Anda di halaman 1dari 25

Penggunaan Vasopressors dan Inotropik pada Penanganan Darurat Medis Syok

Syok adalah akibat akhir yang umum ditemui terkait dengan kegawatdaruratan termasuk infark miokard, sepsis mikroba, emboli paru, trauma yang signifikan, dan anafilaksis. Syok berakibat terganggunya perfusi jaringan, hipoksia seluler, dan gangguan metabolik yang menyebabkan cedera seluler. Meskipun cedera ini sering pulih kembali, hipoperfusi yang persisten dapat berakibat kerusakan jaringan yang ireversibel, disfungsi organ progresif, dan lebih jauh, kematian [1]. Kolaps kardiovaskular (syok) adalah kondisi yang sering ditemui yang mengancam jiwa yang mana membutuhkan stabilisasi dan koreksi segera. Lambe dan rekan [2] melaporkan kenaikan 59 % pada pasien sakit kritis antara tahun 1990 dan 1999. Perkiraan secara nasional melaporkan peningkatan potensi syok dengan perkiraan 1.1% orang Amerika datang ke instalasi gawat darurat (dihitung secara nasional) dengan potensi syok (yang membutuhkan resusitasi dalam waktu 15 menit). Ini menandai perkiraan peningkatan akan kebutuhan resusitasi darurat dari 17% (1998) menjadi 22% (2002). Bergantung pada etiologi, angka mortalitas bervariasi dari 23 % sampai 75 % pada sejumlah penyebab [3-11]. Manifestasi klinis dan prognosis syok sangat tergantung pada etiologi dan durasi serangan. Penting bahwa dokter IGD, familiar dengan luasnya diagnosis banding syok, harus siaga untuk mengenali, resusitasi, dan menargetkan terapi yang tepat dengan segera yang ditujukan untuk memperbaiki penyebab yang mendasari. Artikel ini berfokus pada patofisiologi dasar kondisi syok dan mengulas segi kerasionalan mengenai terapi obat vasoaktif bagi sokongan terhadap kardiovaskular pada syok dalam keadaan darurat. Obat-obatan vasoaktif telah digunakan untuk mengobati perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan syok selama kurun waktu lebih dari 40 tahun. Dalam manajemen medis darurat pada pasien, terapi obat vasoaktif

digunakan untuk memanipulasi distribusi relatif aliran darah dan mengembalikan perfusi jaringan.

Agen-agen ini secara klasik dibagi berdasarkan jalur utama aktivitasnya, yang mana terbagi menjadi dua kelas terpisah : vasopressor dan inotropik. Vasopressor mengatur vasokonstriksi dan dengan demikian meningkatkan tekanan darah, sedangkan inotropik meningkatkan kinerja jantung dan dengan demikian meningkatkan cardiac output (CO). Fungsi agen vasopressor dan inotropik terutama dengan cara stimulasi reseptor adrenergik atau dengan proses induksi intraseluler yang meniru titik akhir simpatis (meningkatkan cAMP). Banyak obat yang digunakan mempunyai efek yang bervariasi karena aktivitas reseptornya

yang bercampur baur. Sebagian besar aktivitas tersebut berimbas secara langsung atau tidak langsung terhadap sistem saraf simpatis dengan efek yang beragam sesuai dengan kekuatan stimulus dan afinitas reseptor simpatik. Obat-obatan yang berefek langsung bekerja dengan cara merangsang reseptor sistem saraf simpatik, sedangkan obat yang tidak berefek langsung bekerja dengan cara melepas norepinefrin, yang akhirnya menghasilkan efek yang dituju.

Pengobatan campuran syok sangat tergantung pada mengidentifikasi dengan tepat mekanisme yang menyimpang, menghilangkan agen penyebab, dan pemulihan yang bersifat suportif. Obat-obatan vasoaktif digunakan sebagian besar pada ketidakseimbangan kardiovaskular kanan, dan pemilihan yang tepat satu atau lebih agen sangat tergantung pada pemahaman dasar tentang mekanisme fisiologis yang menyebabkan kondisi syok tertentu. Syok adalah keadaan fisiologis yang ditandai dengan penurunan sistemik pada perfusi jaringan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Hipoperfusi berakibat oksigen yang sangat tidak memadai, terjadi ketika pengiriman oksigen ke jaringan tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan

metabolik. Keadaan ini berasal dari gangguan dalam jalur pengiriman oksigen. Hipoperfusi dan akibat kekurangan oksigen menyebabkan iskemia jaringan, hipoksia seluler secara umum, dan kekacauan proses biokimiawi penting, lebih lanjut menyebarkan disregulasi otonom dan kegagalan organ. Efek-efek tersebut dapat menjadi reversibel jika keadaan syok segera dikenali dan dikoreksi.

Hipoperfusi yang dikenali adalah kegawatdaruratan yang bergantung pada waktu. Konsep ini telah ditetapkan pada pasien trauma perdarahan, syok kardiovaskular, sepsis , dan syok kritis secara umum (sistemik) yang datang ke instalasi gawat darurat. Upaya untuk mengoreksi syok secara umum ditujukan untuk memulihkan keseimbangan salah satu atau semua dari tiga sistem utama : 1) pompa (Cardiac Output / CARDIAC OUTPUT ), 2) sistem transportasi (sirkulasi perifer), dan 3) media transportasi (volume darah) (Tabel 1). Syok dapat disebabkan oleh penurunan primer pada CARDIAC OUTPUT (syok kardiogenik - obstruktif) ; vasodilatasi (syok distributif), atau volume sirkulasi darah yang rendah (syok hipovolemik ) ( Tabel 2 ). Syok kardiogenik lebih lanjut dapat digambarkan sebagai akibat disfungsi intrinsik yang disebabkan oleh miopati, infark, disfungsi katup akut, dan aritmia atau disfungsi ekstrinsik yang disebabkan oleh gangguan obstruktif, seperti emboli paru , perikarditis konstriktif, tamponade perikardial, atau tension pneumothoraks. Syok

hipovolemik, disebabkan oleh menurunnya volume sirkulasi darah relatif atau absolut, yang mengakibatkan penurunan preload jantung yang mengubah volume aliran darah dan mengarah pada penurunan cardiac output. Syok hipovolemik dapat disebabkan oleh perdarahan akibat trauma, ruptur aneurisma, atau perdarahan gastrointestinal, atau dari kehiangan cairan dasar yang disebabkan oleh diare, luka bakar, atau dari 'ruang ketiga''. Syok distributif atau vasodilatasi berakibat dari perubahan vaskular yang mengarah pada penurunan tonus vasomotor dan hilangnya resistensi pembuluh darah perifer. Terdapat beberapa sub-penyebab syok distributif termasuk sepsis , anafilaksis , sindrom syok toksik, dan cedera persarafan pusat. Juga penting untuk dicatat bahwa syok vasodilatasi adalah akibat akhir yang umum karena syok yang berkepanjangan dan berat apapun penyebabnya.

