21 oktober 2013
IDENTITAS
Nama : Sdr. H Umur : 19 tahun Alamat : jombang Status : Belum menikah Agama : Islam Pendidikan : terahir SMA kelas 1 Pekerjaan : Tidak bekerja Tanggal MRS : 20 oktober 2013 Tanggal pemeriksaan : 20 oktober 2013
ANAMNESIS
Hetero anamnesa dari : Bapak dan kakak pasien tinggal serumah Keluhan Utama : Marah-marah
Pasien marah-marah sejak 2 hari ini kepada ibunya, karna ibunya lama menggambil kan uang yang diminta oleh pasien untuk membeli rokok , pasien marah dengan menggebrak meja dirumah. Kadang pasien marah marah dengan mengeluarkan kata kata kotor. Tidak sampai mengancam , membanting barang ataupun memukul orang.
Gejala Tambahan
Pasien sering keluyuran sejak 2minggu ini, pasien keluyuran ke rumah - rumah tetangga, sambil bicara ngelantur, keluarga tidak mengerti apa yg di bicarakan, hal ini semakin parah sejak 2 hari ini. Pasien hanya pulang sebentar lalu keluyuran lagi. Saat ditanya pasien menjawab keluar maen Hari ini pasien joget2 sendiri di dalam kamarnya saat di teggur pasien hanya cenggengesan . Pasien juga sering membaca doa tanpa tujuan, saat ditanya pasien hanya menjawab untuk mengusir setan.
ADL
1.Makan: sejak 2 hari ini pasien makan seenaknya tanpa disuruh. 2.Mandi : 2 hari ini pasien tidak mau mandi 3.Tidur : tidur seperti biasa 4.Ibadah : dari sebelum sakit pasien memang jarang beribadah. 5.Aktivitas : 2 hari ini pasien tidak mau bekerja ataupun disuruh2 keluarganya.
Kronologi
2 tahun yang lalu pasien pernah memukul orang mabuk yang mengancam ayahnya, setelah kejadian tersebut pasien merasa ketakutan akan di laporkan ke polisi dan memilih tidak keluar rumah selama 1 minggu. Sejak kejadian tersebut pasien lebih pendiam , mudah tersinggung, sering mondar mandir, kadang bicara sendiri dan menangis tanpa sebab. Ahirnya pasien di bawa ke RSJ menur.
KRONOLOGI
Setelah keluar dari rsj menur pasien dapat beraktifitas seperti biasanya. Mei 2013 pasien ikut bekerja dengan kakaknya disebuah pabrik LPG sebagai supir 3 bulan kemudian pasien kembali di tempat kerja dan MRS dengan keluhan berbicara ngelantur seolah olah pasien sedang di kerajaan majapahit. Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebabnya.
AUTOANAMNESIS
T : se lamat malam mas , saya DM jaga hari ini , mas namanya siapa ? J: hendro widianto , ini kakak kakak ku , ini cak handoko , ini cak hari. (sambil cengengesan) T : mas kenapa dibawa ke sini ? Ngamuk ngamuk ta di rumah? J: ngak , ngak ngerti itu cak said yang bawa aku kesini. Aku waras, aku waras , aku ojok di suntik ya pak ya sambil menutup muka dengan bantal) T : iya mas , gak di suntik kok. Mas katanya waras , kok dbawa kesini ? Emang ngapain aja di rumah ? J: ngak ngapa ngapain , Cuma layah layah , sama ngerokok , kerjaaan ku minta uang buat rokok (sambil cengengesan), aku senang rokok. Bodoh aku ini bu dokter Jgn suntik saya bu dokter, jangan suntik saya.
