BLOK HEMATOLOGI ( SKENARIO 2) LEKAS LELAH DAN PERUT MEMBUNCIT

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi 2012 2013

KELOMPOK A-12
KETUA ANGGOTA :Ganiah Utami : Aisyah Mayang Wulan Ajeng Dwi Restiantie Bella Amelia Sefila Ahmad Danny Syabila Azhar Latifah Andhini Ghea Ghaisany Gilang Mayasari Ilonna Putri Pertiwi 1102012095 1102012047 1102012012 1102012013 1102012043 1102012048 1102012142 1102012096 1102012098 1102012120

SEKRETARIS : Clara Kusuma Sri Hadianti

SKENARIO
Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan terlihat 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan seering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjuctiva pucat, sclera agak ikterik, kulit pucat, dan splenomegaly schufner II. Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut :
Pemeriksaan Hemoglobin (Hb) Hematokrit (Ht) Eritrosit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit Retikulosit Sediaan apus darah tepi Pewarnaan Supravital Nilai Normal 9g/dl 11.5-15,5 g/dl 47% 34-40% 6,75x 10 3,9-5,3 x 10 69fl 75-87 fl 13 pg 24-30 pg 19% 32-36% 8000/ 5000-14500 260.000/ 250.000-450.000 8% 0,5-1,5% Eritrosit mikrositik,hipokrom,anisopoikilositik,sel target (+), fragmentosit (+) Inclusion bodies (-) Kadar

Selanjutnya dokter menganjurkan pemeriksaan elektroforesis Hb .

HIPOTESIS
Mutasi gen yang terjadi pada kromosom yang menyebabkan terganggunya sintesis alfa dan beta globin sehingga terbentuknya eritrosit yang abnormal dan mudah lisis Akibat sumsum tulang yang tidak mencukupi produksi , sehingga tubuh mengkompensasi dengan cara produksi eritrosit ekstramedular . Hb menurun dari hasil pemeriksaan labolatorium sehingga kemampuan mengikat oksigen berkurang dan jaringan menjadi hipoksia dan sel-sel kekurangan nutrisi yang menyebabkan pertumbuhan terhambat Untuk menegakkan diagnosis, bisa juga positif karena talasemia rentan terkena hepatitis.

SASARAN BELAJAR
LO.1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin Definisi Struktur Sintesis Kelainan Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Pathogenesis

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

Patofisiologi
Manifestasi klinis Diagnosis Diagnosis banding Penatalaksanaan

Prognosis
Komplikasi Pencegahan

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin

DEFINISI

Hemoglobin merupakan suatu protein yang kompleks, yang tersusun dari protein globin dan suatu senyawa nonprotein yang dikenal sebagai hem (heme) dan senyawa ini tersusun dari senyawa porfirin besi. Hemoglobin memberi warna merah pada darah dan membawa oksigen ke jaringan tubuh untuk diserahkan dan digunakan oleh sel-sel.

STRUKTUR

Hemoglobin merupakan suatu protein yang kompleks, yang tersusun dari protein globulin dan suatu senyawa bukan protein yang dinamai hem. Hem sendiri suatu senyawa yang rumit, yang tersusun dari suatu senyawa lingkar yang dinamai porfirin, yang bagian pusatnya ditempati oleh logam besi (Fe). Jadi, hem adalah senyawa porfirin-besi (Fe-porfirin), sedangkan hemoglobin adalah kompleks antara globin-hem. Satu molekul hem mengandung 1 atom besi, demikian pula 1 protein globin hanya mengikat 1 molekul hem. Sebaliknya 1 molekul hemoglobulin terdiri atas 4 buah kompleks molekul globin dengan hem. Jadi, dalam tiap molekul hemoglobin terkandung 4 atom besi

SINTESIS DAN BIOSINTESIS

KELAINAN
Kelainan Hb dibagi menjadi 3kelompok besar
1. 2. 3.

Abnormalitas structural (termasuk hemoglobinopati) Thalasemia Sindrom hemoglobin janin presisten herediter

a. b.

Hemoglobinopati lainnyaa Hb C terjadi pada sekitar 2% orang kulit hitam Amerika Hb E adalah prevalen pada populasi Asia Tenggara (Thailand & Kamboja). anemia hemolotik dengan sel target yang mencolok, mikrositosis, dan splenomegaly sedang sampai berat.

LO.2. Memahami dan Menjelaskan thalassemia

DEFINISI
Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(, , ), dua katagori utamanya adalah thalassemia dan .

EPIDEMIOLOGI
Jenis Thalasemia Peta Sebaran

Kepulauan Mediterania, Timur Tengah, India, Thalasemia Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, China. Jarang di: Afrika kecuali Liberia dan beberapa bagian Afrika Utara sporadik pada semua ras.

Terentang dari Afrika ke Mediterania, Timur Thalasemia Tengah, Asia Timur, dan Asia Tenggara. Hb Barts Hydrops Syndrome dan HbH disease sebagian besar terdapat di populasi Asia Tenggara dan Mediterania.

ETIOLOGI
Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda yaitu :

globin (di produksi oleh kromosom 16)

globin (di produksi oleh kromosom 11)

Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia.