Gangguan distribusi aliran darah yang bersifat patologis sulit untuk diukur dan syok sulit untuk ditentukan dengan menggunakan kriteria hemodinamik saja. Setiap hasil hitungan tekanan arteri rata-rata / mean arterial pressure (MAP) atau indeks jantung dapat menentukan adanya disfungsi pada satu individu, juga mungkin dapat mewakili fisiologi yang normal pada individu lainnya. Identifikasi dan pengobatan syok sangat tidak tergantung pada penanda pengganti (surrogate markers) dan perkiraan aliran darah jaringan. Penilaian terhadap gambaran utama syok (misalnya, hipotensi, penurunan aliran darah kapiler, oliguria, perubahan status mental, dan asidosis) harus dilakukan pada setiap pasien dengan penyakit kritis, atau yang berisiko terkena syok. Sebuah pendekatan terkini pada diagnosis

syok dan pemantauan respon terhadap terapi harus mengintegrasikan temuan pemeriksaan fisik (misalnya, kebingungan, pengisian kapiler tertunda, oliguria), variabel hemodinamik (misalnya, MAP, indeks syok, tekanan nadi), dan parameter metabolik secara global (misalnya, laktat, arterial base excess, campuran saturasi oksigen vena). Sebuah gabungan gambaran parameterparameter pada pasien paling baik digunakan untuk mengoreksi atau menilai kecukupan perfusi. Perfusi jaringan global dan pengiriman oksigen ditentukan dengan oksigenasi darah dan MAP. Pengiriman oksigen (DO2) adalah sebuah fungsi dari oksigen arteri yang mengandung (CaO2) dan CARDIAC OUTPUT [ DO2 = CaO2 x CARDIAC OUTPUT x 10 ]. Kandungan oksigen arteri adalah jumlah oksigen arteri terikat (Hb x SaO2 x 1,38) dan oksigen arteri terlarut (0,0031 x PaO2). PaO2 biasanya diabaikan karena jumlahnya yang kecil. Seberapa banyak oksigen yang dikirim ke jaringan melalui pembuluh darah mikro tergantung pada berapa banyak unit oksigen pembawa yang ada, berapa banyak dari unit hemoglobin dapat secara efektif membawa oksigen, dan seberapa efektif jantung bekerja untuk mengirim unit darah teroksigenasi. Cardiac output adalah hasil dari denyut jantung dan volume kekuatan aliran darah, pada gilirannya, volume kekuatan aliran darah tergantung pada preload, kontraktilitas miokard, dan afterload. MAP adalah turunan dari hasil resistensi vaskuler sistemik (SVR) dan cardiac output. SVR diatur oleh viskositas darah, panjang pembuluh, dan balikan dari diameter pembuluh. SVR dan CARDIAC OUTPUT adalah konsep klinis yang penting yang membedakan berbagai bentuk syok. Akibatnya, setiap pendekatan dasar pada hipotensi harus dimulai dengan penilaian keadaan volume pasien dan cardic output. Keadaan cardiac output secara klinis terkait dengan tekanan nadi menyempit , indeks syok yang meningkat, dan adanya pengisian kapiler tertunda (delayed capilarry refill) dengan ekstremitas perifer yang dingin. Tekanan nadi melebar dengan tekanan diastolik yang rendah, kekuatan denyut melonjak, ekstremitas hangat, dan pengisian kapiler normal dapat dilihat dengan meningkatnya cardiac output. Pada pasien dengan bukti hipoperfusi dan peningkatan cardiac output, SVR yang menurun atau menurunnya volume relatif harus dicurigai. Kondisi

yang menyebabkan output tinggi dan resistansi rendah secara klasik terkait dengan status inflamatif. Kondisi prototipikal output tinggi-resistensi rendah adalah syok sepsis, meskipun pankreatitis berat, anafilaksis, luka bakar, dan gagal hati mempunyai perubahan fisiologis yang serupa. Defisit perfusi yang diamati pada syok hiperdinamik berasal dari interaksi yang kompleks pada proses humoral dan mikrosirkulasi yang mengakibatkan aliran darah lokal regional yang tidak seimbang dan kekacauan proses metabolisme seluler. Pada pasien dengan suspek hipoperfusi dan dengan bukti klinis cardiac output rendah, penilaian volume jantung dan volume intravaskular global harus ditinjau kembali. Riwayat dan tampilan fisik yang sering dengan mudah membedakan keadaan hipovolemik baik yang disebabkan oleh perdarahan (trauma) atau kehilangan volume (diare, muntah). Gambaran klinis , seperti peningkatan pulsa vena jugularis, perifer edema, gallop jantung , atau pulmonary rales, membantu untuk membedakan pasien hipotensi dengan cardiac output rendah dan volume intravaskular tinggi. Pasien jenis ini cenderung dingin dan lembab karena peningkatan SVR dan biasanya memiliki gambaran riwayat dan tanda-tanda klinis (perubahan EKG) yang lebih membantu membedakan asal-usul syok jantung. Prinsip Penanganan Penanganan syok pertama-tama berfokus pada identifikasi penyebab yang mendasari dan memberikan sejumlah kombinasi dari resusitasi cairan, vasokonstriktor, agen inotropik, dan vasodilator potensial dalam upaya yang terkoordinasi untuk mengatur ketidakteraturan fisiologis, mengoreksi defisit perfusi, dan memelihara suplai oksigen (Tabel 4). Secara klinis, hal ini dicapai dengan meningkatkan darah tekanan dan cardiac output dengan optimalisasi preload, peningkatan SVR, dan peningkatan kontraktilitas jantung. Untuk mencapai tujuan tersebut, dokter dapat menggunakan sejumlah agen vasoaktif. Agen vasopressor berperan besar meningkatkan tekanan perfusi dan memelihara distribusi regional cardiac output melalui peningkatan MAP di atas ambang batas autoregulasi. Agen vasopressor juga dapat meningkatkan preload jantung dan meningkatkan Cardiac output dengan mengurangi pemenuhan cardiac output vena dan memperbesar aliran balik vena. Inotropik meningkatkan pengiriman

oksigen dan cardiac output dengan meningkatkan cardiac output.

