Anda di halaman 1dari 18

FORMULIR

PERSYARATAN IZIN BALAI PENGOBATAN UMUM UTAMA

BP 24 JAM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

KRITERIA BALAI PENGOBATAN UMUM UTAMA (24 JAM)


1. BALAI PENGOBATAN UMUM YANG BEROPERASI 24 JAM DENGAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR PARIPURNA, MINIMAL DILAYANI OLEH 2 (DUA) ORANG DOKTER UMUM.

A. PERSYARATAN MINIMAL BANGUNAN TERDIRI DARI : - RUANG TUNGGU - RUANG PENDAFTARAN / RUANG ADMINISTRASI - RUANG PERIKSA - RUANG OBAT - RUANG OBSERVASI / RUANG TINDAKAN - RUANG TOILET / WC PETUGAS-PASIEN - RUANG ISTIRAHAT DOKTER/PETUGAS LAIN B. PERSYARATAN KETENAGAAN TERDIRI DARI : a. SATU DOKTER UMUM SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA HARIAN KE-SATU YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DI LOKASI CALON BP b. SATU DOKTER UMUM SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KE-DUA YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DI LOKASI CALON BP c. TENAGA BANTU (: BAGIAN ADMINISTRASI, BAGIAN OBAT, BAGIAN UMUM) C. FASILITAS SANITASI : a. TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH (SEPTIC TANK) b. SARANA AIR BERSIH c. TEMPAT SAMPAH DLM RUANGAN d. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH AKHIR e. TEMPAT PEMBUANGAN / PENGHANCUR JARUM SUNTIK f. PENERANGAN & VENTILASI SETIAP RUANGAN ; DALAM KEADAAN BAIK D. SARANA MEDIS DAN NON MEDIS ALAT MEDIS STANDAR DAN OBAT-OBATAN KURSI TUNGGU JADWAL KUNJUNGAN DOKTER MEJA TULIS DAN KURSI MEJA ALAT INSTRUMEN MEJA PERIKSA TEMPAT TIDUR PERIKSA TEMPAT CUCI TANGAN LEMARI OBAT LEMARI ALAT LEMARI ES (BILA ADA VAKSIN) POSTER-POSTER KESEHATAN ALAT ADMINISTRASI : - BUKU REGISTER PASIEN - KARTU STATUS PASIEN - BUKU REGISTER RAWAT JALAN - BUKU REGISTER OBAT - BUKU SENSUS HARIAN PENYAKIT - BUKU VISUM KE POSYANDU & UKS - FORM LAPORAN BERKALA (LB 1) ; BERKOORDINASI DENGAN PUSKESMAS

FORM. .

CONTOH : DIBUAT PAKAI COP SURAT INSTANSI/PERUSAHAAN SURAT IZIN ATASAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB MEDIK DAN PELAKSANA HARIAN KE-I
Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : . Dengan ini memberikan izin pada : : .. : . : .. ... untuk menjadi Penanggung jawab medik dan Pelaksana harian ke-I pada : Balai Pengobatan : .. Nama Jabatan Alamat Alamat : . : .

Dengan ketentuan : a. Tidak menggangu kegiatan tugas rutin selama menjadi penanggung jawab medik dan pelaksana harian. b. Hal-hal yang menyangkut aturan kegiatan pada sarana tersebut menjadi tanggung jawab yang bersangkutan. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bogor, KEPALA .

-----------------------------------------------------

FORM. ..

CONTOH : DIBUAT PAKAI COP SURAT INSTANSI/PERUSAHAAN SURAT IZIN ATASAN SEBAGAI PELAKSANA HARIAN ke-2
Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : .

Dengan ini memberikan izin pada : Nama : .. Jabatan : . Alamat : .. ... untuk menjadi Pelaksana harian ke-2 pada : Balai Pengobatan : .. Alamat : . : . Dengan ketentuan : a. Tidak menggangu kegiatan tugas rutin selama menjadi pelaksana harian. b. Hal-hal yang menyangkut aturan kegiatan pada sarana tersebut menjadi tanggung jawab yang bersangkutan. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bogor, KEPALA .

-----------------------------------------------------

FORM.

