Anda di halaman 1dari 21

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Menurut Kamus Medikal Dorland edisi 28, Depresi didefinisikan suatu keadaan mental karena perubahan mood dengan karakteristik seperti seperti rasa sedih, dan perasaan putus asa. Depresi diklasifikasikan dalam gangguan mood, suatu istilah yang sering digunakan untuk menggambarkan suatu penyakit yang berkaitan dengan mood seseorang. Gangguan mood dapat dibahagi kepada 2 jenis, yaitu gangguan unipolar dan gangguan bipolar. Gangguan depresi mayor dan dysthymia termasuk dalam golongan gangguan unipolar karena gangguan ini hanya terjadi dalam satu arah sahaja, yaitu ke arah sedih dan putus asa. Sementara gangguan bipolar adalah suatu gangguan mood di mana penderita mengalami perubahan episode mood yang signifikan, daripada sangat tinggi (mania) kepada sangat rendah (depresi). Cyclothymic personality termasuk dalam golongan gangguan bipolar (Bjornlund, 2010).

2.1

Gangguan Depresi Mayor Gangguan Depresi Mayor atau Major Depression merupakan suatu

gangguan mood yang paling sering dijumpai dan paling parah (Bjornlund, 2010). Kebanyakan dari kita pasti pernah mengalami keadaan seperti ini sepanjang perjalanan hidup kita sebagai seorang manusia. Namun begitu, gangguan depresi mayor secara klinis yang sebenar adalah suatu gangguan mood di mana perasaan sedih, marah, kehilangan, atau frustasi mengganggu kehidupan seharian seseorang untuk suatu jangka masa yang lama (National Institute of Mental Health, 2008).

Universitas Sumatera Utara

2.1.1 Etiologi dan Faktor Resiko Etiologi Gangguan Depresi Mayor tidak diketahui secara jelas namun kemungkinan yang melibatkan gangguan psikologis dan biologis bisa

menyumbang kepada terjadinya gangguan depresi mayor. Menurut Potter GG, 2007, dalam Belmaker, 2008, penderita dengan gangguan depresi mayor mungkin mempunyai penyakit jantung yang berkaitan dengan masalah disfungsi endotelial. Penderita dengan personaliti depresi dan ansietas juga sering disebabkan oleh pengalaman sewaktu kecil (Kendler, 2000). Menurut American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), resiko untuk terjadinya depresi pada anak-anak dan remaja di masa hadapan bisa ditentukan oleh beberapa parameter, seperti riwayat episode depresi terdahulu, dysthymia, dan gangguan ansietas. Faktor-faktor biologis seperti genetik, kelainan neuroendokrin atau neurodegeneratif juga dikatakan memainkan peran dalam terjadinya depresi.

2.1.2 Gambaran klinis Tidak semua penderita dengan masalah Gangguan Depresi Mayor mempunyai gejala yang sama. Antara gejala yang timbul adalah : Rasa sedih yang persisten, gelisah, atau perasaan kosong Perasaan putus asa Perasaan bersalah, merasa diri tidak berguna Iritabilitas, cepat marah, resah Hilang minat beraktivitas, termasuk aktivitas seksual Lelah dan kepenatan Masalah konsentrasi, mengingat sesuatu dan membuat keputusan Insomnia, atau tidur berlebihan Hilang selera makan, atau makan berlebihan Idea atau cobaan bunuh diri Nyeri kepala, kekejangan atau masalah pencernaan yang persisten, tidak hilang dengan pengobatan

Tabel 2.1 : Simptom Depresi, dikutip dari Depression. National Institute of Mental Health, 2008

Universitas Sumatera Utara

2.1.3 Diagnosis Diagnosa gangguan depresi mayor adalah berdasarkan karakteristik perilaku, psikologis dan fisiknya. Biasanya, langkah pertama dalam mendiagnosa gangguan depresi mayor termasuk menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan lain yang bisa menyebabkan timbulnya gejala-gejala yang berkaitan. Pemeriksaan fisik, lab, skrining dan sebagainya bisa membantu dokter untuk menegakkan diagnosa, apakah gejala yang timbul ada kaitan dengan kemungkinan lain. Apabila dokter sudah menyingkirkan semua kemungkinan, barulah pasien akan melalui uji diagnostik psikologi. Pemeriksaan ini termasuklah pemeriksaan simptom yang dialami penderita, tahap kesehatan mental dan sebagainya (Bjornlund, 2010). Kriteria diagnostik yang digunakan secara meluas untuk gangguan depresi mayor ialah dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Suatu episode depresi mayor ditandai dengan munculnya 5 atau lebih gejala di bawah ini, dalam waktu periode 2 minggu. Salah satu gejala yang timbul harus termasuk poin pertama (depresi mood) atau poin kedua (penurunan minat). Kriteria ini termasuklah : 1. Depresi mood dialami hampir sepanjang hari, dan hampir setiap hari 2. Pada anak-anak dan remaja, iritabilitas bisa terlihat

Penurunan minat secara drastis dalam semua atau hampir semua aktivitas, hampir sepanjang hari, hampir setiap hari

3.

Terjadi kehilangan atau pertambahan berat badan yang signifikan (contoh : perubahan lebih dari 5% dari berat badan dalam sebulan), atau penurunan atau pertambahan selera makan hampir setiap hari Pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan untuk mencapai berat badan yang sesuai untuk usianya

4.

