TEWAS DI TANGAN DOKTER BERIZIN KEDALUWARSA Ivan Aldini 120600045 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara

Jl. Alumni No. 2 Kampus USU Medan

PENDAHULUAN Tindakan malpraktik medik adalah salah satu cabang kesalahan di dalam bidang professional. Tindakan malpraktik medik yang melibatkan para dokter dan tenaga kesehatan lainnya banyak terdapat jenis dan bentuknya, misalnya kesilapan melakukan diagnosis, salah melakukan tindakan perawatan yang sesuai dengan pasien atau gagal melaksanakan perawatan dengan teliti dan cermat.1 Masalah malpraktik dalam pelayanan kesehatan akhirakhir ini mulai ramai dibicarakan masyarakat dari berbagai golongan. Hal ini ditunjukkan oleh banyaknya pengaduan kasus-kasus malpraktik yang diajukan masyarakat terhadap profesi dokter yang dianggap telah merugikan pasien dalam melakukan perawatan.2 Berdasarkan data dari Majelis Kehormatan Etika Kedokteran (MKEK), wilayah DKI Jakarta sebelum tahun 1999 hanya melayani 7-13 kasus per tahun. Namun, pada tahun 2000 2004 jumlah kasus malpraktik medik meningkat menjadi 15 25 kasus per tahun. Dalam perkembangan terkini, kasus malpraktik medis juga terdapat beberapa kasus yang mengandung unsur pidana seperti mengakibatkan pasien meninggal atau cacat seumur hidup.1 Melihat kasus malpraktik yang terus meningkat (tercatat 294 kasus pada tahun 2006), tentu menjadi hal yang mengkhawatirkan. Gejala-gejala krisis sebagaimana yang terjadi di AS yaitu tahun 1975-2002 sudah mendekati, bahkan beberapa pengamat mengatakan bahwa

krisis kasus malpraktik di Indonesia tersebut sudah mulai datang, Namun, krisis kasus medik di Amerika dan Indonesia ada perbedaannya. Di negara Amerika Serikat kasus malpraktik medik banyak terjadi dan banyak diselesaikan dan sebagian besar kasus dimenangkan oleh pihak pasien/keluarganya. Di Indonesia, kasus malpraktik banyak sekali terjadi tetapi tidak

banyak yang diselesaikan dan apabila kasus tersebut diadili di pengadilan maka kasus tersebut justru banyak dimenangkan dokter dan rumah sakit.1 Kondisi di atas berpengaruh terhadap kepercayaan masyarakat terhadap dokter dan rumah sakit di Indonesia. Sudah menjadi rahasia umum bahwa masyarakat Indonesia lebih memilih berobat ke luar negeri daripada di dalam negeri. Oleh karena itu, segala instrumen kesehatan di Indonesia harus intropeksi diri dan membenahi doktrin, struktur organisasi yang berkaitan dengan kedokteran, manajemen dan sistem pengawasan, hukum, dan penegakan hukum jika tidak mau ditinggalkan oleh pasiennya atau rumah sakit di Indonesia akan gulung tikar, karena pasien yang berada akan berobat ke luar negeri sementara pasien berpendapatan menengah ke bawah berobat di rumah sakit yang disubsidi pemerintah.1 Berdasarkan pernyataan di atas, maka akan dibahas etika kedokteran, bioetika, SIP, rekam medis, dan kasus mengenai malpraktik di dalam bidang kedokteran.

Etika Kedokteran Etik (Ethics) berasal dari kata Yunani ethos, yang berarti akhlak, adat kebiasaan, watak, perasaan, dan sikap yang baik dan layak. Sementara itu, etika adalah pengetahuan tentang perilaku yang benar dalam suatu profesi. Pekerjaan profesi merupakan pekerjaan yang memerlukan pendidikan dan latihan tertentu, memiliki kedudukan yang tinggi dalam masyarakat, seperti dokter ataupun dokter gigi. 3 Dalam pekerjaan profesi tersebut, sangat dihandalkan etik profesi dalam memberikan pelayanan kepada publik. Etik profesi merupakan seperangkat perilaku anggota profesi dalam hubungannya dengan orang lain. Pengalaman etika membuat kelompok menjadi baik dalam arti moral.3 Ciri-ciri pekerjaan profesi tersebut yaitu memiliki pendidikan sesuai standar nasional, mengutamakan panggilan kemanusiaan, berlandaskan etik profesi yang mengikat seumur hidup, legal melalui perizinan, belajar sepanjang hayat, dan merupakan anggota bergabung dalam satu organisasi profesi.3 Seorang dokter memiliki hakekat memimpin pelayanan kesehatan. Apa yang dikatakan dokter bukanlah hanya sekadar kata-kata, melainkan sesuatu yang sangat dihargai karena diyakini akan membawa kesehatan, dan kebaikan terutama bagi pasiennya. Karena itulah

