Anda di halaman 1dari 6

Laporan Kasus Bedah

I. Identitas pasien No rekam medik Tanggal masuk RS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status perkawinan : 079647 : 17 Desember 2012 : Tn. X : 48 tahun : Laki-laki : Petani : Kebun Trantan TPNS : Islam : Sudah Menikah

II.

Anamnesis: Keluhan Utama : Bengkak pada tenggorokan sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Bengkak pada tenggorokan lebih kurang 4 hari, keluar darah, benjolan di bawah dagu sebelah kiri dari tenggorokan, tenggorokan sangat sakit dan nyeri dan sulit bicara serta menelan. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Belum pernah di rawat di RS dan Belum pernah di operasi. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Keluarga pasien menderita hipertensi.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

III.

Pasien adalah seorang kepala rumah dengan status gizi baik, pasien mempunyai status ekonomi menengah ke atas. merokok Tidak minum alcohol Tidak memggunakan obat-obatan. Olahraga tidak teratur

Pemeriksaan fisik Keadan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Vital sign : composmentis cooperatif : Tekanan Darah : 150/100 mmHg Nadi Pernafasan Suhu Status general Kepala Mata Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva tidak anemis Sklera tidak tampak ikterik Pupil: isokor Normochepali Tidak tampak adanya deformitas : : 90 x/menit : 18 x/menit : 36,5 C

Hidung Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi : normal, tidak terdapat deformitas : terletak ditengah dan simetris : tidak hiperemis : tidak ada tanda perdarahan

Telinga

Daun telinga Tofi Lieng telinga Membrana timpani

: normal : tidak ditemukan : lapang : intake

Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan Serumen Sekret : tidak ada : tidak ada

Mulut dan tenggorokan Leher JVP Kelenjar tiroid Trakea : (5+2) cm H2O : tidak teraba membesar : letak di tengah Bibir Gigi geligi Palatum Faring Nasofaring : pucat dan sianosis : lengkap, ada karies : tidak ditemukan torus : hiperemis : ada masa

Thorax Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi whezing -/ Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat : pergerakan nafas saat statis dan dinamis : vocal fremitus sama pada kedua paru : sonor pada seluruh lapangan paru : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-,

Palpasi

: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5

Perkusi sinistra

: Batas atas

: ICS 2 linea parasternalis

Batas kanan Batas kiri

: ICS 3-4 linea sternalis dextra : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : perut buncit, tidak terdapat pelebaran vena : bising usus 3x/menit : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-) : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)

Ekstremitas atas Regio kanan Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem : akral hangat, tidak terdapat oedem

Ekstremitas Bawah Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem Terdapat luka bakar di paha sebelah kanan. Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem

Status Lokalis Regio Inspeksi Palpasi : Colli : terdapat massa pada regio colli sinistra : teraba massa pada regio colli sinistra, berukuran 6x6x6cm, konsistensi keras, mobile, menyebabkan pembesaran KGB regional

IV.

Pemeriksaan Penunjang Hematologi - Hb - Ht - Leukosit - Trombosit - Eritrosit - LED - GDS Kimia darah - SGOT - SGPT - Ureum - Kreatinin : 11 ul : 12 ul :14 mg/dl : 1,2 mg/dl : 10,3 g/dl : 32,5 % : 11.700 sel/mm3 : 418.000 sel/mm3 : 3,54 uta sel/mm3 : 102 mm/ jam : 60 mg/dl

V.

Diagnosa kerja Carsinoma nasofaring sinistra

VI.

Diagnosa Banding

VII. Penatalaksanaan Medikamentosa IUFD RL 16 tetes Pemeriksaan penunjang o Laboratorium: kimia darah dan gula darah sewaktu o CT-Scan Fossa tessemuler kanann kiri normal Torus tubarius kanan kiri normal Tampak masa pada nasofaring Pembesaran KGB regional ukuran 1,5x1 cm Tak tampak destruksi tulang

o EKG

Tampak area hipoden densitas Cairan pada temporal kiri ukuran 5x2x2 cm yang menyebabkan ventrikel lateralis.

o Rountgen Anjuran Operasi: biopsy eksisi carsinoma