BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1

Definisi Penyakit jantung hipertensi adalah istilah yang diterapkan untuk

menyebutkan penyakit jantungsecara keseluruhan, mulai dari hipertrofi ventrikel kiri, aritmia jantung, penyakit jantung koroner, dan penyakit jantung kronis yang disebabkan karena peningkatan tekanan darah, baiksecara langsung maupun tidak langsung1. Penyakit jantung hipertensif merujuk kepada suatu keadaan yang disebabkan oleh peningkatan tekanan darah (hipertensi). Hipertensi yang berkepanjangan dan tidak terkendali dapat mengubah struktur miokard, pembuluh darah dan sistem konduksi jantung. Perubahan-perubahan ini dapat mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri, penyakit arteri koroner, gangguan sistem konduksi, disfungsi sistolik dan diastolik yang nantinya bermanifestasi klinis sebagai angina (nyeri dada), infark miokard, aritmia jantung (terutama fibrilasi atrium) dan gagal jantung kongestif1. 3.2 Epidemiologi Hipertensi sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan baik di negara maju maupun negara berkembang. Hipertensi merupakan faktor risiko yang penting untuk penyakit jantung dan pembuluh darah serta penyakit ginjal yang meliputi stroke, penyakit jantung koroner, gagal jantung serta gagal ginjal . !ecara global kasus hipertensi terus meningkat di berbagai negara. "i #merika serikat prevalensi hipertensi berdasarkan Third National Health and Nutrition Examination Survey ($H#$%!) tahun 1&&&- ''( adalah ).&*+. "i ,ndonesia, pada tahun ''- menurut laporan .iset /esehatan "asar prevalensi hipertensi pada usia lebih dari 1) tahun adalah sebesar +1,-*. Pada kebanyakan kasus, hipertensi terdeteksi saat pemeriksaan fisik karena alasan penyakit tertentu, sehingga sering disebut sebagai 0silent killer1. 2anpa disadari

penderita mengalami komplikasi pada organ-organ vital seperti jantung, otak ataupun ginjal(. /ebanyakan pasien mempunyai tekanan darah prehipertensi sebelum mereka didiagnosis dengan hipertensi, dan kebanyakan diagnosis hipertensi terjadi pada umur diantara dekade ketiga dan dekade kelima. !ampai dengan umur 33 tahun, laki-laki lebih banyak menderita hipertensi dibanding perempuan. "ari umur 33 s4d -( tahun, sedikit lebih banyak perempuan dibanding laki-laki yang menderita hipertensi. Pada populasi lansia (umur 5 6' tahun), prevalensi untuk hipertensi sebesar 63.( *3. 7erdasarkan sebuah studi dari 8ramingham, hipertensi menyumbang sekitar seperempat dari kasus gagal jantung6. Pada populasi usia lanjut, sebanyak 6)* kasus gagal jantung dikaitkan dengan hipertensi-. !tudi berbasis masyarakat telah menunjukkan bah9a hipertensi dapat berkontribusi bagi perkembangan gagal jantung sebanyak 3'-6'* dari pasien. Pada pasien dengan hipertensi, risiko gagal jantung meningkat sebesar adalah sekitar kali lipat pada laki-laki dan + kali lipat pada 9anita. :eskipun frekuensi tepat ;<H tidak diketahui, berdasarkan temuan %/= ,&* pada pria dan 1,3* pada perempuan. 2ingkat ;<H berdasarkan temuan echocardiography adalah 13- '*. "ari data pasien tanpa ;<H, ++* memiliki bukti disfungsi diastolik ;< tanpa gejala). 3.3 Etiologi 7erdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi dua, yaitu hipertensi essensial (primer) dan hipertensi sekunder. Hipertensi essensial (primer) adalah jenis hipertensi yang penyebabnya masih belum dapat diketahui. ;ebih dari &'* pasien dengan hipertensi merupakan hipertensi essensial&. 7eberapa mekanisme yang mungkin berkontribusi untuk terjadinya hipertensi ini telah diidentifikasi, namun belum satupun teori yang tegas menyatakan patogenesis hipertensi primer tersebut. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan sebagai akibat dari adanya penyakit lain atau dengan kata lain penyebabnya sudah diketahui, seperti adanya penyakit ginjal, kelainan hormonal, atau pemakaian obat-obatan

