I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No.

RM Dirawat diruang Tanggal masuk : : : : : 60 tahun : wanita : kawin : SD : Ibu Rumah Tangga

PASIEN DATANG KE RS Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Dibawa oleh keluarga : ya / tidak II. SUBJEKTIF Keluhan utama Bagian badan sebelah kiri lemas dan berat. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poliklinik saraf RSAU dengan keluhan bagian badan sebelah kirinya terasa lemas dan berat. Pasien datang dibawa oleh suami dan anaknya dengan memakai kursi roda. Sewaktu di poli, bicaranya sedikit pelo. Tangan kirinya sedikit terbatas dalam bergerak. Pada tanggal 02- 04 September 2013 OS habis dirawat di ruang merpati, karena pingsan saat tidur. OS tidak memberikan respon sama sekali terhadap panggilan. Maka OS segera dibawa keluarganya ke UGD RSAU.

1|status ujian stroke iskemik

Dua hari setelah OS pulang dari RSAU, kedua kaki OS bengkak. Dan tiga hari kemudian OS di bawa ke poli saraf RSAU untuk kontrol. Ternyata, paginya sebelum berangkat ke RSAU, OS mengeluh kedua kaki dan tangan nya lemas dan terasa berat. Terutama pada bagian kiri. Serta pusing yang dirasakan OS. Setelah diperiksa oleh dokter spesialis saraf, OS disarankan dirawat di ruangan. Untuk dilakukan observasi. Riwayat penyakit keluarga (-) Riwayat penyakit dahulu Menderita diabetes kurang lebih 4 tahun yang lalu. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi Baik

III. OBJEKTIF 1. Status presens Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala : compos mentis : 90 / 60 mmHg : 50 x / menit : 20 x / menit : 36,50C : normocephali, simetris, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. nistagmus +/+ Leher Dada : simetris, kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran : simetris sewaktu bernafas, tidak ada benjolan

2|status ujian stroke iskemik

Paru Jantung Perut Alat kelamin Ekstremitas

: suara napas : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) : supel, bising usus (+) N, lien dan hepar tidak teraba membesar : tidak dilakukan pemeriksaan : akral hangat, edema (+)

2. Status psikis Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : wajar : tenang : wajar, normoaktif : baik : baik

3. Status neurologikus A. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi : normocephali : tidak ada : simetris : tidak ada

B. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : simetris : terbatas : tidak ada

C. Urat syaraf kepala (saraf kranialis) N. I (olfaktorius) Tidak dilakukan. N. II (optikus)

3|status ujian stroke iskemik

Kanan Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli menurun Menyempit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Menurun Menyempit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III (okulomotorius) Kanan Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nystagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks langsung Refleks konversi Refleks konsnsuil Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan cahaya Normal Normal (-) (+) (-) 3 mm Bulat (+) tak (+) Kiri Normal Normal (-) (+) (-) 3 mm Bulat (+) (+)

Melihat ganda

(-)

(-)

N. IV (trokhlearis) Kanan Pergerakan mata (ke bawah ke luar) Sikap bulbus Melihat kembar (- ) (-) Normal Kiri Normal

4|status ujian stroke iskemik

N. V (trigeminus) Kanan Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas Normal, simetris Normal Normal Tidak dilakukan Normal Kiri Normal, simetris Normal Normal Tidak dilakukan Normal

N. VI (abdusen) Kanan Pergerakan mata ke lateral Tidak ada paresis Sikap bulbus Melihat kembar Tidak ada penyimpangan Tidak ada Kiri Tidak ada paresis Tidak ada penyimpangan Tidak ada

N. VII (fasialis) Kanan Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Tampak kerutan dahi Menutup sempurna Simetris Dapat bersiul Kiri Tampak kerutan dahi Menutup sempurna Simetris Dapat bersiul Tidak dilakukan