kontraktilitas dan denyut

Reseptor Fisiologis Vasopressor dan inotropik secara luas terbagi menjadi agonis adrenergik dan non-agonis adrenergik. Kategori-kategori utama dari reseptor adrenergik yang sejalan dengan terapi vasoaktif adalah reseptor adrenergik 1-, 2-, 1-, and 2, dan reseptor dopamin. Pembahasan mekanisme non-adrenergik biasanya berkisar seputar aktivasi reseptor spesifik vasopresin, pada V1 tertentu, dan pengaturan aktivitas phosphodiesterase selular internal. Reseptor alpha adrenergik Reseptor alpha mempunyai sejumlah fungsi umum termasuk beberapa vasokonstriksi pembuluh darah dan arteri koroner. Rangsangan reseptor 1 memberikan suatu efek primer pada otot polos dengan akibat konstriksi. Pada otot polos pembuluh darah, efek primernya adalah vasokonstriksi. Aktivitas 1 telah dikaitkan dengan perubahan metabolisme dan berpotensi untuk meningkatkan kontraktilitas jantung, meskipun mekanisme yang paling tepat dalam aktivitas ini masih belum terjelaskan. Rangsangan reseptor 2 postsinaps menyebabkan vasodilatasi dengan produksi oksida nitrat endotel. Diperkirakan bahwa aktivitas alpha campuran konstriktif-dilatatif ini membantu menjaga keseimbangan perfusi, terutama dalam arteri koroner. Reseptor beta adrenergik Rangsangan reseptor 1 terutama mempengaruhi jantung. Agonisme 1 menghasilkan peningkatan denyut dan kontraktilitas jantung, yang mengarah pada peningkatan kinerja jantung dan outputnya. Denyut jantung yang meningkat dipicu oleh peningkatan konduksi nodus sinoatrial (efek kronotropik), peningkatan otomatisitas dan konduksi otot ventrikel jantung, dan peningkatan konduksi nodus atrioventrikular (efek dromotrofik). Volume tekanan /pukulan aliran darah meningkat sebagai hasil dari kontraktilitas otot jantung (efek inotropik). Rangsangan reseptor 2 menyebabkan relaksasi otot polos. Pada otot

polos, melekat arteri koroner kecil, arteri organ-organ viseral, dan arteri-arteri otot rangka, pengaktifan 2 berakibat terjadinya vasodilatasi. Selain itu, rangsangan 2 menghasilkan peningkatan ringan kronotropik dan inotropik, meskipun efeknya minimal.

Reseptor Dopaminergik Ada lebih dari tujuh subtipe reseptor dopamin. Reseptor D4 telah dikenal pada dalam jantung manusia. Dengan reseptor dopamin, dopamin meningkatkan cardiac output dengan meningkatkan kontraktilitas miokard, dan pada dosis

tertentu meningkatkan denyut jantung. Pada ginjal , dopamin bekerja dengan cara reseptor D1 dan D2 merangsang diuresis dan naturesis. Pada arteri paru manusia reseptor subtipe D1, D2, D4, dan D5 mungkin berperan pada efek vasorelaksasif dopamin.

Reseptor Vasopressin Vasopresin adalah hormon peptida yang berperan terutama untuk mengatur retensi air tubuh. Vasopressin, atau hormon antidiuretik, dilepaskan ketika tubuh mengalami dehidrasi, memaksa ginjal untuk menghemat air ( tetapi bukannya garam), memekatkan urin dan mengurangi volume urine. vasopressin juga meningkatkan tekanan darah dengan menginduksi vasokonstriksi sedang dengan menstimulasi reseptor V1 yang ada di seluruh pembuluh darah, namun kebanyakan didominasi di dalam otot polos dari arteriol perifer. Pengaktifan tingkat tinggi V1 sangat meningkatkan resistensi pembuluh darah dan merupakan mekanisme kompensasi yang dominan untuk memulihkan tekanan darah pada syok hipovolemik. Dalam kondisi fisiologis yang normal, vasokonstriksi yang dirangsang V1 tidak mengakibatkan perubahan bersih pada tekanan darah karena pengaktifan barorefleks. Vasopresin juga telah dikaitkan dengan vasodilatasi paradoks, bahwa sebagian besar tergantung pada di pembuluh darah bernaung / melekat / bersandar dan pada derajat aktivasi reseptor.

Pertimbangan Terapi Ada beberapa konsep penting untuk dipertimbangkan saat memilih cara pengobatan berdasarkan konsep agen-reseptor yang mana tergantung pada individu pasien. Banyak agen yang digunakan untuk mengobati syok yang bekerja terhadap berbagai reseptorn yang berbeda dan dapat menyebabkan efek campuran, beberapa di antaranya dapat saja berupa efek yang tidak diinginkan. Kedua, banyak dari agen ini memiliki kurva dosis-respon yang spesifik yang untuk mana subtipe reseptor yang berbeda diaktifkan (pada berbagai tingkatan ketergantungan dosis). Ini sangat menantang ketika mentitrasi atau mencampur agen-agen ini. Terakhir, tubuh manusia menggunakan banyak fungsi autoregulasi. Banyak respon terapi yang diinginkan (misalnya, vasokonstriksi) dapat merangsang respon umpan balik yang mungkin saja melawan efek dimaksud (peningkatan perfusi). Pada contoh ini, vasokonstriksi yang dirangsang menyebabkan peningkatan SVR dan peningkatan MAP. MAP yang tinggi dapat memicu bradikardia refleksif menyebabkan penurunan cardiac output (penurunan perfusi). Selain itu , peningkatan SVR (afterload) juga bisa berdampak negatif terhadap cardiac output, khususnya pada pasien dengan mioakardium yang lemah atau iskemik. Komplikasi umum yang berkaitan dengan vasopresor dan agen inotropik termasuk disritmia, miokard iskemia, hiperglikemia, dan hipoperfusi. Dengan semua faktor ini dalam pertimbangan, pilihan agen harus selektif dan dititrasi dengan dosis efektif minimal untuk mencapai titik akhir sasaran (MAP, produksi urine , dan mentation).

Agen Khusus / Spesifik Epinefrin adalah hormon katekolamin yang bersirkulasi yang disintesis dari norepinephrine terutama di medula adrenal. Hormon Ini memiliki berbagai sifat alfa dan beta agonistik dengan sejumlah efek yang pada akhirnya membatasi kemudahan penggunaan klinisnya. Keterbatasan utama epinefrin adalah yang potensinya memprovokasi terjadinya disritmia, potensi terjadinya miokard iskemia, dan vasokonstriksi splanknikus yang lebih mendalam daripada agen lain yang mana dapat menyebabkan iskemia organ perut.