seperti pil /7, kortikosteroid, simpatomimetik amin (efedrin, fenilefrin, fenilpropanolamin, amfetamin), siklosporin, dan eritropoetin1'. 3.4 Patofisiologi Patofisiologi dari penyakit jantung hipertensi sangat kompleks dengan melibatkan hemodinamik, struktural, neuroendokrin, seluler dan faktor molekuler. 8aktor-faktor ini memainkan peran integral dalam pengembangan hipertensi dan komplikasinya. Peningkatan tekanan darah menyebabkan perubahan yang merugikan dalam struktur jantung dan fungsi dalam neurohormonal dan pembuluh darah1. Hipertrofi ventrikel kiri merupakan kompensasi jantung menghadapi tekanan darah tinggi ditambah dengan faktor neurohormonal yang ditandai oleh penebalan konsentrik otot jantung (hipertrofi konsentrik) 11. Hipertrofi ventrikel kiri didefinisikan sebagai suatu penambahan massa pada ventrikel kiri, sebagai respon miosit terhadap berbagai rangsangan yang menyertai peningkatan tekanan darah. Hipertrofi miosit dapat terjadi sebagai kompensasi terhadap peningkatan afterload. .angsangan mekanik dan neurohormonal yang menyertai hipertensi dapat menyebabkan aktivasi pertumbuhan sel-sel otot jantung, ekspresi gen (beberapa gen diberi ekspresi secara primer dalam perkembangan miosit janin), dan hipertrofi ventrikel kiri. !ebagai tambahan, aktivasi sistem renin-angiotensin melalui aksi angiotensin ,, pada reseptor angiotensin , mendorong pertumbuhan sel-sel interstisial dan komponen matrik sel. >adi, perkembangan H</ dipengaruhi oleh hipertrofi miosit dan ketidakseimbangan antara miosit dan struktur interstisium skeleton cordis. 7erbagai jenis pola hipertrofi ventrikel kiri telah dijelaskan, termasuk remodelling konsentrik, hipertrofi ventrikel kiri konsentrik, dan hipertrofi ventrikel kiri eksentrik. Hipertrofi ventrikel kiri konsentrik adalah peningkatan pada ketebalan dan massa ventrikel kiri disertai peningkatan tekanan dan volume diastolik ventrikel kiri, umumnya ditemukan pada pasien dengan hipertensi. cara, yaitu secara langsung oleh peningkatan afterload, dan secara tidak langsung oleh perubahan

7andingkan dengan septum.