Perasaan lidah bagian muka Tidak dilakukan

N. VIII (vestibule-kokhlearis) Kanan Detik arloji Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan

5|status ujian stroke iskemik

Suara berisik Weber Rinne

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX (glosofaringeus) Kanan Perasaan belakang Sensibilitas Faring Tidak dilakukan Simetris Tidak dilakukan Simetris bagi lidah Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan

N. X (vagus) Kanan Arcus faring Bicara Menelan Nadi Simetris Sedikit cadel Normal Normal Kiri Simetris Sedikit cadel Normal Normal

N.XI (assesorius) Kanan Mengangkat bahu Memalingkan muka Gerakan elevasi kuat Kontur jelas Konsistensi otot keras Kiri Gerakan elevasi lemah Kontur jelas Konsistensi otot keras

N. XII (hipoglosus) Kanan Pergerakan lidah Tremor lidah Sulit dinilai Tidak ada Kiri Sulit dinilai Tidak ada
6|status ujian stroke iskemik

D. Badan dan anggota gerak i. Badan Motorik Respirasi Duduk Bentuk columna vetebralis Pergerakan columna vetebralis Simetris Normal Normal Bebas

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi Baik Baik Tidak dilakukan Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Baik Baik

Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah Refleks kremaster Tidak kelihatan Tidak kelihatan Tidak kelihatan Tidak dilakukan

ii.

Anggota gerak atas Motorik Kanan Pergerakan Bebas Kiri Sedikit terbatas
7|status ujian stroke iskemik

Kekuatan Tonus Atrofi

5 Normotonus -

4 Nomotonus -

Sensibilitas Kanan Taktil Nyeri Termi Diskriminasi Lokalisasi Normal Normal Tidak dilakukan Normal Normal Kiri Normal Normal Tidak dilakukan Normal Normal

Refleks Kanan Biceps Triceps Radius Ulna Trimmer- Hoffman ++ ++ ++ ++ + Kiri ++ ++ ++ ++ +

iii.

Anggota gerak bawah Motorik Kanan Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi bebas 5 Normotonus Kiri Sedikit terbatas 3 Normotonus -

8|status ujian stroke iskemik

Sensibilitas Kanan Taktil Nyeri Termi Diskriminasi Lokalisasi Normal Normal Tidak dilakukan Normal Normal Kiri Normal Normal Tidak dilakukan Normal Normal

Refleks Kanan Patella Achilles Babinski Chaddock Rosolimo Mandel-Bechterev Schaffer Oppenheim Klonus kaki Tes lasegue Kernig ++ ++ Kiri ++ ++ -

E. Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Test Romberg dipertajam Finger to finger Test tumit lutut : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Tidak dialakukan

9|status ujian stroke iskemik

Dismetria (Past Pointing) Nystagmus test Disdiadokokinesia

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

F. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : (-) : (-) : (-)

G. Alat vegetatif Miksi Defekasi : normal : normal

IV. RINGKASAN Subjektif Ny. M habis dirawat di ruang merpati, karena pingsan saat tidur. Dua hari setelah OS pulang dari RSAU, kedua kaki OS bengkak. Dan tiga hari kemudian OS di bawa ke poli saraf RSAU untuk kontrol. Ternyata, paginya sebelum berangkat ke RSAU, OS mengeluh kedua kaki dan tangan nya lemas dan terasa berat. Terutama pada bagian kiri. Serta pusing yang dirasakan OS. Setelah diperiksa oleh dokter spesialis saraf, OS disarankan dirawat di ruangan. Untuk dilakukan observasi.

Objektif Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 36,5 c, nadi 50x/menit, nafas 20x/menit. Dari status psikus tidak terdapat kelainan. Dari status neurologis didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 15. Pada pemeriksaan saraf kranial, pada N. XII lidah mencong ke kanan apabila dikeluarkan, paresis N.VII dextra sentral. Kekuatan motorik ekstremitas atas 5555/3444 dan bawah 5555/4444. Refleks fisiologis normal, dan tidak ada refleks patologis.

