LOG BOOK KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E P1A0 DENGAN EMBOLI PARU MENGGUNAKAN APLIKASI TEORI KONSERVASI ENERGI MYRA LEVINE DIRUANG RAWAT DAHLIA RSUD BEKASI

SUPERVISOR:
Ns. Desrinah haraha ! M.Ke .! S .Ke Ma"

NAMA # $UM NATOSBA NIM# 110%1&&'%&

PROGRAM MEGISTER ILMU KEPERAWATAN (AKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

RINGKASAN KASUS K dipindah keruangan dari VK pada tanggal 18 oktober 2013 yang sebelumnya pernah dirawat di ruang rawat, tetapi karena mengalami sesak nafas setelah 6 jam pindah dari !" karena eklampsia yang dialaminya# $elama di %k klien mendapatkan pengawasan yang intensif terkait tanda %ital tubuhnya dan perkembangan gangguan pernafasannya# K dipindakan karena ruangan yang sudah terlalu penuh dan ada pasien lain yang membutuhkan monitor#

$elama perawatan diruangan perawat memberikan perawatan menggunakan aplikasi teori konser%asi energi dengan alasan perubahan keadaan yang terjadi pada tubuhnya menyebabkan dirinya bertoleransi dengan kemampuan yang dimilikinya untuk melakukan akti%itas kesehariannya dan memberikan perawatan pada bayinya#

&okus pengkajian menggunakan pendekatan teori konser%asi energi adalah lingkungan internal terdiri dari pengkajian konser%asi energi, pengkajian integritas struktural, pengkajian integritas personal dan pengkajian integritas sosial serta lingkungan eksternal# 'ada pengkajian konser%asi energi didapatkan tekanan darah yang tinggi 1(0)120 mm*g, nadi+ 110 ,)menit --+ .0,)menit, /+ 36,.!# 'embatasan 0airan dimaksudkan untuk men0egah memperberat kerja paru1paru# $elama sesak nafas K mengeluhkan tidak mampu untuk beristirahat se0ara maksimal karena bila berbaring atau setengah duduk K akan bertambah sesak#

'ada pengkajian integritas struktur didapatkan pada sistem pernafasan terdapat pernafasan kusmaul dan pemasangan alat bantu pernafasan sungkup dengkean bag# 'engisian kapilary reffil lebih dari 3 detik# 2kti%itas keseharian dibantu orang lain dan tidak mampu berpindah dari tempat tidur# /erdapat edema pada

kedua ektremitas bawah k# 'roses persalinan s0 ini merupakan persalinan yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran, dengan penyulit persalinan berupa eklampsia# 'ada pemeriksaan laboratorium didapatkan p* analisa gas darah didapatkan 3,644, Kalium 2,4, leukositnya 2.,. dan hematokritnya 33,. serta pemeriksaan rotgen thora, didapatkan kesan edema paru#

'engkajian integritas personal didapatkan proses berfikir yang terarah, keinginannya untuk menyusui yang besar tetapi sesak nafas menghalangi k untuk menyusui anaknya# 'engkajian integritas sosial didapatkan komunikasi, hubungan dengan keluarga, orang lain serta dukungan suami yang didapatkan K sangat baik dan lan0ar, serta keadaan emosional K juga termasuk yang kooperatif selama perawatan#

'engkajian lingkungan eksternal didapatkan keadaan ruangan d( yang pada saat pagi dan sore hari terasa gerah sedang pada malam hari pen0ahayaan kurang# $e0ara budaya saat hamil, melahirkan dan menyusui tidak banyak yang mempengaruhi, tetapi k meyakini saat hari ke 2 k dipindahkan ke dahlia dan diurut oleh dukun, keadaannya menjadi lebih baik sehingga k memper0ayai keadaannya baik adalah kareana bantuan dukun#

5erdasarkan

beberapa

hasil

pengkajian

dilakukan

beberapa

inter%ensi

keperawatan dari diagnosa keperawatan komplikasi potensial kelahiran sesar+ emboli pulmonal, intoleransi akti%itas b#d# ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen6 kelemahan umum dan resiko gangguan perlekatan orang tua bayi b#d ketidakmampuan orang tua untuk memenuhi kebutuhan personal

ANALISA DATA

7o 8ata 1# 8o+ /8+ 1(0)120 mm*g nadi+ 110 ,)menit --+ .0,)menit Kusmaul dan pembesaran paru Keterbatasan ambulasi :dema tungkai -iwayat eklampsia 'engisian kapiler+ ; 3 detik *b+ 10,8 2nalisa gas darah <'h= + 3,644 Kimia klinik <kalium=+ 2,4 >eukosit+ 2.,. *ematokrit+ 33,. ?> + 1(,62 kg@ 430 ml)hari 'embatasan masukan air hanya 60000)hari 2# 8o+ /8+ 1(0)120 mm*g nadi+ 110 ,)menit --+ .0,)menit Kusmaul dan

9asalah Komplikasi potensial kelahiran sesar+ emboli pulmonal

'enyebab

ntolansi akti%itas

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen6 kelemahan umum

pembesaran paru Keterbatasan ambulasi *b+ 10,8 'engisian kapiler+ ; 3 detik *anya ditempat tidur tidak memiliki kemampuan untuk berjalan dikarenakan sesak# 8s+ K mengeluh sesak dan membutuhkan bantuan ketika memenuhi kebutuhan keseharian $elama sesak nafas K mengeluhkan tidak mampu untuk beristirahat se0ara maksimal karena bila berbaring atau setengah duduk K akan bertambah sesak 3# 8o+ /8+ 1(0)120 mm*g nadi+ 110 ,)menit --+ .0,)menit Kusmaul dan pembesaran paru -esiko gangguan perlekatan orang tua bayi ketidakmampuan orang tua untuk memenuhi kebutuhan personal $emua akti%itas dibantu sebagian ditempat tidur

 Keterbatasan ambulasi /erdapat luka bekas operasi 8s+ K mengatakan ingin menyusui anaknya tetapi terasa sesak saat k meletakkan anaknya diatas perutnya suami k selalu menemani K dalam memenuhi kebutuhan keseharian K, mendampingi saat k memerah asi dan memberikan asi kepada bayi mereka keluarga bergantian menemani suami k menjaga k dirumah sakit

ASUHAN KEPERAWATAN Tan))a* 1+ ,-",.er &01/! 0-0* &/.00 1i.

N, 1#

Dia)n,sa Komplikasi potensial kelahiran sesar+ emboli pulmonal

In"er2ensi Abser%asi gelaja pernafasan, jantung dan integumen

I3 *e3en"asi 9engobser%asi gelaja gangguan pernafasan, jantung dan integumen+ adanya takipnea, takikardi, sianosis perifer ataupun pusat 9enganjurkan k untuk sering mengubah posisi ketika duduk atau baring dalam waktu yang lama mendorong latihan rentang gerakan aktif maupun pasif saat klien tirah baring dan merawat bayinya 9enge%aluasi pemberian bantuan pernafasan A2 dengan sungkup yang dilengkapi bag 8 liter $+

E2a*0asi 'ukul 06#00 wib K mengatakan hanya bisanya nyaman bernafas dengan posisi duduk k mengatakan tetap ingin pengawasan perawaat saat dirinya melakukan perawatan terhadap anaknya A+ - /erpasang monitor pemantauan tanda1tanda %ital dengan hasil+ /8+ 138)102 mm*g 7adi+ 110,)menit

2njurkan k untuk sering mengubah posisi ketika duduk atau bring dalam waktu yang lama 8orong latihan rentang gerakan aktif maupun pasif saat klien tirah baring dan merawat bayinya :%aluasi pemberian bantuan pernafasan A2 dengan sungkup yang dilengkapi bag dan melakukan pemantauan melalui monitor

N,

Dia)n,sa

In"er2ensi Kolaborasi konsultasi dengan $p#obsgyn dan $p# '8 untuk pemberian therapi injeksi tambahan berupa lasi, 3,1 ampul untuk membantu pengeluaran timbunan 0airan ditubuh K

I3 *e3en"asi 9engkonsultasi dengan $p#obsgyn dan $p# '8 untuk pemberian therapi injeksi tambahan berupa lasi, 3,1 ampul untuk membantu pengeluaran timbunan 0airan ditubuh K

E2a*0asi --+ 30,)menit $aturasi A2 @ 84B - K masih terpasang A2 sungkup dengan bag 8 liter - K hanya bisa nyaman dengan posisi duduk, dan mau melakukan latihan gerakan semampunya 2+ masalah teratasi sebagian '+ 9odifikasi inter%ensi dan %alidasi kemampuan k dan keluarga