Setiap hari (atau hampir setiap hari) mengalami insomnia atau hipersomnia (tidur berlebihan)

5.

Agitasi yang berlebihan atau melambat respon gerakan hampir setiap hari
7

Universitas Sumatera Utara

6. 7.

Rasa lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari Rasa diri tidak berharga atau salah tempat atau rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat hampir setiap hari

8.

Berkurangnya kemampuan untuk berkonsentrasi atau berpikir jernih atau membuat keputusan hampir setiap hari

9.

Pikiran yang muncul berulang kali tentang kematian atau bunuh diri tanpa suatu rencana yang spesifik, atau munculnya suatu percobaan bunuh diri, atau mempunyai rencana spesifik untuk melakukan bunuh diri

2.1.4 Terapi Apabila seorang penderita sudah terdiagnosa menderita gangguan depresi mayor, maka tindakan terapi bisa dilakukan. Biasanya, dokter akan bekerjasama dengan penderita untuk menentukan terapi yang paling sesuai. Diperkirakan hampir 80% dari penderita dengan gangguan depresi mayor bisa diterapi dengan baik, tetapi keberhasilan terapi bergantung kepada terapi yang dipilih (Bjornlund, 2010). Penggunaan obat untuk mengurangi gejala (simptomatis) dan psikoterapi telah terbukti efektif dalam mengobati gangguan depresi mayor, samada secara sendirian maupun kombinasi (Halverson, 2011). Penggunaan obat antidepresan merupakan terapi pertama untuk penderita gangguan depresi mayor dewasa dengan rekuren dan persisten. Antidepresan bekerja dengan cara menormalkan kembali neurotransmitter yang memberi efek pada mood seseorang, biasanya neurotransmitter serotonin dan norepinefrin. Ada juga obat antidepresan yang bekerja pada neurotransmitter dopamine (National Institute of Mental Health, 2008). Obat yang paling sering digunakan adalah selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). SSRIs meningkatkan jumlah neurotransmitter serotonin dengan cara menghambat reuptake kembali serotonin ke sel presinaps. Hasilnya, jumlah serotonin di synaptic cleft yang akan berikatan dengan reseptor akan meningkat. Contoh obat yang digunakan adalah fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil) dan sertraline (Zoloft). SSRIs paling sering digunakan
8

Universitas Sumatera Utara

karena obat ini efektif dan mempunyai efek samping yang kurang berbanding obat antidepresan yang digunakan dahulu (Bjornlund, 2010). Sesetengah penderita memberi respon baik terhadap obat antidepresan lain, seperti jenis monoamine oxidase inhibitor-A atau antidepresan trisiklik. Tetapi obat ini mempunyai efek samping yang berat (North, 2010). Monoamine oxidase inhibitor bekerja dengan cara menghambat enzim monoamine oxidase, maka jumlah norepinefrin dan serotonin akan meningkat. Selain terapi farmakologi, salah satu terapi yang penting bagi penderita gangguan depresi mayor adalah psikoterapi. Psikoterapi terdiri dari beberapa jenis, yaitu cognitive therapy, behavioral therapy, interpersonal therapy, group therapy dan marital therapy. Cognitive therapy bertujuan untuk mengidentifikasi adanya kesadaran yang negatif dan kemudian ini nantinya akan diganti dengan kesadaran positif. Behavioral therapy pula, penderita akan diajari perilaku baru dan skil interpersonal untuk mendapat respon yang diingini dari orang lain. Latihan skil sosial adalah satu jenis behavioral therapy yang mementingkan latihan ketegasan, kompetensi verbal dan non-verbal dan memanfaatkan main peran untuk mengembangkan kemahiran. Interpersonal therapy memudahkan penderita untuk sehat kembali dengan memfokuskan tentang keadaan sekarang, bukan tentang sebelumnya. Tujuannya supaya penderita bisa mengembangkan skil menyelesaikan masalah, sosial dan interpersonal. Group therapy pula, seorang dokter dan satu kumpulan penderita gangguan depresi mayor berusaha bersama-sama untuk mengubah keadaan emosional dan perilaku mereka sendiri. Sementara Marital therapy bisa dilaksanakan oleh seorang individual, pasangan atau ahli keluarga sendiri (North, 2010). Apabila penderita gangguan depresi mayor tidak memberi respon terhadap terapi farmakologi maupun psikoterapi, maka satu lagi terapi bisa digunakan yaitu Electroconvulsive therapy (ECT) atau terapi syok. Terapi ini bekerja dengan mengalirkan arus listrik melalui otak penderita, dengan sengaja membuat penderita kejang untuk satu jangka masa yang singkat. Langkah ini dipercayai mengubah aktivitas kimia otak, karena pelepasan sejumlah besar neurotransmitter
9

Universitas Sumatera Utara

dalam masa yang singkat, hingga hasilnya adalah perubahan dalam mood penderita dan meningkatkan fungsi otak (Bjornlund, 2010). ECT juga digunakan jika suatu respon antidepresan yang cepat diperlukan. Hasil yang terlihat bisa lebih cepat berbanding terapi farmakologi, kira-kira kurang 1 minggu sejak permulaan terapi. ECT dipercayai efektif untuk pengobatan depresi delusi, dan juga terapi pilihan untuk penderita psikotik (Halverson, 2011)