10 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

V. DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi : stroke , Diabetes mellitus, CKD on HD : korteks hemisfer serebri dextra : stroke infark

VI. PENATALAKSANAAN Medika mentosa RL 20 tpm Neolin 500 2 x 1 Sohobion 5000/ 24jam/ drip Ascardia 1 x 80 mg

Rencana pemeriksaan lanjutan Pemeriksaan darah lengkap, profile lipid, gula darah puasa dan sewaktu Rontgen thorax CT- scan kepala tanpa kontras EKG

VII. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Follow UP
11 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

Tanggal, 06 September 2013: S: Pasien lemas Analisa Gas Darah - Suhu : 36,5 O: -KU -Kes -TD -N - RR -S -M : TSS : CM lemah : 130/90 mmHg : 76x/menit : 22x/menit : 36,4c : 5543 - PH : 7,369 -Konst O2:7,9 - BE: -13,8 - BB: -11,7 - Hb: 6,0 - SBC: 14,9 -A: 123,0

- PCO2: 20,2 - O2 : 63,8

- Sat O2: 92,6 - GDN : 121

- Na/K/Cl :121/5,7/9,8 - HBsAg, HIV, Anti HCV (-) - Hasil CT-scan (05-09-2013) Lakunar infark cerebellum dextra

A: Hemiparese sinistra, DM dan CKD pro HD P:

co

/ dr. Sukma, SpS

co

/ dr. Mayorita, SpPD

- RL (20tpm) - Neulin 500 2x1 - Sohobion 5000/ 24jam/ drip - Ascardia 1x80 mg

- Lasix 1 amp/IV (1-0-0) - Calos 2x1 tab - Bicnat 2x1 tab

Tanggal, 09 September 2013: S: Pasien lemas Lab O: -KU -Kes : TSS : CM lemah - Hb - Ht 8-9-13 10 30 9-9-13 g/dl %

12 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

-TD -N -S -M

: 170/60 mmHg : 100x/menit : 36,5c : 5543

-L - Tr - GDN - Ur/Cr

13.100 327.000 81 106/7,37

79

/mm3 /mm3 mg/dl

A: Hemiparese sinistra, DM dan CKD on HD P: Terapi sesuai konsulen

Tanggal, 11September 2013: S: (-) O: -KU -Kes -TD -N -S -M : TSS : CM lemah : 173/69 mmHg (monitor) : 80x/menit : 36c : 5543 - Hb - Ht -L - Tr : 9,3 : 29 g/dl %

: 9.400 /mm3 : 201.000 /mm3

- Ur/Cr : 69/5,22 - Hasil USG (10-09-2013) Gambaran cronic renal bilateral

A: Hemiparese sinistra, DM dan CKD on HD P:

co

/ dr. Sukma, SpS

co

/ dr. Widodo, SpPD

- AFF infus - Vasartan 1x1 80 mg - Fisioterapi Tanggal, 12 September 2013: S: (-) O: -KU -Kes -TD : TSS : CM lemah : 180/100 mmHg

- HD berikut (+) albumin

13 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

-N -S -M

: 60x/menit : 36,2c : 5543

A: Hemiparese sinistra, DM dan CKD on HD P:

co

/ dr. Sukma, SpS

- Valsartan 1x1 160mg

Tanggal, 13 September 2013: S: (-) O: -KU -Kes -TD -N -S -M : TSS : CM : 140/80 mmHg : 78x/menit : 36c : 5543

A: Hemiparese sinistra, DM dan CKD on HD P: Terapi sesuai konsulen

Tanggal, 16 September 2013: S: (-) Lab O: -KU -Kes -TD -N : TSS : CM : 140/90 mmHg : 80x/menit - Hb - Ht -L - Tr 14-9-13 6,4 21 11.800 201.000 16-9-13 g/dl % /mm3 /mm3