hipertrofi ventrikel kiri eksentrik, di mana penebalan

ventrikel kiri tidak merata namun hanya terjadi pada sisi tertentu, misalnya pada Hipertrofi ventrikel kiri konsentrik merupakan pertanda prognosis yang buruk pada kasus hiperetensi. Pada a9alnya proses hipertrofi ventrikel kiri merupakan kompensasi perlindungan sebagai respon terhadap peningkatan tekanan dinding ventrikel untuk mempertahankan cardiac output yang adekuat, namun hipertrofi ventrikel kiri kemudian mendorong terjadinya disfungsi diastolik otot jantung, dan akhirnya menyebabkan disfungsi sistolik otot jantung. !ekitar 6'* dari varians massa ventrikel kiri 4 left ventricle (;<) dapat dipengaruhi oleh faktor genetik secara independen dari tekanan darah1 . ?rutan kejadian yang mengarah dari stres seluler dengan mekanisme hipertrofy adalah karena interaksi antara beberapa sistem yang menerjemahkan terjadinya stress pada cardiac myocyte hypertrophy. @oupling dari sinyal hipertrofi pada membran sel dengan pemograman ulang ekspresi gen kardiomiosit melibatkan rilis kalsium intraselular, yang merupakan respon a9al untuk myocyte meregangkan dan rangsangan humoral lainnya, termasuk angiotensin ,,, fenilefrin dan endotelin. Peningkatan hasil kalsium intraseluler dalam pengaktifan kalsineurin fosfatase, yang kemudian dephosphorylates transcription factor $8#2+ , mengakibatkan translokasi ke nukleus. "alam inti, berinteraksi #2+ dengan faktor lain transkripsi, =#2#(, untuk memulai transkripsi gen yang mengarah ke myocyte hypertrophy-, pada rantai A-myosin heavy chain dan A-skeletal actin. Pada respon terjadinya hipertrofi, gen lain juga diregulasi, seperti atrial natriuretic peptide dan phospholamban). #da jalur lain yang berinteraksi dengan jalur kalsineurin-$8#2 untuk mengatur pertumbuhan myocyte jantung. mitogen-activated protein kinase (:#P/) merupakan jalur muncul untuk mengatur kalsineurin melalui c-jun $terminal kinases (>$/s) dan eBtracellular signal- regulated kinases (%./s)1+. !edangkan transisi dari ;<H sehingga menyebabkan gagal jantung melibatkan banyak faktor, peningkatan fibrosis memainkan peran sentral. !tres oksidatif, hipertensi arteri, kemungkinan besar memainkan beberapa peran dalam proses ini dengan mempromosikan apoptosis kardiomiosit dan fibrosis. Hal ini

ditunjukkan dalam aortic-banded experimental rat model of concentric ;<H1(. !ebagai bagian dari respon hipertrofi, fibroblas jantung mengalami perubahan fenotipik, dengan asumsi konfigurasi myofibroblast. !timulasi dari myofibroblasts kemudian berproliferasi dan mengalami peningkatan produk matriks protein ekstraseluler, termasuk fibronektin, laminin,dan kolagen , dan ,,,. Hal ini menyebabkan fibrosis progresif. 7anyak dari proses ini dikendalikan oleh integrins, yang reseptor permukaan sel menengahi kemampuan sel untuk berinteraksi dengan lingkungannya. !atu integrin tersebut, disebut osteopontin, telah ditargetkan untuk penanganan untuk meningkatkan fungsi diastolik (lihat di ba9ah). 8aktor lain yang mempengaruhi fibrosis adalah disregulasi dari interaksi antara matriB metalloproteinases (::Ps) dan inhibitor mereka, inhibitor jaringan dari metaloproteinase (2,:P!). ::Ps adalah enCim-enCim yang diproduksi secara lokal dalam matriks ekstraseluler. ::Ps diinhibisi oleh keluarga lain enCim, 2,:Ps. ::Ps meningkatkan degradasi fibrillar kolagen dan matriks ekstraseluler. Pada gagal jantung, mereka menambah degradasi kolagen tipe normal, yang kemudian digantikan oleh deposit fibrosa intestinal yang memiliki konsentrasi kolagen buruk. Hal ini mendorong dilatasi ventrikel. !elain itu, pencernaan komponen matriks oleh ::Ps menyebabkan kenaikan reaktif dalam produksi faktor-faktor lain, termasuk mengubah faktor pertumbuhan A (2=8-A), insulin-like gro9th factor an fibroblast gro9th factor. "i antara fungsi-fungsi lainnya, 2,:Ps menghambat ::Ps dengan mencegah aktivasi mereka di hadapan kolagen larut. #da keseimbangan antara ::Ps dan 2,:Ps mengatur baik produksi dan degradasi kolagen dalam matriks ekstraseluler. /eseimbangan ini terganggu pada penyakit jantung hipertensi. %nCim ini, satu yang disebut 2,:P-1 tampaknya memainkan peran yang lebih signifikan dalam peraturan di dalam hati manusia. !elama masa transisi dari kompensasi hipertrofi ke congestive heart failure (@H8) dekompensasi, tampaknya ada upregulation ::Ps dengan inhibisi umpan balik yang tidak memadai oleh 2,:P-1, mengakibatkan proliferasi fibroblas dan pengembangan fibrosis miokard. "ata dari studi 8ramingham dan studi echocardiographic lain menunjukkan terdapat korelasi

