OBAT OBAT KARDIOVASKULAR

Oleh : Muhimmatun Nimah, S.Si., Apt.

PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH (PENYAKIT KARDIOVASKULAR) Penyakit kardiovaskular ( penyakit jantung dan pembuluh/PJP) merupakan penyebab kematian terbesar di negara maju. Penyakit ini berhubungan erat dengan kebiasan pola makan. Di negara negara AS dan Eropa utara dimana pola makan yang tinggi protein, kalori, lemak jenuh dan rendah serat jumlah penderita PJP relatif lebih tinggi 2-3 kali dibanding negara negara sekitar laut tengah ( jepang, Spanyol, Itali) yang pola makannya lebih pada banyak ikan, lemak nabati ( lemak tak jenuh), sayuran dan buah buahan.

Jenis penyakit PJP

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gagal jantung kongestif Infark jantung Angina pektoris Aritmia Shock jantung. Hipertensi Hiperlipidemia arterosklerosis

1. Gagal jantung kongestif

A. pengertian
Curah jantung tidak mencukupi untuk mempertahankan aliran darah ke organ, hal ini disebabkan menurunnya kontraksi miokard Akibatnya adalah darah terbendung di vena paru paru dan kaki, yang menyebabkan sesak nafas dan udem pergelangan kaki, kemungkinan bisa terjadi udem paru paru. Penyebab gagal jantung adalah antara lain infark, kerusakan katup, ganguan ritme, dan hipertensi. Gejala terpenting adalah sesak nafas, pada saat mengeluarkan tenaga juga saat istirahat, udema pada pergelangan kaki karena darah balik terhambat ke jantung, perasaan sangat letih & kurang tenaga.

B. Terapi gagal jantung kongestif Dengan 3 tindakan untuk meniadakan kelebihan cairan : banyak istirahat, pembatasan asupan garam, pengobatan dengan diuretik. Pengobatan ditujukan untuk mencegah memburuknya penyakit karena pada prinsipnya penyembuhan fungsi pompa tidak dapat dicapai. Obat obat yang digunakan : 1. diuretika untuk pengeluaran cairan sehingga pembebanan jantung berkurang. Contoh obat : furosemid, jika tidak menghasilkan efek yang cukup bisa ditambahkan thiazida misal HCT (hidrochlorothiazida).

2.Glikosida jantung (digoksin) bertujuan untuk

memperkuat daya kontraksi jantung yang lemah, shg memperkuat fungsi pompa. Obat ini mempunyai indeks terapi yang sempit jadi harus berhati hati dalam penggunaannya, efek samping berupa mual , muntah, anoreksia, diare, aritmia , sakit kepala, pandangan kabur dsb. 3. ACE inhibitor (captopril,enalapril, lisinopril), Obat obat ini berkhasiat vasodilatasi perifer yakni mengurangi beban darah masing masing sebelum dan sesudah mencapai jantung 4. Vasodilator koroner, berefek mengurangi kerja jantung dengan jalan vasodilatasi arteri ,contoh obat adalah nitro prusida (i.v.), prazozin, hidralazin

2. Infark jantung
a. Pengertian
Arteri koroner menjalar di seluruh bagian luar otot jantung dan dapat tersumbat oleh endapan kolesterol kapur (arterosklerosis). Sekitar tempat penyempitan bagian dalam pembuluh dapat robek yg mengakibatkan pembekuan darah setempat. Bila suatu gumpalan darah beku (trombus) menyumbat aliran darah, maka terjadi infark jantung (trombosis coroner), umumnya disebut serangan jantung. Bagian jantung yang tak menerima lagi darah berangsur angsur mati karena tak menerima zat gizi dan oksigen. Pd jaringan mati terbentuk parut besar yg mengganggu fungsi pompa jantung.

