Anda di halaman 1dari 3

KEM PALAS

Kem Pendidikan Lestari Alam Sekitar


Gambar

Sungai Dara Mandi,

Ukuran Pasport

Titi Hayun, 08900 Yan Kedah.

E :kempalas1@yahoo.com.my W
BORANG MAKLUMAT PESERTA
:www.kempalas.com T :013 4355897
Kem / Program
Tarikh
Nama Peserta
No Kad Pengenalan / SB

Umur

Jantina

Bangsa

No Telefon

Email

Sekolah
Nama Waris
Hubungan dengan waris

No Telefon Waris

Alamat Tetap / Surat


Menyurat

** Maklumat lanjut :
1) Layari Facebook

: https://www.facebook.com/kempalas

2) Urusetia Program

: Ustazah Hidayu

(019 - 4282493)

: Ustaz Azhar

(013 - 5887179)

: Ustaz Amirul

(010 - 5297499)

: Ustazah Liyana

(019 - 4439215)

KEM PALAS
Kem Pendidikan Lestari Alam Sekitar
Sungai Dara Mandi,
Titi Hayun, 08900 Yan Kedah.

SURAT KEBENARAN WARIS


1. Maklumat bapa / ibu / penjaga :
Nama : ________________________________________________ No K.P : _______________________________
Alamat Rumah : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
No. Tel Rumah : ____________________________________

HP : __________________________________

2. Maklumat Pelajar :
Nama : _______________________________________________

No KP : ________________________________

Sekolah : _____________________________________________

Tahun/Tingkatan : _______________________

Dengan ini saya mengizinkan anak / jagaan saya mengikuti ______________________________________________


______________ pada ____________ sehingga ____________ . Sesungguhnya saya mengetahui dan faham
bahawa pihak pengurusan KEM PALAS akan mengambil langkah-langkah keselamatan terhadap anak / jagaan saya.
Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu semasa program berlangsung, maka saya dengan sepenuh hati
membenarkan pihak penganjur atau wakilnya menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan. Saya
juga mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah kepada pihak penganjur
atau wakilnya sekiranya berlaku apa-apa perkara yang tidak diingini terhadap anak / jagaan saya yang diluar bidang
kuasa dan jangkaan.

Yang Benar,

.....
(Tandatangan bapa / ibu / penjaga)

Tarikh : ....

KEM PALAS
Kem Pendidikan Lestari Alam Sekitar
Sungai Dara Mandi,
Titi Hayun, 08900 Yan Kedah.

MAKLUMAT KESIHATAN PESERTA


Nama Peserta

: ___________________________________________________________________

No Kad Pengenalan

: ___________________________________________________________________

1. Penyakit Asma

YA

TIDAK

2. Pernah mengalami kepatahan

YA

TIDAK

Jika Ya
a. Bahagian Anggota Badan ..
b. Tarikh Kecederaan

..

3. Kencing Manis

YA

TIDAK

4. Penyakit Jantung

YA

TIDAK

5. Penyakit Paru-paru

YA

TIDAK

6. Alahan

YA

TIDAK

Jika Ya
a. Jenis Alahan (nyatakan)

..

7. Lain-lain penyakit kronik

YA

TIDAK

Jika Ya
a. Jenis Penyakit (nyatakan) ..

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar.


.....
(
)

Tarikh : .....