2#

ntoleransi akti%itas b#d# ketidakseimbangan

Kaji kemampuan k untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri dan ambulasi /entukan penyebab keletihan

mengkaji kemampuan k untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri dan ambulasi menentukan penyebab keletihan+

$+ - k mengatakan masih sesak - K mengatakan tidak sanggup

N,

Dia)n,sa antara suplai dan kebutuhan oksigen6 kelemahan umum /ujuan+ K mampu mentoleransi akti%itas yang biasa dilakukan 9enunjukan toleransi akti%itas dengan saturasi A2 tidak berubah jauh saat berakti%itas, frekuensi pernafasan saat berakti%itas tidak menjadi lebih

In"er2ensi

I3 *e3en"asi pada k penyebab keletihannya adalah kemampuan paru sebagai tempat pertukaran udara terganggu dengan A+ adanya timbunan 0airan memantau respon oksigen k terhadap akti%itas perawatan diri dan merawat anaknya+ ketika terlalu lama melakukan akti%itas

E2a*0asi kekamar mandi untuk 525

/8+ 1.0)100 mm*g 7adi+ 110,)menit --+ .0,)menit K sesak ketika melakukan akti%itas dalam waktu yang lama 'emenuhan kebutuhan perawatan diri mandi dan ganti baju sudah dilakukan disertai dengan proses mengajarkan kepada keluarga# 2+ 9asalah teratasi sebagian

'antau respon oksigen k terhadap akti%itas perawatan diri dan merawat anaknya

5antu melakukan akti%itas keseharian k

selain duduk k akan mengeluhkan sesak# membantu melakukan akti%itas keseharian k seperti mengganti baju, memandikan, mengganti diapers, membantu memenuhi kebutuhan anaknya# mengajarkan kepada suami dan keluarga k untuk membantu memnuhi kebutuhan k seperti mengganti baju, memandikan, mengganti diapers, membantu memenuhi kebutuhan anaknya#

2jarkan kepada suami dan keluarga k untuk membantu memnuhi kebutuhan k

N,

Dia)n,sa 0epat, dan mampu berbi0ara saat berakti%itas fisik mendemonstrasik an penghematan energi dengan menyeimbangka n akti%itas dan istirahat

In"er2ensi 5antu dan ajarkan keluarga berkala

I3 *e3en"asi 9embantu dan mengajarkan keluarga untuk bersandar, duduk, dan ambulasi sesuai kemampuan K serta meren0anakan akti%itas bersama K dan keluarga 9enghindari menjadwal pelaksanaan akti%itas perawatan selama periode istrahat Kolaborasi dalam memberikan therapi medis dan konsul pada dokter penyakit dalam mengkaji kebutuhan belajar orang tua+ - 'osisi saat menyusui tetapi tidak menyebabkan sesak pada k - 'endampingan suami saat k menyusui bayi mereka - 9embersihkan dan membuat susu $+ '+ -

E2a*0asi 9odifikasi inter%ensi Validasi kemampuan k dan keluarga

untuk mengubah posisi se0ara untuk mengubah posisi se0ara berkala

*indari menjadwal pelaksanaan akti%itas perawatan selama periode istrahat Kolaborasi pemberian therapi medis dan konsul pada dokter penyakit dalam

3#

-esiko gangguan perlekatan orang tua bayi b#d ketidakmampuan orang tua untuk memenuhi kebutuhan

Kaji kebutuhan belajar orang tua

k dan suami mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat dan akan melaksanakan saran yang diberikan

N,

Dia)n,sa personal /ujuan+ 9endemonstrasikan perlekatan orang tua

In"er2ensi

I3 *e3en"asi formula ketika keadaan yang mengharuskan bayi mereka memperoleh susu formula - 9engajarkan 0ara memompa asi dan kemudian memberikannya kepada bayi 9engajarkan kepada suami untuk melakukan perawatan kepada bayi ketika k tidak memiliki kemampuan untuk memberikan perawatan langsung kepada bayi mereka, meliputi perawatan+ - 9emandikan bayi - 9embersihkan bayi ketika 525 atau 52K - 9embedong bayi - 9enyediakan susu botol untuk bayi mereka - 9enyusui bayi mereka dengan susu '+ A+

E2a*0asi k memompa asinya K menyusui anaknya dengan posisi duduk $uami membantu k merawat bayi mereka 2+ masalah teratasi sebagian

$uper%isi suami untuk melakukan perawatan kepada bayi

9odifikasi inter%ensi dan %alidasi kemampuan k dan keluarga

N,

Dia)n,sa

In"er2ensi 5erikan dukungan dan reinfor0ement positif kepada k dan suaminya ketika menjalankan saran perawat dalam proses perawatan bayi mereka

I3 *e3en"asi botol# 9emberikan dukungan dan reinfor0ement positif kepada k dan suaminya ketika menjalankan saran perawat dalam proses perawatan bayi mereka

E2a*0asi

4ATATAN PERKEMBANGAN
Tan))a* 15 O-",.er &01/ 0-0* 1'.00 1i.

