: ..
: ..
: ..
Nama
: ..
No. Angg.
: ..
Jenis Kegiatan
: ..
Tingkat
: ..
Referensi
: ..
Pelaksana
: ..
Jenis LPJ
: Kelompok / Individu
Kondisi Peralatan / Perlengkapan / Ransum dibuat dalam kolom dengan spesifikasi. No, Uraian,
Status, Jumlah, Sisa / kondisi, keterangan.
Kondisi fisik berisi persiapan fisik dan keadaan fisik selama perjalanan.
..dst
Kondisi social budaya penduduk setempat berisi gegrafi, pekerjaan, kepercayaan, pengetahuan obat
obatan, tanaman.
...dst
Catatan perjalanan berisi waktu-waktu perjalanan, kondisi medan perjalan, navigasi perjalanan,
hambatan hambatan.
...dst
Dokumentasi dan keterangannya.
dst
Tambahan Informasi.
dst
Lestari Alamku Damai Jiwaku
Disampaikan pada tanggal
Diterima Oleh
: ..
: ..
Hasil Evaluasi
1.
Nilai Poin
2.
Bonus Poin
3.
Pengurangan Poin
4.
Poin Diperoleh
Mengetahui
Pengurus Berwewenang
: ..
:
nama
)
Na: