Anda di halaman 1dari 67

Oleh : Riani Dwi Hastuti G 99131069

Pembimbing : DR. dr. Noer Rachma, Sp.RM

STATUS PASIEN
ANAMNESIS Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Pekerjaan Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa No RM : Ny. P : 54 Tahun : Perempuan : Islam : Jatiroto, Wonogiri, Jawa Tengah : Ibu rumah tangga : Menikah : 19 Oktober 2013 : 21 Oktober 2013 : 01-22-43-83

KELUHAN UTAMA

Nyeri pinggang menjalar ke kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri kurang lebih sejak dua minggu yang lalu hingga sekarang. Nyeri pinggang menjalar

hingga ke tungkai. Riwayat jatuh dengan posisi terduduk dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bertambah berat saat beraktivitas. Nyeri berkurang jika digunakan untuk istirahat. Nyeri bertambah jika digunakan untuk berduri dan berjalan dan lebih nyaman jika dalam posisi tidur terlentang atau duduk. Kesemutan dan terasa jimpe (pegal) pada kaki sebelah kiri.
.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


BAK normal dan BAB tidak tuntas. Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak satu tahun rutin control ke dokter kandungan dan dinyatakan terdapat benjolan pada uterus.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat tensi tinggi : (+), tidak kontrol Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat trauma : (+) 2 minggu lalu jatuh dari motor dalam posisi terduduk Riwayat operasi : disangkal Riwayat angkat beban berat: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat sakit serupa

: disangkal Riwayat tensi tinggi : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat asma : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Sistem pambayaran JAMKESMAS.

menggunakan

fasilitas

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI


Riwayat merokok
Riwayat minum alkohol Riwayat olahraga

: disangkal : disangkal : jarang

Penderita makan 2-3 kali sehari dengan sepiring nasi, lauk pauk (tahu, tempe, telur), dan sayur, jarang

daging atau ikan. Pasien jarang makan buah.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup

Tanda Vital
Tekanan Darah : 190/100 mmHg Nadi : 84 x / menit, isi cukup, irama teratur, simetris Respirasi : 22x / menit Suhu : 36,5 C per aksiler

CA : (-/-), SI: (-/-); RC (+/+), PI (3mm/3mm) Limfonodi tidak membesar

JVP tidak Meningkat

batas jantung Tidak melebar

Hepar tidak teraba,

PD ka=ki FR ka=ki sonor/sonor SDV : (+/+), ST (-/-) Lien Tidak Membesar

DP//DD NT(-) Timpani


Ikterik (-) Spoon nail (-) Kuku pucat (-) A.d - - -

Oed. - - -

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PSIKIATRI
Deskripsi Umum Afek dan Mood Gangguan Persepsi Proses Pikir
Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6 Perilaku dan Aktivitas Motorik: Normoaktif Pembicaraan : Koheren Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup

Afek : Normoafek Mood : Eutimik

Halusinasi Ilusi

: (-) : (-)

Bentuk Isi Arus

: realistik : waham (-) : koheren

Sensorium dan Kognitif

1. Daya konsentrasi 2. Orientasi

3. Daya Ingat
Daya Nilai Insight

: baik : Orang :baik Waktu : baik Tempat : baik : Jangka panjang : baik Jangka pendek : baik : Daya nilai realitas dan sosial baik : Baik

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran

: GCS E4V5M6 Fungsi Luhur : dalam batas normal Fungsi Vegetatif : I.V line Nervus Cranialis : dalam batas normal Fungsi Sensorik : dalam batas normal Fungsi Motorik dan Reflek Kekuatan Tonus R.Fisiologis R.patologis 5 5 N N +2 +2 4 4 N N +2 +2 -

Fungsi Motorik dan Reflek


Atas Ka/Ki Tengah Ka/Ki Bawah Ka/Ki a. Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triceps (+2/+2) (+2/+2) (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) (n/n)

Reflek Patologis Reflek Hoffman (-/-)

Reflek Trommer

(-/-)

a. -

Tungkai Pertumbuhan (n/n) (n/n) (n/n)

Tonus

(n/n)

(n/n)

(n/n)

Klonus Lutut Kaki (-/-) (-/-)

Reflek Fisiologis

Reflek Patella
Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Chaddock Reflek Babinsky Reflek Oppenheim Reflek Gordon

(+2/+2)
(+2/+2)

(-/-) (-/-) (-/-) (-/-)