Menyebabkan mutasi gen :

globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia

globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

KLASIFIKASI
Thalasemia- Genotip Jumlah gen Presentasi Hemoglobin Elektroforesis Klinis Saat Lahir > 6 bulan Normal N N / 4 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N -/ 3 Trait thal- 2-10% Hb Barts N --/ atau 2 /- Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H --/- 1 Hydrops fetalis >75% Hb Bart --/-- 0 Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH =

Thalasemia-
1. 2. 3.

Silent carrier thalasemia- Trait thalasemia- Thalasemia- yang terkait dengan variasi struktural rantai Thalasemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalasemia Mayor)

4.

PATOGENESIS

mutasi HbF tidak berubah HbA ineffective eritropoiesis & anemia hemolitik Tingginya kadar HbF afinitas O2 tinggi hipoksia Tingginya kadar rantai -globin rantai tak larut&mengendap (eritrosit) merusak selaput sel, mengurangi kelenturannya Eritrosit yang peka terhadap fagositosis eritroblas dalam sumsum dirusak inklusi (eritropioesis tak efektif) hepatospleinomegali, bengkak pada tulang (dapat menimbulkan kerapuhan.

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS
Thalassemia- Thalassemia dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni : a.Thalassemia minor (trait)/heterozigot :

anemia hemolitik mikrositik hipokrom tanpa anemia atau anemia ringan

b.Thalassemia mayor/homozigot :

anemia berat yang bergantung pada transfusi darah. Pembesaran hati dan limpa Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan, Facies cooley Gejala lain : Lemas, pucat, perut membuncit, dan kulit kelabu

c.Thalassemia intermedia :

(hemoglobin 7 10,0 g/dl) Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular Sesekali transfusi darah pada saat sakit atau setelah operasi

Thalassemia-
1. Hydrops Fetalis dengan Hb Barts

Kadar Hb 6-8 gr/dL eritrosit hipokromik dan berinti

toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

2. HbH disease

anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr% splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental Krisis hemolitik (infeksi, hamil, terpapar obat-obatan)

3. Thalassemia Trait/ Minor

Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom

4. Sindrom Silent Carrier Thalassemia

Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING
Anemia Defisiensi Besi Anemia karena Penyakit Kronik Ringan Menurun/N Menurun/N Menurun <50 Menurun 300 < Trait Thalassemia Anemia Sideroblastik

Derajat anemia MCV MCH Besi serum TIBC Saturasi transferin Besi sumsum tulang Protoporfirin eritrosit Feritin serum Elektrofoesis Hb

Ringan-berat Menurun Menurun Menurun <30 Meningkat > 360 Menurun <15% Negatif

Ringan Menurun Menurun Normal/ Normal/ Meningkat >20 % Positif kuat

Ringan-berat Menurun/N Menurun/N Normal/ Normal/ Meningkat >20 % Positif dengan ring sideroblast Normal Meningkat >50l N

Menurun/N 10-20 % Positif

Meningkat Menurun <20g/l N

Meningkat Normal 20200 g/l N

Normal Meningkat >50gl Hb.A2 meningkat

PENATALAKSANAAN
1. TRANSFUSI DARAH

Mempertahankan Hb lebih dari 12 g/dl Talasemia B mayor 2 atau 4 minggu sekali ES : -Kelebihan zat besi -tertular penyakit - penumpukan besi , ganggu fungsi organ tubuh, dan kematian

3. PEMBERIAN ASAM FOLAT Membantu pembangunan eritrosit (5 mg/ hari) tetap harus diminum pada transfuse darah dan terapi kelat besi 4.CANGKOK SUMSUM TULANG Pengobatan yang dapat menyembuhkan talasemia Kendala : sebagian besar resipien dan donor tidak cocok 5. SPLENEKTOMI Untuk mengurangi kebutuhan darah Dilakukan diatas usia 6 tahun (risiko tinggi infeksi)

2. PEMBERIAN KELAT BESI

Menggunakan jarum kecil (subkutan), dengan menggunakan alat syringe drive

Diberikan perlahan-lahan 10 jam/hari diberikan 5 hari dalam seminggu seumur hidup

PROGNOSIS

Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke-3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chaleting agents untuk mengurangi hemosiderosis (harganya mahal, pada umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Thalassemia trait dan thalassemia beta HbE yang umunya mempunyai prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa.

KOMPLIKASI
1) 2) 3) 4) 5)

Gagal jantung kongestif Diabetes Melitus Sesak Nafas Hepatosplenomegali Infeksi

6)

osteoporosis

PENCEGAHAN
Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat :
(1)

ada saudara sedarah yang menderita thalassemia

(2)
(3)

kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi
ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

Peran Konseling Genetik : Menghindari pernikahan antara penderita/pembawa gen thalasemia, Skrining Genetik, Mencegah lahirnya penderita thalasemia namun sesuai UU yang berlaku, Menyarankan KB pada penderita.

DAFTAR PUSTAKA
Bakta, I Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC. Hoffbrand, A., Pettit, J., & Moss, P. (2005). Kapita Selekta Hematologi (4 ed.). Jakarta: EGC. Mithcell, R. N. (2008). Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC.

Permono, Bambang. 2006. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Permono, Bambang. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.Cetakan Ketiga. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing
Wahidiyat, Iskandar, Pustika Amalia. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Cetakan Ketiga. Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Waterbury,L. (1998). Buku saku hematologi. Jakarta : EGC

ALHAMDULILAH THANK YOU