Di instalasi gawat darurat, epinefrin paling bermanfaat sebagai agen primer untuk pengobatan anafilaksis dan sebagai agen sekunder untuk pengobatan sepsis dan bronkospasme berat. Pada dosis 2 sampai 10 mg / menit, rangsangan reseptor beta epinefrin mendominasi. Rangsangan 1 epinefrin menyebabkan peningkatan denyut jantung (kronotropi) dan peningkatan volume tekanan / kekuatan aliran darah (stroke volume) (inotropi) dengan berakibat peningkatan cardiac output dan konsumsi oksigen jantung. Pada dosis ini, epinefrin juga menginduksi sejumlah rangsangan 2 yang mengakibatkan vasodilatasi pada arteriol otot rangka yang mengimbangi sedikit vasokonstriksi (yang diinduksi alpha) nya. Hasil akhir dari aktivitas beta dominan ini berakibat pada meningkatnya cardiac output, SVR menurun, dan beragam efek terhadap MAP. Pada dosis diatas 10 mg / menit, rangsangan reseptora alfa menghasilkan vasokonstriksi umum dan peningkatan MAP yang diperantarai dengan peningkatan SVR. Pada dosis yang beragam (tidak tetap), epinefrin juga merangsang sejumlah respon metabolik penting dan secara langsung merangsang ginjal, yang menghasilkan renin. Melalui aktivasi sistem renin-angiotensin, epinefrin secara tidak langsung menyebabkan vasokonstriksi tambahan. Efedrin adalah agen simpatomimetik dengan struktur yang mirip dengan turunan sintetis epinefrin lainnya. Efedrin bekerja pada reseptor alpha dan beta dengan potensi yang kurang dari epinephrine dan juga merangsang pelepasan norepinefrin yang berperan pada efek tambahan alfa dan beta tidak langsung. Aktivitas reseptor gabungan efedrin menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik dan efek inotropik paling ringan. Aktivitas reseptor gabungan ini telah terbukti meningkatkan aliran darah koroner dan otak, namun ini juga telah dikaitkan dengan menurunnya aliran darah ginjal dan splanknikus. Efedrin jarang digunakan pada infus yang berkelanjutan dan penggunaan klinisnya terutama terbatas pada pengobatan hipotensi yang terkait dengan anestesi spinal. Karena itu, Efedrin mungkin kurang berguna dalam pemakaian di instalasi gawat darurat. Fenilefrin memiliki aktivitas alfa murni dan menghasilkan vasokontriksi veno dan arteriol dengan efek langsung yang minimal pada inotropi atau kronotropi. Hal ini menyebabkan peningkatan sistolik, diastolik, dan MAP dan dapat berujung pada

bradikardi refleks. Fenilefrin mempunyai sedikit efek pada detak jantung atau kontraktilitas, sehingga kemungkinan aritmia minimal. Dopamin adalah prekursor cepat norepinefrin dalam kaskade katekolamin. Ketika diberikan secara intravena, dopamin mempunyai variasi dosis yang dimediasi oleh aktivitas adrenergik langsung dan tidak langsung. Dopamin secara langsung menstimulasi reseptor adrenergik a dan b dan dapat dikonversikan hingga norepinefrin. Secara tidak langsung, dopamin menstimulasi pelepasan norepinefrin dari saraf simpatik. Mekanisme tidak langsung ini dan variabilitas yang tergantung dosis dapat memprediksikan efek hemodinamika kesulitan dopamin. Pada pemberian infus yang rendah (0,52 mg/kg/menit), dopamin menstimulasi reseptor D1 yang menghasilkan vasodilatasi selektif ginjal, splanik, pembuluh darah serebral dan koroner. Bahkan pada dosis rendah, beberapa stimulasi yang terjadi dapat meningkatkan MAP dan cardiac ouput (CO). Pada tingkat dari 2 hingga 5 mg/kg/menit, dopamin menstimulasi pelepasan norepinefrin dan bercampur dengan aktivitas reseptor. Infus dopamin 5 hingga 10 mg/kg/menit menstimulasi reseptor b1 yang meningkatkan volume sekuncup (volume stroke) denyut jantung, dan CO. Pada dosis yang lebih besar dari 10 mg/kg/menit, dopamin mengaktivasi reseptor adrenergik b1 dan reseptor adrenergik a-. dengan peningkatan dosis (> 10 mg/kg/menit), mendominasi efek alfa yang menyebabkan vasokontriksi dalam kebanyakan dasar pembuluh darah. Terdapat perluasan yang saling bertumpang tindih, tetapi secara kritis digunakan pada pasien yang sakit. Dopamin telah menunjukkan bagaimana memproduksi peningkatan volume MAP median sebanyak 24% dalam mengoptimalkan pasien yang mengalami hipotensi. Volume Stroke merupakan kontributor mayor yang meningkatkan MAP, dengan denyutan jantung ke tingkat lebih tinggi dan kontribusi minimal dari SVR. Aktivitas reseptor sepktrum luas dopamin memberikan manfaat primer dan kerugian klinis. Sama seperti agen adrenergik lainnya, perhatian terhadap efek dopamin pada perfusi hepatosplanik telah ditingkatkan dan penelitian telah menunjukkan bahwa data efek dopamin ditemukan lebih besar dibandingkan agen lainnya Selain itu, mekanisme protektif renal mekanisme dopamin telah

dipertanyakan dan proteksi renal telah ditolak secara luas. Takidisritmia sering membatasi prediktibilitas klinis dopamin. Dopamin adalah bentuk stabil dan digunakan dalam campuran pengobatan emergensi; dan sering tersedia dalam agen vasoaktif. Norepinefrin lainnya atau dopamin direkomendasikan sebagai agen lini pertama dalam pengobatan syok septik oleh badan Surviving Sepsis Campaign. Dopamin juga mempunyai kegunaan klinis dalam mengobati neurogenik dan keadaan lainnya dimana stimulasi denyutan jantung, kontraktilitas dan kemampuan dalam memodulasi resistensi vaskular. Dobutamin merupakan katekolamin sintetik yang ditinjau secara primer sebagai agen inotropik. Dobutamin secara dominan adalah suatu agonis b1 dengan alfa yang lemah dan efek b2. Aktivitas selektivitas b1 dobutamin secara primer meningkatkan efek inotropik karena peningkatan volume sekuncup (stroke volume) dan denyutan jantung dengan efek yang bervariasi pada pembuluh darah. Efek akhir respon stimulus dobutamin adalah peningkatan CO dan penurunan SVR yang menghasilkan reduksi global tekanan dinding ventikel, tekanan stress simpatik, dan konsumsi oksigen miokardial. Dosis pengobatan dobutamin khusus berkisar dari 2,5 hinga 10 mg/kg/menit. Dobutamin dapat digunakan sebagai praktik emergensi dalam