Reflek Scaeffer
Reflek Rosolimo

(-/-)
(-/-)

c. Provokasi nyeri Test Patrick Test Kontra Patrick Test Lasseque Test Kernig Straight Length Raise test (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) >70

Range of Motion (ROM)


NECK ROM Pasif 0 - 70 0 - 40 0 - 60 0 - 60 0 - 90 0 - 90 ROM Aktif 0 - 70 0 - 40 0 - 60 0 - 60 0 - 90 0 - 90 Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri

TRUNK

ROM Pasif

ROM Aktif

Fleksi

0-90

0-90

Ekstensi

0-30

0-30

Rotasi

0-35

0-35

Ektremitas Superior Fleksi Ektensi Abduksi Shoulder Adduksi Eksternal Rotasi

ROM Pasif
Dekstra Sinistra Dekstra

ROM Aktif
Sinistra

0-180 0-30 0-150 0-75 0-90

0-180 0-30 0-150 0-75 0-90

0-180 0-30 0-150 0-75 0-90

0-180 0-30 0-150 0-75 0-90

Internal Rotasi Fleksi Ekstensi Elbow Pronasi Supinasi

0-90 0-150 0-150 0-90 0-90

0-90 0-150 0-150 0-90 0-90

0-90 0-150 0-150 0-90 0-90

0-90 0-150 0-150 0-90 0-90

Fleksi
Ekstensi Wrist Ulnar Deviasi Radius deviasi Finger MCP I Fleksi MCP II-IV fleksi

0-90
0-70 0-30 0-20 0-50 0-90

0-90
0-70 0-30 0-20 0-50 0-90

0-90
0-70 0-30 0-20 0-50 0-90

0-90
0-70 0-30 0-20 0-50 0-90

DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I Ekstensi

0-90 0-90 0-90

0-90 0-90 0-90

0-90 0-90 0-90

0-90 0-90 0-90

Ektremitas Inferior Fleksi Ektensi Abduksi Hip Adduksi Eksorotasi Endorotasi Fleksi Knee Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Ankle Eversi Inversi

ROM Pasif
Dekstra Sinistra

ROM Aktif
Dekstra Sinistra

0-120 0-30 0-45 0-45 0-30 0-30 0-120 0 0-30 0-30 0-50 0-40

0-120 0-30 0-45 0-45 0-30 0-30 0-120 0 0-30 0-30 0-50 0-40

0-120 0-30 0-45 0-45 0-30 0-30 0-120 0 0-30 0-30 0-50 0-40

0-120 0-30 0-45 0-45 0-30 0-30 0-120 0 0-30 0-30 0-50 0-40

Manual Muscle Test (MMT)


NECK Fleksor M. Sternocleidomastoideum 5

Ekstensor M. Sternocleidomastoideum

TRUNK

Fleksor

M. Rectus Abdominis
Thoracic group

5
5 5 Eksternus 5

Ektensor Rotator

Lumbal group M. Obliquus

Abdominis Pelvic Elevation M. Quadratus Lumbaris 5

Ektremitas Superior M. Deltoideus anterior

Dekstra Sinistra

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Fleksor

M. Bisepss anterior M. Deltoideu M. Teres Mayor M. Deltoideus M. Biseps M. Latissimus dorsi M. Pectoralis mayor M. Latissimus dorsi M. Pectoralis mayor M. Teres mayor M. Infra supinatus M. Biseps

Ekstensor

Abduktor Shoulder Adduktor

Internal Rotasi

Eksternal Rotasi

Fleksor Elbow Eksternsor Supinator Pronator Fleksor Ekstensor Wrist Abduktor

M. Brachilais
M. Triseps M. Supinatus M. Pronator teres M. Fleksor carpi radialis M. Ekstensor digitorum M. Ekstensor carpi radialis

5
5 5 5 5 5 5

5
5 5 5 5 5 5

Adduktor
Fleksor Finger Ekstensor

M. Ekstensor carpi ulnaris


M. Fleksor digitorum M. Ekstensor digitorum

5
5 5

5
5 5

Dekstra

Sinistra

Ektremitas Inferior

Hip

Fleksor Ekstensor

M. Psoas mayor M. Gluteus maksimus M. Gluteus medius M. Adduktor longus Hamstring muscle Quadriceps femoris M. Tibialis M. Soleus

