Anemia in bolile inflamatorii intestinale idiopatice Prin variatele sale etiologii, anemia poate fi incadrata in sfera patologiei digestive

sau in cea a afectiunilor hematologice, nu de putine ori constituind un punct de intersectie a celor doua specialitati medicale. Anca Lupu1, Mircea Diculescu2, Adriana Stoicescu3 1 linica de !ematologie, Spitalul linic oltea" 2 entrul de #astroenterologie si !epatologie, $nstitutul linic %undeni" 3 linica de #astroenterologie, !epatologie si &ndoscopie Digestiva, Spitalul 'niversitar de 'rgenta ()&lias( ele mai frecvente tipuri de anemii cu care se confrunta gastroenterologul in practica sunt* anemia prin maldigestie" anemia prin malabsorbtie" anemia prin pierderi sangvine gastrointestinale" anemia prin distrugeri +hipersplenism," anemia prin inva-ie medulara +neopla-ii digestive," anemia secundara tratamentului unor afectiuni digestive +ribavirina, chimioterapie,. Dintre toate acestea, cel mai des intalnita este, desigur, anemia feripriva, aceasta constituind de altfel una dintre cele mai frecvente entitati patologice din lume. Afectiunile gastroenterologice insotite in mod curent de anemie feripriva sunt enumerate in tabelul 1, putandu.se observa ca un loc important in etiologia acestui tip de anemie este ocupat de bolile inflamatorii intestinale idiopatice +/$$$,. 0abelul 1. Afectiuni gastroenterologice insotite frecvent de anemie feripriva au-e gastrointestinale ale anemiei feriprive ulcerul gastric si1sau duodenal gastrita hemoragica le-iunile gastro.enterale induse de A$2S neopla-iile digestive bolile inflamatorii intestinale idiopatice enteritele radice angiodispla-iile hemoroi-ii Date epidemiologice Se aprecia-a, la ora actuala, ca peste 113 dintre pacientii diagnosticati cu /$$$ asocia-a anemie, prevalenta estimata variind in limite foarte largi* intre 3,3 si 43,45, in functie de grupurile populationale studiate+1, 2, 3,. $n tabelul 2 este pre-entata, comparativ, prevalenta anemiei in subgrupul pacientilor cu boala rohn +/ ,, al celor cu rectocolita ulcerohemoragica +6 '!, si, respectiv, al celor cu /$$$ fara preci-are+7,. 0abelul 2. Prevalenta anemiei in cadrul /$$$ /oala inflamatorie intestinala Prevalenta anemiei /oala rohn 18,2. 42,25 6ectocolita ulcerohemoragica 3,3 .43,45 /$$$ fara preci-are 14,9 . 71,35 S.a constatat ca prevalentele obtinute in diverse studii au variat si in functie de nivelul hemoglobinei ca si criteriu definitoriu al diagnosticului de

anemie. Ma:oritatea au considerat nivelul prag al hemoglobinei ca fiind 12 g1dl pentru se;ul feminin si 13,9 g1dl pentru se;ul masculin. Atunci cand, insa, s.a luat in consideratie anemia severa +!b < 18,9 g1dl,, prevalenta a fost semnificativ mai redusa. $n ceea ce priveste distributia pe se;e, la femei s.a observat ca prevalenta anemiei este dubla fata de barbati +==,=5 versus 24,9,. Diferentele sunt probabil e;plicate prin valoarea constitutiv mai mica a hemoglobinei la femei, orice scadere a ei fiind, prin urmare, perceputa mai rapid. $mplicatii clinice ale anemiei din /$$$ La ora actuala anemia este considerata o trasatura clinica distincta a bolilor inflamatorii intestinale idiopatice, nu o complicatie si nici o manifestare e;tradigestiva a bolii. Prin simptomele sale caracteristice (> astenie, fatigabilitate, stare (de rau(, dispnee, palpitatii, ameteli, deficit de concentrare, iritabilitate, greata, anemia poate deveni unul dintre aspectele cele mai invalidante ale /$$$. 