 Gejala infark jantung :

Nyeri hebat di bagian tengah dada yang bertahan lebih dari lima menit, juga pada keadaan duduk atau berbaring Nyeri menyebar ke leher, punggung, dan ke satu atau kedua lengan, sering kali ke lengan kiri Kadang-kadang berkeringat hebat dan gelisah, sesak nafas, muka membiru, mual dan muntah. Serangan sering kali terjadi pada keadaan istirahat, bertahan lama sampai beberapa jam.

b. Terapi infark jantung

Pencegahan infark adalah dengan banyak makan zat alamiah flavonoid (antioksidan alamiah) yang banyak terdapat pada buah dan sayur. Flavonoid yang terpenting adalah quercetin, apigenin, kempferol, luteolin, juga vitamin E dalam dosis tinggi, 400 800 UI sehari dapat mengurangi infark Infark akut perlu diobati di RS sedini mungkin (dlm waktu 6 jam) agar memperkecil resiko maut. Obat obat yang sering digunakan 1. Trombolitika guna melarutkan trombus misal streptokinase, alteplase, dan urokinase, obat baru adalah reteplase dan stafylokinase, injeksi obat- obat ini akan meniadakan sumbatan dan membuka lagi arteri koroner. Pemberian heparin diberikan untuk mencegah trombus baru.

2. Antiaritmika (lidokain, amiodaron, sotalol) hanya digunakan dalam kasus tertentu. 3. Analgetika narkotik (morfin, petidin atau fentanil ) dan tranquilliser (diazepam dan droperidol) dapat diberikan guna melawan rasa nyeri & takut. Semua pengobatan diberikan secara parenteral agar menjamin efek cepat. Pengobatan selanjutnya sesudah infark dilakukan untuk mencegah infark kedua, yaitu dengan : Antikoagulansia, zat pengencer darah (asenokumarol) Antitrombotika (asetosal, indobufen) dapat merintangi penggumpalan trombosit & pembentukan trombus. beta-blocker tertentu (propranolol, metoprolol, dan timolol) perlu diminum 1-2 tahun ACE inhibitor (captopril, lisinopril) Antilipemika (simvastatin, atorvastatin, lovastatin, pravastatin) untuk mengurangi komplikasi & kematian dianjurkan pada pasien dengan kadar kolesterol tinggi.

3. Angina pectoris
a. Pengertian
Terjadi karena otot jantung kekurangan oksigen pada pembebanan fisik, emosi juga karena hawa dingin. Penyebabnya adalah penciutan satu atau lebih arteri koroner shg penyaluran darah ke otot jantung berkurang. Gejala angina berupa serangan nyeri hebat dibawah tulang dada yang seringkali menjalar sampai ke kedua pundak kadang ke leher dan rahang atau ke lengan yang dirasakan sangat berat, terutama jika naik tangga atau mengeluarkan tenaga lain segera sesudah makan, lama serangan umumnya antara 5-30 menit.

b. Terapi angina pectoris

Tindakan umum adalah mencegah pengaruh yang menyebabkan meningkatnya kebutuhan oksigen jantung. menerapkan cara hidup sehat sbb :
Berhenti merokok membatasi minum kopi dan alkohol meniadakan over weight (diet lemak & kolesterol) menghindari beban berat (mental, fisik, terutama setelah makan) berjalan cepat/lari kecil 0,5-1 jam sehari (3-5 kali/minggu) untuk memperbaiki sirkulasi jantung. Mengobati hipertensi

Pengobatan angina dapat dilakukan dengan sejumlah obat yaitu : 1. Vasodilator koroner - untuk memperlebar arteri jantung, melancarkan pemasukan darah & O2 shg meringankan beban jantung. - pd serangan akut, obat pilihan utama : nitrogliserin (sublingual & oromukosal / spray) dg kerja cepat tapi singkat, efeknya setelah 2 menit & bertahan 30 menit; jika perlu dapat diulang sesudah 3-5 menit; bila efek sudah dicapai, obat dikeluarkan dari mulut. Contoh nitrogliserin sublingual : gliseriltrinitrat, trinitrin, nitrostat; nitrogliserin plester : nitroderm TTS; nitrogliserin spray : nitrolingual spray.

 Pd serangan akut, nitrogliserin dapat dikombinasi dg analgetik narkotik (morfin, fentanil) untuk melawan nyeri & sbg penenang. E.S. nitrogliserin yg terpenting : nyeri kepala, takikardi, hipotensi, pusing, mual, muka terbakar & pucat. Bila efek terakhir timbul, obat yg tersisa di mulut harus dikeluarkan & segera berbaring. Penyimpanan tablet/kapsul nitrogliserin dalam wadah gelas tertutup baik karena mudah menguap. Persediaan obat diperbaharui setiap 2-3 bulan. Aktivitas tablet dites dg cara menaruh tablet di lidah : harus menimbulkan rasa pedas.