2.1.5 Prognosis Gangguan depresi mayor adalah suatu penyakit yang mempunyai potensi morbiditas dan mortalitas yang signifikan, karena depresi bisa menyumbang kepada terjadinya kasus bunuh diri, salahguna obat, gangguan hubungan interpersonal, dan kehilangan masa kerja. Suatu studi dari WHO dan WB menemukan gangguan depresi mayor merupakan penyebab keempat terbanyak yang menyumbang kepada kecacatan di seluruh dunia, dan angka ini dijangka meningkat menjadi penyebab kedua terbanyak menyebabkan kecacatan pada tahun 2020 (Bjornlund, 2010). Menurut National Alliance on Mental Illness, gangguan depresi mayor merupakan penyebab utama terjadinya kecacatan di Amerika Serikat dan beberapa negara maju lainnya. Tetapi dengan terapi yang sesuai, 70-80% dari penderita gangguan depresi mayor bisa mencapai pengurangan gejala secara signifikan, walaupun masih kirakira 50% dari penderita mungkin tidak memberi respon pada permulaan terapi. 40% dari individu dengan gangguan depresi mayor yang tidak diterapi selama 1 tahun akan terus termasuk dalam kriteria diagnosa, manakala 20% lainnya akan mengalami remisi. Remisi parsial dengan atau adanya riwayat gangguan depresi mayor kronis akan menjadi satu faktor resiko untuk terjadinya episode rekuren dan resisten terhadap terapi. Hasil pengobatan biasanya baik, tetapi tidak untuk semua penderita. gangguan depresi mayor adalah satu penyakit dengan angka rekuren yang tinggi. Bagi penderita gangguan depresi mayor yang mengalami episode depresi yang
10

Universitas Sumatera Utara

berulang, terapi cepat dan berterusan diperlukan untuk mengelak terjadinya gangguan depresi mayor kronis dan berterusan, hingga bisa menyebabkan seseorang penderita gangguan depresi mayor itu perlu berterusan diterapi untuk jangka masa yang lama (National Institute of Mental Health, 2008).

2.2

Wanita Hamil Suatu kehamilan akan mengambil waktu kira-kira 40 minggu, yaitu kira-

kira 280 hari, dikira bermula dari hari pertama haid terakhir. Menurut Bergsjo et al. dalam Cunningham, 2005, suatu studi pada 427,581 wanita hamil di Swedish Birth Registry, menunjukkan mean durasi untuk suatu kehamilan adalam 281 hari dengan standar deviasi 13 hari. Mengikut hukum Naegele, adalah suatu kebiasaan untuk mengestimasi masa partus dengan cara menambah 7 hari pada hari pertama haid terakhir yang normal dan mengira 3 bulan ke belakang (F. Gary et.al, 2005). 40 minggu kehamilan ini biasanya dibagikan kepada 3 trimester. Trimester pertama dikira bermula 14 minggu pertama, trimester kedua 28 minggu, dan trimester ketiga dikira termasuk minggu ke-29 hingga minggu ke-42 kehamilan. Secara mudahnya, trimester bisa dikira dengan cara membagi 42 minggu kepada 3 durasi dengan 14 minggu di dalamnya masing-masing (Cunningham, 2005). Kehamilan bisa menyebabkan perubahan pada tubuh wanita. Perubahan ini akan menimbulkan beberapa gejala, yang normalnya akan dialami oleh semua wanita hamil. Tetapi, beberapa penyakit seperti Diabetes Gestational, bisa timbul sewaktu wanita hamil. Oleh itu, wanita hamil harus mengetahui cara membedakan gejala yang normal dialami oleh seorang wanita hamil dengan gejala yang tidak normal (Merck Manual, 2007).

11

Universitas Sumatera Utara

2.2.1 Perubahan Umum Apabila seorang wanita itu hamil, beberapa gejala yang dianggap fisiologis akan muncul, dan perubahan ini biasanya terjadi segera setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan. Secara umum, gejala ini tidak menjurus kepada penyakit apapun dan bisa hilang setelah wanita tersebut partus Satu hal yang menakjubkan adalah bahwa hampir semua perubahan ini akan kembali seperti keadaan sebelum hamil setelah proses persalinan dan menyusui (Hadijanto, 2008).

Proses adaptasi fisiologis yang berjadi pada tubuh ibu hamil merupakan respon terhadap keperluan fetus. Ini termasuklah : 1. Mendukung keperluan fetus sepanjang kehamilan (nutrisi, oksigenasi) 2. Proteksi fetus (starvasi, obat, toksin) 3. Mempersiapkan uterus untuk melahirkan Antara gejala yang umum adalah lelah atau kepenatan. Ini dianggap fisiologis bagi wanita hamil dan ini biasanya dirasakan pada minggu ke-12 kehamilan dan pada minggu-minggu akhir kehamilan (Merck Manual, 2007). Mekanisme homeostasis secara normal akan terjadi apabila tubuh mendeteksi adanya perubahan pada tubuh. Tetapi berbeda dengan wanita hamil, manipulasi dari mekanisme homeostasis dipengaruhi oleh antisipasi keperluan fetus yang berkembang. Hasilnya, perubahan pada awal kehamilan akan terlihat signifikan apabila keperluan fetus yang tersedia adalah minimal. Contohnya, perubahan pada fungsi perifer seperti volume darah dan jumlah air badan dimediasi oleh hormon estrogen, sementara keseimbangan energi dan kontrol respirasi terjadi karena pengaruh dari perubahan hormon progesterone (Joan Pitkin, 2003). Hormon progensterone juga berperan dalam menginduksi relaksasi pada otot polos. Perubahan fisiologis ini akan dirasakan makin hebat jika wanita itu mengalami kehamilan multipel (Bernstein, 2000).
12