seorang dokter tidak boleh egois, ia harus mementingkan kepentingan orang lain dan membantu mengobati orang sakit (altruism). Oleh karenanya, seorang dokter wajib memiliki Intellectual Ouothwt (IQ), Emotional Quotient (EQ), dan Spiritual Quotient (SQ) yang tinggi dan berimbang.3, 4

Kewajiban Dokter dan Hak Pasien Berdasarkan UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, maka diaturlah hak dan kewwajiban yang masing-masing harus diemban oleh pasien dan dokter dalam rangka menyelenggarakan tindakan medis/kesehatan 5. Kewajiban dokter 5 : a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien; b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan; c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia; d. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melaksanakannya; dan e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi. Hak pasien5 : a. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3); b. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain; c. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis; d. menolak tindakan medis; dan e. mendapatkan isi rekam medis;

Prinsip Bioetika Atas dasar etik kedokteran (bioetika atau kaidah dasar etika kedokteran) yang diturunkan sejak zaman Hippocrates: kesehatan penderita senantiasa akan saya utamakan (The health of my passion will be my first consideration) maka dapat dijabarkan 6 asas etik yang bersifat universal dan tidak akan berubah dalam etik profesi kedokteran, yaitu 3,5 : 1. Asas Menghormati Otonomi Pasien (Principal of Respect to the Patients Autonomy) Pasien mempunyai kebebasan untuk mengetahui dan memutuskan apa yang akan dilakukan terhadapnya, serta diberikan informasi yang cukup. Pasien berhak untuk dihormati pendapat dan keputusannya serta tidak boleh dipaksa, untuk itu perlu ada informed consent5 2. Asas Kejujuran (Principle of Veracity) Dokter harus mengatakan hal yang sebenarnya terjadi secara jujur, apa yang akan dilakukan, dan akibat/resiko yang mungkin terjadi.5 3. Asas Manfaat (Principle of Beneficence) Semua tindakan dokter yang dilakukan terhadap pasien harus bermanfaat bagi pasien yaitu mengurangi penderitaan atau memperpanjang hidupnya. Untuk itu dokter diwajibkan membuat rencana perawatan/tindakan yang berlandaskan pengetahuan yang sahih dan dapat berlaku secara umum. 5 4. Asas Tidak Merugikan (Principle of Non Maleficence) Dokter berpedoman pada Primim non nocere (first of all do no harm), yaitu tidak melakukan tindakan yang tidak perlu, mengutamakan tindakan yang tidak merugikan pasien, dan mengupayakan supaya resiko yang muncul seminimal mungkin. 5 5. Asas Keadilan (Principle of Justice) Dokter harus berlaku adil pada waku merawat pasien, tidak memandang pasien dari segi apapun tetapi dengan tulus merawat pasien tersebut dan mempunyai tujuan untuk menyembuhkan pasien tersebut. 5 6. Asas Kerahasiaan (Principle of Confidentiality) Dokter harus menghormati kerahasiaan pasien, walaupun pasien itu sudah meninggal.5

Surat Izin Praktek (SIP) Surat Izin Praktik selanjutnya disebut SIP adaiah bukti tertulis yang diberikan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kepada dokter dan dokter gigi yang telah memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktik kedokteran.6 Dokter dan dokter gigi yang tidak memiliki surat tanda registrasi dan surat izin praktik, tidak diperbolehkan menyelenggarakan praktik pelayanan kesehatan, walaupun memiliki kompetensi dan kewenangan untuk itu. Apabila dokter dan dokter gigi tersebut tetap menyelenggarakan praktik pelayanan kesehatan, mereka diancam sanksi pidana sesuai diatur Pasal 75 Undang-undang Praktik Kedokteran. 7 Fungsi SIP 6: Sebagai salah satu persyaratan/bukti seorang dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktek Sebagai bukti bahwa praktek yang dilaksanakan bersifat legal Sebagai kekuatan hukum apabila terjadi kasus yang tidak diinginkan Untuk menyatakan batasan wilayah dimana seorang dokter tersebut bertugas Untuk mengetahui berkompetens seorang dokter dan dokter gigi dalam pelayanan medis Agar dokter dan dokter gigi dapat mengamalkan praktek dan pengetahuan ilmu kedokterannya untuk kepentingan masyarakat secara resmi Cara Mendapatkan SIP sesuai dengan pasal 7 ayat (3), SIP diberikan oleh menteri/pejabat yang ditunjuk setelah memenuhi persyaratan. Setelah memiliki SIP, maka keberlakuan SIP dapat diperpanjang.6 Syarat perpanjangan SIP 6 : seorang dokter wajib mengikuti min 15 x seminar atau setara dengan 30 SKP SIP berlaku selama 5 tahun disertai rekomendasi IDI dan diberikan 3 tempat praktek