 Isosorbid 5 mononitrat, isosorbid-dinitrat, efek sama dengan nitrogliserin tetapi bersifat long acting, sebagai terapi interval untuk mengurangi frekuensi serangan. 2. Beta blocker, memperlambat pukulan jantung sehingga mengurangi kebutuhan oksigen otot jantung (myocard), sebagai terapi interval untuk mengurangi frekuensi serangan. 3. Antagonis Ca, mengurangi penggunaan O2 karena TD arteri turun akibat vasodilatasi perifer & frekuensi jantung menurun sehingga pemasukan darah diperbesar karena vasodilatasi myocard. Contoh : Nifedipin, verapamil, diltiazem, penggunaan peroral. sebagai terapi interval untuk mengurangi frekuensi serangan.

4. Aritmia
Pengertian
Gangguan ritme/irama jantung dapat berupa kelainan dalam frekuensi denyut jantung dimana serambi atau bilik berdetak lebih cepat atau lebih lambat dari normal begitu pula penyaluran impuls dapat terganggu hal ini dapat tejadi karena hipertensi atau kebocoran katup jantung Pengobatan ditujukan untuk memperbaiki frekuenai & ritme pukulan jantung

Terapi aritmia
Terapi digunakan obat obat antiaritmika yang kerjanya berdasarkan penurunan frekuensi jantung & penurunan kontraksinya. Pengolongan antiaritmika 1. Zat-zat stabilisasi membran, mengurangi kepekaan membran sel jantung untuk rangsangan akibat penghambatan pemasukan ion Na ke dalam membran & memperlambat depolarisasinya shg frekuensi jantung berkurang & ritmenya normal. contoh : gol. kinidin (kinidin,disopiramida, prokainamida); gol. lidokain (fenitoin, lidokain, aprindin); gol. propafenon (flecainida, propafenon)

2. Beta-blockers, mengurangi hiperaktivitas

adrenergik di myokard dg menurunkan frekuensi & kontraksi jantung. contoh : atenolol, nadolol. 3. K-channels blockers, menghambat saluran Kalium dalam otot jantung shg memperpanjang aksi potensial. contoh : amiodaron, sotalol, bretylium. 4. Antagonis Ca, menghambat pemasukan ion Ca shg penyaluran impuls AV (atrio-ventrikuler) diperlambat & masa refrakter diperpanjang. contoh : verapamil, diltiazem.

Efek samping umum obat-obat antiaritmika, adalah : gagal jantung memperburuk aritmia gangguan penerusan impuls & bradycardia ganguan lambung usus (mual, muntah, diare,dll) efek neurologis (tremor, nyeri kepala, sukar tidur, lelah, dll)
Kehamilan & laktasi : tidak dianjurkan menggunakan antiaritmika karena keamanannya belum diketahui, kecuali lidokain dianggap aman selama hamil, tapi sedikit masuk ASI.

5. Shock jantung
a. Pengertian
Adalah komplikasi dari infark jantung, pemasukan darah ke jaringan berkurang, gejalanya kulit pucat dan dingin, rasa takut dan gelisah, denyut jantung cepat dan lemah lalu pingsan. Shock dapat diakibatkan tachycardi yang hebat dan radang otot jantung.

b. Terapi
Terapi dilakukan dengan zat zat yang menaikkan volume menit jantung (cardiac output) & tekanan darah, meliputi : Stimulan jantung adrenergik (adrenalin 500 mcg i.v. ; isoprenalin 20 mcg/0,1 ml, dobutamin250mg injeksi, dopamin 200 mg/5ml injeksi i.v.) Obat-obat antiaritmika Obat-obat antikolinergik (atropin 400/600 mcg i.v.) Kalsim glukonat (i.v.) bertujuan untuk merangsang otot jantung berkontraksi spontan, mengoreksi gangguan keseimbangan calsium dan kalium miokard (otot jantung) Natrium bicarbonat 8,4% diberikan dengan larutan infus, bertujuan untuk terapi asidosis akibat anoksia dan hipoksia.

