Anda di halaman 1dari 2

PT.

AGUNORY RADJA DJAYA Coal Mining Company Site Petangis - Tanah Grogot

INSPEKSI / RAZIA APD DAN KELENGKAPAN


Hari Tanggal Jam

: : :
SAFETY SHOES AB ATB TA HELMET AB ATB TA ROMPI AB ATB TA

Lokasi Perusahaan

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

NAMA

JABATAN

SIMPER/ID CARD AB ATB TA

Di inspeksi oleh :
NO 1 2 3 4 Keterangan: AB : Ada Baik ATB : Ada Tidak Baik TA : Tidak Ada NAMA JABATAN TANDA TANGAN Diperiksa oleh, Diketahui oleh,

Busri Budi Laksnono SHE Officer

Rahmad Saleh Kepala Teknik Tambang

/ RAZIA APD DAN KELENGKAPAN


: :

KETERANGAN

Diketahui oleh,

Rahmad Saleh Kepala Teknik Tambang