Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama No. RM Tanggal masuk : Tn.

M : 44 tahun : laki-laki : Wiraswasta : Jl. Landak Baru No 56 : Islam : 089663 : 11/7/2013

1.SUBJEKTIF ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Autoanamnesis : Nyeri perut kanan atas

ANAMNESIS TERPIMPIN : Pasien datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri hilang timbul dan muncul beberapa saat setelah pasien makan makanan yang berlemak seperti gorengan dan santan. Nyeri berlangsung selama beberapa jam. Nyeri juga dirasakan tembus sampai ke bahu kanan belakang. Pasien juga mengeluh mual, muntah frekuensi 3 kali 1 minggu terakhir. Tidak ada batuk dan demam. Pasien juga menyangkal adanya nyeri dada, sakit kepala, pusing, dan nyeri ulu hati. BAB=Biasa,Lancar BAK=Lancar,Kuning

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak punya riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi. Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya.

Riwayat Gizi : Pasien sering makan gorengan, gajih, dan santan. BB pasien 85 kg dengan TB: 167 cm (BMI 30.47). Sekarang BB pasien 84 kg. BB pasien turun sejak 2 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga pasien tidak punya riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, batu kandung empedu, tumor/kanker.

2.OBJEKTIF STATUS PRESENT Sakit Sedang / Obese/ Composmentis BB TB = 85 kg, = 167 cm,

IMT = 30.47 kg/m2 (normal)

Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : 120/80 mmHg : 62 x/menit : 24x/menit : 36oC

Pemeriksaan Fisis

Kepala Ekspresi Simetris muka Deformitas Rambut : Meringis : Simetris kiri = kanan : (-) : Hitam lurus, alopesia (-)

Mata Eksoptalmus/Enoptalmus Gerakan Kelopak Mata Konjungtiva Sklera Kornea Pupil : (-) : Ke segala arah : Edema (-) : Anemis (-) : Ikterus (-) : Jernih : Bulat isokor

Telinga Pendengaran Tophi : Dalam batas normal : (-)

Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

Hidung Perdarahan Sekret : (-) : (-)

Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring Gigi geligi Gusi : Pucat (-), kering (-) : Kotor (-),tremor (-), hiperemis (-) : T1 T1, hiperemis (-) : Hiperemis (-), : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Leher Kelenjar getah bening Kelenjar gondok DVS Pembuluh darah Kaku kuduk Tumor : Tidak ada pembesaran : Tidak ada pembesaran : R-2 cmH2O : Tidak ada kelainan : (-) : (-)

Dada Inspeksi: Bentuk Pembuluh darah Buah dada Sela iga Lain lain : Normochest, simetris kiri = kanan : Tidak ada kelainan : Dalam batas normal : Dalam batas normal : (-)

Paru Palpasi : Fremitus raba Nyeri tekan Perkusi : Paru kiri Paru kanan Batas paru-hepar Batas paru belakang kanan Batas paru belakang kiri Auskultasi: Bunyi pernapasan Bunyi tambahan : Vesikuler : (-) : Sonor : Sonor : ICS VI dextra anterior, : CV Th. IX dextra : CV Th. X sinistra : Simetris kiri=kanan : (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Pekak : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

Perut Inspeksi Palpasi : Abdomen cembung, ikut gerak napas : Nyeri tekan dan Murphy sign (+) pada regio hypochondriac dextra Hepar dan limpa tidak teraba Perkusi Auskultasi : Tympani : Peristaltik (+), kesan normal

Alat Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum Rectal Touche : Faeces warna kuning,ampas(+),darah(-)

Punggung Palpasi Nyeri ketok Auskultasi Gerakan Lain lain : NT (+) pada regio para vertebra IX-X dextra, MT (-) : (-) : BP:Vesikuler, Rh -/- , Wh -/: Dalam batas normal : (-)

Ekstremitas Superior Inferior =Edem -/-,Sianosis -/-,Tonus Otot K/K, Erithema Palmaris (-) =Edem -/-,Sianosis -/-,Tonus Otot K/K