Universitas Sumatera Utara

Beberapa

gejala-gejala

lain

yang

harus

diperiksa

oleh

dokter

yang

bertanggungjawab supaya tidak dicurigai suatu penyakit antaranya adalah : 1. Nyeri kepala yang luar biasa atau persisten 2. Mual dan muntah persisten 3. Pusing 4. Gangguan penglihatan 5. Nyeri atau kejang di bagian bawah abdomen 6. Rasa kontraksi 7. Ada perdarahan di vagina 8. Air ketuban merembes 9. Bengkak pada tangan atau kaki 10. Kurang produksi urin 11. Infeksi, demam atau penyakit lain 12. Tremor 13. Seizure atau kejang 14. Denyut nadi meningkat 15. Kurang pergerakan fetus Tabel 2.2 : Physical Changes; Merck Manual, 2007

2.2.2 Perubahan pada Sistem Reproduksi Pada wanita yang normal, uterus adalah suatu organ yang mempunyai struktur yang hampir padat, dengan berat kira-kira 70g dan mempunyai ruang hanya 10mL atau kurang. Tetapi sewaktu kehamilan, uterus akan bertransformasi kepada suatu organ berotot yang dindingnya relatif nipis dan mempunyai kapasitas yang cukup untuk menampung fetus, placenta dan cairan amnion. Volume totalnya kira-kira 5L namun bisa meningkat hingga 20L atau lebih, hingga pada akhir kehamilan, uterus bisa mencapai kapasitas 500 hingga 1000 kali lebih banyak berbanding sewaktu wanita tersebut tidak hamil. Sewaktu kehamilan, pembesaran uterus melibatkan peregangan dan hipertrofi yang jelas dari sel otot, di mana produksi sel baru adalah terbatas. Selain itu, peningkatan dari ukuran sel otot ini juga diikuti oleh akumulasi dari jaringan fibrous dan jaringan elastis, terutamanya pada lapisan otot eksternal. Perubahan ini akan bertujuan untuk menambah kekuatan dinding uterus. Walaupun dinding korpus
13

Universitas Sumatera Utara

akan menjadi tebal pada beberapa bulan awal kehamilan, namun ia akan berubah menjadi tipis secara bertahap dengan meningkatnya usia kehamilan. Hasilnya, pada akhir usia kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu kantung muskular dengan dinding yang tipis dan lembut. Pembesaran uterus paling ketara terlihat pada bagian fundus (Cunningham, 2005). Pada awal kehamilan, penebalan uterus distimulasi terutamanya oleh hormon estrogen dan sedikit oleh hormon progesterone. Hal ini dapat dilihat dengan perubahan uterus pada awal kehamilan mirip dengan kehamilan ektopik. Akan tetapi, setelah kehamilan 12 minggu lebih penambahan ukuran uterus didominasi oleh desakan dari hasil konsepsi. Pada awal kehamilan juga, tuba fallopii, ovarium, dan ligamentum rotundum berada sedikit di bawah apeks fundus, sementara pada akhir kehamilan akan berada sedikit di atas pertengahan uterus. Posisi plasenta juga mempengaruhi penebalan sel-sel otot uterus, di mana bagian uterus yang mengelilingi tempat implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat berbanding bagian lainnya sehingga akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda Piscaseck (Hadijanto, 2008).

2.2.3 Perubahan pada Homeostatis Volume Darah dan Sistem Kardiovaskular Salah satu perubahan sistemik yang sangat mendasar apabila seseorang wanita itu hamil adalah retensi cairan, yang diperkirakan antara 8-10kg dari berat badan rata-rata yang bertambah (11-13kg). Terdapat peningkatan pada cairan intraselular tetapi yang paling jelas itu adalah pertambahan cairan ekstraselular, terutamanya dalam volume plasma. Hal ini bisa meningkatkan volume darah sampai 45% - 50% dan jumlah ini bisa meningkat pada ibu yang hamil multipel (Pernoll, 2001). Peningkatan ini akan mencapai takat maksimum sewaktu minggu ke-30 (Elmar, 2000). Jumlah cairan di dalam darah meningkat melebihi jumlah sel darah merah, hingga ini bisa membawa kepada manifestasi anemia ringan. Konsentrasi hemoglobin bisa menurun dari 13,3g/dL (normal) kepada 10,9g/dL pada minggu ke-36 gestasi. Hal ini masih dianggap normal (Stuart, 2000).
14