'neori, reducerea valorilor hemoglobinei se poate reflecta prin aparitia unor tulburari de motilitate intestinala, a anore;iei, malabsorbtiei si chiar a scaderii ponderale. De asemenea, pot aparea menoragii, amenoree, impotenta, diminuarea libidoului, cefalee, verti:, tulburari de somn+2,. $nstalarea treptata a anemiei in bolile inflamatorii intestinale idiopatice si mentinerea frecventa a valorilor hemoglobinei in :ur de 18 g1dl face ca, in multe ca-uri, consecintele ei sa fie recunoscute doar retrospectiv, dupa inceperea tratamentului. Adaptarea organismului la o reducere lenta a nivelului hemoglobinei a condus la aparitia conceptului de (anemie asimptomatica(. $n realitate, nu e;ista o astfel de entitate, ci doar o incapacitate atat a medicului, cat si a pacientului de a recunoaste din timp o alterare progresiva a conditiei fi-ice, a functiilor cognitive si, implicit, a calitatii vietii secundare reducerii treptate a nivelului de hemoglobina. S.a apreciat, in urma a numeroase studii, ca alterarea calitatii vietii pacientilor cu anemie si /$$$ este similara cu cea a pacientilor cu anemie si neopla-ii+9,. $n general, s.a observat ca e;ista o corelatie intre severitatea anemiei si gradul de activitate a bolii inflamatorii si ca nivelul redus al hemoglobinei se asocia-a cu concentratii crescute ale interleu?inei.1b, produsa de monocite+7,. Secundar tratamentului, in paralel cu revenirea la normal a valorilor hemoglobinei, dispar astenia fi-ica si fatigabilitatea, crescand toleranta la efort a pacientilor si, per ansamblu, calitatea vietii. $nteresant este faptul ca, intre valori ale !b de 3 si 17 g1dl, imbunatatirea cea mai evidenta a calitatii vietii se observa in momentul cresterii valorilor hemoglobinei de la 11 g1dl la 13 g1dl+2, =,. alitatea vietii se aprecia-a prin completarea unui chestionar care cuprinde urmatorii parametrii*

starea (de bine(, dispo-itia, nivelul de activitate, durerea, greata, apetitul, abilitatea fi-ica, activitatile sociale si an;ietatea. $ndicele de activitate a bolii rohn se determina prin cuantificarea a opt parametri* numarul -ilnic de scaune diareice, durerea abdominala, starea (de bine(, manifestarile e;traintestinale, necesarul de opiacee, pre-enta maselor intraabdominale, hematocritul si greutatea corporala. ercetarile au aratat ca normali-area nivelului hemoglobinei determina modificari po-itive atat ale scorului de calitate a vietii, cat si ale indicelui de activitate a bolii rohn. $n plus, principalii factori care contribuie la cresterea indicelui de activitate a bolii rohn s.au dovedit a fi starea (de bine( si corectarea hematocritului+7,. Prin consecintele ei, de cele mai multe ori reversibile sub tratament, anemia din bolile inflamatorii intestinale idiopatice trebuie sa constituie o prioritate diagnostica si terapeutica, ea fiind cel putin la fel de invalidanta ca si durerile abdominale sau sindromul diareic, specifice bolii rohn si rectocolitei ulcerohemoragice. &tiopatogenia anemiei din /$$$ Desi la prima vedere anemia din /$$$ este cau-ata de pierderile cronice intestinale de sange, etiopatogenia ei este mult mai comple;a, cuprin-and si alte mecanisme, care intervin in proportii variate. $n ordinea descrescatoare a frecventei, tipurile de anemie asociata /$$$ sunt* anemia feripriva" anemia din afectiuni cronice" anemia prin deficit de vitamina /12 si1sau acid folic" anemia hemolitica autoimuna +asociata in special rectocolitei ulcerohemoragice," anemia hemolitica secundara tratamentului cu sulfasala-ina" anemia prin supresie medulara indusa medicamentos +sulfasala-ina, mesalamina, imunosupresoare," anemia din sindroame mielodispla-ice asociate bolii rohn. 1. Anemia feripriva Desi cea mai frecventa cau-a de anemie in bolile inflamatorii intestinale idiopatice, anemia prin deficit de fier este adesea subestimata si subdiagnosticata. @ dieta -ilnica normala contine apro;imativ 19 mg fier, din care se absorb 1.2 mg, in principal la nivelul duodenului pro;imal. Pierderile medii -ilnice de fier sunt, de asemenea, de 1.2 mg si se produc la nivelul intestinului, tegumentului sau prin transpiratii. La acestea, se adauga pierderile fi-iologice menstruale de 19.28 mg fier lunar, stiindu.se ca 1 ml sange contine, in medie, 8,9 mg fier. au-ele deficitului de fier in /$$$ sunt* pierderile digestive de sange si aportul redus. Pierderile sangvine se datorea-a rectoragiilor (> mai frecvent in rectocolita ulcerohemoragica sau hemoragiilor gastrointestinale oculte (> mai frecvent in boala rohn. Aportul redus de fier este fie secundar unui deficit nutritional, fie datorat malabsorbtiei, care survine in special in conditiile afectarii