Dia)n,sa -e era1a"an Komplikasi potensial kelahiran sesar+ emboli pulmonal 8o+ /8+ 130)40 mm*g nadi+ 4. ,)menit --+ 32,)menit Keterbatasan ambulasi :dema tungkai -iwayat eklampsia

I3 *e3en"asi -e era1a"an 9engobser%asi gelaja gangguan pernafasan, jantung dan integumen+ adanya takipnea, takikardi, sianosis perifer ataupun pusat 9enganjurkan k untuk sering mengubah posisi ketika duduk atau baring dalam waktu yang lama mendorong latihan rentang gerakan aktif maupun pasif saat klien tirah baring dan merawat bayinya 9enge%aluasi pemberian bantuan pernafasan A2 dengan sungkup yang dilengkapi bag 8 liter

E2a*0asi 'ukul 20#00 wib $+ k mengatakan masih sedikit sesak dan blm bisa maksimal untuk beristirahat# A+ /8 130)40 mm*g 7adi 40,)menit --+ 32,) menit /erpasang A2 kanul ( liter 'osisi tidur dengan kepala 30 2+ masalah teratasi sebagian '+ modifikasi inter%ensi, e%aluasi gangguan pernafasan, dan jantung

Dia)n,sa -e era1a"an ntoleransi akti%itas b#d# ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen6 kelemahan umum 8o+ /erpasang A2 sungkup dengan bag 8 liter *anya mampu mentoleransi dengan kepala 30

I3 *e3en"asi -e era1a"an menge%aluasi kemampuan k untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri dan ambulasi 9enge%aluasi penyebab keletihan+ pada k penyebab keletihannya adalah kemampuan paru sebagai tempat pertukaran udara terganggu dengan adanya timbunan 0airan 9emantau respon oksigen k terhadap akti%itas perawatan diri dan merawat anaknya+ ketika terlalu lama melakukan akti%itas selain duduk k akan mengeluhkan sesak# 9embantu melakukan akti%itas keseharian k seperti mengganti baju, memandikan, mengganti diapers, membantu memenuhi kebutuhan anaknya# 9em%alidasi kemampuan suami dan keluarga k untuk membantu memenuhi kebutuhan k seperti mengganti baju, memandikan, mengganti diapers, membantu memenuhi kebutuhan anaknya# 9em%alidasi kemampuan suami dan keluarga untuk mengubah posisi se0ara berkala untuk bersandar, duduk, dan ambulasi sesuai kemampuan K serta meren0anakan

E2a*0asi $+ K mengatakan belum melakukan akti%itas lain selain di tempat tidur A+ terpasang A2 kanul ( liter 9ampu beristirahat lebih banyak dibanding sebelumnya <C ( jam)2. jam= /ingkat ketergantungan+ masih dibantu orang dalam melakukan akti%itas 2+ masalah teratasi sebagian '+ modifikasi inter%ensi

Dia)n,sa -e era1a"an

I3 *e3en"asi -e era1a"an akti%itas bersama K dan keluarga 9enghindari menjadwal pelaksanaan akti%itas perawatan selama periode istrahat Kolaborasi dalam memberikan therapi medis dan konsul pada dokter penyakit dalam

E2a*0asi

-esiko gangguan perlekatan orang tua bayi b#d ketidakmampuan orang tua untuk memenuhi kebutuhan personal

menge%aluasi kebutuhan belajar orang tua+ - 'osisi saat menyusui tetapi tidak menyebabkan sesak pada k - 'endampingan suami saat k menyusui bayi mereka - 9embersihkan dan membuat susu formula ketika susu formula - 9engajarkan 0ara memompa asi dan kemudian memberikannya kepada bayi 9engajarkan kepada suami untuk melakukan perawatan kepada bayi ketika k tidak memiliki kemampuan untuk memberikan perawatan langsung kepada bayi mereka, meliputi perawatan+ - 9emandikan bayi

