak pelayanan tindak lanjut yang sesuai klasifikasi sebelumnya Jika anak mempunyai masalah baru, lakukan penilaian klasifikasi dan tindakan terhadap masalah baru tersebut seperti pada bagan PENILAIAN, KLASIFIKASI DAN TINDAKAN/PENGOBATAN ANAK SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN *Kunjungan ulang sesudah 2 hari pada masalah : a. b. c. d. Pneumonia Diare persisiten Disentri Malaria, Demam mungkin bukan malaria e. f. Demam bukan malaria Campak dengan komplikasi pada mata dan mulut g. Mungkin DBD,Demam mungkin bukan DBD h. Infeksi telinga akut

* Kunjungan ulang setelah 5 hari

33

- Infeksi telinga kronis - Masalah pemberian makan

*Kunjungan ulang setelah 14 hari - Anak kurus - Anemia

34

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Jakarta.

35