hubungan antara sirkulasi 2,:P-1 dan echocardiographic yang menunjukkan dari ;<H dan fungsi diastolik. !tudi ini menunjukkan bah9a tidak adeDuatnya inhibisi dari 2,:P-1 (2,:P-resisten) menghasilkan beberapa produksi dari 2,:Ps. "engan demikian mereka dapat digunakan sebagai penanda telah terjadinya fibrosis yang progresif pada penyakit jantung hipertensi1. =agal jantung merupakan komplikasi yang sering terjadi pada hipertensi kronis. Pasien dengan hipertensi dapat menunjukkan gejala-gejala gagal jantung namun dapat juga bersifat asimtomatis (tanpa gejala). Prevalensi (gagal jantung)disfungsi diastolik asimtomatis pada pasien hipertensi tanpa disertai hipertrofi ventrikel kiri adalah sebanyak ++*. Peningkatan tekanan afterload kronik dan hipertrofi ventrikel kiri dapat mempengaruhi fase relaksasi dan pengisian diastolik ventrike1(. "isfungsi diastolik sering terjadi pada penderita hipertensi, dan terkadang disertai hipertrofi ventrikel kiri. Hal ini disebabkan oleh peningkatan tekanan afterload, penyakit arteri koroner, penuaan, disfungsi sistolik dan fibrosis. "isfungsi sistolik asimtomatis biasanya mengikuti disfungsi diastolik. !etelah beberapa lama, hipertrofi ventrikel kiri gagal mengkompensasi peningkatan tekanan darah sehingga lumen ventrikel kiri berdilatasi untuk mempertahankancardiac output. ;ama-kelamaan fungsi sistolik ventrikel kiri akan menurun. Penurunan ini mengaktifkan sistem neurohormonal dan reninangiontensin, sehingga meretensi garam dan air dan meningkatkan vasokonstriksi perifer, yang akhirnya malah memperburuk keadaan dan menyebabkan disfungsi sistolik1(. #poptosis (kematian sel terprogram yang dirangsang oleh hipertrofi miosit dan ketidakseimbangan stimulus dan inhibitornya) diduga memainkan peranan penting dalam peralihan fase 0terkompensasi1 menjadi fase 0dekompensasi1. Peningkatan mendadak tekanan darah dapat menyebabkan edema paru tanpa adanya perubahan fraksi ejeksi ventrikel kiri. !ecara umum dilatasi ventrikel kiri (asimtomatik atau simtomatik) dapat memperburuk keadaan dan meningkatkan risiko kematian. "isfungsi ventrikel kiri serta dilatasi septal dapat menyebabkan penebalan ventrikel kanan dan disfungsi diastolik .

3. A.

Pe!"#a$an %isiologis Ka!dio&as'"le! Pada (an)"t Usia13. Pe!"#a$an*pe!"#a$an +ang te!)adi pada Jant"ng 1. Pada miokardium terjadi bro9n atrophy disertai akumulasi lipofusin (aging pigment) pada serat-serat miokardium. . 2erdapat fibrosis dan kalsifikasi dari jaringan fibrosa yang menjadi rangka dari jantung. !elain itu pada katup juga terjadi kalsifikasi dan perubahan sirkumferens menjadi lebih besar sehingga katup menebal. 7ising jantung (murmur) yang disebabkan dari kekakuan katup sering ditemukan pada lansia. +. 2erdapat penurunan daya kerja dari nodus sino-atrial yang merupakan pengatur irama jantung. !el-sel dari nodus !# juga akan berkurang sebanyak 3'*--3* sejak manusia berusia 3' tahun. >umlah sel dari nodus #< tidak berkurang, tapi akan terjadi fibrosis. !edangkan pada berkas His juga akan ditemukan kehilangan pada tingkat selular. Perubahan ini akan mengakibatkan penurunan denyut jantung. (. 2erjadi penebalan dari dinding jantung, terutama pada ventrikel kiri. ,ni menyebabkan jumlah darah yang dapat ditampung menjadi lebih sedikit 9alaupun terdapat pembesaran jantung secara keseluruhan. Pengisian darah ke jantung juga melambat. 3. 2erjadi iskemia subendokardial dan fibrosis jaringan interstisial. Hal ini disebabkan karena menurunnya perfusi jaringan akibat tekanan diastolik menurun.