$+ k mengatakan mampu memompa asinya dan suami yang memberikannya pada bayi mereka A+ k menggendong bayinya sesekali, dan bayinya# 2+ masalah teratasi sebagian '+ modi%ikasi inter%ensi

keadaan yang mengharuskan bayi mereka memperoleh menyusui dengan botol asinya kepada

Dia)n,sa -e era1a"an

I3 *e3en"asi -e era1a"an - 9embersihkan bayi ketika 525 atau 52K - 9embedong bayi - 9enyediakan susu botol untuk bayi mereka - 9enyusui bayi mereka dengan susu botol# 9emberikan dukungan dan reinfor0ement positif kepada k dan suaminya ketika menjalankan saran perawat dalam proses perawatan bayi mereka

E2a*0asi

Sa."0! 16 O-",.er &01/ 0-0* &1.00 1i.

Dia)n,sa -e era1a"an Komplikasi potensial kelahiran sesar+ emboli pulmonal 8o+ /idak terpasang A2 kanul#

I3 *e3en"asi -e era1a"an 9engobser%asi gelaja gangguan pernafasan, jantung dan integumen+ adanya takipnea, takikardi, sianosis perifer ataupun pusat 9enganjurkan k untuk sering mengubah posisi ketika duduk atau baring dalam waktu yang lama mendorong latihan rentang gerakan aktif maupun pasif saat

E2a*0asi 'ukul 06#00 wib $+ k mengatakan sudah tidak sesak lagi, keadaan ini dikarenakan bantuan seorang dukun yang memasase punggungnya dan mengeluarkan mahluk halus yang mengikuti

Dia)n,sa -e era1a"an /8+ 130)80 mm*g 7adi+ 86,)menit --+20,)menit :dema tungkai masih nampak

I3 *e3en"asi -e era1a"an klien tirah baring dan merawat bayinya 9enge%aluasi pernafasan tanpa bantuan A2

E2a*0asi dirinya A+ /8+ 130)30 mm*g 7adi+ 80,)menit --+ 20,)menit 9ampu berjalan sendiri ke kamar mandi untuk membersihkan diri dan menemani anaknya pemeriksaan laboratorium dengan menaiki tangga 2+ masalah teratasi '+ pantau kemampuannya melakukan akti%itas

ntoleransi akti%itas b#d# ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen6 kelemahan umum

menge%aluasi kemampuan k untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri dan ambulasi 9emantau respon oksigen k terhadap akti%itas perawatan diri dan merawat anaknya 9emengingatkan k untuk melakukan akti%itas keseharian k

$+ k mengatakan sudah mampu melakukan akti%itas sendiri tanpa bantuan orang lain K mengatakan sudah mampu merawat anaknya dan menyususi anaknya dengan

Dia)n,sa -e era1a"an

I3 *e3en"asi -e era1a"an seperti mengganti baju, memandikan, mengganti diapers, membantu memenuhi kebutuhan anaknya sesuai dengan kemampuan k 9engingatkan kepada suami dan keluarga k untuk membantu memenuhi kebutuhan k seperti mengganti baju, memandikan, mengganti diapers, membantu memenuhi kebutuhan anaknya# 9enghindari menjadwal pelaksanaan akti%itas perawatan selama periode istrahat Kolaborasi dalam memberikan therapi medis dan tetap mempertahankan pemasangan kateter untuk memantau pengeluaran urin#

E2a*0asi posisi tidur, duduk dan sambil digendong A+ K mampu melakukan akti%itas mandiri K tidak memiliki gangguan pernafasan saat berjalan menaiki tangga dengan durasi berjalan lambat 2+ masalah teratasi '+ modifikasi inter%ensi

-esiko gangguan perlekatan orang tua bayi b#d ketidakmampuan orang tua untuk memenuhi kebutuhan personal

9enge%aluasi kebutuhan belajar K terkait posisi saat menyusui bayi yang benar 9enge%aluasi kemampuan k untuk melakukan perawatan kepada bayi, meliputi perawatan+ - 9emandikan bayi - 9embersihkan bayi ketika 525 atau 52K - 9embedong bayi

$+ K mengatakan meminta super%isi perawat memandikan bayinya esok hari A+ k mampu melakukan perawatan bayinya mengganti popok dan membedong#