tubului digestiv superior in cadrul bolii rohn. @ dieta saraca in fibre, recomandata de obicei pentru diminuarea durerii abdominale din 6 '! sau / , reduce semnificativ aportul -ilnic de fier. Deoarece modificarea dietei este nerecomandata +producand e;acerbarea simptomelor abdominale,, se prefera suplimentarea prin do-e mici de fier administrate oral. $n situatiile caracteri-ate prin deficit de fier e;ista mecanisme compensatorii care determina o crestere a absorbtiei -ilnice de fier la 3.7 mg. u toate acestea, sangerarile -ilnice de peste 18 ml conduc la instalarea deficitului de fier. @ cau-a suplimentara a deficitului de fier o constituie descuamarile epiteliale intestinale caracteristice inflamatiei cronice intestinale, care maresc pierderile de fier cu apro;imativ 1 mg pe -i. hiar si in absenta anemiei, deficitul de fier poate fi simptomatic. 6efacerea depo-itelor de fier este urmata de ameliorarea simptomatologiei, inclusiv de disparitia tulburarilor de de-voltare si a celor cognitive observate in special la copiii si adolescentii cu /$$$+3,. De multe ori, aprecierea deficitului de fier in conditiile inflamatiei din /$$$ este dificila. ombinatia dintre cuantificarea receptorilor transferinei serice si concentratia feritinei pare sa fie ideala in aprecierea mai e;acta a deficitului de fier. $n plus, determinarea concentratiei de eritropoetina serica si de transferina par sa fie factori predictivi ai raspunsului la terapia parenterala cu fier in anemia din /$$$. De asemenea, acesti parametri identifica subiectii care vor avea cel mai mare beneficiu in urma tratamentului asociat cu eritropoetina+A,. $n conditiile deficitului de fier este alterat procesul de incarcare cu hemoglobina a elementelor seriei eritrocitare, ceea ce conduce la formarea unor eritrocite cu volum redus si hipocrome. Daca se administrea-a eritropoetina in vederea corectiei anemiei, aceasta va stimula in plus eritropoie-a conducand la o crestere suplimentara a necesarului de fier, care nu poate fi acoperita. onsecinta este o eritropoie-a total ineficienta, iar solutia, in aceasta situatie, pare sa fie administrarea concomitenta de eritropoetina si fier parenteral+2, 18,. $n afara rolului sau esential in eritropoie-a, fierul este direct implicat si in imunitate. &l este un component activ al multor en-ime cu rol in cresterea si functionarea corespun-atoare a diverselor celule, inclusiv a celulelor sistemului imun. Prin formarea radicalilor liberi de o;igen, fierul are rol in raspunsul imunologic mediat de neutrofile si macrifage. Deficitul de fier afectea-a proliferarea si diferentierea limfocitelor / si 0h1, in timp ce surplusul de fier determina disfunctia celulelor 2B, alterea-a citoto;icitatea neutrofilelor si modifica raportul limfocitelor D7 C1 D3C. Macrofagele pot actiona ca depo-ite de fier, incarcarea

lor cu fier fiind importanta in apararea antiinfectioasa. Proteina macrofagica asociata re-istentei naturale +26AMP.,, care confera re-istenta fata de infectiile cu germeni patogeni intracelulari, a fost identificata ca fiind un transportor transmembranar de fier. Secundar supraincarcarii cu fier a macrofagelor, se reduce responsivitatea acestora la $%2.g, avand drept consecinta alterarea capacitatii lor de neutrali-are a microorganismelor intracelulare. Astfel, desi fierul este necesar pentru de-voltarea normala a limfocitelor, depo-itarea sa in e;ces in celulele sistemului imun +macrofage, poate conduce la alterarea raspunsului imun si reducerea re-istentei organismului la infectii. Pacientii cu /$$$ severe au o susceptibilitate crescuta la infectii, ceea ce poate fi e;plicata intr.o oarecare masura si prin anomaliile metabolismului fierului +2, 11,. 