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Abduktor Adduktor Knee

Fleksor Ekstensor

Ankle

Fleksor Ekstensor

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit 9.9 31 12.5 g/dL % ribu/ul 12-15.6 33-45 4.5-11.0

Trombosit
Eritrosit Kimia Klinik Glukosa Darah Sewaktu

531
3.91

ribu/ul
juta/ul

150-450
4.10-5.10

163

mg/dL

60-140

SGOT SGPT Creatinine Ureum Elektrolit Natrium darah Kalium darah Chlorida darah

53 24 0.8 42

u/L u/L mg/dL mg/dL

0-35 0-45 0.6-1.1 <50

142 3.5 105

mmol/L mmol/L mmol/L

136-145 3.3-5.1 98-106

Foto Lumbal AP/Lateral


Tampak fraktur kompresi pada

corpus VL I dan VL 5 Trabekulasi tulang normal Superior dan inferior endplate di luar lesi tak tampak kelainan Tampak lipping VL 1,2,3,4,5, pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik Tak tampak erosi/destruksi tulang Tak tampak paravertebral soft tissue mass/swelling Line of weight bearing jatuh pada bidang promontorium Tak tampak listhesis

Kesimpulan Kompresi VL 1 dan VL 5 Spondylosis Lumbalis

ASSESMENT
Klinis

: Low back pain Topis : VL I dan VL V Etiologi : Fractur compresi VL IV dan VL V, spondylosis lumbalis

DAFTAR MASALAH
Problem Medis : Low back pain e/c fractur compresi VL I dan VL V Problem Rehabilitasi Medik Fisioterapi : pasien sulit beraktivitas karena nyeri pada pinggang bawah Speech Terapi : tidak ada Okupasi Terapi : gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) Sosiomedik : memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan kegiatan sehari-hari Ortesa-protesa : lumbosacro orthesa rigid untuk mengurangi nyeri dan stabilisasi Psikologi : beban pikiran karena kesulitan melakukan kegiatan sehari-hari dan tidak dapat bekerja

PENATALAKSANAAN
Terapi Non Medikamentosa
o Bed rest tidak total

Terapi Medikamentosa

Infus NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam I.V Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam I.V Injeksi Vitamin B1 100 mg/12 jam Diazepam tab. 2x2 mg Captopril 3x12.5 mg

Rehabilitasi Medik
Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakitnya tersebut Fisioterapi : Istirahat jangka pendek, mulai dianjurkan saat ini karena efek samping lebih minimal Pemberian TENS Positioning and turning Mobilisasi bertahap Pelvic Traction

Okupasi Terapi : Membiasakan good body mechanism pada penderita


Sosiomedik : Memberi edukasi kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit penderita Edukasi keluarga untuk merawat dan membantu penderita Ortesa-protesa : Diberikan back korset LSO rigid Psikologi : Psikoterapi suportif Mengurangi kecemasan penderita, meningkatkan kepercayaan diri penderita, penguatan psikologis penderita, dan keluarga diharapkan senantiasa memberikan dukungan dan perhatian.

Impairment

Low Back Pain

Disabilitas

Nyeri pada pinggang bawah yang menjalar hingga kaki kiri Keterbatasan kegiatan sehari-hari dan dalam melakukan sosialisasi

Handicap

TUJUAN
Mengurangi rasa nyeri

Memelihara dan meningkatkan luas gerak sendi

Meningkatkan kekuatan otot

Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatan

Minimalisasi impairment, disabilitas, dan handicap pada pasien


Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas normalnya Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan penderita

PROGNOSIS
Ad vitam

Ad sanam
dubia ad bonam

Ad fungsionam
dubia ad bonam

dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Low Back Pain Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah

Menurut perjalanan kliniknya dibagi 2 :


A. Acute low back pain tiba-tiba, hanya sebentar (hari sampai beberapa minggu) luka traumatic B. Chronic low back pain > 3 bulan, berulang-ulang atau kambuh kembali. osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

Penyebabnya : 1. Kelainan Kongenital 2. Trauma dan gangguan mekanis 3. Radang/inflamasi 4. Tumor/neoplasma 5. Gangguan metabolisme 6. Psikis

Diagnosa
1. Anamnesa 1. Apakah terasa nyeri ? 2. Dimana terasa nyeri ? 3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ? 4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan) 5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan? 6. Adakah keluhan lain? 7. apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu? 8. bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda? 9. bagaimana keadaan kehidupan sosial anda?