Rekam Medis Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas , anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik

yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. 8 Kegunaan Rekam Medis antara lain: 1) Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 8 2) Aspek Medis Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien. 8 3) Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 8 4) Aspek Keuangan Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan. 8 5) Aspek Penelitian Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian. 8 6) Aspek Pendidikan Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien. 8

7) Aspek Dokumentasi Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan. 8 Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang disebut Rekam Medis. Dengan demikian, pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. 9

Malpraktik Kedokteran Malpraktik kedokteran dapat diartikan sebagai bencana yang timbul sebagai akibat dari suatu praktek kedokteran, yang timbul karena tidak disengaja (diduga sebelumnya) melainkan karena ada unsur lalai yang seharusnya tidak dilakukan seorang dokter yang mengakibatkan cacat atau matinya pasien. 10 Teori mengenai sumber perbuatan malpraktik dibagi menjadi 3, yaitu: a. Pelanggaran kontrak (breach of contract) Teori pertama yang menyatakan bahwa sumber perbuatan malpraktik adalah karena terjadinya pelanggaran kontrak yang berprinsip bahwa secara hukum seorang dokter tidak mempunyai kewajiban merawat seseorang bilamana di antara keduanya tidak terdapat suatu hubungan kontrak antara dokter dan pasien. 10 b. Teori perbuatan yang disengaja (intentional tort) Teori kedua yang dapat dipakai oleh pasien sebagai dasar untuk menggugat dokter karena perbuatan malpraktik adalah kesalahan yang dibuat dengan sengaja (intentional tort), yang mengakibatkan seseorang secara fisik mengalami cedera (assult and battery). 10 c. Teori kelalaian ( negligence)

Teori ketiga menyebutkan bahwa sumber perbuatan malpraktik adalah kelalaian (negligence). 10

Kriteria untuk menilai dan membuktikan adanya malpraktik: Apakah perawatan yang diberikan oleh dokter cukup layak (a duty of due care) Dalam hal ini standar perawatan yang diberikan oleh pelaksana kesehatan dinilai apakah sesuai dengan apa yang diharapkan (persyaratan). 10 Apakah terdapat pelanggaran kewajiban (the breach of the duty) Untuk membuktikan bahwa telah terjadi suatu pelanggaran terhadap standar perawatan yang diberikan kepada seorang pasien maka diperlukan kesaksian ahli dari seorang dokter lain yang mengerti. 10 Apakah kelalaian itu benar-benar merupakan penyebab cidera (causation) Pendeteksian apakah kelalaian yang dilakukan oleh dokter sewaktu melakukan perawatan adalah penyebab/berhubungan dengan terjadinya kecacatan ataupun kematian terhadap pasien. 10 Adanya ganti rugi (damages) Bila dapat dibuktikan bahwa kelalaian penyebab cedera, maka pasien berhak menerima ganti rugi yang terdiri dari penggantinya biaya pengobatan, kehilangan pendapatan, kesakitan fisik, tekanan jiwa, dan frustrasi. 10

PERMASALAHAN Kedatangan Waluyo ke RS Premier Jatinegara adalah untuk menjaga kesehatan di usianya yang tidak muda lagi (medical check-up). Rupanya, Waluyo meninggal 10 hari kemudian setelah ditangani dr. Harmani Kalim yang ternyata-diketahui kemudian- masa berlaku izin praktik dokternya telah habis / kedaluwarsa. Kasus ini sendiri bermula ketika dr. Harmani menyatakan bahwa almarhum mempunyai kelainan pembuluh darah pada jantung. Karenanya, beliau menyarankan Waluyo agar melakukan kateterisasi. Merasa awam pada persoalan dan percaya kepada anjuran dokter, keluarga pun mengiyakan saran itu. Empat hari setelah kateterisasi, hasilnya ditemukan ada penyempitan pembuluh darah jantung, hingga akhirnya harus dilakukan pemasangan ring pada pembuluh jantung almarhum.