2. Anemia din afectiuni cronice 6epre-inta o a doua cau-a, in ordinea frecventei, a anemiei din /$$$. Acest tip de anemie se regaseste in afectiunile asociate cu activarea cronica a imunitatii mediate celular* infectii cronice, boli inflamatorii mediate imun, neopla-ii. Mecanismele principale ale acestui tip de anemie sunt* reducerea eritropoie-ei" cresterea nivelurilor cito?inelor proinflamatorii, radicalilor liberi de o;igen si o;idului nitric. Ambele procese sunt frecvent intalnite in / si 6 '!. @ caracteristica a anemiei din bolile cronice este scurtarea duratei de viata a eritrocitelor. $n conditii normale, aceasta poate fi compensata printr.o usoara crestere a productiei de eritrocite, eritropoie-a fiind reglata de eritropoetina. Producerea in e;ces de cito?ine proinflamatorii +02%.a, $%2.g, $L.1a, $L.1b, $L.=, contribuie atat la progresia /$$$, cat si la aparitia anemiei prin inhibarea sinte-ei de erotropoietina si, concomitent, a efectului acesteia asupra proliferarii si maturarii precursorilor erotrocitari+2, 7, 13, 17, 19,. S.a dovedit ca la pacientii cu anemie si /$$$ nivelul de eritropoetina este mult mai redus comparativ cu gradul anemiei+2, 7,. De asemenea, cito?inele proinflamatorii sunt responsabile de transferul inadecvat al fierului din plasma catre maduva osoasa, de utili-area lui defectuoasa, precum si de inhibarea eritropoie-ei la nivelul coloniilor formatoare de eritrocite /%'.e si %'.e +2,9,13,1=,. el mai puternic efect pare sa il aiba $%2.ul g, cresterea lui asociindu.se evident cu reducerea hemoglobinei si a reticulocitelor. @;idul de a-ot inhiba eritropoie-a in mod direct, prin inhibarea proliferarii precursorilor eritrocitari si a biosinte-ei hemului+2,. $n urma mai multor studii s.a confirmat ipote-a rolului central al cito?inelor proinflamatorii in patogenia anemiei din /$$$ refractare la tratament. &;ista o relatie invers proportionala intre

activitatea proinflamatorie si raspunsul la terapia cu eritropoetina. 0oti pacientii refractari la tratamentul cu eritropoetina fac parte din categoria celor cu niveluri ridicate ale activitatii proinflamatorii+7,, $n vitro, pre-enta nivelurilor crescute de 02%.a si $%2.g sunt necesare cantitati suplimentare de eritropoetina pentru refacerea coloniilor eritrocitare %'.e. aracteristica anemiei din bolile cronice este asocierea hiposideremiei cu niveluri crescute ale feritinei serice, fierul fiind preluat si depo-itat in macrofage si celulele dendritice ale sistemului reticuloendotelial. Preluarea fierului de macrofage se poate reali-a pe mai multe cai* receptorul transferinic, proteina macrofagica asociata re-istentei naturale +26AMP.1,, receptorul hemoglobinic, lactoferina si eritrofagocito-a. ito?inele modulea-a aceste mecanisme, determinand acumularea de fier in macrofage. Stimularea eritrofagocito-ei este dovedita prin cresterea, in inflamatia cronica din / si 6 '!, a cantitatii de fier eliberat din eritrocite in macrofagele splenice si in celulele Bupffer. $n plus, proteinele reactive de fa-a acuta +a1.antitripsina, inhiba preluarea fieruli de precursorii eritrocitari la nivelul maduvei, dar nu si de celulele sistemului reticuloendotelial+14,, ceea ce contribuie la alterarea suplimentara a metabolismului fierului. 6ecent s.a descoperit o noua peptida indusa de $L.=, hepcidina, care scade absorbtia fierului in duoden si poate interfera cu eliberarea lui din celulele sistemului reticuloendotelial+13,. 3. Anemia prin deficit de vitamina /12 si1sau acid folic Ditamina /12, implicata intr.o serie de reactii biochimice comple;e, inclu-and sinte-a de AD2, se leaga la nivelul stomacului de factorul intrinsec si este absorbita in special in ileonul terminal. Deficitul de vitamina /12 este consecinta, in ma:oritatea ca-urilor, a inflamatiei sau re-ectiei ileonului terminal, in special in / . La aceasta se poate adauga afectarea gastrica in / , re-ectia gastrica sau sindromul de suprapopulare bacteriana+2, 13,. La pacientii cu re-ectie ileala sub =8 cm, malabsorbtia vitaminei este pre-enta in proportie de apro;imativ 985, in timp ce la cei cu re-ectie peste =8 cm, carenta de vitamina /12 este pre-enta in aproape toate ca-urile+1A,. arenta de vitamina /12 devine clinic manifesta tardiv, dupa cativa ani de malabsorbtie, atunci cand depo-itele se reduc la mai putin de 185+2,. De aceea, administrarea profilactica de vitamina /12 la pacientii cu ileita sau cu re-ectie ileala terminala are re-ultate bune in prevenirea anemiei si a complicatiilor neurologice. Acidul folic, spre deosebire de vitamina /12, se absoarbe in duoden si :e:un, deficitul lui fiind cau-at de aportul alimentar inadecvat, de malabsorbtie sau de interactiunea cu medicatia specifica / si 6 '! +sulfasala-ina,