menyambungkan aktivitas inotropik dan memperbaiki perfusi pasien syok septik dengan disfungsi miokardial global. Dobutamin juga secara umum digunakan sebagai agen yang membantu kontraktilitas dan dekompensasi jantung, walaupun efek jangka panjangnya terhadap morbiditas gagal jantung kongestif masih dipertnyakan . Isoproterenol adalah katekolamin yang memiliki struktur yang sama dengan epinefrin yang digunakan secara primer sebagai agen inotropik yang menghasilkan stimulasi b1 dan stimulasi b2. Isoproterenol menstimulasi aktivitas inotropik dan kronotropik yang meningkatkan kontraktilitas, denyutan jantung dan konsumsi oksigen. Isoproterenol khususnya aktivitas b2 menyebabkan vasodilatasi dan berpotensial menyebabkan aritmia. Keduanya dapat digunakan dalam syok. Isoproterenol umumnya digunakan dalam pengobatan yang

mempunyai efek kronotropik dan berguna dalam pengobatan yang berhubungan dengan keadaan hipotensi dan berkaitan dengan bradycardia atau blok jantung. Vasopresin adalah hormon endogen dengan efek vasokontriktif yang mempunyai defisiensi relatif yang digunakan dalam hipotensi refraktor dalam syok vasodilatasi. Ini merupakan penyokong dalam penggunaan infus berkelanjutan dosis rendah (0.010.03 U/menit) dalam persambungannya dengan agen lainnya dalam mengobati syok vasodilatasi refraktorik. Penggunaan Vasopresin dalam status vasodilatasi lain sama seperti yang ditemukan dalam syok kardiogenik masih belum dapat dipastikan. Ini berhubungan dengan reduksi mesenterik dan aliran darah renal, walaupun mempunyai efek yang masih dipertanyakan. Banyak pertanyaan yang masih belum dapat dijawab dalam efek klinis vasopressin dan badan Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan bahwa obat ini tidak dapat digunakan sebagai obat lini pertama. Amrinone dan milrinone adalah inhibitor 3 fosfodiasterase yang menyebabkan akumulasi cAMP intraseluler, mangakibatkan rantai yang sama dalam vaskular dan jaringan jantung yang dapat dilihat dengan stimulasi badrenergik. Hasil akhir aktivitas ini menghasilkan vasodilatasi dan respon inotropik positif. Obat ini menyebabkan perbaikan jangka pendek dalam tampilan hemodinamik dan memperbaiki variabel hemodinamik. Sama seperti dobutamin, amrinone dan milrinone digunlkan dalam memperbaiki fungsi jantung dan

mnengobati kegagalan jantung refrakter. Agen ini terbatas kegunaannya dalam status syok karena sifat vasodilator. Walaupun obat ini telah menunjukkan perbaikan hemodinamik klinis jangka pendek, penelitian secara luas gagal menerjemahkan obat ini dalam manfaat mortalitas jangka panjang.

Agen alternatif Agen alternatif seperti Glukagon merupakan hormon polipeptida dmana dalam dosis infus yang lebih besar bermanfaat dalam pengobatan overdosis bblocker, overdosis trisiklik, dan overdosis calcium channel blocker. Glukagon mempunyai reseptor sendiri yang terpisah dari reseptor adrenergik. Stimulasi reseptor ini menyebabkan peningkatan cAMP intraseluler, yang mempromosikan inotropik dan kronotropik. Umumnya, glukagon diberikan dalam bentuk bolus

sebanyak 5-mg diikuti dengan pemberian infus 1 hingga 5 mg/jam, yang dapat dititrasi hingga 10 mg/jam untuk mendapatkan respon pengobatan yang diinginkan. insulin dosis tinggi sering digunakan dalam penyokong

kardiovaskular dalam toksisitas obat. Insulin mempunyai efek inotropik positif intrinsik dan dapat meningkatkan masukan kalsium ke dalam sel melalui smekanisme yang masih belum dapat diketahui. Walaupun efisiensi terapetik insulin dosisi tinggi efektif dalam model percobaan pada hewan coba, belum ada penelitian percobaan terhadap manusia yang telah dilakukan. Secara anekdot, insulin yang diberikan sebagai 0.5 unit/kg bolus intravena kemduain dosis 0, 5 hingga 1 U/kg/jam infus intravena dengan larutan dekstrose 10%, telah menunjukkan keefektifannya dalam saluran kalsium dan toksisitas b-blocker.

Garam kalsium menunjukkan peningkatan tekanan darah dan CO tanpa mempengaruhi denyutan jantung dengan peningkatan pelepasan kalsium intraseluler yang tersedia selama porses depolarisasi. Satu gram larutan kalsium klorida 10% (10 mL) yang diberikan secara intravena lambat telah menunjukkan beberapa efikasi dalam mengobati b-blocker dan saluran toksisitas kalsium antagonis.

Aplikasi Klinis Penulis telah menuliskan pendapat dalam seleksi terapi selama beberapa tahun ini. Banyak pendapat yang berdasarkan model farmakologi, penelitian hewan coba, atau bentuk penelitian yang terbatas. Cochran dan beberapa penelitian saat ini mengevaluasi data penyokong obat vasoaktif dan obat vasoaktif lainnya yang belum dapat dijawab seluruhnya. Penulis tersebut mampu

melakukan 8 penelitian yang dilakukan secara acak, data terkontrol dan berdasarkan keterbatasan data yang belum dapat menentukan apakah vasopresor khusus bersifat superior terhadap agen lainnya dalam mengobati status syok . Penting dicatat bahwa kebanyakan fakta yang tersedia dalam obat vasoaktif telah dikumpulkan bersama dalam pengobatan klinis hipotensi dalam status syok yang sangat spesifik. Sangat penting mempertimbangkan agen dan memilih agen berdasarkan fakta spesifik berdasarkan status syok individu yang diobati. Beberapa status syok spesifik dapat dilihat dalam Tabel 5.

Syok anafilaktik Anafilaksis diinisiasi dengan respon hipersensitivitas mediasi IgE- yang tidak diatur dan ini berhubungan dengan bronkospasme, vasodilatasi sistemik, meningkatkan permeabilitas vaskular, dan mengurangi tonus vena. Reaksi anafilaktoid secara klinis tidak dapat dibedakan responnya terhadap mediasi IgE. Dalam penyakit ini, sel mast melepaskan histamin, mencetuskan kontraksi bronchial halus, relaksasi otot lunak vaskular, dan peningkatan dalam dasar kapasitas vaskular, yang tidak adekuat diisi dengan volume sirkulasi darah normal.

