Insufisiensi Jantung

Definisi

Menurut WHO: keterbatasan pembebanan tubuh karena adanya gangguan fungsi jantung. Menurut Packer: suatu sindrom klinis kompleks yang disebabkan oleh gangguan fungsi jantung dan dicirikan oleh mekanisme kompensasi hemodinamis, renal dan neurohumoral.

Pembagian stadium insufisiensi jantung kronis menurut NYHA

Stadium I aktivitas sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan yang berarti, gangguan irama jantung, sesak nafas atau angina pektoris. Stadium II penyakit jantung dengan sedikit keterbatasan pada aktivitas sehari-hari. Stadium III penyakit jantung dengan keterbatasan yang besar pada aktivitas sehari-hari. Stadium IV penyakit jantung pada semua aktivitas dan istirahat.

Patofisiologi akut

infark miokard, atau miokarditis difus (jarang), Peningkatan tekanan dalam aliran paru-paru karena emboli paru atau rusaknya katup jantung.

Patofisiologi kronis

Penyakit jantung koroner Hipertensi Kardiomiopati Gangguan irama jantung

Akibat insufisiensi jantung kronis

Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Stimulasi posterior pytuitary yang memproduksi adiuretin (vasopressin), V2 meretensi air dan garam mineral dan V1 vasokonstriksi pembuluh darah. Peningkatan kadar plasma aldosteron. Peningkatan aktivitas simpatikus oleh baroreseptor. Sintesis vasodilator NO terbatas. Sintesis endotelin meningkat.

Gejala insufisiensi jantung kanan

Akibat kemacetan darah dalam sirkulasi besar: Edema rongga perut (ascites), pembesaran hati, ekskresi protein dalam urin. Pada saat berbaring terjadi peningkatan pengeluaran urin dan keinginan untuk selalu buang air kecil pada malam hari (nikturia).

Gejala insufisiensi jantung kiri

Akibat kemacetan pada sirkulasi paru terjadi peningkatan tekanan dalam sirkulasi darah kecil yang mengakibatkan meningkatnya filtrasi dari kapiler paru ke dalam interstitium dan alveoli. Edema paru (asma kardial). Dispnea, ortopnea, sianosis, poliglobuli

Obat untuk terapi insufisiensi jantung

Diuretika Penghambat ACE Antagonis reseptor AT1 Antagonis aldosteron b-bloker

Diuretika

Merupakan standar terapi karena efek diuresisnya dapat menurunkan beban awal dan akhir. Pada insufisiensi jantung akut: furosemida mirip gliseroltrinitrat Dilatasi vena akibat penurunan produksi prostaglandin, yang diproduksi di ginjal, dilepas ke dalam sirkulasi darah sehingga pada pasien insufisiensi ginjal berat, nefrektomi ginjal, furosemida tidak segera berefek. Dosis: 20-40-(100)mg Kombinasi dengan penghambat ACE (pemberian ACE bloker perlahan-lahan dan pengawasan ketat: bahaya penurunan tekanan darah tiba-tiba) dengan diuretika: hipokalemia meningkatkan kepekaan jantung terhadap glikosida jantung. Nama dagang: Afrosic, Farsix, furosix, gralixa, impugan, uresix, yekasix.

Penghambat ACE

Melalui studi klinis ditunjukkan bahwa penghambat ACE menurunkan letalitas NYHA II-IV, memperbaiki gejala dan menurunkan jumlah rawat inap. Pilihan pertama pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri terbatas (fraksi pemompaan 35%, tidak bergantung dari gejala. Dosis awal rendah, kadar kreatinin serum awal tinggi, kemudian turun. Karena bahaya hiperkaliemia, dihindari kombinasi dengan diuretika hemat kalium.

Angiotensin II: vasokonstriksi pembuluh darah, pelepasan katekolamin oleh medula anak ginjal, memudahkan pelepasan noradrenalin dari ujung saraf simpatis, meningkatkan tonus simpatikus melalui Area postrema. ACE- bloker juga menghambat katabolisme kinin (vasodilator).