metotre;at,. Manifestarile clinice, concreti-ate prin aparitia unei anemii megaloblastice, apar mult mai devreme decat in ca-ul deficitului de vitamina /12, intrucat depo-itele de acid folic se epui-ea-a, in medie, in 1.2 luni. 7. Anemia hemolitica autoimuna &ste o cau-a rara a anemiei in /$$$, ea fiind descrisa in special in asociere cu 6 '!. &tiologia anemiei hemolitice din /$$$ nu este elucidata complet, dar colonul s.a dovedit a avea un rol in producerea de anticorpi eritrocitari. $n general, in aceasta situatie, anemia este responsiva la tratamentul cu corticosteroi-i sau cu imunomodulatoare, splenectomia sau colectomia fiind indicate doar rareori+28, 21, 22, 23,. 6ecent, s.au raportat si ca-uri i-olate de asociere a anemiei hemolitice autoimune cu boala rohn, la pacienti la care profilul serologic se caracteri-ea-a prin pre-enta anticorpilor pA2 A+23, 27, 29,. 9. Anemia hemolitica secundara tratamentului cu sulfasala-ina &ste rara si apare de obicei la persoanele cu deficit de gluco-o.=.fosfat dehidrogena-a. =. Anemia indusa medicamentos Sulfasal-ina si mesalamina, pe langa hemoli-a, pot produce si apla-ie medulara. Mai frecvent, anemia apare ca o consecinta a tratamentului cu =.mercaptopurina si a-atioprina, care au efect mielosupresiv direct+2,. 6iscul de aparitie a leucopeniei sau apla-iei in urma tratamentului imunosupresor este crescut la cei cu activitate redusa a tiopurin.metiltransfera-ei. Prin genotipare se pot identifica indivi-ii cu susceptibilitate crescuta, dar acuratetea acestei metode nu a fost complet dovedita in practica. 4. Anemia din sindroame mielodispla-ice Au fost raportate in literatura cateva ca-uri de asociere a bolii rohn cu sindroame mielodispla-ice+2=,, aceasta fiind insa o cau-a rara a anemiei din /$$$. lasificarea cau-elor anemiei din /$$$, in ordinea descrescatoare a frecventei, este cuprinsa in tabelul 3. 0abelul 3. au-ele anemiei din /$$$ omune anemia prin deficit de fier anemia din boli cronice @ca-ionale anemia prin deficit de vitamina /12 anemia prin deficit de acid folic anemia indusa medicamentos +sulfasala-ina, 9.ASA, =.MP, a-atioprina, &;ceptionale anemia hemolitica sindroamele mielodispla-ice anemia aplastica anemia asociata cu deficit de #=PD Probleme de diagnostic Desi in unele ca-uri anemia este re-ultatul asocierii mai multor mecanisme, identificarea precisa a fiecaruia si a preponderentei pe care o detine in scaderea hemoglobinei este esentiala pentru initierea unui tratament adecvat si eficient. Definitia anemiei implica o reducere a hemoglobinei sub 12 g1dl la femei si 13,9 g1dl la barbati. Pentru identificarea precoce a scaderii valorilor hemoglobinei se recomanda, in ca-ul pacientilor cu /$$$, o monitori-are periodica a

hemoleucogramei. Prima cheie diagnostica in aprecierea unei anemii este marimea eritrocitelor, hipocromia si microcito-a indicand o anemie feripriva la care se poate asocia, in proportii variate, anemia caracteristica afectiunilor cronice. Macrocito-a orientea-a spre un deficit de vitamina /12 si1sau acid folic. @ crestere a volumului eritrocitar mediu in lipsa anemiei este utila pentru monitori-area compliantei sau a eficientei tratamentului cu =.mercaptopurina sau a-atioprina. De asemenea, evaluarea sideremiei, a feritinei serice, a reticulocitelor, vitaminei /12 si acidului folic sunt esentiale pentru diagnostic. Diagnosticul diferential al celor doua cau-e frecvente de anemie in /$$$ (> anemia feripriva si anemia din bolile cronice (> este adesea