Tabel 5 Obat-obat vasoaktif untuk menegatasi stastus syok Status syok Agen lini pertama Agen lini kedua Syok anafilaktik Epinefrin, 1 mL dalam Infus larutan mg), 1:10,000 dapat (100 sebanyak norepinefrin 0,11 (0,530

diberikan mg/kg/menit

secara lambat secara IV mg/menit) kemudian dosis infus 0,02 mg/kg/menit (515 mg/menit) Syok kardiogenik, Tekanan darah sistolik Amrinone (SBP) < 70, dosis 0,75 infus mg/kg kemudian 510 mg/kg/menit (tidak pada

ventrikel kiri

norepinefrin sebanyak

0,11 mg/kg/menit (0.5 direkomendasikan 30 mg/menit) 7090, pada paska infark

miokard

Tekanan darah sistolik (MI)) (SBP) dopamin mg/kg/menit infus Milrinone dosis 50 mg/kg 15 kemudian mg/kg/menit 510

Tekanan darah sistolik (tidak direkomendasikan (SBP) > 90, infus pada paska infark dobutamin sebanyak 2 miokard (MI))

20 mg/kg/menit Syok kardiogenik, Infus Dobutamin Infus sebanyak Phenylephrine 1020

emboli pulmonar

sebanyak 5 mg/kg/menit Infus sebanyak mg/kg/min 0,11

norepinefrin mg/kg/menit

Syok hemoragik

Volume resusitasi

Infus Dopamin sebanyak 515 sebagai sementara mg/kg/menit tambahan

Syok neurogenik

Infus dopamin sebanyak Infus 515 mg/kg/menit sebanyak mg/kg/menit Infus sebanyak mg/kg/menit

norepinefrin 0,11

Phenylephrine 1020

Syok septik

Infus sebanyak mg/kg/min Infus

norepinefrin Infus Dopamin sebanyak 0.11 515 mg/kg/menit Infus epinefrin sebanyak dobutamin 0,02 mg/kg/menit

sebanyak 5 mg/kg/menit Overdosis toksis obat Infus dan syok sebanyak mg/kg/menit norepinefrin Infus 0.11 sebanyak mg/kg/menit Glukagon yang diberikan sebanyak 5-mg IV bolus, kemudian kalsium infus 15 garan mg/h Phenylephrine 1020

infusion: bolus kalsium glukonat, 0,6 mL/kg, kemudian infus 0,61,5 mL/kg/h

Insulin dimulai dari 0,1 units/kg/jam dititrasi unit/kg/jam Singkatan: IV, intravenous; MI, myocardial infarction; SBP, systolic blood pressure IV hingga dan 1

Platelet diaktivasi dalam kaskade ini dan melepaskan faktor aktivasi trombosit, yang mengamplifikasi vasodilatasi perifer dan mempunyai peranan dalam vasokontriksi koroner dan arteri pulmoner. Efek hasil kombinasi dalam reduksi volume dan cardiac preload, merupakan reduksi inotropik dan konsekuensinya menyebabkan pengurangan output. Selanjutnya, hipotensi dan menyebabkan jaringan hipoperfusi. Kematian karena reaksi anafilatik disebabkan karena bronkospasme, kolaps saluran nafas atas dari edema, atau kolaps kardiovsakular. Syok yang terjadi dalam 30% hingga 50% persen kasus. Syok anafilaksis dalam variabel komponen dan syok hipovolemik melalui kebocoran cairan kapiler, syok distributif yang disebabkan karena hilangnya tonus vasomotor dan syok kardiogenik yang disebabkan oleh reduksi inotropik. Pengetahuan distribusi fisiologi ini sangat penting dalam penanganan emergensi anafilaksis dan secara spesifik tehadap pilihan terapi.

Pengobatan Penilaian cepat jalan nafas pasien dan kondisi kardiopulmoner harus dilakukan. Terapi farmakologi dalam syok anafilaktik secara umum dibantu oleh data yang diobservasi dari hewan coba. Keseimbangan fakta ini bertujuan pada kebalikan efek mediator anafilaktik. Tergantung pada keparahan gejala yang ada, umunya terlibat dalam pengobatan dengan cairan intravena, antihistamin awal, bronkodilator, steroid dan epinefrin. Resusitasi cairan awal diperlukan dalam mengkoreksi defisit volume ralatif cardiac preload. Epinefrin adalah pilihan obat vasoaktif dalam mengatasi syok anafilaktik. Efek katekolamin epinefrin berinteraksi dengan vasodepresi, bronkokonstriksi,

transudasi cairan dan depresi kardiak yang dapat dilihat pada anafilaksis. Epinefrin diberikan secara umum terhadap pasien dengan gejala awal angioedema, bronkospasme, atau hipotensi. Pemberian awal secara khusus diberikan secara subkutaneus atau intramuskular. Rekomendasi pedoman klinis diberikan sebanyak 0,3 hingga 0,5 mL dengan larutan epinefrin 1:1000 (1 mg/mL) secara intramuskular ke dalam paha anterior atau paha lateral karena fakta absorbsi lebih cepat dilakukan secara intramuskular. Pengulangan dosis dapat diberikan dengan pemberian resusitasi agresif selama 3 hingga 5 menit berdasarkan keparahan klinis atau respon gejala. Untuk hipotensi refraktorik, epinefrin dapat diberikan secara infus berkelanjutan sebanyak 5 hingga 15 mg/menit dan dititrasi efeknya. Dalam kasus akses intravena yang sulit, epinefrin (35 mL dengan dilusi 1:10:000) dapat diberikan melalui tabung endotrakea agar diperoleh efek yang diinginkan. Agen vasoaktif suplementer (dopamin, norepinefrin, atau phenylephrine) dapat digunakan untuk mengubah kapasitansi hipoteni persisten. Selain itu, bolus ulangan intravena glukagon sebanyak 1 mg dengan interval 5 menit, khususnya pada pasien dengan b-blockers, telah menunjukkan bantuan inotropik dan kronotropik pada pasien dengan hipotensi refraktorik dan bradikardia. Vasopresin juga mempunyai agen sekunder dalam pengobatan anafilaksis berat yaitu sifat tidak responsif terhadap epinefrin.