Universitas Sumatera Utara

Pertambahan jumlah cairan tubuh ini memberi efek yang signifikan pada pertambahan berat badan ibu hamil, dan ini sangat jelas sewaktu trimester pertama dan kedua (Scott, 2003). Peningkatan volume plasma mungkin disebabkan peningkatan renin plasma, karena dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesterone. Ini akan membawa kepada retensi natrium dengan proses sekresi aldosterone. Hasilnya, jumlah cairan tubuh wanita hamil bisa meningkat hingga 68 liter, di mana 4-6 liter akan berada di ekstraselular. Distribusi volume darah juga dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh. Ini dibuktikan dengan supine hypotensive syndrome, yaitu suatu keadaan hipotensi karena kurangnya aliran darah ke jantung karena penekanan uterus pada vena kava inferior (Pernoll, 2001). Sewaktu kehamilan, jantung dan sirkulasi akan mengalami suatu adaptasi fisiologis yang luar biasa. Menurut Mclaughlin dan Roberts, 1999 dalam F. Gary et.al, 2005, perubahan paling penting dalam fungsi jantung bermula sejak 8 minggu pertama kehamilan. Peningkatan cardiac output bermula seawal minggu ke-5 kehamilan dan peningkatan ini disebabkan oleh berkurangnya resistensi vaskuler sistemik dan peningkatan denyut jantung. Penyebab khusus dari fenomena ini masih dipertanyakan tetapi dikatakan ada pengaruh dari faktor vasoaktif dari endotelium, seperti nitrit oksida (Stuart, 2000). Kerja ventrikular sewaktu kehamilan juga dipengaruhi oleh penurunan resistensi vaskuler sistemik ini dan perubahan dalam aliran arteri. Selain dari perubahan pada pembuluh darah seluruh tubuh, jantung itu sendiri juga mengalami beberapa perubahan sebagai suatu respon adaptasi fisiologis pada wanita hamil. Sewaktu kedudukan diafragma semakin meninggi karena membesarnya uterus, jantung sendiri akan terpindah ke arah kiri dan ke atas, serta berputar pada aksisnya. Hasilnya, apeks jantung akan terlihat bergerak ke arah lateral dari kedudukan asalnya. Perubahan ini pastinya bergantung kepada besar dan posisi dari uterus, tone otot abdominal dan konfigurasi dari abdomen dan toraks (Cunningham, 2005). Sewaktu gestasi, jantung wanita perlu bekerja lebih keras karena semakin membesar fetus, semakin kuat jantung harus memompa darah ke uterus. Hingga sewaktu trimester terakhir, uterus akan
15

Universitas Sumatera Utara

menerima hampir satu per lima dari suplai darah. Jantung juga harus memompa dengan kuat karena volume darah yang meningkat karena retensi cairan tadi. Hasilnya, cardiac output akan meningkat kira-kira 30-50%. Penurunan resistensi vaskuler dan tekanan darah arteri serta peningkatan volume darah dan kadar metabolisme basal pada wanita hamil juga merupakan beberapa faktor yang menyumbang kepada terjadinya perubahan pada cardiac output. Sewaktu partus pula, cardiac output ini bisa meningkat lagi 10%, dan akan mulai turun setelah partus. Kadarnya akan kembali normal dalam waktu 6 minggu setelah partus (Merck Manual, 2007). Oleh sebab itu, bunyi desah jantung (murmur) dan detak jantung irregular bisa timbul. Ini masih dianggap normal. Menurut Stuart, 2000, bunyi jantung yang masih dianggap normal pada wanita hamil antara lain : 1. Bunyi s1 dan s2 meningkat 2. Komponen mitral dan trikuspid dari s1 meningkat 3. Tiada perubahan konstan pada s2 4. Bunyi s3 kuat sewaktu minggu ke-20 kehamilan 5. < 5% dari wanita hamil akan ada bunyi s4 6. > 95% wanita hamil akan mengalami desah jantung sistolik yang normalnya akan hilang setelah partus 7. 20% wanita hamil akan mengalami desah jantung diastolik transien 8. 10% wanita hamil akan mengalami bunyi desah jantung yang berterusan karena peningkatan aliran darah pada bagian mammae Saiz uterus yang semakin membesar juga akan mengganggu aliran darah kembali ke jantung dari kaki dan area pelvis. Hasilnya, edema bisa ditemukan dan biasanya di kaki. Varicose vein juga bisa muncul di kaki dan di area sekitar vagina. Ini seringkali menimbulkan rasa tidak enak pada ibu hamil (Stuart, 2000).

16

Universitas Sumatera Utara

2.2.4 Perubahan pada Sistem Respirasi Diafragma akan menaik kira-kira 4 cm sewaktu kehamilan. Sudut subkosta melebar dengan diameter transversal kosta meningkat kira-kira 2 cm. Lingkaran toraks juga meningkat kira-kira 6 cm namun ini tidak cukup untuk menghalang pengurangan dari volume residual udara dalam paru hasil dari diafragma yang menaik. Kadar pernapasan akan mengalami sedikit perubahan sewaktu kehamilan, tetapi volume tidal, minute ventilatory volume dan minute oxygen uptake meningkat dengan jelas dengan meningkatnya usia kehamilan. Maximum breathing capacity, forced dan timed vital capacity tidak menunjukkan perubahan yang jelas. Functional residual capacity dan volume residual udara pula berkurang sebagai akibat dari diafragma yang menaik. Pusat respirasi akan diset menjadi kurang dari 4kPa pCO 2 (dari 6kPa) hasil dari pengaruh hormon progesterone, membolehkan fetus untuk membuang sisa gasnya. Ventilasi meningkat 40% pada trimester pertama karena peningkatan tidal volume. Tetapi semakin meningkatnya usia kehamilan, akan terjadi pengurangan kapasitas total paru karena ukuran uterus yang membesar. Tiada perubahan yang jelas pada expiratory peak flow rate. Dyspnea yang wujud pada awal kehamilan mungkin disebabkan oleh penurunan pCO2. Aktivitas ringan bisa menurunkan tingkat pCO2 hingga bisa menurunkan aliran darah cerebral dan bisa menimbulkan pusing. pCO2 yang rendah dikompensasi dengan jumlah plasma bikarbonat yang rendah bagi mempertahankan pH normal (Joan Pitkin, 2003).