6. Hipertensi
Regulasi TD : ginjal memegang peran utama dalam pengaturan tingginya tekanan darah (TD), yaitu melalui sistem renin-angiotensin (RAS). Bila volume darah yang mengalir melalui ginjal berkurang dan TD di glomeruli ginjal menurun misalnya karena penyempitan arteri setempat, maka ginjal dapat membentuk dan melepaskan enzim proteolitis renin Renin akan menghidrolisa protein angiotensinogen menjadi angiotensin I (AT I), AT I diubah oleh angiotensin converting enzyme (ACE) menjadi angiotensin II (AT II) yang bersifat vasokontriksi kuat dan mentimulasi sekresi hormon aldosteron oleh anak ginjal dengan sifat retensi garam dan air akibatnya volume darah dan TD naik lagi menjadi normal.

 Selain regulasi hormonal dg RAS, ada beberapa faktor fisiologi yang dapat mempengarui TD yaitu :
Volume pukulan jantung, yaitu jumlah darah yang pada setiap kontraksi dipompa keluar jantung, semakin besar volume ini semakin tinggi TD. Nacl (garam) dapat mengikat air sehingga volume darah total meningkat, akibatnya tekanan arteri meningkat dan jantung harus memompa lebih keras untuk menyalurkan volume darah yg bertambah , sehingga TD naik. Kelenturan dinding arteri, pembuluh yang dindingnya sudah mengeras karena atherosklerosis akan mengakibatkan TD yang lebih tinggi dibanding dinding yang masih elastis Pelepasan neurohormon (neurotransmiter) antar lain adrenalin dan nor adrenalin yang berkhasiat menciutkan arteri perifer sehingga TD naik. Terutama pd kondisi marah, takut, emosi, olahraga bertenaga.

Penyebab hipertensi
Penyebab hipertensi yg diketahui hanya sekitar 10% adalah karena penyakit ginjal dan penciutan aorta/arteri ginjal, tumor anak ginjal yang berakibat over produksi hormon-hormon tertentu yang berakibat menaikkan TD, obat-obat (kontrasepsi hormon, kortikosteroid, simpatomimetik = efedrin, amfetamin, fenilpropanolamin). Disebut hipertensi sekunder. 90% kasus hipertensi tidak diketahui penyebabnya dg jelas (hipertensi esensil = primer = idiopatik), penyebabnya multifaktor : faktor genetik & lingkungan (stress psikis, banyak makan garam, obesitas).

 Diagnosa hipertensi
Didasarkan pada pengukuran berulang-ulang tekanan darah yg meningkat (min. 3 kali pengukuran pada saat berlainan / berselang 1 minggu). Umumnya TD normal untuk dewasa = 120 140 / 80 90 mmHg.

Resiko akibat hipertensi

Gagal jantung, karena TD tinggi menyebabkan jantung memompa lebih keras. Serangan otak (stroke) akibat pecahnya suatu kapiler. Infark jantung Cacat ginjal dan pembuluh mata, yang dapat mengakibatkan kemunduran penglihatan.

Faktor-faktor yang meningkatkan tekanan darah :

1. 2. Faktor irreversibel genetik, umur, jenis kelamin (wanita). Faktor reversibel Garam (Nacl),ion Na menyebabkan retensi air shg volume darah bertambah tekanan dinding arteri meningkat jantung memompa darah lebih keras TD naik. Drop (liquorice), sejenis gula-gula dari succus liguiritae yg mengandung asam glizirinat yg juga menyebabkan retensi air Stress (ketegangan emosional), pelepasan adrenalin & NA vasokonstriksi TD naik. Merokok, nikotin dalam rokok vasokonstriksi TD naik. Pil antihamil, mengandung estrogen retensi garam & air , shgTD naik. Hormon pria dan kortikosteroid retensi air TD naik. Kehamilan, uterus direnggangkan janin & menerima aliran darah sedikit maka dilepaskan zat yg menaikkan TD.

Gejala hipertensi
Hipertensi tidak memberikan gejala khas, adakalanya pasien merasakan nyeri kepala pada pagi hari sebelum bangun tidur dan biasanya hilang setelah bangun tidur. Gangguan hanya dapat dikenali dengan pengukuran tensi dan adakalanya melalui pemeriksaan ginjal dan pembuluh.