Kinetika: prodrugs kecuali kaptopril dan lisinopril. Kaptopril cepat dikatabolisme, waktu paruhnya singkat (hanya beberapa jam). Dosis mg: kaptopril (12,5-75), enalapril (5-20), lisinopril (5-20), perindopril 2-8, trandolapril 1-4, ramipril 2,5-10 mg. Efek samping: batuk alergi,gangguan nafsu makan, sakit kepala, pusing, hipotoni. Nama dagang: kaptopril (Acepress, capoten, captensin, casipril, dexacap, farmoten, forten, inapril,metopril, tenofax, tensicap, tensobon); lisinopril (interpril, zestoretic, zestril); enalapril (meipril, renacardonTenace, tenazide), benazepril (Cibacen), ramipril (triatec).

Antagonis aldosteron

Spironolakton dan metabolitnya kanrenon. Mekanisme kerja: menghambat pengikatan aldosteron dengan reseptor sitoplasmanya di tubulus distal akhir dan dalam tabung pengumpul, sehingga menghambat sintesis kanal natrium dan Na+/K+-ATPase: absorpsi natrium dan kalium menurun. Efek setelah beberapa jam dan tidak berefek pada pasien adrenalektomi. Kinetika: diserap cepat dan baik (75%). Waktu paruh plasma spironolakton 1,4 jam dan kanrenon 17 jam. Ekskresi melalui renal. Indikasi: edema karena hiperaldosteronisme (sirosis hati dan asites) dan pada insufisiensi jantung kronis. Dosis: awal 50-100-(200) mg Efek samping: hiperkaliemia, gangguan pencernaan, eksantema, karena efek antiandrogennya pada pria ginekomastia dan gangguan potensi, pada wanita amenorea, hirsutisme dan perasaan tegang pada payudara, pada pria dan wanita terjadi perubahan suara.

Antagonis Reseptor AT1

Sebagai alternatif dari penghambat-ACE dapat digunakan penghambat reseptor-AT1 pada insufisiensi jantung terutama jika terjadi efek samping penghambat-ACE sebagai akibat blokade katabolisme bradikinin (misalnya batuk alergi). Pemeriksaan pertama pada pasien insufisiensi jantung dengan penghambat reseptor-AT1 losartan (evaluation losartan in elderly; ELITE I) sangat menarik perhatian, karena pada pemberian losartan (50 mg/hari) dibandingkan dengan pemberian Captopril (3x50 mg/hari) diamati penurunan letalitas yang signifikan. Akan tetapi pada studi kedua (ELITE II) diperlihatkan bahwa losartan tidak lagi mengungguli captopril.

AT1-Blocker (Sartan). Yang berguna secara terapetis adalah antagonis reseptor angiotensin II, yang menghambat secara selektif reseptor AT1. Senyawa aktif yang disebut sartan dikembangkan dari suatu agonis parsial/antagonis peptida sebagai peptidomimetika. Senyawa yang pertama kali diperkenalkan di Amerika pada tahun 1995 adalah Losartan. Kinetika. Bioavailabilitasnya berbeda (Candesartan-cilexetil dan Eprosartan kira-kira 15%, Irbesartan 60-80%, Losartan kira-kira 25%, Telmisartan sekitar 40%, Valsartan sekitar 25%). Semua sartan menunjukkan pengikatan protein yang tinggi ( 90%). Candesartan-cilexetil adalah suatu pro-drug, yang komponen aktifnya adalah Candesartan dibebaskan setelah hidrolisa dari esternya. Losartan membentuk metabolit aktif yang berperan penting untuk efeknya. Eliminasi sebagian besar melalui renal dan biliar/fekal.