Syok Neurogenik Syok Neurogenik disebabkan oleh perubahan saraf otonom tiba-tiba yaitu sistem saraf otot halus dalam dinding pembuluh darah dan terhadap pusat nodus jantung sebagai hasil kerusakan sistem saraf pusat berat (otak atau korda spinalis). Dengan hilangnya stimulasi simpatis tiba-tiba, vasodilatasi pembuluh darah menyebabkan pengurangan tiba-tiba dalam resistensi pembuluh darah perifer (berkurangnya MAP) dan pengalaman jantung sebagai stimulus penting parasimpatik yang meningkatkan bradikardia (berkurangnya CO).

Pengobatan Pengobatan syok neurogenik dengan volume resusitasi agresif dan hasil augmentasi hemodinamik dalam perbaikan outcome. Strategi bantuan medis terbatas dan secara luas berdasarkan seri kasus. Pengalaman kolektif mengungkapkan pemeliharaan MAP pada 85 hingga 90 mm Hg memperbaiki perfusi korda spinalis dan berakibat terhadap outcome neurologis. Agen vasoaktif secara khusus dimulai setelah atau secara berkelanjutan dengan resusitasi volume. Khusunya, agen-agen dengan campuran aktivitas reseptor dan agonis beta yang lebih kuat (dopamin, norepinefrin) yang diinisiasi sebelum tambahan agonis alfa murni (phenylephrine) untuk meningkatkan MAP dan menstimulasi kronotropik.

Syok kardiogenik dengan disfungsi ventrikel kiri Akut Syok Kardiogenik merupakan suatu keadaan jaringan perfusi yang tidak adekuat disebabkan oleh disfungsi jantung dan kebanyakan berhubungan dengan infark miokard akut dengan kegagalan ventrikel kiri. Syok Kardiogenik didefiniskan dengan hipotensi bertahan dengan hipoperfusi jaringan

(oliguria,ekstremitas dingin) walaupun tekanan pengisian ventrikel bersifat adekuat, komplikasi berkisar dari 6% hingga 7% dari infark miokrad akut dan berhubungan dengan mortalitas sebanyak 60% hingga 90%. Bantuan dalam terapi agresif telah dilakukan dalam beberapa percobaan besar (GUSTO-1 dan SHOCK). Manfaat terbesar mortalitas dalam penelitian ini dapat dilihat dengan bantuan awal, waktu revaskularisasi, dan augmentasi pompa balon intra-aortik.

Pengobatan Usaha pengobatan hipotensi dan hipoprefusi penting dalam penanganan syok kardiogenik.Pedoman American College of CardiologyAmerican Heart Association terhadap penanganan pasien dengan infark miokrad dengan ST elevasi merekomendasikan volume intravena empiris sebanyak 250 mL larutan isotonik yang diberikan pada pasien yang dicurigai dengan syok kardiogenik dimana tidak terdapat fakta bahwa overload volume (kongesti pulmoner, distensi vena,distress pernafasan). Pedoman dalam Departemen penanganan emergensi awal terhadap infark miokard dengan ST-elevasi harus berhati-hati terhadap

cairan yang berlebihan pada pasien dengan infark ventrikel kiri yang luas, khususnya pada orang tua. Pemberian cairan agresif dapat diindikasikan pada disfungsi ventrikel kanan (RV) yang disebabkan oleh infark RV dan umumnya diperlukan dalam mengkompensasi venodilatasi dan hipotensi yang berhubungan dengan infark miokard inferior. Agen Obat simpatomimetik lini pertama dalam penanganan syok kardiogenik yang berhubungan dengan disfungsi iskemik ventrikel kiri akut. Pedoman secara umum menggunakan tekanan darah sistolik dalam memandu penanganan vasoaktif. Pada pasien dengan tekanan darah sistolik yang berkisar dari 70 hingga 100 mm Hg yang tidak tampak begitu sakit dan tidak menunjukkan tanda-tanda syok pedoman umumnya merekomendasikan infus dobutamin intravena (220 mg/kg/menit) dapat diinisiasi untuk membantu volume sekuncup (stroke volume) dan mengurangi afterload. Dalam status syok dengan tanda-tanda hipoperfusi, terapi awal harus dimulai dengan infus dopamin (515 mg/kg/menit) untuk menyediakan bantuan inotropik dan vasokontiktif. Pada pasien dengan hipotensi (tekanan darah sistolik < 70 mm Hg) norepinefrin direkomendasikan infus sebanyak 0,5 hingga 30 mg/menit.

Syok Kardiogenik dengan Disfungsi Ventrikel Kanan Disfungsi RV dapat dibagi dalam: kontraktilitas RV, tekanan overload RV, dan volume overload RV. Pasien dengan dekompensasi akut fungsi RV, tetapi menderita ketiga disfungsi ini. Fungsi RV lebih baik dicocokkan terhadap volume overload dibandingkan tekanan overload dibandingkan ventrikel kiri (LV). Dinding RV yang tipis yang tidak mempunyai kontraktilitas dan miokardial besar dalam mengatasi peningkatan afterload, walaupun ini disyaratkan beberapa kali dalam meningkatkan resistensi vaskular pulmoner perlahan-lahan. Penurunan kontraktilitas RV, hasil sekunder infark RV, kardiomiopati, dan sepsis, menyebabkan dilatasi ruang normal, memperbaiki relaksasi, dan selanjutnya tekanan end-diastolik. Penyebab ini merupakan kontur normal septum intraventrikular mengarah ke LV dan meningkatkan tekanan intraperikardial yang membatasi pengisian RV dan LV.

Tekanan overload RV sekunder hingga arteri pulmoner hingga obstruksi arteri pulmoner (pulmoner, lemak, dan emboli cairan amnion), stenosis pulmonal, atau hipertensi pulmoner (berhubungan dengan penyakit paru hiperkarbia hiperkarbia dan hipoksemia, penyakit jantung kiri, penyakit tromboemboli kronik dan sindrom distress respirasi akut), menyebabkan peningkatan tekanan dinding RV, dilatasi ruang RV, dan perbaikan fungsi diastolik dan sistolik. Dengan overload, pergeseran septum intraventrikel ke dalam pada ruang LV. Peningkatan hasil tekanan overload menghasilkan peningkatan konsumsi oksigen miokard, dimana ketika digandakan dengan berkurangnya perfusi koroner dan

berkurangnya suplai oksigen dapat menyebabkan iskemia miokard atau infark miokard. Bahkan dalam keadaan kompensasi, kegagalan dapat dihasilkan dari kerusakan perubahan resistensi pulmoner atau meningkatnya volume. Semua jalur perbaikan disfungsi RV ini sama dengan kaskade menurunnya RV CO. Penurunan RV CO menyebabkan berkurangnya preload LV, kemudian menurunkan LV CO, dan selanjutnya hipotensi sistemik. Kaskade ini selanjutnya dieksaserbasi dengan kulit yang kering septum intraventrikel. Hipotensi sistemik menyebabkan penurunan tekanan perfusi koroner dan siklus nyata yang disebut autoaggravation berlanjut hingga perburukan disfungsi RV.