Pencegahan hipertensi
1. Tindakan umum Menguruskan badan (TD dapat turun 0,7/0,5 mmHg setiap kg penurunan BB). Mengurangi garam dalam diet ( 3 g/hari) Membatasi kolesterol dalam diet Berhenti merokok Membatasi minum kopi(maks. 3 cangkir sehari) Membatasi minum alkohol Cukup istirahat dan tidur Gerak badan & Olahraga, hal ini akan lebih mengaktifkan saraf parasimpatis daripada saraf simpatis. 2. Kontrol TD teratur & berkala, karena hipertensi seringkali tidak menunjukkan gejala ; misalnya kontrol TD tiap 1 atau 2 tahun sekali, khususnya usia > 45 tahun / ada riwayat hipertensi.

Pengobatan hipertensi Penanganan dasar hipertensi terdiri dari penanggulangan over weight (bila ada), pembatasan garam dan peningkatan aktivitas fisik. Hipertensi berat : penanganan dasar ditambah obat-obat hipertensi. Pengobatan hipertensi bertujuan untuk menurunkan TD dan menghindari komplikasi lambat, memperbaiki kualitas dan memperpanjang hidup secara preventif terhadap efek buruk jangka panjang.

 Cara pengobatan hipertensi dg obat antihipertensi, yg benar adalah : metode start low, go low, yaitu : 1.harus dimulai dengan dosis rendah agar tekanan darah tidak menurun secara drastis. 2.Setiap 1-2 minggu dosis berangsur-angsur dinaikan sampai tercapai efek yang diinginkan. 3.Penghentian pemakaian obat juga harus berangsur-angsur.

Antihipertensiva hanya menghilangkan gejala TD tinggi tidak mengobati penyebabnya maka obat harus diminum seumur hidup.

Pemilihan obat antihipertensi

I. Hipertensi tunggal Pilihan ke-1 : Diuretika dan beta-blockers atau kombinasinya Pilihan kedua : ACE inhibitors Cadangan : Antagonis Ca (efektifitas dan keamanannya diragukan). II. Hipertensi dengan diabetes pemberian diuretika dan beta-blokers dapat menyebabkan resistensi insulin maka sebaiknya digunakan ACE-inhibitors atau beta-blockers selektif. Jika terdapat kontra indikasi terhadap kelompok obat ini dianjurkan obat lain seperti alfablockers dan antagonis Ca. III.Krisis hipertensi, dg ciri-ciri :TD naik mendadak, gejala sakit kepala hebat, gangguan kesadaran, epilepsi; pengobatan dilakukan dengan injeksi i.v., obatnya : nifedipin, enalapril, labetolol, fentolamin (alfa-blocker)

Penggolongan obat antihipertensi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diuretika Alfa-blockers Beta-blockers Obat-obat SSP Antagonis kalsium ACE-inhibitors & AT-II-reseptor blockers vasodilator

Mekanisme kerja obat antihipertensi

1. Meningkatkan pengeluaran air dari tubuh : gol. Diuretik (contoh : furosemida, HCT, klortalidon, spironolakton). 2. Memperlambat kerja jantung : gol. Beta-blockers (contoh : asebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, propranolol). 3. Memperlebar pembuluh : vasodilator langsung (di/hidralazin, minoksidil), antagonis Ca (verapamil, diltiazem, nifedipin), ACEinhibitors (captopril, enalapril), AT-II blockers (valsartan, ibesartan). 4. Menstimulasi SSP : agonis alfa-2 sentral (contoh : klonidin, moxonidin, metildopa, guanfasin dan reserpin). 5. Mengurangi pengaruh SSO terhadap jantung dan pembuluh, yaitu : Alfa-1-blokckes : derivat quinazolin (prazosin, doxazosin, terazosin), urapidil. Alfa-1 & 2 blockers : fentolamin. Beta-blocker : propanolol, atenolol, metoprolol dll. Alfa/beta-blockers : labetolol dan carvedilol.

Efek samping obat antihipertensi

Efek samping umum :
Hidung mampat (akibat vasodilatasi mukosa), mulut kering, bradycardia (kecuali vasodilator langsung : justru tachycardia), rasa letih dan lesu, gangguan penglihatan, mual, diare, impotensi (terutama obat SSP). Efek-efek tsb bersifat sementara, hilang dalam waktu 1-2 minggu. Dapat dihindari dengan pemberian dosis yang berangsur-angsur dinaikkan sehingga penurunan TD mendadak dapat dihindarkan, obat sebaiknya diminum setelah makan agar kadar obat dalam plasma tidak mendadak tinggi. Penghentian terapi tidak boleh mendadak tetapi berangsurangsur untuk mencegah bahaya naiknya TD mendadak & kuat (rebound effect).

