TERAPI CAIRAN PADA PERDARAHAN

Ery Leksana, dr,Sp An.KIC

Bagian / SMF Anestesiologi & Terapi Intensif FK UNDIP / RS.Dr Kariadi Semarang

I. CAIRAN TUBUH
Kompartemen cairan tubuh
Tubuh manusia zat padat dan cair. Distribusi cairan tubuh pada manusia dewasa: 1. Zat padat : 40% dari BB

2. Zat cair

: 60% dari BB
: 40% dari BB

Zat cair (60% BB), terdiri dari: 1. Cairan intrasel

2. cairan ekstrasel : 20% dari BB.

Terdiri dari : cairan intravaskuler : 5 % dari BB cairan interstisial : 15 % dari BB

Dalam cairan tubuh terlarut :

1. Elektrolit, terpenting: Intrasel: K+ & PO4 Ekstrasel: Na+ & Cl-

2. Non elektrolit: BM kecil: glukosa

BM besar: protein Cairan intravaskuler (5% BB) bila + erythrocyt

(3% BB) darah. Darah berkisar 8% dari BB.

Jmlh vol darah estimated blood volume (EBV):

Neonatus

: 90 ml/kg BB

Bayi dan anak : 80 ml/kg BB Dewasa : 70 ml/kg BB

Antara intrasel & ekstrasel semipermeable cell

membrane Mudah dilalui air.

Primary soluble yg mempengaruhi osmotic gradien

Natrium Dlm Ekstrasel 140 mEq / L, intrasel 10 mEq / L Pergerakan Na mendorong air melewati membran Pd cairan ekstrasel elektrolit & tek onkotik bersama

sama mempertahankan keseimbangan antara cairan

intravaskuler & interrstisial

II. PERDARAHAN
KLASIFIKASI PERDARAHAN.
Variabel Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Sistolik (mmHg ) > 110 Nadi (x/men.) < 100 RR (x/men.) 16 Mental anxious Kehilangan darah < 750 ml < 15%

> 100 > 100 16-20 agitated 750-1500 ml 15-30%

> 90 > 120 21-26 confuse 1500-2000 ml 30-40%

< 90 > 140 > 26 lethargic > 2000 ml > 40%

Maximal allowable blood loss:

( Ht 30 )/ Ht x EBV. Ht normal: 36 45% ( 40% ).

Pada dewasa, perdarahan > 15% EBV TRANFUSI

Transfusi dengan: WB : (Hbx Hbpasien) x BB x 6 = . ml. PRC : (Hbx Hbpasien) x BB x 3 = .. ml.

Bila diganti cairan: Kristaloid: 3 x volume darah yg hilang. Koloid: sesuai ( 1 x ) volume darah yang hilang.

III. CAIRAN
JENISNYA : Kristaloid : NaCl 0,9 %, RL, RS, D 5 Koloid : Albumin, Plasma prot Function, Dextran, Hetastarch Cairan khusus : NaCl 3 %, Manitol, Bic Nat

Berdasarkan tujuan terapi

1. Cairan rumatan (maintenance) sifat hipotonis Misal: D 5% Dextrose, D 5 N, D 5 N 2. Cairan pengganti (replacement) isotonis Misal: RL, NaCl 0,9% & koloid 3. Cairan khusus Hipertonis Misal: Na Cl 3%, mannitol 20%, Bic Nat.

IV. TERAPI CAIRAN

Cairan resusitasi terbaik masih jadi perdebatan . punya keuntungan & kelebihan masing-masing Kontroversi Kristaloid dan Koloid.
Kristaloid Koloid

Efek volume intravaskuler

Efek volume interstisial DO2 sistemik Edema paru Edema perifer Koagulopati Aliran urine Reaksi-reaksi Harga

lebih baik (efisien, volume lebih kecil dan menetap lebih lama). lebih baik lebih tinggi Keduanya berpotensi sebabkan edema paru sering jarang dextran > hetastarch lebih besar GFR menurun tidak ada jarang murah albumin mahal, non albumin sedang

TUJUAN TERAPI CAIRAN

Memulihkan volume sirkulasi darah. Pada syok Utk memulihkan perfusi jaringan & pengiriman oksigen ke sel (DO2) tidak terjadi iskemia jaringan gagal organ.

Perlu pertimbangan distribusi diferensial air, garam &

protein plasma.

Vol cairan pengganti yang diperlukan ditentukan oleh: ruang distribusi Tergantung kadar koloid & Na+ cairan pengganti.

Formula efek cairan dalam mengekspansi plasma volume ( PV ) : PV = volume infus ( PV / Vd) PV = perubahan yang diharapkan. Vd = volume distribusi cairan infus. PV : 5% dari BB ECF: 20% dari BB

Contoh : Pasien, BB 50 kg, kehilangan darah 2 L ( PV). a. Berapa jumlah NaCl 0,9% diperlukan untuk PV 2 L? Na+ terbanyak di ekstrasel Vd (vol distribusi) ECF: 20% BB Vd = 20% x 50 = 10 L PV = 5% dari BB = 5% x 50 = 2,5 L. PV = volume infus (PV/ Vd) 2 L = volume infus ( 2,5 L / 10 L ) Volume infus = 20/2,5 = 8 L NaCl 0,9%.

b. Berapa koloid yang diperlukan untuk PV 2 L?

