RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH BATAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER SMF BEDAH

STATUS UJIAN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Status perkawinan Tgl. Masuk RSEF Tgl. Pemeriksaan : Ny. U : Perempuan : 29 tahun : Islam : Kp. Seraya : Ibu RT : SD : Menikah : 22 Oktober 2013, Pukul 13.40 : 4 November 2013

II.

ANAMNESA (dilakukan secara autoanamnesa) a. Keluhan Utama :

Nyeri luka di wajah, dada, perut, punggung, kedua tangan bekas luka bakar sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Lima hari SMRS, pasien mencoba membakar dirinya sendiri dengan bensin di luar rumah. Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya dalam keadaan pingsan ke RS Elizabeth. Sesaat setelah sadar pasien merasa pusing, mual muntah (+), sesak (-). Di sana pasien mendapatkan perawatan selama 3 hari. Karena masalah biaya pasien pulang paksa dari RS Elizabeth dan tidak diberikan obat untuk pulang. Selama 2 hari pasien

hanya melakukan perawatan di rumah dengan mandi air hangat dan berjemur di bawah matahari tanpa diberikan obat apapun. Karena nyeri yang sangat pada bekas luka bakar di tubuhnya disertai gelembung-gelembung yang berisi cairan, akhirnya pasien dibawa ke RSUD EF. Mual dan muntah dikeluhkan pasien. Pasien pun mengeluh tidak mau makan dan minum karena nyeri luka disekitar mulut dan rahang bawah. BAB (+) seperti biasa. BAK (+) hanya saja warnanya kuning pekat. Riwayat sesak napas, batuk berdahak dengan dahak berwarna hijau kehitaman disangkal.

c. Riwayat penyakit Dahulu : (-) Alergi obat, DM, dan asma disangkal. Maag (+) c. Riwayat penyakit keluarga : Alergi obat, DM, dan asma disangkal. d. Riwayat kebiasaan : Minum alkohol dan merokok kadang-kadang jika stress saja. Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obat narkotik. e. Riwayat pengobatan : Pasien mendapatkan pengobatan di RS Elizabeth : infus, obat suntik, dan salep. Di RSUDEF sudah mendapatkan terapi selama 13 hari yaitu IVFD RL 30 tpm, Ceftrtiaxon 2x1gr, ketorolac 3x1A, zalf burnazin dan perawatan luka. f. Riwayat Kejiwaan : Pasien pernah melakukan percobaan bunuh diri 1 tahun yang lalu dengan meminum 1 botol baygon

III. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 4 november 2013, di ruang flamboyan kamar 312)

a. STATUS VITAL Kesadaran Tampak sakit : komposmentis : Sedang

Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

: 110/70 mmHg : 80 : 18 : 36,5

b. Status Gizi BB TB IMT : 42 kg : 146 cm : 19,7 (Status Gizi Normal)

c. STATUS GENERALIS Kepala Wajah Mata Leher Thorax Jantung Paru : lihat St.lokalis : Konjunctiva anemis -/-, SI -/-, : pembesaran KGB (-) : Simetris, tampak luka bakar (st.lokalis) : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, NTE (+), H/L ttb BU (+) normal, tampak luka bakar di bawah umbilikus Ekstremitas : lihat status lokalis

C. STATUS LOKALIS Wajah : bula (-), erosi, hiperpigmentasi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 4% Leher : bula (-), erosi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 3% Dada : bula (-), erosi (+), granulasi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 7% Perut : bula (-), erosi (+), krusta (+), prick test (+), luka basah, luas luka 4% Punggung : bula (-), hiperpigmentasi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 3% Ekstremitas atas kanan: edema (+), bula (-), makula eritem (+), krusta (+), prick test(+), sebagian luka basah, darah (+), luas luka 7% Ekstremitas atas kiri : edema (+), bula (-), makula eritem (+), krusta (+), prick

test(+), sebagian luka basah, darah (+), luas luka 6% Paha depan : bula (-), makula hipopigmentasi (+), krusta (-), prick test (+), luka kering, luas luka 1%

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI JENIS PEMERIKSAAN Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Hitung jenis leukosit Neftrofil segmen Netrofil batang Eosinofil Basofil Limfosit Monosit 64,3 8,5 2,9 1,8 24,1 2,6 50-70% 2-6% 1-3% 0-1% 20-40 % 2-8% HASIL PEMERIKSAAN 10,6 13.200 333.000 46 P:12 16 L:14 18 Dws:5.000-10.000 150.000-350.000 P = 3545 L = 4050 g/dl /mm3 /mm3 % NILAI NORMAL SATUAN

KIMIA DARAH GDS 134 < 120 mg/dl

Ureum Creatinin SGOT SGPT Na K Cl

26 0,4 67 49 129 5,3 111

10 50 P:0,5 - 0,9 L: 0,5- 1,1 P= <40, W= <32 P = <41, W = <33 136-145 3,3-5,1 98-106

mg/dl mg/dl U/L U/L

URINALISIS Warna Kerjernihan Berat jenis pH Nitrit Protein Glukosa Keton eritrosit leukosit Bilirubin Urobilinogen Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri : 8-10 : 4-10 : 0-2 :::+ : kuning tua : keruh : 1.020 :5 :+ : +3 : +1 : +3 :: +2 : +2 : +3

RENCANA PEMERIKSAAN : DL ulang Elektrolit Ulang Urinalisa ulang

DIAGNOSIS KERJA Flame burn Injury grade II 35% hari ke -17

DIAGNOSA TAMBAHAN Sucide + Depresi Ringan

PENATALAKSANAAN Terapi Non Farmakologis : - Edukasi - Diet MBMLTKTP 1050 Kkal - Fisioterapi

Terapi Farmakologis: - IVFD Ringer laktat 30 tpm - Antibiotik : Cefixim 2x1 tab - Analgetik : - Beri Analgetik ( ketorolac 3x1a ) - zalf burnazin - perawatan luka GV Edukasi -. fisioterapi -. Banyak minum dan makan

KONSULTASI Dokter spesialis kedokteran jiwa Rehabilatasi medik

XI.

PROGNOSA Qua ad vitam Qua ad fungtionam Qua ad sanationam Qua ad cosmeticam : Bonam : Bonam : Dubia : Malam