 Efek samping khusus :

Hipotensi ortostatis yaitu turunnya tekanan darah lebih kuat ketika tubuh tegak daripada dlm keadaan berbaring terutama obat simpatolitika (alfablockers). Depresi, terutama obat yang bekerja sentral (reserpin, metildopa); beta blockers yang bersifat lipofil (propranolol, alprenolol, metoprolol). Retensi garam dan air dg bertambahnya BB & udema, misal antagonis Ca, reserpin, metildopa. ES ini diatasi dg dikombinasi bersama diuretik. Penurunan rasio HDL : LDL, yaitu menurunkan kadar kolesterol HDL plasma (sbg faktor pelindung PJP) & menaikkan LDL (faktor resiko PJP). Contoh : diuretika (gol. Tiazida, klortalidon) dan beta-blockers yang tak kardioselektif.


I.

Kehamilan & laktasi

Diuretika thiazida & furosemida menimbulkan gangguan elektrolit pada janin & kelainan darah pada neonatus. Ibu hamil dapat menggunakan diuretik pada fase terakhir kehamilan dg pengawasan ketat & dosis sangat rendah. Furosemida, HCT, spironolakton dapat masuk ASI & menghambat laktasi.

II. Alfa-blockers : data belum cukup.

III. Beta-blockers Ibu hamil tidak boleh menggunakan beta blockers karena penyaluran darah melalui plasenta dikurangi shg merugikan perkembangan janin. Kebanyakan beta-blockers masuk ASI (zat lipofil), selama terapi bayi diberi susu formula. IV. Obat dg kerja pusat/obat-obat SSP Metildopa : dapat digunakan ibu hamil yg hipertensi. Klonidin, moxonidin & metildopa : masuk ASI. V. Antagonis Ca Ibu hamil & menyusui tidak dianjurkan menggunakan antagonis-Ca, menimbulkan hipotensi shg hypoxia pd janin. Semua obat gol. Antagonis-Ca dapat masuk ASI.

VI. ACE-inhibitors & AT-II-reseptor blockers Ibu hamil tidak boleh menggunakan ACE-inhibitors maupun AT-II-reseptor blockers karena teratogenik (terutama pd 6 bulan terakhir). Captopril & enalapril : masuk ASI (jumlah kecil); obat lain belum cukup data. VII. Vasodilator Hidralazin : aman, dapat digunakan ibu hamil. Dihidralazin & minoxidil : data untuk ibu hamil belum cukup. (di) & hidralazin & minoxidil : mencapai ASI.

7. Antilipemika
Kolesterol : adalah suatu zat alamiah dengat sifat fisik serupa lemak tetapi mempunyai rumus steroida. Kolesterol merupakan zat esensial bagi tubuh untuk sintesa zat-zat penting seperti membran sel, hormon kelamin, anak ginjal, vitamin D, serta asam empedu. Kolesterol terdapat pula dalam lemak hewani, kuning telur, dan batu empedu. Absorpsi kolesterol dari usus hanya terjadi bila ada cukup asam empedu untuk mengemulsinya. Setiap hari dapat diserap kira-kira 200-600 mg kolesterol. Tubuh, terutama hati membentuk 700 -1000 mg kolesterol sehari.

 Dalam keadaan normal, hati melepas kolesterol ke dalam darah sesui kebutuhan, tetapi bila diet mengandung terlalu banyak kolesterol maka kadar kolesterol darah akan meningkat Lazimnya kurang lebih 2/3 kolesterol tubuh disintesa secara endogen, hanya 1/3 berasal dari pangan. Sejumlah orang secara bawaan cenderung membentuk banyak kolesterol endogen, terlebas dari kebiasaan dietnya merupakan pasien hiperkolesterolemia familial.

 Tugas kelompok (@ 4 orang) Makalah antilipemika (hiperlipidemia & arterosklerosis). Dikumpulkan awal minggu ke-3 bln des08. Terima kasih.