Pengobatan Pengobatan kegagalan RV bertujuan dalam merusak autoaggravation (autoaggravasi). Terapi klinis spesifik, trombolisis, intervensi perkutaneus, dan kemungkinan intervensi bedah ditentukan dengan etiologi akut RV dekompensasi. Penanganan emenrgensi harus difokuskan secara primer dalam terapi suportif sebagai jembatan koreksi akhir. Dalam menentukan apakah volume dibutuhkan dalam pembentukan kegagalan RV dapat menjadi hal yang sulit karena dalam semua pembentukan kegagalan RV, terdapat beberapa derajat dilatasi RV. Yang paling penting, perubahan cairan dan pemantauan denyutan jantung, tekanan darah, tampilan jantung, dan output urin secara langsung terhadap penanganan kegagalan RV selanjutnya. Sama dengan kegagalan sekunder terhadap infark miokard yaitu suatu cairan awal yang dapat didukung jika tanda volume overload secara klinis tidak ada.

Tidak ada pedoman pasti dan langsung dalam penggunaan vasopresor yang tepat atau inotropik dalam pembentukan kegagalan RV akut. Bantuan hemodinamik memerlukan penggunaan vasoprespor dan inotropik dalam resusitasi volume, atau jika RV dianggap sebagai volume vasodilator overload yang diindikasikan. Norepinefrin, epinefrin, phenylephrine, dopamin, dan vasopressin adalah agen vasoaktif yang dapat digunakan dalam mengimbangi hipotensi sistemik yang sering terjadi dengan kegagalan RV. Peningkatan MAP dan afterload dapat berinteraksi; akan tetapi, RV diperfusi melalui arteri koroner dalam keadaan diastol dan sistol Pemeliharaan tekanan kepala yang meningkatkan perfusi miokardial RV dapat berguna dalam bentuk peningkatan permintaan oksigen miokard RV. Agen ideal yang meningkatkan vasokontriksi sistemik tanpa peningkatan resistensi vaskular pulmoner; akan tetapi tidak ada fakta yang mendukung untuk salah satu agen dan agen lainnya. Norepinefrin dapat didukung dalam bentuk hewan coba emboli pumoner yang menunjukkan perbaikan bertahan hidup, CO, dan aliran darah koroner dengan perubahan minimal dalam pembuluh darah pulmoner dalam kegunaannya. Epinefrin telah didukung dalam kasus berdasarkan kasus kepustkaan dalam terapi emboli pulmoner komplikasi syok. Vasopresin telah digunakan dalam dosis rendah untuk mengobati milrinone yang menginduksi hipotensi tanpa kerusakan CO atau tekanan arteri pulmoner. Secara teoritis, norepinefrin, epinefrin, dan dopamin mempunyai aktivitas b2 yang dapat menyebabkan berkurangnya resistensi vaskular pulmoner untuk membedakan derajat. Manfaat ini hilang, akan tetapi, ketika alfa dan aktivitas b1 ditargetkan dalam meningkatkan aktivitas untuk meningkatkan kekuatan CO pada awal efek b2 dan meningkatkan resistensi vaskular pulmoner dan permintaan oksigen miokardial. Tidak ada outcome data untuk mendukung satu agen dan agen lainnya dalam hipotensi dan pembentukan kegagalan RV. Tidak ada agen inotropik selektif inotropik dalam RV. Bantuan Inotropik dapat menyambung

kontraktibilitas kardiak melalui aktivitas b1 (dobutamin-isoproterenol); inhibisi phosphodiesterase (milrinone-amrinone); atau sensitisasi kalsium (levosimendan). Belum ada penelitian saat ini yang membandingkan inotropik dalam kegagalan LV; akan tetapi, tidak ada percobaan secara spesifik isolasi kegagalan RV.

Percobaan Infus Levosimendan versus percobaan Dobutamin dan Calcium Sensitizer atau Inotropik atau tidak ada satupun dalam percobaan gagal jantung output rendah dalam mendemonstrasikan meningkatnya kemampuan bertahan hidup dengan levosimendan melalui dobutamin atau plasebo Levosimendan adalah sensitizer kalsium. Levosimendan meningkatkan kontraksi dengan peningkatan sensitivitas troponin C hingga kalsium.

Kemampuan bertahan hidup pasien dengan gagal jantung akut dalam percobaan kebutuhan bantuan inotropik intravena, akan tetapi, kegagalan dalam

mendemonstrasikan perbedaan dalam bertahan hidup antara dobutamin dan levosimendan. Selain itu, walaupun levosimendan tersedia di negara lain, obat ini hanya tersedia dalam obat pemeriksaaan (investigational drug) di Amerika Serikat. Walaupun dopamin, dobutamin, dan milrinone-amrinone mempunyai riwayat yang telah digunakan pada pasien syok kardiogenik (disfungsi LV), tidak ada penelitian secara spesifik dalam mengevaluasi penggunaannya dalam kegagalan RV isolasi. Penggunaan agen ini dapat didukung atau disangkal dengan adanya fakta disfungsi RV. Hal ini berkebalikan dengan isoproterenol, amrinone, dan milrinone yang telah diinvestigasi dalam model percobaan hewan emboli pulmonal akut dan tidak menunjukkan hal yang diinginkan. Banyak pertanyaan yang masih belum dijawab tentang bantuan RV dan masih belum jelas manakah agen pilihan dalam scenario klinis ini..

Ringkasan Terdapat beberapa penelitian yang menyediakan fakta dalam vasopresor khusus atau strategi inotropik dalam penanganan awal di departemen emergensi syok. Kebanyakan rekomendasi strategi vasoaktif secara luas digunakan berdasarkan model farmakodinamik, penelitian hewan coba, pengalaman empiris dan keterbatasan penelitian terhadap manusia dalam lingkungan pelayanan kritis. Walaupun terdapat keterbatasan ini, pengetahuan dasar tentang tersedianya bukti yang membantu menunjang praktik terbaik, pendekatan luas, prospektif, secara acak dan dilakukan dengan penelitian yang baik. Pemahaman latar belakang fisiologi status syok dan keterbatasan aksi agen vasoaktif individu dapat

membantu pengobatan emergensi oleh dokter terhadap terapi spesifik berdasarkan presentasi pasien.