Dia)n,sa -e era1a"an

I3 *e3en"asi -e era1a"an 9emberikan dukungan dan reinfor0ement positif kepada k dan suaminya ketika menjalankan saran perawat dalam proses perawatan bayi mereka

E2a*0asi 2+ masalah teratasi sebagian '+ siapkan waktu pembelajaran memandikan bayi

PEMBAHASAN

'erawat menggunakan hipotesis untuk memberi arah dalam melakukan perawatan# nter%ensi dilakukan berdasarkan prinsip konse%asi, yaitu konser%asi energi, struktur, personal dan sosial# 'endekatan ini diharapkan mampu mempertahankan keutuhan dan promosi adaptasi#

http+))sainskeperawatan#wordpress#0om)2010)11)2.)model1keperawatan1 teori1konser%asi1le%ine) "paya penanganan 7y# : dengan emboli paru yang mengalami sesak nafas setelah dianggap mampu untuk beradaptasi dari ruangan !" pas0a perawatan eklampsia yang dialaminya# 8engan pen0apaian hasil yang diinginkan tetapi memerlukan usaha untuk memberikan asuhan keperawatan yang bertujuan

untuk mempertahankan energi serta beradaptasi dengan lingkungan eksternal, serta beradaptasi dengan kegiatan merawat bayinya yang memerlukan energi lebih banyak dibanding masa kehamilan# Kasus post partum dengan emboli berhasil diselesaikan asuhan keperawatannya menggnakan penerapan teori konser%asi energi, dengan alasan pasien dengan emboli paru harus menyesuaikan kemampuannya memaksimalkan pernafasannya dengan akti%itas kesehariannya# 8isela metabolisme tubuhnya yang meningkat karena gangguan pernafasan yang dialaminya disisi lain bayinya memerlukan bantuan untuk memulai kehidupannya didunia# Kasus lain yang bisa diberikan dengan penerapan teori konser%asi le%ine adalah kondisi1kondisi yang mengharuskan klien untuk beristirahat dan mempertahankan tirah baringnya dalam waktu yang lama# !ontohnya seperti klien antenatal resiko yang tinggal meneruskan anjuran bedrest total saja# 'engaplikasian teori ini juga bisa dilakukan dengan mengkombinasikannya dengan teori lain sebelum atau sesuadah fase mempertahankan energi

DA(TAR PUSTAKA

2lligood, 9artha -aile D /omay, 2nn 9arriner# <2010=# Nursing theory utilization & application# 9issouri+ 9osby :lse%ier 5i0hanan, matheu# 9odel keperawatan konser%asi

le%ine#http+))sainskeperawatan#wordpress#0om)2010)11)2.)model1 keperawatan1teori1konser%asi1le%ine) 8iakses tanggal 10 desember 2012 Ereen F! and ?ilkinson <2012=# Rencana Asuhan Keperawatan Maternal dan Bayi Baru Lahir# :E!# Fakarta /imoti,$ and 5redow ' <200.=# Middle Range Theories. Aplication to Nursing Practice# >ippin0ot ?illiam and ?ilkin# 'hiladeplpia -eeder <2011=# Keperawatan 9aternitas# :disi 18# :E!# Fakarta $andra /imothy, 200.# 9iddle -ange /heory, 2ppli0ation to 7ursing -esear0h 'eterson, $#F D 5redew, /#$# <200.=# Middle range theories application to nursing research. 'hiladelphia+ >ippin0ot D ?ilkins ?ilkinson, 9# Fudith D 2hern, 7an0y# -# <2004)2012=# Buku saku diagnosis keperawatan edisi # 2lih bahasa+ :sty ?ahyuningsih# :ditor edisi 5ahasa ndonesia+ 8wi ?idiarti# Fakarta+ :E!