17

Universitas Sumatera Utara

2.2.5 Perubahan pada Sistem Perkemihan Perubahan fisiologis yang berlaku pada wanita hamil terjadi juga pada sistem perkemihan. Ini termasuklah perubahan anatomi dari salur perkemihan itu sendiri, metabolisme elektrolit dan sebagainya. Pada bulan-bulan pertama kehamilan, kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga sering menimbulkan rasa ingin berkemih. Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu atas panggul, keluhan itu akan timbul kembali (Hadijanto, 2008). Ginjal akan membesar, dan diameter ureter meningkat karena efek relaksasi dari hormon progesterone pada otot polos. Glomerular filtration rate juga akan meningkat dan ini bisa membawa kepada keadaan glikoibua karena kemampuan tubulus proksimal untuk reabsorbsi glukosa telah berkurang (Cunningham, 2005). Pada ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin larut air dalam jumlah yang banyak. Tetapi, jika ditemukan proteinuria atau hematuria, maka itu sudah termasuk suatu hal yang abnormal. Pada fungsi renal, akan dijumpai peningkatan creatinine clearance lebih tinggi dari 30% (Hadijanto, 2008). Sewaktu kehamilan normal, akan berlaku retensi hampir 1000 mEq natrium dan 300 mEq kalium. Walaupun glomerular filtration rate untuk natrium dan kalium meningkat, ekskresi dari elektrolit ini tetap tidak berubah karena peningkatan keupayaan penyerapan kembali oleh tubular. Jumlah akumulasi dari natrium dan kalium ini tetap tidak bisa meningkatkan konsentrasinya dalam darah malah akan terlihat sedikit rendah karena volume plasma yang meningkat. Jumlah kalsium dalam darah pula akan turun sewaktu kehamilan. Fetus yang membesar memaksakan suatu keperluan yang signifikan untuk kalsium. Menurut Pitkin, 1985 dalam Cunningham, 2005, pada trimester ketiga, kira-kira 200 mg kalsium akan dideposit pada tulang fetus setiap hari. Maka, asupan kalsium yang mencukupi diperlukan bagi mengelak terjadinya kekurangan kalsium pada ibunya. Selain itu, jumlah magnesium juga didapati menurun. Bardicef et. al, 1995 menyimpulkan kehamilan merupakan suatu keadaan di mana terjadi kekurangan
18

Universitas Sumatera Utara

magnesium ekstraselular. Berbanding dengan wanita yang normal, ditemukan bahwa jumlah magnesium total dan yang terionisasi signifikan rendah pada wanita hamil. Di sisi lain, jumlah fosfat masih tidak berubah, masih seperti sewaktu tidak hamil. Ambang ginjal untuk ekskresi fosfat meningkat pada waktu kehamilan karena efek dari hormon kalsitonin. Kesimpulannya, kehamilan bisa menginduksi perubahan pada metabolisme beberapa mineral, selain retensi jumlah yang adekuat untuk perkembangan fetus.

2.2.6 Perubahan pada Sistem Endokrin (Hormon) Dengan bermulanya kehamilan, corak hormon sirkulasi juga berubah dengan signifikan. Produksi hormon steroid seksual (estrogen dan progesterone) oleh plasenta sahaja tidak akan mencukupi. Maka, kelenjar adrenal dari ibu dan fetus telah memproduksi prekursor yang dibutuhkan supaya plasenta bisa menghasilkan hormon secukupnya. Ini merupakan dasar dari konsep maternalfetal-placental unit (Pernoll, 2001). Payudara Pada awal kehamilan, perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua, payudara akan bertambah ukurannya dan venavena di bawah kulit akan lebih terlihat. Ini akan terlihat seperti striae yang ada di perut. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman dan tegak. Suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum akan keluar dalam bulan pertama kehamilan. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Meskipun dapat dikeluarkan, air susu belum dapat diproduksi karena hormon prolaktin ditekan oleh prolactin inhibiting hormone. Setelah persalinan, kadar progesterone dan estrogen akan menurun sehingga pengaruh inhibisi progesterone terhadap -laktabulmin akan hilang. Peningkatan prolaktin akan meransang sintesis laktose dan pada akhirnya akan meningkatkan produksi air