dificil, cele doua etiologii suprapunandu.se in proportii variate. u toate acestea, diferentierea trebuie reali-ata pentru a permite alegerea strategiei terapeutice optime. $n tabelul 7 sunt pre-entate, comparativ, caracteristicile celor doua tipuri de anemii, precum si ale overlap.ului dintre ele. &ste util de mentionat ca feritina, fiind un reactant de fa-a acuta, creste in inflamatii si, de aceea, o valoare in limite aparent normale nu e;clude intotdeauna o anemie prin deficit de fier. Se considera astfel ca in pre-enta unei inflamatii cronice doar o valoare sub 38 ng1l este un indicator sigur al carentei de fier, in timp ce, in absenta vreunei hepatopatii, o valoare peste 288 ng1l e;clude acest diagnostic. Pentru estimarea nivelului inflamatiei este utila do-area proteinei reactive+2,. De asemenea, in pre-enta inflamatiei cronice valoarea transferinei poate sa nu creasca, chiar in conditiile e;istentei unui deficit de fier, deoarece pacientii cu hipoalbuminemie tind sa aiba si concentratii reduse ale transferinei. el mai util in diferentierea celor doua entitati este raportul* receptori solubili ai transferinei1log feritina+24,. Din pacate insa, determinarea concentratiei receptorilor solubili ai transferinei este o metoda care inca nu poate fi larg aplicata in practica. La pacientii cu /$$$, nivelurile crescute de transferina, receptori solubili ai transferinei si eritriopoietina serica repre-inta factori predictivi ai raspunsului favorabil la terapia martiala, in timp ce nivelurile sca-ute ale acestor parametri +transferina < 2,A g1l, receptorii solubili ai transferinei < 98 nmol1l, eritropoetina < 188 '1L, indica necesitatea tratamentului concomitent cu eritropoetina+2, A,. 0abelul 7. riterii de diagnostic in anemia feripriva, anemia din boli cronice si overlap.ul dintre ele Anemia feripriva Anemia din boli cronice @verlap sideremia E E E feritina serica E E concentratia transferinei E E saturatia transferinei E E E Strategii terapeutice in anemia din /$$$ Scopul principal al tratamentului anemiei din /$$$ este ameliorarea

calitatii vietii, dar aprecierea obiectiva a re-ultatelor terapiei se face prin modificarea nivelului de hemoglobina. La pacientii cu neopla-ii s. a observat ca ameliorarea calitatii vietii se obtine la valori ale hemoglobinei peste 17 g1dl. Deoarece ma:oritatea pacientilor cu /$$$ sunt tineri, necesitatile lor pentru o activitate fi-ica si psihica corespun-atoare pot fi chiar mai mari. De aceea, normali-area valorilor hemoglobinei +12 g1dl pentru femei si 13,9 g1dl pentru barbati, trebuie sa constituie obiectivul minim al terapiei. $n anemia prin deficit de vitamina /12 si1sau acid folic terapia substitutiva este cea mai adecvata. Problemele de strategie terapeutica apar in anemia feripriva, in anemia din boli cronice si, mai ales, in ca-ul asocierii celor doua. suplimentarea cu fier (> repre-inta tratamentul de electie in anemia feripriva. Preparatele orale, continand de obicei saruri de fier, sunt tolerate cu dificultate de ma:oritatea pacientilor cu /$$$. %ierul este o;idat in lumenul intestinal sau la nivelul mucoasei, eliberandu.se radicali hiro;il, care vor produce in:urii ale peretelui intestinal. $n consecinta, pot aparea epigastralgii, sindrom dispeptic, sindrom diareic si se poate e;acerba boala. La ora actuala e;ista insa si preparate de fier cu eliberare enterala care reduc disconfortul gastric. &;ista si cateva formule mai noi +e;.