>ampiran format pengkajian###### 'engkajian A. DATA DEMOGRA(I KLIEN nisial Klien + 7y# : "sia + 23 th 'ekerjaan + -/ 'endidikan + $92 /erakhir 2gama + slam $uku 5angsa + ndonesia $tatus 'erkawinan + 9enikah 2lamat + 5ekasi >ingkungan internal+ PENGKA$IAN KONSERVASI ENERGI Kea7aan 0303 5aik keletihan demam 'enurunan 55 $akit 5erat Tan7a 2i"a*# /8+ 1(0)120 mm*g nadi+ 110 ,)menit

'enanggung Fawab "sia 'ekerjaan 'endidikan /erakhir 2gama $uku 5angsa *ubungan

+ + + +

/n#G 2( th 5uruh $9'

+ slam + ndonesia + $uami

Tin)-a" -esa7aran# !9 gelisah $omnolen apatis --+ .0,)menit /+ 36,.!

koma

N0"risi 7an 8airan 8iet khusus+ pembatasan minum C 60000)hari 7afsu makan + berkurang sejak sesak &rekuensi makan + 3, sehari 'orsi makan+ H porsi makanan 9akananan pantangan+ 1 A-"i2i"as 7an is"iraha" 'ola akti%itas+ *anya ditempat tidur tidak memiliki kemampuan untuk berjalan dikarenakan sesak# $emua akti%itas dibantu sebagian ditempat tidur

Kebiasan makan sebelum dan saat hamil+ - 1 porsi makanan - makanan ringan C3 kali sehari V&8+ -> 10 tetes)menit 525+ 1I)hari 52K+ 1.00 00)8 jam dengan kateter ?> + 1(,62 kg@ 430 ml)hari 'ola istirahat+ $elama sesak nafas K mengeluhkan tidak mampu untuk beristirahat se0ara maksimal karena bila berbaring atau setengah duduk K akan bertambah sesak

H9)ine 7an -en9a3anan# 9andi+ dibantu dilap oleh perawat 7yeri)ketidaknyamanan+ pada luka bekas operasi, apalagi saat menyusui bayinya pada posisi duduk PENGKA$IAN INTEGRITAS STRUKTURAL SISTEM SENSORI PERSEPSI Ke a*a Pen7en)aran :"e*in)a; -ambut ?arna+ 0oklat 5entuk+ simetris tidak Keadaan kulit kepala+ bersih tidak

Keadaan rambut+ 7ormal -ontok >esi di kepala+ tidak ada ?ajah+ 5entuk+ simetris asimetris :dema+ tidak seluruh wajah palpebra !loasma gra%idarum+ tidak ada >esi pada wajah+ tidak ada Pen)*iha"an Ma"a 5entuk+ eksoptalmus enoftalmus normal $klera+ ikterik tidak Konjungti%a + anemis tidak 9enggunakan alat bantu+ ya tidak Pen)hi70 :hi70n); 5entuk+ simetris tidak 'engeluaran+ ada tidak -iwayat penyakit terdahulu + disangkal

'engeluaran+ ada tidak Kebersihan+ bersih tidak Eangguan pendengaran+ ada tidak Pen)e8a an :30*0" 7an *i7ah; 5entuk mulut+ simetris asimetris >idah+ kotor bersih Eigi+ bersih kotor berlubang sakit gigi Eangguan menelan+ ada tidak Leher 'embesaran kelenjar+ getah bening tiroid >esi+ ada tidak FV'+ tidak distensi 1 0m

-iwayat penyakit diderita keluarga+ disangkal

SISTEM PERNA(ASAN 5entuk+ $imetris 2simetris 5arrel !hest 'igeon !hest &unnel !hest 'ergerakan 8inding 8ada+ /idak 2da $ubsternal $upra Kla%i0ula nter0osta $uparasternal /rakeal /ag &alil !hest 'ayudara+ Kebersihan+ 5ersih /idak 7ipple+ 9enonjol 8atar /erbenam 'embengkakan+ Ga /idak *iperpigmentasi 2reola+ Ga /idak >esi 7ipple+ Ga /idak 7yeri /ekan+ Ga $kala+ ########## /idak 'engeluaran 2si+ Ga /idak 5enjolan+ Ga /idak

-iwayat penyakit terdahulu +

Perna<asan 'ernafasan+ reguler hyper%entilasi 0heyne stoke irreguler hipo%entilasi kusmaul apneu biot ############################### 5unyi nafas+ %esikuler stridor ron0hi bronko%esikuler wheeJing krepitasi bronkial rales pleural rap &remikus %okal meningkat menurun intensitas sama 2lat bantu pernafasan + tidak nasal bag K mask mask trakeostomi respirator 5atuk+ tidak produktif6 warna sputum+ 7yeri saat bernafas + tidak ya, skala+ -iwayat penyakit diderita keluarga+

disangkal

disangkal

SISTEM KARDIOVASKULER rama+ reguler irreguler kuat lemah 5unyi+ normal murmur $3)$. Eallop -iwayat penyakit terdahulu + disangkal

