KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460053, 7460055 Fax. (024) 746055

Situs : http://www.ft.undip.ac.id Email : teknik@undip.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: SE. 1.38/DJA/l .0/7/80 (NO.SE/117/80)
NOMOR
: 19/SE/1980
TANGGAL
: 7 JULI 1980
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
NO.:

............................/UN7.3.3/PP/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

: Dra. Sukasmi

2. NIP

: 196411301986032005

3. Pangkat/Golongan

: Penata Tingkat I/III-D

4. Jabatan

: KEPALA BAGIAN TATA USAHA

Fakultas Teknik UNDIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. Nama
: Ayu Febrina Anggityaningrum
6. NIM
: L2H009132
adalah benar mahasiswa
7. Pada Jur./Prog. Studi
: Teknik Industri
8. Semester
:7
9. Pada tahun pelajaran
: 2012/2013
Dari bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah:
10. Nama
: Putrono
11. NIP/Pensiun
: 196108031989031005
12. Pangkat/Golongan/Ruang
: IIIc
13. Instansi
: Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata
tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Semarang, 24 September 2012
Dekan
U.b. Kepala Bagian Tata Usaha
Fakultas Teknik UNDIP

Dra. Sukasmi
NIP.196411301986032005