* fier non.ionic polimalto-at,, a caror administrare pare sa fie urmata de mai putine reactii adverse, dar deocamdata nu e;ista date suficiente asupra eficacitatii lor+2,. Din aceste motive la pacientii cu anemie feripriva si /$$$ se prefera administrarea parenterala de fier, care s.a dovedit a fi eficienta si sigura. Dintre cele doua forme de fier parenteral se prefera fierul sucro-a, deoarece incidenta reactiilor adverse de tip anafilactic este mai redusa comparativ cu fierul de;tran. $n plus, el poate fi utili-at in siguranta chiar si la pacientii cu reactii adverse la administrarea anterioara de fier de;tran+9, 23,. Do-ele de fier sucro-a considerate sigure sunt de pana la 388 mg1administrare, pe saptamana, fiind admise ma;imum =88 mg. @ administrare prea rapida sau o do-a mai mare face sa fie depasita capacitatea de legare a transferinei. %ierul ionic liber, nelegat de transferina, induce o in:urie acuta a celulelor endoteliale, care se manifesta prin greata, hipotensiune tran-itorie, tahicardie, dispnee si edeme simetrice ale membrelor superioare si inferioare. Aceste simptome nu trebuie confundate insa cu o reactie anafilactica. Daca in ca-ul administrarii orale de fier marea ma:oritate a pacientilor cu /$$$ sunt refractari la tratament, valorile hemoglobinei continuand sa scada, peste 495 dintre pacienti raspund la terapia parenterala cu fier. 6e-ultatele unei metaanali-e ce evaluea-a eficacitatea tratamentului cu

fier parenteral in anemiile din /$$$ sunt cuprinse in tabelul 9+4, A, 18, 2A,. 0abelul 9. &ficacitatea tratamentului cu fier parenteral in anemia din /$$$ resterea !b dupa terapie de Do-a totala i.v. fier sucro-a Durata tratamentului 2r. pacienti 1,3 g1dl 8,3 g 12 sapt. 1=A 3,3 g1dl 2,8 g 3 sapt. 78 3,= g1dl 2,8 g 7 sapt. 28 2,9 g1dl 1,2 g 7 sapt. 183 $n ca-ul preparatelor orale de fier se vorbeste despre inducerea unui stres o;idativ cu cresterea productiei intestinale de radicali liberi de o;igen si de cito?ine proinflamatorii si, consecutiv, cu e;acerbarea inflamatiei si a manifestarilor clinice caracteristice 6 '! si1sau / . $n ca-ul administrarii parenterale de fier nu e;ista acest pericol, deoarece fierul feric nu are potential o;idativ si, in plus, administrarea parenterala nu este urmata de acumularea de fier in lumenul intestinal+2,. 'n algoritm de abordare a pacientilor cu anemie feripriva, in functie de nivelul hemoglobinei este pre-entat in figura 1+2A,. %igura 1. Algoritm de abordare a pacientilor cu anemie feripriva 0otusi, e;ista un numar destul de mare de pacienti care nu raspund la tratamentul martial. &ste vorba despre cei la care anemia feripriva se asocia-a cu anemia din bolile cronice si care au atat un deficit important de eritropoetina, cat si o eritropoie-a ineficienta. eritropoetina umana recombinanta repre-inta solutia terapeutica la pacientii refractari la tratamentul cu fier. Desi nu s.au descoperit inca medicamente specifice pentru anemia din bolile cronice +singura solutie fiind re-olvarea, pe cat posibil, a afectiunii de ba-a,, administrarea de eritropoetina in combinatie cu corectarea deficitului de fier s.a dovedit eficienta in anemia din /$$$+1, 2, 7, 9, A, 13,. &ste important insa ca, inaintea inceperii acestei terapii, sa fie e;cluse sau tratate orice alte cau-e de anemie. De asemenea, trebuie subliniata necesitatea suplimentarii cu fier pe parcursul administrarii de eritropoetina, de aceasta suplimentare depin-and eficacitatea eritropoie-ei si cresterea valorilor hemoglobinei. 6e-ultatele bune ale tratamentului combinat cu fier si eritropoetina a facut ca, in unele ca-uri, sa fie evitate transfu-iile, pacientii putand chiar sa predone-e sange anterior interventiilor chirurgicale. Limitarea utili-arii eritropoetinei in anemia din /$$$ se datorea-a costului ei ridicat si posibilelor reactii adverse, desi in general ea s.a dovedit bine tolerata la pacientii cu /$$$. Din aceste motive, terapia cu eritropoetina trebuie re-ervata urmatoarelor categorii de pacienti* pacienti simptomatici care ar necesita transfu-ii" pacienti care nu au raspuns la administrarea parenterala de fier +factorii predictivi ai re-istentei la fierul intravenos fiind pre-entati anterior," pacientii la care nu s.a obtinut supresia inflamatiei, in ciuda unui management agresiv al /$$$, inclu-and si

