RINITIS ALERGI

Rinitis alergi : penyakit inflamasi disebabkan reaksi alergi dengan dilepaskanya mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan allergen spesifik pada pasien atopik yang sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama sebelumnya. Rihinitis alergi selalu diawlai dengan tahap sensitisasi dn diikuti dengan tahap provokasi. RA adalah suatu reaksi hipersensitivitas. Untuk menimbulkan reaksi alergi harus dipenuhi 2 faktor : 1. Sensitivitas terhadap allergen (atopi) yg biasanya bersifat heriditer. 2. Kontak ulang dengan alergen tersebut BERDASAR CARA MASUKNYA, ALLERGEN DIBAGI : 1. Alergen inhalan, masuk bersama udara pernafasan. 2. Alergen ingestan, masuk ke saluran cerna 3. Alergen injektan, masuk lewat suntik/tusukan 4. Alergen kontaktan, melalui kulit. Satu macam alergen dapat merangsang lebih dari 1 (satu) organ sasaran. Gejala campuran. Berdasar sifat berlangsungnya : 1. Rinitis alergi musiman (seasonal, polimosis) 2. Rinitis alergi sepanjang tahun (perenial) Ra musiman untuk daerah 4 musim. RINITIS ALERGI PERENIAL Penyebab paling sering; Alergi inhalan, terutama pada dewasa

Alergi ingestan, terutama pada anak-anak dan biasanya disertai gejala alergi lain : urtikaria dll. Iritasi faktor non spesifik dapat memperberat gejala, seperti: asap rokok, bau merangsang, perubahan cuaca, kelembaban yang tinggi. Gangguan fisiologis perennial lebih ringan dibanding musiman tetapi karena lebih persisten maka komplikasinya lebih sering ditemukan, Frekwensi RA terbanyak pada anak-anak dan dewasa muda. Faktor heriditer sangat berpengaruh. * ada bayangan gelap didaerah bawah mata yang terjadi karena stasis vena sekunder akibat sumbatan hidung (allergic shiner) * menggosok-gosok hidung (allergic salute) * garis melintang di 1/3 bawah dorsum nasi (allergic crease) DIAGNOSIS 1. Anamnesis : sangat penting karena 50% diagnosis adalah dari anamnesis GEJALA KLINIK Bersin berulang lebih 5X Rinore encer, banyak Hidung tersumbat, hidung dan mata gatal Pada anak-anak gejala spesifik lain :

2. Pemeriksaan : Rinoskopi anteriormukosa edem,basah,pucat/livide,sekret encer. TERAPI : 1. Paling ideal adalah menghindari kontak dengan alergen 2. Simptomatis : a. Medikamantosa : antihistamin, kortikosteroid topikal b. Operatif : bila hipertropi konka inferior dgn kauterisasi tidak menolong konkotomi

3. Imunoterapi KOMPLIKASI 1. Polip hidung 2. Otitis media yang residif terutama pada anak2 3. Sinusitis paranasal Kedua komplikasi yg terakhir bukan sbg akibat langsung rinitis alergi, tetapi krn adanya sumbatan hidung shg mengganggu drenase. RINITIS ALERGI 1.Definisi : Rinitis alergi adalah kelainan hidung yang disebabkan oleh proses inflamasi mukosa hidung yang dimediasi oleh hipersen sitifitas alergi type 1,dengan gejala khas: hidung gatal,bersin2, rinore dan hidung tersumbat yang bersifat reversibel secara spontan atau pengobatan. 2.Klasifikasi : Klasifikasi rinitis alergi yang didasarkan atas waktu paparan dan jenis alergen menjadi RA musiman/seasonal dan RA sepanjang tahun/perennial sekarang dianggap tidak memuaskan; ini didasarkan atas pertimbangan berikut : a.ada beberapa daerah dimana pollen dan mould terdapat sepanjang tahun. b.simptom RA perennial tidak terjadi sepanjang tahun. c.kebanyakan penderita tersensitisasi terhadap banyak allergen yang berbeda,karena itu simptomnya dapat terjadi sepanjang tahun. d.pada sebagian kasus rinitis perenial mengalami ekseserbasi ketika terpapar pollen. e.banyak penderita yang alergi terhadap pollen juga alergi terhadap mite. f.karena efek priming pada mukosa hidung oleh pollen konsentrasi rendah dan inflamasi minimal persisten pada penderita rinitis,simptom tidak secara strick berhubungan dengan musim.

Karena hal2 tersebut diatas maka diusulkan perubahan dalam klasifikasi RA. Sebagai acuan panduan rinitis alergi kita memakai panduan penatalaksaaan rinitis alergi ARIA-WHO.

Klasifikasi RA seperti termuat dalam dokumen ARIA adalah:

Berdasarkan terdapatnya simptom : 1.RA Intermeten, bila simptom terdapat : - kurang dari 4 hari/minggu - atau bila kurang dari 4 minggu 2.RA Persisten, bila simptom terdapat : - lebih dari 4 hari/minggu - dan bila lebih dari 4 minggu Berdasarkan beratnya gejala : 1.Ringan, berarti tidak terdapat salah satu dari hal2 sbb: - Gangguan tidur - Gangguan Aktifitas Sehari-Hari/Malas/Olahraga - Gangguan Pekerjaan Atau Sekolah - Simptom Dirasakan Mengganggu 2.Sedang-berat,berarti didapatkan satu atau lebih hal2 sbb : - gangguan tidur - gangguan aktifitas sehari-hari/malas/olahraga - gangguan pekerjaan atau sekolah - simptom dirasakan mengganggu 3.RA okupasional/karena pekerjaan 3.Diagnosis dan identifikasi alergen

3.1.Anamnesis : Dimulai dengn riwayat penyakit secara umum, termasuk tempat tinggal/kerja,pekerjaan penderita dilanjutkan pertanya an spesifik meliputi gejala hidung . Gejala yang perlu ditanyakan : Bersin-bersin (lebih dari 5 kali setiap serangan) Rinore (bening,encer) Hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti); hip/anosmia Gatal dihidung,tenggorok,langit-langit atau telinga Mata gatal,berair atau kemerahan Post nasal drip atau batuk kronis Frekwensi serangan,beratnya penyakit,lama sakit,intermiten atau persisten Pengaruh terhadap kwalitas hidup:gangguan pekerjaan dll.

*Manifestasi penyakit alergi lain sebelum/bersamaan rinitis : asma bronkiale,dermatitis atopik,urtikaria,alergi makanan.

*Riwayat atopi di keluarga : Apakah ada anggota keluarga,dari ayah atau dari ibu yang pernah menderita salah satu penyakit alergi tersebut *Faktor pemicu timbulnya gejala Lingkungan rumah,tempat kerja,sekolah; apakah ada hubungan kegemaran yang dapat memprovokasi timbulnya gejala Penderita RA dapat berkembang menjadi keadaan hipereaktifitas hidung terhadap iritan non spesifik :asap rokok,parfum,bau merangsang,udara dingin. *Riwayat pengobatan dan hasilnya :

Efektifitas obat yang dipakai dan macam pengobatannya. Bagaimana compliance/kepatuhan berobat

Pemeriksaan fisik -

Rinoskopi anterior : edem konka inferior/media yang diliputi sekret cair, mukosa
pucat.Keadaan anatomi hidung lain seperti septum deviasi dan juga perhatikan kalau ada polip nasi.

Nasoendoskopi : gambaran bulosa atau polip nasi kecil di meatus medius dan keadaan
kompleks osteo meatal.