Sehari setelah pemasangan ring, almarhum mengeluh dadanya sakit bahkan merasa sesak nafas disertai muntah-muntah. Karenanya, almarhum kembali dibawa ke RS Premier dan dirujuk ke ruang ICCU (penanganan penyakit jantung) untuk diobservasi. Setelah sempat dirawat, beliau mengalami serangan jantung. Harmani menyarankan agar segera dipasangi alat pacu jantung dan keluarga harus menyetujui biaya pemasangan dan perawatan sebesar 150 juta. Sayangnya, meski sudah diberi pertolongan medis, kondisi korban pun semakin menurun. Hingga pada akhirnya, RS Premier merujuk agar korban dibawa ke RS Khusus Jantung Harapan Kita. Namun, belum sempat dibawa ke RS Harapan Kita, korban kembali mengalami serangan jantung dan tak sadarkan diri (koma) dan beberapa hari kemudian ajal pun menjemputnya. Kematian korban secara tiba-tiba yang justru terjadi setelah melakukan pengobatan di RS Premier Jatinegara, membuat keluarga korban meminta penjelasan pada pihak RS yaitu dengan meminta rekam medis korban. Namun, pihak RS selalu berkelit, mengulur waktu, dan memberikan rekam medis tersebut sebagiannya saja. Tudingan malpraktik tak pelak dilayangkan keluarga korban karena sebelum dilakukan tindakan medis apapun oleh dr. Harmani, korban dalam keadaan segar bugar dan tidak mempunyai riwayat sakit jantung.SindoMagazine

PEMBAHASAN Kasus yang menimpa keluarga Waluyo sangatlah memprihatinkan. Bukan hanya satu hal yang janggal dari keputusan-keputusan dr. Harmani dalam penanganannya, melainkan ada beberapa aspek yang perlu dipertanyakan atas kompetensi beliau sebagai seorang dokter. Ditinjau dari segi etika, maka dr. Harmani belum memenuhi ciri-ciri sebagai individu yang berprofesi dokter sebagaimana yang disebutkan, yaitu mengutamakan panggilan

kemanusiaan, berlandaskan etik profesi yang mengikat seumur hidup dan legal melalui perizinan. Hal ini ditunjukkan dari sikapnya yang memperparah situasi pasien yang padahal awalnya baik-baik saja dan hanya ingin melakukan medical check-up. Di samping itu, diketahui belakangan bahwa dr. Harmani telah habis SIP nya, sehingga ia tidak layak untuk menangani pasien berdasarkan peraturan yang berlaku. Ditinjau dari pemenuhan hak pasien serta kewajiban dokter, sudah seharusnya dr. Harmani memberikan pelayanan kesehatan memang sesuai dengan kebutuhan pasien dan standar

operasional, bukan berorientasi kepada uang seperti apa yang digambarkan di kasus tersebut. Apabila beliau telah tidak mampu menangani almarhun Waluyo, sebaiknya ia dengan segera merujuk ke dokter lain yang lebih ahli. Namun dalam kasus ini, walaupun kondisi Waluyo semakin parah, beliau menunda perujukan sampai ketika situasi sudah berubah menjadi sangat gawat. Asas yang terutama dari segi bioetik yang tidak ditunjukkan dr, Harmani yaitu principle of beneficence principle of non-maleficence. Perawatan seharusnya membawa manfaat bagi pasien, bukannya malah membuat kondisi kesehatan semakin parah dari yang sebelumnya sehat-sehat saja. Hal ini diperparah lagi dengan kerugian yang dialami pasien dan keluarganya baik dari segi materil maupun psikis dengan opsi-opsi perawatan yang berisiko tinggi seperti pemasangan ring. Kesalahan berikut yang amat fatal dari dr. Harmani adalah bahwa SIPnya tidak berlaku lagi. Artinya, beliau secara hukum tidak memiliki izin untuk praktik apalagi melakukan tindakan medis yang sangat riskan tersebut. Keganjalan berikutnya dari kasus ini adalah mengenai rekam medis. Dugaan yang mungkin timbul saat ini adalah adanya praktik yang tidak sesuai kaidah sehingga pihak RS Premier Jatinegara terlihat sangat sulit dalam menunjukkan rekam medis yang seyogyanya adalah milik pasien itu sendiri. Atas dasar hal yang disampaikan di atas, maka dr. Harmani dapat disebut telah melakukan malpraktik karena telah terjadi hubungan dokter-pasien antara dr. Harmani dan almarhum Waluyo sehingga dapat dikategorikan dalam melanggar kontrak. Hal ini dipeerkuat lagi karena segala tindakan yang dilakukan beliau adalah disadari mulai dari kateterisasi, pemasangan ring, hingga alat pemacu jantung yang diasumsikan sebagai upaya komersilnya karena keluarga pasien tidak diberikan informasi yang cukup jelas, pilihan alternatif, dan hanya disuruh membayar. Kelalaian dokter ini sendiri adalah tidak mengurus/memperpanjang SIP nya dan tidak merujuk pasien ke dokter lain segera ketika pasien datang kepadanya ataupun saat merasa situasinya tidak lagi dapat ia tangani atau di luar kompetensinya.