19

Universitas Sumatera Utara

susu. Pada bulan yang sama, areola akan lebih besar dan cenderung untuk menonjol keluar. Estrogen Estrogen diproduksi oleh sel syncytiotrophoblast. Estrogen yang paling poten adalah 17b-estradiol, berasal dari dehydroepiandrosterone ibu dan fetus. Jumlah estrogen ini meningkat hingga 1000 kali lipat sewaktu kehamilan. Sementara estrone, yang disintesa dari kolestrol ibu dan

dehydroepiandrostenedione fetus hanya meningkat 100 kali lipat. Kedua-dua hormon ini berperan penting dalam perkembangan fetus (Pernoll, 2001). Satu lagi bagian terbesar dari jumlah estrogen adalah estriol. Hormon ini dihasilkan dari 16-hydroxydehydroepiandrosterone, dan sering digunakan sebagai marker untuk monitor keadaan fetus. Jika ada terjadi sesuatu pada fetus, maka jumlah estrogen akan didapati menurun (Bernstein, 2000). Progesterone Progesterone merupakan satu lagi hormon penting dalam menjaga kelangsungan suatu kehamilan. 17a-Hydroxyprogesterone adalah satu jenis progesterone yang dihasilkan pada mulanya oleh korpus luteum sewaktu 7 minggu yang pertama, dan kemudian peran ini diambil alih oleh plasenta. Hormon progesterone yang dihasilkan ini akan meningkat jumlahnya setiap hari sepanjang kehamilan hingga mencapai jumlah 2 kali lipat berbanding biasa. Hormon ini penting untuk mempertahankan dinding endomentrium supaya sesuai untuk pertumbuhan fetus. Human Chorionic Gonadotropins (hCG) Hormon plasenta yang disebut human chorionic gonadotropina (hCG) ini diproduksi oleh syntrophoblast. Konsentrasinya akan meningkat secara mendadak setelah berlakunya implantasi oleh ovum yang telah disenyawakan dan bisa mencapai kadar puncak 100,000 mIU / mL dalam 8 10 minggu kehamilan. Setelah itu, hormon ini akan menurun jumlahnya hingga ke suatu tahap dalam
20

Universitas Sumatera Utara

waktu kira-kira 120 hari dan jumlah itu akan menetap hingga wanita tersebut partus (Pernoll, 2001). Hormon ini bersifat luteotropic, seperti hormon LH yang menstimulasi produksi dari progesterone, 17-hydroxyprogesterone dan estrogen. Fungsi hormon ini pada akhir waktu kehamilan masih menjadi tanda tanya. Tetapi, hormon ini telah digunakan secara global sebagai suatu petanda kehamilan karena jumlah hormon ini akan meningkat secara mendadak pada awal kehamilan. Jika jumlah hormon ini lebih rendah dari yang dijangka, ada kemungkinan terjadinya suatu kehamilan ektopik atau aborsi. Jika jumlahnya lebih daripada biasa, ada kemungkinan terjadi kehamilan multipel, kehamilan molar atau trisomy 21 (Bernstein, 2000).

21

Universitas Sumatera Utara

2.3

Depresi pada Wanita Hamil Gangguan Depresi Mayor adalah salah satu masalah yang paling sering

dijumpai pada wanita berusia produktif. Oleh itu, wanita hamil juga tidak terkecuali termasuk dalam golongan yang sangat beresiko mengalami gangguan depresi mayor, walaupun pada saat hamil. Sekarang ini, skrining untuk kelainan mental, riwayat penggunaan ubat psikoaktif dan sebagainya pada pemeriksaan prenatal sering dijalankan untuk memastikan status mental wanita hamil. Menurut Benedict et. al, 1999 dalam Pernoll 2001, faktor resiko untuk gangguan depresi mayor harus dievaluasi. Riwayat sebelumnya atau riwayat keluarga merupakan suatu resiko yang signifikan untuk terjadinya depresi rekuren. Wanita dengan riwayat penderaan seksual juga cenderung untuk mengalami simptom depresi, sebelum atau sewaktu kehamilan.

2.3.1 Etiologi dan Faktor Resiko Terdapat kemungkinan bahwa kedua-dua faktor biokimia dan tekanan hidup yang mempengaruhi onset untuk terjadinya depresi dalam kehamilan. Hormon seperti yang diketahui akan memberi kesan kepada mood, contohnya seperti sindroma pre-menstrual dan depresi menopause. Estrogen akan memodulasi fungsi serotonin dan prinsip ini telah diaplikasi untuk mengobati masalah depresi. Maka, ini mungkin merupakan faktor terjadinya elevasi mood yang dirasai oleh wanita sewaktu hamil. Tingkat hormon yang absolut dan kadar perubahan mereka juga menjadi salah satu faktor yang berpengaruh. Konsentrasi hormon seksual wanita yang meningkat sewaktu kehamilan akan memberi pengaruh kepada bagian otak yang terlibat dalam modulasi mood. Ternyata, wanita yang mengalami depresi postpartum biasanya mempunyai tingkat estrogen dan progesterone yang tinggi sebelum partus, dan kemudian mengalami pengurangan jumlah yang banyak secara signifikan selepas partus (Pernoll, 2001). Selain itu, terdapat peningkatan yang signifikan pada hormon yang terlibat dalam sistem stres kortisol. Hiperaktivitas dari aksis hipotalamus pituitary adrenal
22