Laboratorium

Jenis Pemerikaan WBC DARAH RUTIN (11/7/13) RBC HGB PLT

Hasil 7.409 x103/uL 4.57 x106/uL 13.2 g/dL 124 x 103/uL

Nilai Rujukan 4 - 10 x 103/uL 46 x 106/uL 12 - 16 g/dL 150-400x103/uL

Jenis Pemeriksaan SGOT KIMIA DARAH (11/7/13) SGPT Ureum Kreatinin GDS

Hasil 35 44 27 0.8 132

Nilai Rujukan <38 <41 10-50 L<1.3,P<1.1 140

Pemeriksaan Penunjang Lainnya:

1. USG Abdomen (11/7/13): Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatio vesikuler dan bile duct. Tidak tampak echo mass/cyst. Gall Bladder : Dinding tidak menebal. Tampak echo batu didalamnya dengan ukuran 1cm Pancreas : Tidak tervisualisasi Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal Kedua ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatio PCS. Tidak tampak echo batu, massa, cyst.

Vesica urinaria : Mukosa regular dan tidak menebal. Tidak tampak echo batu/mass.

Kesan: Kolelith

3. ASSESMENT : -Kolelithiasis ukuran 1 cm

4. PLANNING Pengobatan : Bed rest IVFD Asering 28tpm Aminofluid 1bag/hari Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV Inj. Pantoprazole 1fl/24j/IV Inj. Metoclopramide 1amp/12j/IV Inj. Metamizol 1amp/12j/IV Urdafalk 250mg 2x1

Rencana Pemeriksaan Bilirubin total, direk, Albumin, SGOT/SGPT, HBsAg-antiHCV, profil lipid, PT/APTT Kontrol darah rutin/hari

FOLLOW UP TANGGAL 11/07/2013 T : 120/80 N : 62 x/i P : 24 x/i S : 36.0C O: SS / O / CM Anemis -/-, ikterus -/-, MT (-), NT (-), DVS R2cmH2O BP : vesikuler, BT : Rh -/- , Wh -/BJ : I/II murni regular Peristaltik (+)kesan N, Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Ext : Edema -/-, peteki -/A: Kolelithiasis Planning : Bilirubin total, direk, Albumin, SGOT/SGPT, HBsAg-antiHCV, profil lipid, PT/APTT S: Nyeri perut kanan atas (+) Sesak (-) Demam (-) PERJALANAN PENYAKIT P: IVFD Asering 28tpm Aminofluid 1bag/hari Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV Inj. Pantoprazole 1fl/24j/IV Inj. Metoclopramide 1amp/12j/IV Inj. Metamizol 1amp/12j/IV Urdafalk 250mg 2x1 INSTRUKSI DOKTER

12/07/2013 T : 120/80 N : 72 x/i P : 24 x/i S : 36.5 C

S: Nyeri perut kanan atas (+) Sesak (-) Demam (-) Nyeri ulu hati (-), sesak napas (-), sakit kepala (-) Mual (+), muntah (+) Anemis(-), Ikterus (-) Edema -/ BAB : biasa, BAK : lancar

P: IVFD Asering 28tpm Aminofluid 1bag/hari Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV Inj. Pantoprazole 1fl/24j/IV Inj. Metoclopramide 1amp/12j/IV Inj. Metamizol 1amp/12j/IV

O: SS / O / CM Anemis -/-, ikterus -/-, MT (-), NT (-), DVS R2cmH2O BP : vesikuler, BT : Rh -/- , Wh -/BJ : I/II murni regular Peristaltik (+)kesan N, Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Ext : Edema -/-, peteki -/A: Kolelithiasis

Urdafalk 250mg 2x1

Planning : -Tunggu hasil lab -Rencana konsul bedah digestif.

13/07/2013 T : 130/80 N : 78 x/i P : 20 x/i S : 36.9 C

S: Nyeri perut kanan atas menurun Sesak (-) Demam (-) Nyeri ulu hati (-), sesak napas (-), sakit kepala (-) Mual (+), muntah (-)

P: IVFD Ringer Laktat 28tpm Aminofluid 1bag/hari Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV Inj. Pantoprazole 1fl/24j/IV Inj. Metoclopramide 1amp/12j/IV-STOP Inj. Metamizol

O: SS / O / CM Anemis -/-, ikterus -/-, MT (-), NT (-), DVS R2cmH2O BP : vesikuler, BT : Rh -/- , Wh -/BJ : I/II murni regular Peristaltik (+)kesan N, Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Ext : Edema -/-, peteki -/A: Kolelithiasis Planning : -

1amp/12j/IV-Bila perlu Urdafalk 250mg 2x1

-Tunggu hasil lab -Rencana konsul bedah digestif.