B.

Pe!"#a$an pada Pem#"l"$ da!a$ 1. Hilangnya elastisitas dari aorta dan arteri-arteri besar lainnya. ,ni menyebabkan meningkatnya resistensi ketika ventrikel kiri memompa sehingga tekanan sistolik dan afterload meningkat. /eadaan ini akan berakhir dengan yang disebut 0,solated aortic incompetence1. !elain itu akan terjadi juga penurunan dalam tekanan diastolik. . :enurunnya respons jantung terhadap stimulasi reseptor E-adrenergik. !elain itu reaksi terhadap perubahan-perubahan baroreseptor dan

kemoreseptor juga menurun. Perubahan respons terhadap baroreseptor dapat menjelaskan terjadinya Hipotensi Frtostatik pada lansia. +. "inding kapiler menebal sehingga pertukaran nutrisi dan pembuangan melambat. ,. Pe!"#a$an*pe!"#a$an +ang te!)adi pada Da!a$ 1. 2erdapat penurunan dari 2otal 7ody Gater sehingga volume darah pun menurun. . >umlah !el "arah :erah (Hemoglobin dan Hematokrit) menurun. >uga terjadi penurunan jumlah ;eukosit yang sangat penting untuk menjaga imunitas tubuh. Hal ini menyebabkan resistensi tubuh terhadap infeksi menurun. 3.Peme!i'saan %isi'11 Pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai keadaan umum dan

memperlihatkan keadaan khusus seperti @ushing, feokromasitoma, perkembangan tidak proporsionalnya tubuh atas dibanding tubuh ba9ah yang sering ditemukan pada koarktasio aorta. Pengukuran tekanan darah di tangan kanan dan kiri saat tidur dan berdiri. Palpasi dan auskultasi untuk menilai stenosis atau oklusi Pemeriksaan jantung untuk mencari pembesaran jantung, ditujukan untuk menilai H</ dan tanda-tanda gagal jantung. ,mpuls apeks yang prominen. 7unti jantung ! yang meningkat akibat kerasnya penutupan katup aorta. /adang ditemukan murmur diastolik akibat regurgitasi aorta. 7unyi !( dapat dimukan akibat dari peninggian tekanan atrium kiri. !edang bunyi !+ ditemukan bila tekanan akhir diastolik ventrikel kiri meningkat akibat dari dilatasi ventrikel kiri. 7ila !+ dan !( ditemukan bersama dinamakan summation galllpo. Paru perlu diperhatikan apakah ada suara nafas tambahan seperti ronkhi basah4kering. Pemeriksaan perut ditujukan untuk mencari aneurisma, pembesaran hati, limpa, ginjal, dan asites.

3..

Peme!i'saan Pen"n)ang Pemeriksaan laboratorium a9al meliputiH ?rinalisisH protein, leukosit, eritrosit, dan silinder Hemoglobin4hematokrit %lektrolit darahH /alium ?reum4/reatinin =ula darah puasa /olesterol total %lektrokardiografi 2!H 2rigliserida, H";, ;"; /alsium dan fosfor 8oto toraks

3./

Penatala'sanaan11 Penatalaksanaan umum hipertensi mengacu kepada tuntunan umum (>$@

<,, ''+, %H!4%!@ ''+). Pengelolaan lipid agresif dan pemeberian aspirin. Pasien hipertensi pasca infark jantung sangat mendapat manfaat dengan penyekat beta, penghambat #@% atau antialdosteron. Pasien hipertensi dengan risiko P>/ yang tinggi mendapat manfaat dengan pengobatan deuretik, penyekat beta, dan penghambat kalsium. Pasien hipertensi dengan gangguan fungsi ventrikel mendapat manfaat tinggi dengan pengobatan deuretik, penghambat #@%4#.7, penyekat beta dan antagonis aldosteron.