14 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

-S -M

: 37c : 5544

- GDN 127 - Ur/Cr 9 Prot. total Albumin Globulin

152 4/4,20 6,9 2,8 4,1 70/3,97 6,2 3,4 2,8

mg/dl

A: Hemiparese sinistra, DM dan CKD onHD P: Terapi sesuai konsulen

Tanggal, 17 September 2013: S: (-) O: -KU -Kes -TD -N -S -M : TSS : CM : 140/90 mmHg : 80x/menit : 36c : 5544 - Hb - Ht -L - Tr : 8,1 : 26 g/dl % /mm3 /mm3

: 14.200 : 141.000

A: Hemiparese sinistra, DM dan CKD on HD P: Terapi sesuai konsulen

Tinjauan Pustaka
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak berupa defisit neurologis fokal dan atau global (umum) yang berlangsung dalam 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (GPDO / CVD) non-traumatik.

15 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

Pembagian Stroke Berdasarkan waktunya : 1. Transient Ischemic Attack (TIA) Bila gejala klinis membaik seluruhnya dalam waktu kurang dari 24 jam 2. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) Bila gejala klinis membaik dalam waktu > 24 jam sampai 3 minggu 3 Stroke Bila gejala klinis membaik > 21 hari

Berdasarkan Etiologinya : 1. Stroke Infark / Stroke Non Hemoragik a) Embolik b) Trombotik c) Hemodinamik 2. Stroke Perdarahan / Stroke Hemoragik a) Perdarahan Intra Serebral (PIS) b) Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Faktor Resiko Stroke 1. Yang tidak dapat dimodifikasi a) Usia b) Jenis Kelamin

16 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

c) Ras 2. Yang dapat dimodifikasi a) Hipertensi b) Diabetes Melitus c) Hiperkolesterolemia / Hiperteligiseridemia d) Hiperurisemia e) Merokok f) Alkohol dan obat (kontrasepsi, antikoagulan)

g) Polisitemia h) Hemokonsentrasi i) Jantung (aritmia, penyakit katup jantung)

Diagnosis Stroke Anamnesis Gejala neurologis yang timbul akibat stroke tergantung dari berat-ringannya daerah yang terkena dan lokasinya. Secara umum manifestasi klinis strok akut dapat berupa : 1. Gangguan / penurunan kesadaran 2. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (ekstremitas) 3. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan 4. Afasia (sensorik atau motorik) 5. Disartria (bicara pelo atau cadel) 6. Mual-muntah

17 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

7. Sakit kepala 8. Kejang

Tabel perbedaan stroke non-hemoragik dan hemoragik Gejala Onset / Awitan Saat onset Peringatan (warning) Nyeri kepala Kejang Muntah Penurunan kesadaran Pemeriksaan klinis neurologis Tanda (Sign) Bradikardi Papil edema Gejala rangsang meningeal Refleks patologis Stroke Non-Hemoragik + (hari ke 4) Stroke Hemoragik ++ (dari awal) Sering + + (PSA) ++ Stroke Non-Hemoragik Mendadak Istirahat + + + Stroke Hemoragik Mendadak Sedang aktivitas +++ + + +++

Algoritma dan penilaian dengan skor stroke Algoritma stroke gajah mada Penderita stroke akut dengan gejala dan tanda : 1. Penurunan kesadaran 2. Nyeri kepala 3. Refleks Babinski

18 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

Jika ketiganya atau 2 dari ketiganya (+) stroke hemoragik Jika hanya ditemukan satu yang positif : Penurunan kesadaran / nyeri kepala stroke hemoragik Refleks Babinski (+) stroke non-hemoragik