Indikasi. Penghambat AT1 diindikasikan pada hipertoni essensial. Losartan juga digunakan pada pengobatan insufisiensi jantung dalam kombinasi dengan diuretika dan glikosida jantung. Efek samping. Diharapkan batuk alergi dan angiedema pada pengobatan dengan penghambat AT1 lebih jarang timbul, karena enzim yang menguraikan bradikinin tidak dihambat. Efek-efek samping yang terbanyak terletak pada tingkatan plasebo. Yang jarang terjadi adalah somnolenz, pusing, obstipasi, hiperkaliemia, kenaikan kadar transaminase dan kadar kreatinin. Kontraindikasi. Dikontraindikasikan pada insufisiensi hati dan ginjal yang parah, hipertropi kardiomyopati maupun kehamilan dan masa menyusui. Pentingnya dalam terapi. Saat ini penghambat AT1digunakan terutama pada pasien baru maupun pasien yang tidak cocok dengan penghambat ACE. Sejauh mana penghambat reseptor angiotensin II yang selektif secara terapetis mengungguli penghambat ACE, masih harus dilakukan studi perbandingan secara klinis. Selanjutnya saat ini diuji kombinasi dari penghambat AT1 dengan penghambat ACE.

b-bloker

Standar terapi untuk gagal jantung Awal terapi tekanan darah dan curah sekuncup menurun kemudian jumlah reseptor b-menurun sehingga menurunkan peningkatan stimulasi oleh simpatikus juga mencegah apoptosis yang diinduksi oleh katekolamin.Selain itu ekskresi renin yang disebabkan adrenergik menurun. Normalisasi homeostase humoral berlangsung setelah beberapa hari.

Indikasi. Penghambat AT1 diindikasikan pada hipertoni essensial. Losartan juga digunakan pada pengobatan insufisiensi jantung dalam kombinasi dengan diuretika dan glikosida jantung. Efek samping. Diharapkan batuk alergi dan angiedema pada pengobatan dengan penghambat AT1 lebih jarang timbul, karena enzim yang menguraikan bradikinin tidak dihambat. Efek-efek samping yang terbanyak terletak pada tingkatan plasebo. Yang jarang terjadi adalah somnolenz, pusing, obstipasi, hiperkaliemia, kenaikan kadar transaminase dan kadar kreatinin. Kontraindikasi. Dikontraindikasikan pada insufisiensi hati dan ginjal yang parah, hipertropi kardiomyopati maupun kehamilan dan masa menyusui. Pentingnya dalam terapi. Saat ini penghambat AT1 digunakan terutama pada pasien baru maupun pasien yang tidak cocok dengan penghambat ACE. Sejauh mana penghambat reseptor angiotensin II yang selektif secara terapetis mengungguli penghambat ACE, masih harus dilakukan studi perbandingan secara klinis. Selanjutnya saat ini diuji kombinasi dari penghambat AT1 dengan penghambat ACE.

Profil b-bloker

b1-selektif (kardioselektif): asebutolol (200-400mg), atenolol(50100mg), seliprolol (200-400mg), bisoprolol (5-10mg), metoprolol (100-200mg). Aktivitas agonistik parsial (PAA)= aktivitas simpatomimetika intrinsik (ISA) dengan sebagian besar efek antagonistik: asebutolol (200-400mg), karteolol (5-10mg), seliprolol (200-400mg), mepindolol (2,5-5 mg), pindolol (5-10-15 mg), oksprenolol (40-80160mg) Penstabil membran: pada dosis lazim kurang berarti, karena dosis yang digunakan untuk memblokade reseptor b kurang. Dengan efek tambahan mendilatasi pembuluh darah: nebivolol (510 mg), karteolol (20-50 mg)

Indikasi b-bloker

Jantung koroner Gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah Gangguan irama jantung Hipertensi Hipertireosis Feokromositoma Pencegahan migrain Glaukoma Tremor

Efek samping

Peningkatan tahanan jalan nafas, Penurunan kontraksi jantung (dosis perlahan), Bradikardia Hipotensi Krisis tekanan darah pada feokromositoma jika tidak diberikan secara bersamaan dengan a-bloker.