medicatie imunosupresoare. onform studiilor actuale, schema terapeutica cu eritropoetina cuprinde doua administrari subcutanate pe saptamana, dar nu se stie deocamdata daca raspunsul la eritropoetina este dependent de do-a. Absenta raspunsului la eritropoetina este corelata insa cu o activitate proinflamatorie intensa+7,. 0rebuie subliniat faptul ca eritropoetina repre-inta un tratament ad:uvant, nu o alternativa la terapia standard a 6 '! si / . &;ista si teorii conform carora $nfli;imabul, asociat terapiei parenterale cu fier, ar avea efecte benefice in tratamentul pacientilor cu /$$$ si anemie, care s.au dovedit refractari la asocierea de eritropoetina si fier. Schema de $nfli;imab este cea clasica +o aplicatie la 8, 2 si = saptamani, iar apoi la fiecare 3 saptamani timp de un an,, iar administrarea de fier intravenos este saptamanala. Dupa cinci aplicatii de $nfli;imab s.a observat normali-area hemoglobinei, feritinei si a saturatiei transferinei, re-ultate care s.au mentinut si la = luni de la ultima administrare. Aceste re-ultate sunt incura:atoare, dar va trebui validate prin studii clinice largi. onclu-ii Anemia din /$$$ are o prevalenta ridicata, ea afectand peste o treime dintre pacienti. La aparitia anemiei in /$$$ contribuie numeroase cau-e, cele mai frecvente fiind deficitul de fier si inflamatia cronica. &;ista o corelatie intre severitatea anemiei si gradul de activitate a bolii inflamatorii. Prin consecintele sale clinice, anemia determina alterarea calitatii vietii la pacientii cu /$$$. Scopul principal al tratamentului anemiei din /$$$ este ameliorarea calitatii vietii. orectia anemiei poate imbunatati evolutia /$$$. 0ratamentul optim pare sa fie administrarea concomitenta de eritropoetina si fier parenteral. Sunt in studiu si alte optiuni terapeutice, inclu-and utili-area anticorpilor monoclonali anti 02%.a himerici +$nfli;imab,. /ibliografie Filson A., 6eGes &., @fman H. . Prevalence and outcomes of anemia in inflammatorG boIel disease* a sistematic revieI of the literature. Am H Med. 2887, 11=, Suppl. 4A* 77S.7AS. #asche ., Lomer M. .&., avill $., Feiss #. . $ron, anemia and inflammatorG boIel disease. #ut. 2887, 93* 1.1A8.4. @ldenburg /., Boningsberger $. ., /erge !enegouIen #.P. et al . $ron and inflammatorG boIel disease. Aliment. Pharmacol. 0her. 2881, 19* 72A.33. Schreiber S., !oIaldt S., Schnoor M. et al . 6ecombinant erGthropoietin for the treatment of anemia in inflammatorG boIel disease. 2&HM 1AA=, 337* =1A.23. #asche . . Anemia in $/D* the overloo?ed villain. $nflamm. /oIel. Dis. 2888, =+2,* 172.98. raIford H., ella D., leeland .S. et al . 6elationship betIeen changes in hemoglobin level and JualitG of life during chemotherapG in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapG.

ancer 2882, A9* 333.A9. #asche ., 6einisch F., Lochs !. et al . Anemia in rohn(Ks disease* importance of inadeJuate erGthropoietin production and iron deficiencG. Dig. Dis. Sci. 1AA7, 3A* 1A38.7. Pollitt &. . $ron deficiencG and cognitive function. Annu. 6ev. 2utr. 1AA3, 13* 921.34. #asche ., Faldhoer 0., %eichtenschlager 0. et al . Prediction of response to iron sucrose in inflammatorG boIel disease.associated anemia. Am H #astroenterol. 2881, A=* 332.9. #asche ., De:aco ., Faldhoer 0. et al . $ntravenous iron andarGthropoietin for anemia associated Iith rohn(Ks disease. Ann. $ntern. Med. 1AA4, 12=* 432. 4. Hason H., ArchibaldL B., 2IanGanIu @. . et al . 0he effects of iron deficiencG on lGmphocGte cGto?ine production and activation* preservation of hepatic iron but not at all cost. lin. &;p. $mmunol. 2881, 12=* 7==.43. !ugot H.P., Louali !., Lesage S. et al . &tiologG of the inflammatorG boIel disease. $nt. H olorectal. Dis. 1AAA, 17* 2.A. hristodoulou D.B., 0sianos A.D. . Anemia in inflammatorG boIel disease . the role of recombinant human erGthropoietin. &ur. H $ntern. Med. 2888, 11+7,* 222.4. Spiva? H.L. . 0he blood in sGstemic disorders. Lancet 2888, 399* 1.484.12. %uchs D., !ausen A., 6eibnegger #. et al . $mmune activation and the anaemia associated Iith chronic inM ammatorG disorders. &ur. H !aematol. 1AA1, 7=* =9.48. Means 6t. Hr. . Advances in Ghe anemia of chronic disease. $nt. H !ematol. 1AAA, 48* 4.12. #ra-iadei $., #aggl S., Baserbacher 6. et al . 0he acute.phase