'embesaran jantung+ ada tidak 'embesaran paru+ ada tidak 'engisian kapiler+ ; 3 detik 7yeri dada+ tidak ya, skala+ -iwayat penyakit diderita keluarga+ disangkal

SISTEM MUSKULOSKELETAL -entang gerak+ terbatas tidak Kemampuan memenuhi akti%itas sehari1hari+ mandiri dibantu sebagian perlu dibantu orang lain perlu dibantu orang lain dan alat tergantung)tidam mampu

-iwayat penyakit terdahulu + disangkal

:dema+ tidak ekstremitas atas K bawah ekstremitas atas ekstremitas bawah Varises+ tidak ada ?arna kulit+ ikterik sianotik pigmentasi kemerahan) normal 2kral+ hangat dingin >esi+ tidak ada6 berupa -iwayat penyakit diderita keluarga+ disangkal

SISTEM INTEGUMEN /urgor+ elastis tidak 0olasma gra%idarum strie gra%idarum linea alba linea nigra >uka bekas operasi ada tidak -iwayat penyakit terdahulu + -iwayat penyakit diderita keluarga+ disangkal disangkal

SISTEM REPRODUKSI -iwayat kehamilan 7o $e, "sia 55 >ahir '5 >ahir 'enolong 'enyulit 1 >aki1laki 8 hari 2400 gram .( 0m 8okter <s0= eklampsia -iwayat penggunaan kontrasepsi+ 1 Ri1a9a" en90*i" -e3ai*an a"a0 ersa*inan# e-*a3 sia -iwayat penyakit terdahulu + -iwayat penyakit diderita keluarga+ disangkal disangkal

Pe3eri-saan en0n=an) Pe3eri-saan *a.,ra",ri03 Ana*isa )as 7arah :Ph;

Hasi* +!%66

Ni*ai n,r3a* +!/'>+!?'

Ki3ia -*ini- :-a*i03; H. Le0-,si" He3a",-ri" Pe3eri-saan 7ia)n,s"iR,n")en "h,ra@

&!6 10!5 &?!? //!? Hasi* E7e3a ar0

/!'>'!0 1&>1? '>10 /+>?+

PENGKA$IAN INTEGRITAS PERSONAL 1= 'roses berfikir <terarah)bingung)ilusi)halusinasi= 2= -espon klien terhadap persalinan+ k senang dengan kehadiran anaknya dan berniat menyusuinya tetapi ketika sesak menggangu dirinya dan bayinya menjadi tidak nyaman 3= 5eban kerja dan kegiatan sehari1hari+ 1 PENGKA$IAN INTEGRITAS SOSIAL 1# Komunikasi <lan0ar)gugup)afasia= 2# Keadaan emosional <kooperatif)depresi)agresif)marah)bingung)menarik diri)0emas)gelisah= 3# *ubungan dengan keluarga <akrab)biasa)terganggu= .# *ubungan dengan orang lain <akrab)biasa)terganggu= (# 8ukungan suami dengan kehamilannya <ya)tidak=, bentuknya+ suami k selalu menemani K dalam memenuhi kebutuhan keseharian K, mendampingi saat k memerah asi dan memberikan asi kepada bayi mereka 6# -espon keluarga terhadap persalinan+ keluarga bergantian menemani suami k menjaga k dirumah sakit Lin)-0n)an e-s"erna* a= >ingkungan persepsual + Keadaan ruangan <'en0ahayaan)suhu)suara1suara)kenyamanan tempat tidur=+ Keadaan ruangan 8( saat pagi hingga sore terasa gerah pen0ahayaan yang tidak terlalu terang saat malam hari ruangan selalu ribut oleh keluarga pasien tempat tidur k bisa diatur ketinggian bagian kepalanya b= >ingkungan operasional <terpapar radiasi, polusi 9ikroorganisme=+ 1 0= >ingkungan konsepsual <5ahasa yang digunaka, tradisi budaya terhadap kehamilan, Keper0ayaan dan keyakinan tentang kehamilan=+ bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia# /idak ada budaya khusus yang mempengaruhi kehamilan, persalinan dan setelah persalinannya, tetapi k meyakini saat hari ke 2 k dipindahkan ke dahlia dan diurut oleh dukun, keadaannya menjadi lebih baik sehingga k memper0ayai keadaannya baik adalah kareana bantguan dukun