Kontraindikasi

Gangguan ventilasi obstruktif Gangguan irama jantung bradikardia Blok AV derajat II dan III Diabetes melitus dengan kecenderungan hipoglikemia spontan

Keracunan

Kontraksi jantung diperbaiki dengan pemberian agonis reseptor-b atau jika tidak mencukupi pemberian glukagon (3-10 mg infus singkat dan selama 12 jam 0,5 mg/kg. Nama dagang: asebutolol (Sectral, Sectrazide), atenolol (betablok, farnormin, hiblok, internolol, niften, tenoret, tenoretic, tenormin, tensinorm, zumablok), bisoprolol (Lodoz, Maintate), metoprolol (lopresor, seloken), propranolol (farmadral, Inderal), sotalol (sotacor)

Glikosida Jantung, efek

Inotropi positif Kronotropi negatif Dromotropi negatif Bathmotropi positif Semua glikosida jantung berefek farmakodinami sama yang berbeda adalah farmakokinetikanya.

Mekanisme kerja

Melalui pengikatan pada Na+/K+-ATPase, kanal ini dihambat sehingga transportasi ion Na+ dan K+ dihambat. Terjadi peningkatan kadar Na+ intrasel dan penurunan kadar K+ intrasel, sehingga kadar kalsium intrasel meningkat.

Indikasi dan dosis

Insufisiensi otot jantung Takikardia supraventrikuler dan takiaritmia serta flater atrium dan flimer atrium Dosis digoksin 0,25-(0,3) mg, b-asetildigoksin 0,3, metildigoksin 0,2 mg, digitoksin 0,1 mg

Pemberian hati-hati

Hipokalemia (afinitas terhadap Na+/K+-ATPase meningkat. Hiperkalsemia Insufisiensi ginjal karena gangguan ekskresi terutama digoksin), Miokarditis Jantung koroner karena kekurangan ATP, Lebih dari 70 tahun kurus

Efek samping (Indeks terapi sempit)

Aritmia Linglung Sakit kepala Buta warna Mual dan muntah

Kontraindikasi

Bradikardia berat Gangguan irama ventrikuler (takhikardia) Kardiomiopati obstruktif hipertropi Keracunan yang disebabkan oleh glikosida jantung

Keracunan digitalis

Antitoksin digitalis (digitalis-antidot BM) Pada gangguan irama bradikardia: atropin, kalau gagal diberi alat pacu jantung Gangguan irama takhikardia infus ion kalium (10 mMol KCl per jam), kontraindikasi pada pasien hiperkalemia dan Blok AV. Antiaritmika fenitoin (5 mg/kg) atau lidokain (awal 50100 mg iv kemudian 2-4 mg/menit sebagai infus).

Nama dagang digoksin: digoxin sandoz, fargoxin, lanoxin.

Penghambat Fosfodiesterase (Inodilatator)

Untuk terapi jangka pendek dengan insufisiensi jantung berat, yang tidak dapat diobati dengan obat lain, digunakan penghambat fosfodiesterase (pengawasan ketat): amrinon (0,5 mg iv), milrinon (50 mg/kg) dan enoksimon (0,5-1 mg/kg iv). Karena penghambatan fosfodiesterase: peningkatan cAMP sehingga efek inotropi positif dan kronotropi positif dan pelebaran pembuluh darah

Efek samping

Gangguan irama jantung Hipotensi Trombositopenia, Demam Gangguan GIT

KONTRAINDIKASI

Kardiomiopati obstruktif berat Takhikardia Hamil dan menyusui

Tahap Penanganan Insufisiensi Jantung Kronis

Penghambat ACE: NYHA I-IV Diuretika Tiazida: NYHA I + hipertensi, NYHA II, III potensiasi furosemida, IV potensiasi furosemida. Furosemida: NYHA II (terjadi retensi cairan), III dan IV. Spironolakton: NYHA II pada hipokalemia, III pada hipokalemia + potensiasi furosemida, NYHA IV dosis kecil 25 mg untuk terapi standar.

Tahap Penanganan Insufisiensi Jantung Kronis

Glikosida jantung: flimer atrium tachisistol NYHAI, NYHA II flimer atrium tachisistol NYHA IV. Beta-bloker (bukan ISA) NYHAI setelah infark miokard, pada hipertensi, NYHA II-IV hanya pada pasien stabil, perlahan-lahan, kontrol ketat. Antagonis reseptor AT1:NYHA II-IV pada Efek samping penghambat ACE.