Jika tidak ditemukan ketiganya stroke non-hemoragik

Siriraj Stroke Score (SSS) Rumus : (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x sakit kepala) + (2 x vomitus) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x petanda aterom) 12 Ket : Derajat kesadaran = CM (0); Apatis-Somnolen (1); Sopor-Koma (2) Muntah = Tidak (0); Ya (1) Nyeri kepala = Tidak (0); Ya (1) Ateroma (DM, Angina Pektoris) : Tidak (0); Ya (1) Hasil : > 1 = Stroke Hemoragik < 1 = Stroke Non-Hemoragik

Pencitraan (Radiologi) CT Scan : Stroke Hemoragik = Lesi hiperdens (putih) tak beraturan dikelilingi oleh area hipodens (hitam) yang merupakan edema perifokal Stroke Non-Hemoragik = Didapatkan area hipodens (hitam) dengan derajat ringan sampai berat. Pada stroke akut batas tidak jelas, pada stroke lama berbatas jelas

19 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

 MRI : Stroke Hemoragik Stoke Non-Hemoragik = = Isointens (T1-Weighted Image) / Hipointens (T2-Weighted Image) Hipointens (T1-Weighted Image) / Hiperintens (T2-Weighted Image)

Terapi Stroke Hemoragik 1. Pengelolaan Umum Stabilisasi Pasien Dengan 5B atau ABCD a) Breathing Amankan jalan napas Beri O2 2-4 L/menit

b) Blood Pasang IVFD dengan larutan isotonis (NaCl 0,9% atau RL) keb. cairan Atasi hipertensi (TD > 180/100 mmHg pada Stroke Hemoragik dan > 220/110 mmHg pada Stroke Non-Hemoragik) maksimal penurunan TD 20 % : Kaptopril 6,25 25 mg p.o. Nifedipin 5-10 mg p.o.

Atasi hipotensi dopamin / dobutamin

c) Brain Atasi kejang Diazepam 0.3-0,5 mg/kg i.v. Atasi peningkatan TIK : Head up 30 Intubasi dan ventilasi terkontrol pertahankan pCO2 32-46 mmHg Manitol 20% 1 g/kg (20-30) 4 x 0,25-0,5 gr/kg tapp off hari ke-5

20 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

d) Bladder

Gliserol 50% oral (0,25-1 g/kg) / 10% i.v. (10 cc/kg) 4x Furosemid 1 x 1 mg/kg i.v. Kraniotomi dekompresi

Pada pasien yang sadar kateter intermiten (tiap 6 jam) Pada psien dengan kesadaran menurun kateter menetap

e) Bowel Diet disesuaikan dengan kebutuhan kalori Jika pasien dapat menelan dengan baik peroral Jika pasien tak dapat menelan (dengan kesadaran menurun) NGT

2. Pemeriksaan : a) Darah : Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit Kimia Darah : Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, GDS, Asam Urat, Elektrolit, Kolesterol Hemostasis : PT, APTT b) AGD c) EKG d) Foto Thoraks e) CT Scan / MRI

3. Konservatif a) Hemostasis mencegah hematom tidak bertambah besar 21 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

Asam Traneksamat Vit K

b) Neuroprotektor mencegah edema perifokal tidak bertambah luas Piracetam 12 gr i.v. 4 x 3 gr i.v. (sampai hari ke -4) 3 x 4 gr p.o. (sampai minggu ke-4) 2 x 2,4 gr p.o. (sampai minggu ke-12) Sitikolin

c) Mengobati Faktor Resiko

4. Operatif a) Faktor usia (< 60 th) b) Tingkat kesadaran c) Topis lesi (operabel) d) Penampang (> 3 cm / > 50 cc) e) Waktu (6-7 jam setelah serangan / 5-15 hari kemudian)

5. Rehabilitasi Dilakukan sedini mungkin dengan tujuan : a) Memperbaiki fungsi motorik b) Mencegah kontraktur sendi c) Agar penderita dapat mandiri d) Rehabilitasi sosial

22 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k

23 | s t a t u s u j i a n s t r o k e i s k e m i k