Pemeriksaan penunjang : Pertimbangkan sesuai fasilitas yang ada

1.Uji kulit (Uji tusuk/Prick test),paling sesuai karena mudah dilakukan,dapat ditoleransi sebagian besar penderita termasuk anak-anak. Mempunyai sensitifitas dan spesifisitas tinggi thd hasil pemeriksaan IgE spesifik;akan lebih ideal bila dilakukan Intradermal skin test (Skin End Point Titration Test). 2.IgE serum spesifik (mahal) 3.IgE serum total (kurang bermanfaat). 4. Pemeriksaan sitologis/histologis, bila diperlukan untuk : - Menentukan antara alergi/non alergi dan rinitis akibat infeksi - Menindak lanjuti respons terhadap terapi atau melihat perubahan morfologik dari mukosa hidung. Pemeriksaan ini lebih sering dilakukan untuk keperluan penelitian karena memerlukan ketrampilan dan fasilitas laboratorium.

Diagnosis diferensial
Penyakit yang perlu dibedakan dengan rinitis alergi adalah: 1. Rinitis infeksi (virus,bakteri atau penyebab lain) 2. Rinitis karena okupasi/pekerjaan

3. Drug-induced rhinitis 4. Rinitis hormonal 5. NARES 6. Rinitis karena Iritan 7. Rinitis vasomotor 8. Rinitis atropi 9. Rinitis idiopatik

Eliminasi Alergen
Yang sangat berperan pada rinitis alergi di negara tropis seperti Indonesia adalah house dust mite (tungau debu rumah), pet danders dan alergen kecoa. Cara menghindari: - membungkus kasur dan bantal dengan bahan khusus ( yang tidak tembus mite), tetapi mahal sehingga tidak dapat diterapkan pada semua kasus. - mencuci alas tidur, sarung bantal dan selimut seminggu sekali, bila mungkin dengan air panas(>55 C). Hasil yang sama dapat dicapai dengan menjemur cucian dibwah sinar matahari langsung Akan lebih baik bila: a. Menggunakan lantai rumah dengan bahan yang dapat dibersihkan seperti : dari keramik, bahan plastik, atau kayu b. Sedikit mungkin menggunakan furniture dari kain/kain berbulu c. Menggunakan penghisap debu dengan filter HEPA dan kantong yang bahannya tebal. d. Gunakan korden yang dapat dicuci e. Mainan dari kain/berbulu yang dapat dicuci f. Binatang piaraan; Anjing dan kucing merupakan masalah alergi di beberapa keluarga. Yang bersifat alergenik tidak hanya dander-nya saja, tetapi juga saliva, sekresi sebasea yang membentuk partikel di udara dalam waktu yang cukup lama. Oleh karena itu usaha pencegahan sulit. Cara yang paling sederhana tetapi kadang sangat

sulit

yaitu

dengan

tidak

memelihara

binatang

tersebut

dan

bila

pernah,

membersihkan karpet, kasur dan kursi dengan penghisap debu berulang-ulang.

Farmakoterapi
Penyakit alergi disebabkan oleh mediator kimia yang dilepas kan oleh sel mast yang dipicu oleh adanya ikatan alergen dengan IgE spesifik yang melekat pada reseptornya di permukaan sel tersebut. Histamin merupakan mediator yang berperan besar terhadap timbulnya gejala rinitis alergi pada reaksi fase cepat, sedangkan mediator lain yang tergolong newly formed mediator dan mediator dari sel eosinofil berperan pada reaksi fase lambat yang menyebabkan inflamasi dan hiperreaktifitas non spesifik yang dapat menetap berhari-hari.