Koloid distribusi di plasma Vd Plasma: 5% dari BB.

Vd = 5% x 50 = 2,5 L. PV = 5% dari BB = 5% x 50 = 2,5 L

PV = volume infus (PV/Vd) .2 L = volume infus ( 2,5 L/2,5 L) Volume infus = 5/2,5 = 2 L koloid. Contoh diatas berlaku bila tidak ada: syok, sepsis atau hipoksemia yang berkepanjangan Resusitasi cairan: 1. Kristaloid NaCl 0,9%: maks 15 ml/kg. RL dpt sampai 5 lt 2. Koloid 6% HES 0,5 dlm NaCl: maks 15 ml/kg 6% HES 0,5 dlm lar berimbang: maks 33 ml/kg HES BM 130.000 & derajat substitusi 0,4 ideal. Koloid pada umumnya: maksimal 20 ml/kg

KESIMPULAN
1. Resusitasi cairan. a. Kristaloid: NaCl maks 15 ml/kg RL sesuai hemodinamik, dpt > NaCl. b. Koloid maks 20 ml/kg 6% HES 0,5 dlm NaCl 0,9%: maks 15 ml/kg 6% HES 0,5 dlm lar berimbang: maksimal 33 ml/kg NaCl 0,9% jmlh besar metabolic acidosis dgn SID 2. Transfusi. Dilakukan bila a. Perdarahan: > 15% EBV b. Hb: < 7 g% 3. Resusitasi berhasil bila: CVP : 8 12 mmHg MAP: 65 mmHg Urine output: 0,5 ml/kg/hour Central venous (sup vena Cava) or SVO2 : 70% Cardiac index: 2,5 L/min/m2 Normal mental status

SHOCK
sindroma klinis kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen jaringan tubuh.

Stadium shock.
1. Stadium kompensasi. fungsi organ vital dipertahankan melalui mekanisme kompensasi fisiologis tubuh, refleks simpatis Resistensi sistemik

Heart rate meningkat cardiac output Sekresi vasopressin, Renin-Angiotensin aldosteron ginjal

menahan air & Na+ dlm sirkulasi

Manifestasi klinis: takikardia, gelisah, kulit pucat dan dingin, pengisian kapiler lambat ( > 2 detik).

2. Stadium dekompensasi.
Terjadi : a. Perfusi jaringan buruk O2 metabolisme anaerob

laktat lactic acidosis, diperberat dgn penumpukan

CO2 asam karbonat. Asidemia menghambat kontraktilitas miokardium &

respons terhadap katekolamin.

b. Gangguan metabolisme energy dependent Na+/K+ pump

ditingkat seluler integritas membran sel terganggu, fungsi

lisosom dan mitokhondria memburuk kerusakan sel.

c. Aliran darah lambat & kerusakan rantai kinin serta sistem

koagulasi diperburuk dgn terbentuknya agregasi thrombocyt & pembentukan thrombus disertai tendensi perdarahan.

d. Pelepasan mediator vaskuler: histamin, serotonin, cytokine

(TNF dan interleukinI) xanthin oxydase oksigen radikal + platelet aggregating factor. Pelepasan mediator oleh makrofag menyebabkan vasodilatasi arteriol dan permea- bilitas kapiler venous return preload cardiac output . Manifestasi klinis: takikardia, tekanan darah , perfusi perifer buruk, asidosis, oliguria & kesadaran .

3. Stadium Ireversibel. Syok yang berlanjut sel rusak & mati multiorgan failure. Cadangan phosphate energi tinggi (ATP) habis, t.u di jantung & hepar tubuh kehabisan energi. Manifestasi klinis: nadi tak teraba, TD tak terukur, anuria d & tanda Kegagalan organ.

DARAH.
Transfusi penting pada penanganan syok perdarahan & diperlukan bila kehilangan darah mencapai 25% EBV Kadar Hb faktor penting utk pengiriman O2 kejaringan. DO2 ditentukan oleh : COP & kandungan O2 arterial (CaO2). Sedang CaO2 berkaitan dgn saturasi O2 arterial (SaO2) & Hb.

VO2 (O2 uptake = demand = consumption) stlh COP ,

VO2 tidak akan setelah Ht pasca transfusi. DO2 akan Bila COP . Obat yang dipergunakan untuk COP meningkatkan DO2.

Cardiac output = heart rate x stroke volume. Stroke volume dipengaruhi oleh ; Preload Afterload. Contractility Transfusi sel darah merah standar terapi utk DO2

Tujuan mengoptimalkan VO2.

Oxygen extraction ratio (O2 ER) = VO2/DO2 x 100 (n = 0,25-0,30).

DO2 = CO x CaO2 = 640 140 ml/min.

VO2 = CO x (CaO2 CvO2) x 10 = 180 - 280 ml/min. SaO2 = 93 98% SvO2 = 65 75%
Hb minimal yg msh dpt mengangkut O2 utk memenuhi kebutuhan jaringan 8 g%. Kriteria transfusi dengan RBC concentrate: Hb < 8g% Hb 8 10 g%, normovolemia + tanda ggn miokardial, respirasi / cerebral. perdarahan hebat > 10 ml/kg pd 1 jam I / 5 ml / kg pd 3 jam I.