Anda di halaman 1dari 8

TUGAS DMK DOKTER MUDA ILMU PENYAKIT DALAM

Oleh : Andrian Pramana 01081055

Pem!im!in" : dr# A$alia% S&#PD

DEPARTEMEN ' SM( ILMU PENYAKIT DALAM (AKULTAS KEDOKTERAN UNI)ERSITAS AIRLANGGA RSU Dr# SOETOMO SURA*AYA 01+

I# IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. N Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jombang Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Status. : enikah !anggal "S : #$ Agustus #%$& No "eg. : $##'($&& II# ANAMNESIS KELU,AN UTAMA Sesak napas RI-AYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien )atang )engan keluhan sesak napas sejak # minggu S "S. Sesak napas )irasakan ti)ak berkurang meski pasien istirahat. Sesak napas berkurang jika pasien ti)ur )engan memakai 4 bantal. Pasien juga mengeluh ke)ua kakinya bengkak sejak 4 bulan S "S )isertai nyeri. ual muntah sejak 4 bulan yang lalu. *ulit )irasakan sering gatal+gatal sejak $ tahun terakhir. Pasien juga sering merasakan pinggangnya linu menjalar ke kaki sejak $ minggu S "S. Anak pasien men,eritakan bahwa air ken,ing pasien berbuih- se)angkan .A. normal. !i)ak )i)apatkan gangguan penglihatan- nyeri )a)a- riwayat batuk lama- keringat malam- mimisan maupun per)arahan gusi. Semenjak sakit na/su makan pasien menurun )an )irasakan berat ba)annya juga menurun. Sumer+sumer 012- riwayat hipertensi 012- )iabetes mellitus 012. RI-AYAT PENYAKIT DA,ULU Pasien men)erita )iabetes mellitus sejak tahun #%%3 )an ti)ak rutin minum obat maupun kontrol ke )okter. Pasien juga men)erita hipertensi sejak tahun #%%3 )an rutin minum amlo)ipine. RI-AYAT PENYAKIT KELUARGA !i)ak a)a keluarga yang men)erita penyakit yang sama )engan pasien RI-AYAT PSIKOSOSIAL Pasien su)ah menikah )an mempunyai # orang anak. Pasien sebagai ibu rumah tangga )an ti)ak bekerja. ANAMNESIS MAKANAN Pasien suka minum jamu+jamuan tra)isional.

ANAMNESIS UMUM .Re/ie$ 01 S234em5 *ulit *epala ata : anemi3 .65% ikterus 0+2- pete,hiae 0+2- hematome 0+2- basah 0+2 : nyeri kepala 0+2- pusing 0+2- trauma kapitis 0+2 : anemi3 .65 ikterus 0+2- memakai ka,amata 0+2- katarak 0+2- )iplopia 0+2gangguan 4isus 0+2- nyeri mata 0+2- lakrimasi 0+2 !elinga : pen)engaran menurun 0+2- tinnitus 0+2- keluar ,airan )ari telinga 0+2 ulut : sariawan 0+2- gusi ber)arah 0+2- sakit tenggorokan 0+2 5i)ung )an sinus : mimisan 0+2% sering pilek 0+2- hi)ung buntu 0+2 6eher : nyeri 0+2- tumor 0+2- pembesaran kelenjar getah bening 0+2- struma 0+2 Paru : 3e3a7 .65- batuk 0+2 - nyeri )a)a 0+2- batuk )arah 0+2- mengi 0+2 Jantung : nyeri )a)a 0+2- ber)ebar 0+2- sesak saat berakti4itas berat 0+2- sesak malam hari 0+2- pingsan 0+2- e)ema tungkai 0+2- thrombophlebitis 0+2 Pen,ernaan : m8al .65% m8n4ah .65- muntah )arah 0+2- nyeri ulu hati 0+2- na138 ma7an men8r8n .65- )iare 0+2- konstipasi 0+2- berak hitam7)arah 0+2 Saluran ken,ing : n2eri &in""an" .65- nyeri ken,ing 0+2- ken,ing batu 0+2- oligouria 0+2poliuria 0+2- sering ken,ing malam hari 0+2 8kstrimitas : nyeri sen)i 0+2- nyeri tulang 0+2- nyeri otot 0+2- kaki )ingin 0+2- bengkak 0+2- kejang 0+2- luka 0+2 Sistem syara/ : rasa tebal atau kesemutan pa)a ke)ua telapak tangan )an telapak kaki 0+2pusing 0+2- kejang 0+2- nyeri kepala 0+2 8n)okrin : sering ken,ing 0+2- sering minum 0+2- keringat malam 0+2- &en8r8nan !era4 !adan .65- keringat )ingin 0+2% ba)an lemas 0+2- &ana3 .65 III# PEMERIKSAAN (ISIK .19 :8ni 01+5 S4a483 "enerali3 *ea)aan Umum : ,ukup *esa)aran : ,omposmentis 9:S 45' *ea)aan gi;i : baik !ensi : $(%7$%% berbaring lengan kanan Na)i : <%=7menit regular- kuat angkat "" : #< =7menit !emperature : &<.& : aksila Suara bi,ara : normal 9i;i : lebih !inggi ba)an : $'% ,m .erat ba)an : <% kg *ulit : tonus normal- turgor normal- anemis 0+2- ikterus 0+2- pete,hiae 0+2hematome 0+2

Ke&ala leher Umum ata Alis .ola mata *elopak *onjungti4a S,lera Pupil ata ,owong !elinga .entuk 6ubang telinga :an.au)it.e=t Pen)engaran 5i)ung Penyumbatan >aya pen,iuman imisan ulut .ibir 9usi 6i)ah ukosa Palatum 6eher Umum *el.lim/e !rakea !iroi) ?ena jugularis Arteri ,arotis *aku ku)uk Th0ra< Umum

: anemia ;- i,terus +- sianosis +- )ispneu + : normal : normal : normal : normal : normal : bulat- isokor- re/le= ,ahaya 171 : negati/

: normal : normal : normal : normal

: ti)ak )itemukan penyumbatan : normal : 0+2

: ,heilosis 0+2- ti)ak a)a tan)a sianosis : per)arahan 0+2 : ti)ak kotor : anemis 0+2 : ikterus 0+2

: simetris- kaku ku)uk 0+2- s,ro/ulo)erma 0+2 : ti)ak a)a pembesaran : )itengah : ti)ak )i)apat pembesaran kelenjar : )istensi 0+2 : teraba pulsasi : 0+2

.entuk Pergerakan )a)a I:S *ulit )a)a *ulit punggung A=illa Skeleton Par8;&ar8 Inspeksi Jenis pemeriksaan .entuk Pergerakan Sela antar iga Palpasi Jenis pemeriksaan Pergerakan @remitus raba Nyeri Perkusi Jenis pemeriksaan Suara ketok

: simetris : simetris : ti)ak )i)apatkan pelebaran : )alam batas normal : )alam batas normal : pembesaran *9. 0+2- in/eksi 0+2- pigmentasi 0+2 : gibbus 0+2

>epan *anan Simetris Simetris Normal

*iri Simetris Simetris Normal

.elakang *anan Simetris Simetris Normal

*iri Simetris Simetris Normal

>epan *anan Normal Normal +

*iri Normal Normal +

.elakang *anan Normal Normal +

*iri Normal Normal +

Nyeri ketok Auskultasi Jenis pemeriksaan Suara na/as

>epan *anan sonor sonor sonor +

*iri sonor sonor sonor +

.elakang *anan sonor sonor sonor +

*iri sonor sonor sonor +

Suara per,akapan "onkhi

>epan *anan 4esikular 4esikular 4esikular Normal + + 1

*iri ?esikular 4esikular 4esikular Normal + + 1

.elakang *anan 4esikular 4esikular 4esikular Normal + + 1

*iri 4esikular 4esikular 4esikular Normal + + 1

Ahee;ing

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

:an48n" dan 3i34em 7ardi0/a378ler Inspeksi Iktus : 0+2 Pulsasi jantung : 0+2 Palpasi Iktus : teraba )i I:S ?I Pulsasi jantung : teraba pa)a )aerah iktus kor)is7ape= Suara yang teraba : ti)ak a)a 9etaran 0thrill2 : ti)ak a)a Perkusi .atas kanan : parasternal line )e=tra I:S ?I .atas kiri : $ ,m lateral )ari I:S ? :6 sinistra Auskultasi Suara $- suara # : tunggal- intensitas normal Suara tambahan : murmur 0+2- gallop 0+2- ekstrasistole 0+2 S A#- S P# : normal S&- S4 : 0+2 A!d0men Inspeksi Auskultasi Palpasi

Perkusi

: supel- kulit normal- tak tampak massa- umbili,us masuk ke )alam- meterorismus 0+2- ,ollateral 4ein 0+2- ,aput me)usae 0+2 : bising usus 012 normal- bising aorta 0+2- bising a.renalis 0+2 : hepar- lien- ginjal ti)ak teraba- n2eri 7e407 "in=al .65- nyeri tekan lokal epigastrium 0+2- turgor kulit ,ukup- tonus normalmurphy sign 0+2 : timpani pa)a keempat kua)ran ab)omen- shi/ting )ullness0+2re)up hati 012

Pel/i3 dan "eni4alia >i regio glutea sinistra tampak abses yang su)ah pe,ah. E734remi4a3 Atas >e/ormitas 0+2- erythema palmaris 0+2- a,romegali 0+2 Akral hangat kering merah !i)ak )i)apatkan pete,hiae )an purpura !i)ak )i)apatkan )e/ormitas

Sen)i *uku Jari 8)ema

: ti)ak )i)apatkan kelainan : ti)ak )i)apatkan kelainan : ti)ak )i)apatkan kelainan : ti)ak )i)apatkan

.awah !onus otot normal- miopati 0+2- neuropati 0+2 Akral hangat kering merah !i)ak )i)apatkan pete,hiae )an purpura !i)ak )i)apatkan )e/ormitas Sen)i : ti)ak )i)apatkan kelainan *uku : ti)ak )i)apatkan kelainan Jari : ti)ak )i)apatkan kelainan 8)ema : ke)ua tungkai >0l8mna )er4e!rali3 Normal- ki/osis 0+2- gibbus 0+2- skoliosis 0+2 PEMERIKSAAN PENUN:ANG 6aboratorium tanggal 0#< Agustus #%$&2: ,!: 10#1 Le8: 18#+00 Plt: #44.%%% P:?: #3.3 *UN: 195#+ SK: #8 Al!: #8? GDA: 5 Na: $4# K: 5#@ Na: $4# :l: $%$ >RP: 1A@ .loo) 9as Analysis 0#< Agustus #%$&2: P,: ?#19 P>O : + PB#: ($ ,>O+: ?#8 *E: ; 1% SaO : 88 B

Urin 6engkap 0#< Agustus #%$&2: Gl8: 6 Pr0: +6 Nit: + Er2: 10; 5 Le8: ;5 8*9: Irama sinus << kali permenit :=": :ar)iomegali 1 e)ema paru 1 e/usi pleura .B@: !ak tampak batu )isepanjang traktus US9: + Paroksismal ki)ney )isease bilateral + ultiple ,yst ginjal + e/usi pleura bilateral

!P6:

PP6

Anda mungkin juga menyukai