T : mas tenang ya , saya gak bawa suntik , liat tangan saya kosong, mas takut sama apa toh? J: takut disuntik , takut sama perempuan setan itu T : setan ? Setan apa mas ? J: ya kamu itu setan nya mbak ( tertawa) , kamu setan, kamu setan (sambil menunjuk suster2 T : mas, kok dari tadi kayak gak suka sama perempuan ? Kita sampek dibilang setan terus, knp mas? J: iya perempuan itu setan , setan berkerudung hitam (sambil membaca ayat al quran ) T :masak setan pake kerudung sih mas? J: iya , pocong, setan ,gundoruwo,kuntilanak, mbak itu pocong pocong hitam (tertawa). T :mas emang bisa liat setan ta? J: iya bisa lihat , saya kenyang
T :pas kenyang bisa lihat setan gtu ta mas? J: (membaca ayat al quran sambil salaman) cak said, cak said.... T :cak said ? Siapa itu mas ? J: bapak ku T : kok dipanggil cak gak dipanggil bapak? J: oh iya ya , gak boleh ya? (cengengesan lagi ) iya bapak T : mas katanya mas sering keluyuran , kemana aja emang mas? J : gak kemana kemana , dulin ambek koncoku T : nyangkruk ta mas ? Ngapain aja kalo nyangkruk ? Minum ta?
J: iya kadang sekali sekali ( cengengesan ) T : ngepil juga ta ? Hayo J: pasien cengengesan.
J: pak sepurane ya (sambil salaman ) T: ada apa mas kok minta maaf? J: iya aku ini bersalah berdosa T: berdosa sama siapa mas? J: berdosa sama dunia , dunia itu besar , berdosa sama indonesia (cengengesan) T: mas cinta indonesia ta? J: iya cinta T: buktinya apa mas kalo mas cinta ? J: dengan menulis seperti masnya .. T: yasudah . Kalo gtu mas ...mas istirahat aja dulu, terimakasih
Riwayat Pengobatan
Pasien 2x masuk RSJ menur , mendapat obat berwarna putih dan biru diminum 2x sehari, sejak kemarin tidak minum obat karna habis, dan tidak rutin kontrol Riwayat Pernikahan
Belum Menikah
Riwayat Pendidikan
Pendidikan
terakhir pasien SMA kelas 1 , berhenti sekolah karna pasien mengatakan tidak mampu menghadapi ujian.
Riwayat Pekerjaan
6 bulan yang lalu pasien bekerja sebagai supir, di tempat kakaknya bekerja. Namun 3bulan lalu pasien kambuh. sehingga kakaknya tidak mau mengajaknya lagi karna takut kambuh.
RIWAYAT KELUARGA
Pasien anak ke-6 dari 6 bersaudara 10 tahun yg lalu paman pasien pernah masuk RSJ menur dengan keluhan sering keluyuran tanpa memakai baju.
PEMERIKSAAN FISIK
Tensi : 160/90 mmHg Nadi : 96 x/menit Suhu : 36,5 C RR : 18 x/menit KU : Baik Kepala : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas: dbn
STATUS NEUROLOGI
Kesadaran : Compos mentis GCS :456 Meningeal sign :Mata : Pupil = isokor 3mm/3mm Reflek Cahaya : +/+ Reflek Fisiologis :+ Reflek Patologis :-
STATUS PSIKIATRI
Kesan
Umum : Laki-laki, wajah sesuai usia, kurang rapi, kurang bersih, dan kooperatif,menatap pemeriksa, tenang dan tak terfiksasi. Kesadaran: Berubah Kontak: (+) V/R/L Orientasi : w/t/o baik Afek/emosi: euforia Proses berpikir: Bentuk : non realistik Arus : asosiasi longgar Isi : PTM (+) Daya Ingat: cukup Intelegensi: cukup Kemauan: Menurun Psikomotor: Dbn Persepsi : halusinasi ( - )
DIAGNOSA
Axis I : F 20.13 (Skizofrenia hebefrenik episode berulang) Axis II : pendiam,Tertutup, suka bergaul Axis III : hipertensi Axis IV : Belum ditemukan Axis V : GAF scale 40-31
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
TERAPI
MRS
TERIMA KASIH