14/07/2013 T : 130/80 N : 78 x/i P : 20 x/i S : 36.9 C

S: Nyeri perut kanan atas menurun Sesak (-) Demam (-) Nyeri ulu hati (-), sesak napas (-), sakit kepala (-)

P: IVFD Ringer Laktat 28tpm Aminofluid 1bag/hari Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV Inj. Pantoprazole 1fl/24j/IV Inj. Metamizol

Hasil Lab : Darah Rutin WBC : 7.409 x 103/uL RBC : 4.57 x 106/uL Hb : 13.2 g/dL Plt : 124x 103/uL

Mual (+), muntah (+) Anemis(-), Ikterus (-) Edema -/ BAB : biasa, BAK : lancar -

1amp/12j/IV-Bila perlu Urdafalk 250mg 2x1

O: SS / O / CM

Planning : Rencana konsul bedah digestif

Kimia Darah SGOT : 35 SGPT : 44 Ureum : 27 Kreatinin : 0.8 GDS : 132 Bilirubin total : 1.2 Bilirubin direk : 0.8 HBsAg : Non reactive Anti HCV,: Non reactive

Anemis -/-, ikterus -/-, MT (-), NT (-), DVS R2cmH2O BP : vesikuler, BT : Rh -/- , Wh -/BJ : I/II murni regular Peristaltik (+)kesan N, Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Ext : Edema -/-, peteki -/A: Kolelithiasis 3

15/07/13 T : 120/70 N : 78 x/i P : 20 x/i S : 36,6C

S: Nyeri perut kanan atas menurun Sesak (-) Demam (-) Nyeri ulu hati (-), sesak napas (-), sakit kepala (-) Mual (-), muntah (-) BAB : biasa, BAK : lancar O: SS / O / CM Anemis -/-, ikterus -/-, MT (-), NT (-), DVS R2cmH2O BP : vesikuler, BT : Rh -/- , Wh -/BJ : I/II murni regular Peristaltik (+)kesan N, Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Ext : Edema -/-, peteki -/A: Kolelithiasis

P: IVFD Ringer Laktat 24tpm Aminofluid 1bag/hari Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/IV Inj. Pantoprazole 1fl/24j/IV Planning : Rencana konsul bedah digestif Urdafalk 250mg 2x1

RESUME

Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bersifat kolik, terutama bila pasien makan makanan berlemak. Nyeri juga dirasakan tembus sampai ke bahu kanan belakang. Mual (+), muntah (+) frekuensi 3 kali, demam (-). Riwayat mata kuning (-). BAB: Kesan biasa warna kuning BAK: Kesan lancer Riwayat penyakit lama: Hipertensi (-), DM(-) Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal dengan status gizi obese I. Pemeriksaan tanda vital tidak didapatkan anemis maupun ikterus. Pemeriksaan leher, thorak, cor dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan Murphy sign (+), hepatomegali (-), splenomegali (-) , ascites (-). Pada ekstremitas tidak didapatkan udem dan eritema palmaris. Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan adanya batu di dalam kandung empedu dengan ukuran 1cm.

DISKUSI KASUS Pada kasus ini pasien umur 44 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama nyeri perut bagian atas kananbatuk sejak 5 bulan sebelum masuk RS, dan memberat 1 minggu terakhir. Batuk berlendir berwarna kuning, darah tidak ada. Kadang merasakan nyeri dada.Pasien sering demam serta mengeluh sering berkeringat malam. Nafsu makan dan berat badan berkurang.

Pada pasien ini dicurigai kolelithiasis. Kolelithiasis merupakan salah satu penyakit yang paling sering di negara yang sudah berkembang. Masalah batu

empedu menjadi lebih dikenal seiring dengan bertambahnya usia dan pada wanita batu empedu lebih sering muncul dua kali dibanding pada pria. Dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi pada penegakan diagnosis kolelithiasis.

Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi.

Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik. Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. Nyeri viseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus oleh batu. Dengan istilah kolik bilier tersirat pengertian bahwa mukosa kandung empedu tidak memperlihatkan inflamasi akut.

Diagnosis ditentukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan radiologi. Penatalaksanaan biasanya terbagi kepada 2, penatalaksanaan non operatif dan penatalaksanaan operatif.