Universitas Sumatera Utara

(HPA) biasanya dijumpai pada pasien dengan masalah depresi ( OKeane, 2007). Dikatakan juga terdapat sebagian kecil wanita hamil mempunyai fungsi tiroid yang abnormal hingga bisa membawa kepada masalah depresi (Evans, 2001). Walaupun kebanyakan wanita sangat menginginkan kehamilan, namun kehamilan juga sering dianggap satu tekanan hidup yang dianggap mayor dan bisa mengeksaserbasi kecenderungan terjadinya masalah depresi. Wanita yang mengalami masalah depresi selama hidupnya bisa merasakan kehamilannya itu adalah beban tambahan kepadanya (OKeane, 2007). Kehamilan juga membawa beberapa tuntutan yang kadang-kala seorang wanita itu tidak sanggup untuk menghadapinya, hingga wanita itu bisa mengalami masalah depresi. Ketakutan untuk melahirkan, kerisauan tentang status sosioekonomi dan sebagainya bisa bertindak sebagai stresor. Ini dapat dilihat dalam Evans, 2001 mengatakan depresi pada wanita hamil lebih tinggi pada minggu ke-32 kehamilan berbanding minggu ke-8. Depresi lebih sering terjadi berhubungan dengan masalah ibu bapa, kehamilan yang tidak diingini, riwayat depresi dan kurangnya status

sosioekonomi (Pernoll, 2001). Selain itu, penyebab terjadinya kasus relaps yang tinggi pada waktu kehamilan untuk wanita yang pernah mengalami riwayat depresi sebelumnya masih menjadi tanda tanya. Walaupun banyak penyebab yang bisa menimbulkan relaps, namun hipotesa yang lebih spesifik dan penyumbang paling diterima adalah karena penghentian pengobatan. Studi prospektif pada wanita dengan depresi yang rekuren menyatakan, 68% dari mereka yang berhenti menggunakan obat antidepresi sewaktu hamil mengalami depresi relaps, berbanding dengan 26% lagi yang terus mengambil obat antidepresi tanpa berhenti (OKeane, 2007).

23

Universitas Sumatera Utara

2.3.2 Pengaruh Depresi pada Kehamilan Studi berkaitan komplikasi yang terjadi pada wanita dengan depresi sewaktu kehamilan agak susah diinterpretasi karena kemungkinan akibat dari depresi tidak dapat dibedakan dari kemungkinan akibat dari pengambilan obat antidepresi. Beberapa penemuan seperti dalam Hedegaard, 1993 mengatakan

bahwa wanita hamil dengan depresi mempunyai resiko tinggi terjadinya komplikasi kehamilan seperti kehamilan prematur. Tetapi, semua masalah ini terlihat lebih cenderung disebabkan obat antidepresi yang diambil sewaktu hamil. Terdapat bukti bahawa depresi pada waktu kehamilan memberi pengaruh yang signifikan pada perkembangan sistem saraf pusat bayi (OKeane, 2007). Satu hipotesa yang menjelaskan pengaruh depresi pada kehamilan adalah sistem hormon kortisol. Stresor yang bermacam-macam, seperti gangguan psikososial, kelaparan, infeksi dan sebagainya akan menstimulasi sekresi kortisol sewaktu, dan setelah kehamilan. Peningkatan aktivitas sistem kortisol ini sewaktu kehamilan, ditambah dengan peningkatan sekresi corticotropin realeasing hormone oleh plasenta (memicu peningkatan jumlah kortisol), telah terlihat dapat membawa kepada terjadinya kasus kelahiran prematur ( OKeane, 2007). Hipotesa lain yang menghubungkan depresi dengan kehamilan adalah sikap yang tidak sehat, berhubungan dengan depresi seperti merokok, minum alkohol dan

penyalahgunaan zat oleh ibu hamil. Semua ini nantinya akan memicu kepada terjadinya efek yang merugikan pada kehamilan ( OKeane, 2007).

24

Universitas Sumatera Utara

2.3.3 Penatalaksanaan Episode depresi bisa bervariasi bermula dari sindroma ringan hinggalah yang berat. Pada kasus depresi yang ringan, tatalaksana pilihan adalah psikoterapi. Suatu percobaan klinikal kontrol pernah dijalankan dan terbukti efektif, tetapi psikoterapi ini tidak dapat diterima dengan segera dan biasanya respon yang diharapkan timbul lebih lama berbanding terapi dengan obat-obatan (OKeane, 2007). Tatalaksana dengan menggunakan obat antidepresan biasanya

diindikasikan pada wanita dengan riwayat depresi berat atau rekuren. Namun, penggunaan obat-obat antidepresan ini mempunyai efek samping yang berpengaruh pada kandungan. Contohnya, obat selective serotonin reuptake inhibitors seperti paroxetine, bisa meningkatkan resiko terjadinya malformasi kongenital pada bayi. Serotonin withdrawal syndrome juga bisa terjadi pada neonatus yang terpapar dengan obat selective serotonin reuptake inhibitors sewaktu bayi tersebut dalam kandungan ibunya (OKeane, 2007). Maka, penggunaan obat ini haruslah dengan nasihat dokter. Biasanya, terapi untuk kasus depresi yang berat dan rekuren biasanya bersifat kombinasi, yaitu dengan psikoterapi dan terapi farmakologi.

2.3.4 Rumusan Depresi pada kehamilan merupakan suatu masalah yang harus diberi perhatian. Walaupun masalah depresi pasca kehamilan lebih sering terjadi, namun kebanyakan dari kasus depresi pasca kehamilan ini sebenarnya sudah bermula sejak dari waktu kehamilan (Evans et. al, 2001). Jika tidak ditangani dengan baik, maka masalah ini bisa berlanjutan sampai tingkat yang lebih parah. Oleh itu, dokter yang bertanggungjawab haruslah menilai apakah terdapat masalah depresi pada wanita hamil sebagai salah satu bagian rutin dari perawatan antenatal. Jika perlu, maka terapi yang sesuai bisa segera diberikan supaya masalah ini tidak berlanjutan.

25

Universitas Sumatera Utara