1. Antihistamin
Sampai saat ini antihistamin merupakan pilihan pertama untuk pengobatan rinitis alergi. Antihstamin bekerja menghambat efek histamin pada tingkat reseptor dan sangat efektif untuk mengurangi gejala rinitis alergi meskipun kurang efektif untuk gejala hidung tersumbat. Terdapat banyak macam antihistamin, tetapi secara garis besar dibedakan atas antihistamin H1 klasik dan antihistamin H1 generasi baru. Antihistamin klasik yang disebut juga antihistamin generasi I Pemakaiannya terbatas karena bersifat sedatif. Contoh : diphenhydramin, prometazin, tripolidin, chlorpheniramine dan polaramine. Selain efek antihistamin, anti-H1 klasik mempunyai efek anti kholinergik, dapat menyebabkan gangguan pada jantung dan tidak selektif pada reseptor histamin H1 perifer karena dapat menembus sawar darah otak sehingga bersifat sedatif. Antihistamin generasi baru yang disebut juga long acting antihistamine karena bekerja lama(24 jam), tidak menembus sawar darah otak dan selektif terhadap reseptor H1 perifer sehingga bersifat non sedasi bila diberikan sesuai dosis yang dianjurkan. Antihistamin dimetabolisme di hati oleh enzim sitokrom P450 yang juga dipakai untuk metabolisme obat lain seperti golongan azol (ketoconazole) dan golongan

makrolida. Oleh karena itu pemakaian antihistamin klasik bersamaan dengan obatobat tersebut sebaiknya dihindari. Pemakaian beberapa antihistamin ternyata dapat menyebabkan gangguan jantung akibat blockade pada potassium channel jantung sehingga memperpanjang interval QT yang dapat menimbulkan torsades de point yang dapat berakibat kematian. Yang termasuk antihistamin generasi baru adalah:

terfenadine, astemizole, loratadine, cetirizine, fexofenadine, desloratadine dan levocetirizine. Selain karakteristik non sedatif dan mempunyai efek anti H1 spesifik, antihistamin baru dilaporkan mempunyai efek anti alergi yang lebih luas karena: - dapat mengurangi pelepasan PGD2 dan kinin (fexofenadine, loratadin, terfenadin). - menekan kemotaksis eosinofil (fexofenadine, cetirizine). - mengurangi ekspresi ICAM-1 (fexofenadine, terfenadine, loratadin, cetirizine) - menekan pelepasan berbagain macam sitokin (IL-4, IL-5, IL-1) dan leukotrien (fexofenadine). Pada dasarnya antihistamin mempunyai efektifitas yang sama, meskipun terdapat variasi individual antara penderita. karenanya ada kemungkinan bahwa suatu antihistamin mungkin kurang responsif pada seseorang, sementara antihistamin lain lebih responsif. Demikian pola efek sedasi suatu antihistamin. Terdapat variasi individual terhadap efek sedasi antihistamin baik dari golongan sedasi maupun non sedasi.

2. Dekongestan hidung
Obat-obat dekongestan hidung menyebabkan vasokonstriksi karena efeknya pada reseptor alfa-adrenergik. Ada beberapa sediaan yang dipakai dalam klinik yang dapat dipakai secara oral maupun topikal : Agonis alfa-1 adrenergik (phenyleprin) Agonis alfa2 adrenergik (efedrin, pseudoefedrin, amfetamin) Obat-obat mencegah re-uptake nor-adrenalin (cocain, phenylpropanolamin) Pemakaian topikal sangat efektif untuk menghilangkan sumbatan hidung, tetapi tidak efektif untuk keluhan bersin&rinore, efek vasokonstriksi terjadi dalam 10 menit, berlangsung kurang lebih 1 jam untuk epinerin dan 8-12 jam untuk oxymetazolin. Untuk pemakaian oral seperti ephedrin, phenyleprin, phenyl propanolamin dan pseudophedrin :efek dekongestan mulai terjadi dalam 30 menit, berlangsung sampai 6 jam atau 8-24 jam yang berbentuk sustained release. Pemakaian vasokonstriktor topikal dapat menimbulkan rasa hidung terbakar, kering atau ulserasi mukosa dan bahkan perforasi septum. Pemakaian lebih dari 10 hari dapat menyebabkan takhyphilaksis, pembengkakan mukosa dan mengakibatkan drug induce rhinitis (rinitis medika mentosa). Pemakaian sistemik (dose dependent) dapat menimbulkan efek samping : Iritabel

Sakit kepala pusing Tremor dan insomnia Takhikardi dapat terjadi pada wanita hamil Hipertensi Kadang-kadang halusinasi Oleh karena itu pemakaian harus ekstra hati-hati pada : penyakit kardiovaskuler (hipertensi, miokard infark) Glaucoma Hipertrofi prostat Ibu hamil

3. Kombinasi antihistamin dan dekongestan oral

Kombinasi kedua obat ini dimaksud untuk mengatasi obstruksi hidung yang tidak dipengaruhi oleh antihistamin.