KESIMPULAN & SARAN Dalam menjalankan profesi apapun terutama sebagai dokter/dokter gigi yang taruhannya adalah nyawa orang lain, bukan hanya diperlukan ilmu yang cukup mengenai bidang yang kita geluti, melainkan disiplin serta etika yang baik pula. Hal ini tentu sangat penting untuk

kebaikan dan kesembuhan pasien, peningkatan kredibilitas dokter itu sendiri, dan peningkatan mutu kesejahteraan masyarakat. Pengetahuan kita yang demikian juga niscaya mampu menghindarkan dokter/dokter gigi dari tuduhan malpraktik ataupun masalah-masalah di kemudian hari. Untuk itu, selain mengetahui, sebaiknya ilmu etika ini sendiri mampu diaplikasikan seoptimal mungkin. Hal ini dapat direalisasi melalui ketegasan serta kekritisan dalam menyeleksi kasus yang dihadapi, apakah harus ditangani (seoptimal mungkin) atau dirujuk. Dengan demikian, terwujudnya kesehatan bangsa Indonesia bukanlah sebuah hal yang mustahil.

DAFTAR PUSTAKA 1. Hatta M. Malpraktik Medik di Indonesia: Suatu Kajian Medikolegal. J Suloh 2008; VI (3): 175-256. 2. Heryanto B. Malpraktik Dokter dalam Perspektif Hukum. J Dinamika Hukum 2010; 10 (2): 184-191. 3. Hanafiah MJ, Amir A. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan. Ed. 4. Jakarta: EGC, 2009: 2-4. 4. Misfires S. An Ideal Doctor and The Meaning of The Practice of Medicine. (http://misfired-synapses.blogspot.com/2010/06/ideal-doctor-and-meaning-of-practiceof.html). 7 Januari 2013. 5. Darmadipura S, Sukanto H, Farida N, Asnar E, Santoso MWA, eds. Kajian Bioetik. Surabaya: Airlangga University Press, 2005; 6-7, 234-236. 6. Hafas G. Surat Ijin Praktek ( SIP ). 18 Desember 2008. (http://www.ilunifk83.com/t97surat-ijin-praktek-sip). 8 Januari 2013. 7. Rita S. Tanpa Izin Praktik Dokter Dipidana, Apalagi Tukang Gigi. 12 Juni 2012. (http://health.kompas.com/read/2012/06/12/21412170/Tanpa.Izin.Praktik.Dokter.Dipidan a.Apalagi.Tukang.Gigi). 8 Januari 2013. 8. Gondodiputro S. Rekam Medis dan Sistem Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas). Dissertation. Bandung: Universitas Padjajaran, 2007: 1. 9. Fitra. Rekam Medis. 31 Maret 2011. (http://fitdh.blogspot.com/2011/03/rekam-medisadalah.html). 8 Januari 2013. 10. Mariyanti N. Malapraktek Kedokteran: Dari Segi Hukum Pidana dan Perdata. Jakarta: Bina Aksara, 1988: 39, 43-55.

TEWAS DI TANGAN DOKTER BERIZIN KEDALUWARSA

Disusun oleh:

Ivan Aldini 120600045

Dosen pembimbing:

Simson Damanik, drg., M.Kes

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara 2013