STATUS UJIAN
I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Status perkawinan Tgl. Masuk RSEF Tgl. Pemeriksaan : Ny. U : Perempuan : 29 tahun : Islam : Kp. Seraya : Ibu RT : SD : Menikah : 22 Oktober 2013, Pukul 13.40 : 4 November 2013
II.
Nyeri luka di wajah, dada, perut, punggung, kedua tangan bekas luka bakar sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Lima hari SMRS, pasien mencoba membakar dirinya sendiri dengan bensin di luar rumah. Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya dalam keadaan pingsan ke RS Elizabeth. Sesaat setelah sadar pasien merasa pusing, mual muntah (+), sesak (-). Di sana pasien mendapatkan perawatan selama 3 hari. Karena masalah biaya pasien pulang paksa dari RS Elizabeth dan tidak diberikan obat untuk pulang. Selama 2 hari pasien
hanya melakukan perawatan di rumah dengan mandi air hangat dan berjemur di bawah matahari tanpa diberikan obat apapun. Karena nyeri yang sangat pada bekas luka bakar di tubuhnya disertai gelembung-gelembung yang berisi cairan, akhirnya pasien dibawa ke RSUD EF. Mual dan muntah dikeluhkan pasien. Pasien pun mengeluh tidak mau makan dan minum karena nyeri luka disekitar mulut dan rahang bawah. BAB (+) seperti biasa. BAK (+) hanya saja warnanya kuning pekat. Riwayat sesak napas, batuk berdahak dengan dahak berwarna hijau kehitaman disangkal.
c. Riwayat penyakit Dahulu : (-) Alergi obat, DM, dan asma disangkal. Maag (+) c. Riwayat penyakit keluarga : Alergi obat, DM, dan asma disangkal. d. Riwayat kebiasaan : Minum alkohol dan merokok kadang-kadang jika stress saja. Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obat narkotik. e. Riwayat pengobatan : Pasien mendapatkan pengobatan di RS Elizabeth : infus, obat suntik, dan salep. Di RSUDEF sudah mendapatkan terapi selama 13 hari yaitu IVFD RL 30 tpm, Ceftrtiaxon 2x1gr, ketorolac 3x1A, zalf burnazin dan perawatan luka. f. Riwayat Kejiwaan : Pasien pernah melakukan percobaan bunuh diri 1 tahun yang lalu dengan meminum 1 botol baygon
III. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 4 november 2013, di ruang flamboyan kamar 312)
c. STATUS GENERALIS Kepala Wajah Mata Leher Thorax Jantung Paru : lihat St.lokalis : Konjunctiva anemis -/-, SI -/-, : pembesaran KGB (-) : Simetris, tampak luka bakar (st.lokalis) : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, NTE (+), H/L ttb BU (+) normal, tampak luka bakar di bawah umbilikus Ekstremitas : lihat status lokalis
C. STATUS LOKALIS Wajah : bula (-), erosi, hiperpigmentasi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 4% Leher : bula (-), erosi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 3% Dada : bula (-), erosi (+), granulasi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 7% Perut : bula (-), erosi (+), krusta (+), prick test (+), luka basah, luas luka 4% Punggung : bula (-), hiperpigmentasi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 3% Ekstremitas atas kanan: edema (+), bula (-), makula eritem (+), krusta (+), prick test(+), sebagian luka basah, darah (+), luas luka 7% Ekstremitas atas kiri : edema (+), bula (-), makula eritem (+), krusta (+), prick
test(+), sebagian luka basah, darah (+), luas luka 6% Paha depan : bula (-), makula hipopigmentasi (+), krusta (-), prick test (+), luka kering, luas luka 1%
HEMATOLOGI JENIS PEMERIKSAAN Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Hitung jenis leukosit Neftrofil segmen Netrofil batang Eosinofil Basofil Limfosit Monosit 64,3 8,5 2,9 1,8 24,1 2,6 50-70% 2-6% 1-3% 0-1% 20-40 % 2-8% HASIL PEMERIKSAAN 10,6 13.200 333.000 46 P:12 16 L:14 18 Dws:5.000-10.000 150.000-350.000 P = 3545 L = 4050 g/dl /mm3 /mm3 % NILAI NORMAL SATUAN
10 50 P:0,5 - 0,9 L: 0,5- 1,1 P= <40, W= <32 P = <41, W = <33 136-145 3,3-5,1 98-106
URINALISIS Warna Kerjernihan Berat jenis pH Nitrit Protein Glukosa Keton eritrosit leukosit Bilirubin Urobilinogen Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri : 8-10 : 4-10 : 0-2 :::+ : kuning tua : keruh : 1.020 :5 :+ : +3 : +1 : +3 :: +2 : +2 : +3
PENATALAKSANAAN Terapi Non Farmakologis : - Edukasi - Diet MBMLTKTP 1050 Kkal - Fisioterapi
Terapi Farmakologis: - IVFD Ringer laktat 30 tpm - Antibiotik : Cefixim 2x1 tab - Analgetik : - Beri Analgetik ( ketorolac 3x1a ) - zalf burnazin - perawatan luka GV Edukasi -. fisioterapi -. Banyak minum dan makan
XI.
PROGNOSA Qua ad vitam Qua ad fungtionam Qua ad sanationam Qua ad cosmeticam : Bonam : Bonam : Dubia : Malam