4. Kortikosteroid Pemberian sistemik

Pemakaian sistemik kadang diberikan peroral atau suntikan sebagai depo steroid intramuskuler. Glukokortikoid sistemik mempunyai kerja antiinflamasi yang luas dan efektif untuk hampir semua gejala rinitis, terutama sumbatan hidung. Tidak ada laporan keamanan untuk pemberian depo glukokortikoid ulangan. Pemberian oral lebih dipilih karena lebih murah dan dosisnya lebih dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Pemberi-an depo intranasal pada konka yang bengkak dan polip harus dihindari, karena dapat menyebabkan efek samping yang serius (kebutaan). Sebaiknya dihindari pada: anak-anak dan wanita hamil.

Glukokortikoid topikal
Pemakaian topical glukokortikoid berhasil setelah ditemukan sediaan topikal yang mempunyai efek anti-inflamasi yg kuat dan mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptornya serta bila mencapai hati akan di-deaktifasi dengan cepat sehingga tidak

mencapai sirkulasi sistemik. Dengan demikian sediaan topikal ini tepat untuk
pengobatan rinitis alergi karena dapat dicapai konsentrasi yang tinggi pada reseptornya di mukosa hidung dengan resiko efek sistemik yang minimal. Beberapa sediaan glukokortikoid topikal adalah: beclometason propionat

Budesonide Flunisolide Triamcinolone acetonide Fluticasone propionat Mometasone fuorate

Efek samping : Preparat glukokortikoid topikal dapat dipakai dalam waktu lama tanpa atrofi mukosa. Meskipun demikian ada beberapa efek samping yang dilaporkan seperti: Rasa kering Terbentuk krusta Epistaksis ringan (transien) Perforasi septum pernah dilaporkan Efek menekan HPA axis, dilaporkan pada Dexametason topikal Pernah dilaporkan menghambat pertumbuhan anak (beclometason) Pernah dilaporkan adanya sentral retinopati Pada wanita hamil tidak dilaporkan meningkatnya efek teratogenik pada pemakaian topikal untuk asma.

5. Imunoterapi
Imunoterapi spesifik adalah memberikan alergen yang sesuai dengan hasil tes kulit, dosisnya secara bertahap dinaikkan sampai dosis maksimal yang tidak menimbulkan serangan gejala alergi. Tujuannya supaya penderita berkurang simptomnya pada paparan alergen penyebab. Secara klinik imunoterapi pada rinitis alergi terbukti efektif. Terdapat beberapa cara imunoterapi : injeksi sub kutan, pernasal, sub lingual, oral dan lokal. Injeksi subkutan lebih banyak dipraktekkan. Imunoterapi sublingual/peroral masih banyak diteliti dan mulai banyak dipakai. Kemungkinan terjadi efek sampig anafilaksis sistemik pada suntikan imunoterapi pada rinitis alergi lebih kecil daripada penderita asma, meskipun demikian resiko terjadinya reaksi anafilaksis sitemik mengakibatkan keterbatasan pengobatanini. Pemberian imunoterapi spesifik harus diberikan oleh spesialis yang berpengalaman atau terlatih dan menyadari kemungkinan terjadinya efek samping sistemik dan mampu untuk mengatasinya bila sewaktu-waktu terjadi. Pemberian imunoterapi yang ideal dengan menggunakan cara end point titration (SET).

Operasi :
Berperan kecil untuk pengobatan rinitis alergi. Diperlukan bila telah terjadi komplikasi seperti rinosinusitis, hipertrofi konka atau polip nasi.