2. Pemeriksaan Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks 1. Motorik. a. Berjalan dengan menggunakan tumit. b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok ) 2. Sensorik. a. Nyeri dalam otot. b. Rasa gerak.

3. Refleks Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

4. Test-Test a. Test Lassegue (Straight Leg Raise Test)

b. Test Patrick

c. Test kontra Patrick

Penunjang
Foto

Plain X-ray tes sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Posisi anteroposterior (AP), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

Myelografi pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. tindakan infasif, untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
CT- scan seperti gambaran X-

ray 3 dimensi. MRI : lebih jelas daripada CTscan. tidak mempunyai efek radiasi. gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.

Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )


aman dan non invasif untuk pemeriksaan saraf pada

lengan dan kaki. memberikan informasi tentang : 1. Adanya kerusakan pada saraf 2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik ) 3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal ) 4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf 5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf

Tatalaksana
Obat-obat analgesik 1. Analgetik narkotik untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin 2. Analgetik antipiretik Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri, mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi

Fisioterapi
a. Terapi Panas b. Elektro Stimulus - Ultra Sound - Radiofrequency Lesioning - Spinal Endoscopy - Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) - Elektro Thermal Disc Decompression - Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS ) c. Traction d. Pemijatan atau massage

Latihan Low Back Pain (et causa spasme otot) dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Lying supine hamstring stretch

b. Knee to chest stretch

c. Pelvic Tilt

d. Sitting leg stretch

e. Hip and quadriceps stretch

e. Alat Bantu 1. Back corsets.

2. Tongkat jalan

FRACTUR COMPRESI VL I dan VL V


Fractur adalah kerusakan structural dalam tulang, lapisan epifisis, atau permukaan sendi tulang rawan. Sementara kerusakan pada tulang seringkali langsung terlihat nyata, kerusakan jaringan lunak sekitarnya dapat luput dari deteksi klinis yang dini. Kerusakan pada jaringan lunak yang berhubungan dengan suatu fraktur sangat bermakna secara klinis dan akhirnya dapat mempengaruhi hasil klinis.

Definisi

Fractur compresi VL I dan VL V adalah berkurangnya panjang atau lebar pada segmen tulang VL I dan VL V yang disebabkan oleh impaksi dari tulang trabekula.

Manifestasi Klinis
Adanya fractur compresi pada VL I dan VL V dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada komponen serabut saraf sehingga menyebabkan gangguan fungsi saraf baik sensorik ataupun motorik. Gejala yang paling khas adalah nyeri yang sangat hebat karena kompresi pada n. Ischiadicus. Nyeri ini di mulai dari pelvis yang menjalar sampai paha, lutut bahkan kaki.

SPONDYLOSIS LUMBALIS
Spondilosis lumbalis dapat diartikan sebagai perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis.

Spondilosis lumbalis merupakan perubahan degeneratif yang menyerang vertebra lumbal atau diskus intervertebralis, sehingga menyebabkan nyeri lokal dan kekakuan, atau dapat menimbulkan gejala-gejala spinal cord Lumbal, cauda equina atau kompresi akar saraf lumbosacral.

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul berupa neurogenik claudication yang mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai serta rasa kebas dan kelemahan motorik pada ekstremitas bawah yang dapat diperburuk saat berdiri dan berjalan dan diperingan saat duduk atau tidur terlentang. Karakteristik dari spondilosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak pada pagi hari

Fisioterapi
Short Wave Diathermy (SWD)

Diathermy merupakan aplikasi energi elektromagnetik dengan frekuensi tinggi yang terutama digunakan untuk membangkitkan panas dalam jaringan tubuh. Diathermy juga dapat digunakan untuk menghasilkan efek-efek nontermal. Diathermy yang digunakan sebagai modalitas terapi terdiri atas Short Wave Diathermy (SWD) dan Microwave Diathermy.

SWD adalah modalitas terapi yang menghasilkan energi elektromagnetik dengan arus bolak-balik frekuensi tinggi. Federal Communications Commision (FCC) telah menetapkan 3 frekuensi yang digunakan pada SWD, yaitu:
a. Frekuensi 27,12 MHz dengan panjang gelombang 11 meter, frekuensi ini paling sering digunakan pada SWD untuk tujuan pengobatan.

b. Frekuensi 13,56 MHz dengan panjang gelombang 22 meter

c. Frekuensi 40,68 MHz dengan panjang gelombang 7,5 meter, frekuensi ini jarang digunakan.