CONTOH : DIBUAT PAKAI COP SURAT YAYASAN/BADAN HUKUM


Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Izin Mendirikan BALAI PENGOBATAN Bogor, Kepada Yth ; Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor di BOGOR

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. Alamat : .. : .. Atas Nama Badan Hukum/Yayasan : Nama Yayasan : .. Alamat : .. : .. Bersama ini kami mengajukan Permohonan untuk memperoleh Izin mendirikan Balai Pengobatan Swasta. Nama BP : .. Alamat : .. : .. Jam Buka : .. Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Harian I : Nama : .. SIP Nomor Alamat : .. : .. : ..

Pelaksana Harian II : Nama : .. SIP Nomor Alamat : .. : .. : ..

Sebagai persyaratan izin kami lampirkan data sebagai berikut : 1. Foto Copy Akta Pendirian Yayasan/Badan Hukum 2. Surat Keterangan dari Puskesmas UPTD 3. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan izin tetangga 4. Denah Ruangan 5. Denah Lokasi/Peta Situasi 6. Daftar Sarana Meubeler 7. Daftar Ketenagaan 8. Daftar Sarana Medis 9. Daftar Obat-obatan 10. Keterangan Bangunan 11. Surat Keterangan Membina Posyandu dan Sekolah UKS 12. Data Dokter Penanggung Jawab + Pelaksana Harian 13. Data Dokter Pelaksana Harian Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat diterbitkan menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. P e m o h o n, Ketua Yayasan/Badan Hukum

Materai Rp. 6.000,( ...)

FORM.

CONTOH : DIBUAT PAKAI COP SURAT PUSKESMAS UPTD SETEMPAT SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nam a NIP/NRPTT Pangkat/Gol. Jabatan : .. : .. :.. : Kepala UPTD

Dengan ini menerangkan bahwa : Yayasan Balai Pengobatan Alamat : .... : .... : .... : .... sarana yang bersangkutan berada diwilayah kerja kami, dan telah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan operasional sebagai Balai Pengobatan Swasta sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bogor, .. KEPALA UPTD

( .. ) NIP.

FORM.

CONTOH : SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI LINGKUNGAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga di sekitar Balai Pengobatan Swasta Nama : . Alamat : . Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan atas keberadaan/operasionalnya Balai Pengobatan Swasta tersebut, selama memenuhi ketentuan perundangan yang berlaku. Demikian, Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, .. YANG MEMBUAT PERNYATAAN, 1. 2. . 3. . 4. . 5. . TTD. TTD. TTD. TTD. TTD.

MENGETAHUI, KETUA RW. KETUA RT.

( .... ) KEPALA DESA Materai Rp. 6000,-

( )

( )

FORM .

PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB MEDIK DAN PELAKSANA HARIAN BALAI PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. lahir Pekerjaan : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Penanggung Jawab Medik dan Pelaksana Harian ke-I selama masa izin berlaku pada : Balai Pengobatan Alamat : . : .. .. 1.Dimulai sejak Balai Pengobatan Swasta tersebut tidak akan bekerja pada lebih dari 2 (dua) Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta pada saat yang bersamaan, dan tidak akan digantikan oleh tanaga medis lain diluar data ketenagaan pada BP. tersebut. 2. Dengan ini saya menyatakan tidak sedang dalam pendidikan spesialis. Apabila akan menempuh pendidikan spesialis maka saya sebagai penenggung jawab medik bersedia untuk diganti. Bila dikemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan diatas,maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. Bogor, .. Yang membuat pernyataan

(Materai Rp. 6000,-) ( .. )

FORM.

PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PELAKSANA HARIAN BALAI PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. lahir Pekerjaan : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Pelaksana Harian ke-2 selama masa izin berlaku pada : Balai Pengobatan Alamat : . : .. ..

Dimulai sejak Balai Pengobatan Swasta tersebut tidak akan bekerja pada lebih dari 2 (dua) Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta pada saat yang bersamaan, dan tidak akan digantikan oleh tanaga medis lain diluar data ketenagaan pada BP. Yang bersangkutan.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bogor, .. Yang membuat pernyataan

(Materai Rp. 6000,-) ( .. )

FORM .

CONTOH : DIBUAT PAKAI COP SURAT YAYASAN/BADAN HUKUM SURAT KETERANGAN


Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Yayasan : .. Sebagai pemilik sarana : Balai Pengobatan : .. Alamat : .. : .. Menerangkan bahwa kami ikut membina : A. Posyandu : 1. Nama Posyandu : . Alamat Alamat B. Sekolah UKS : Nama SD/MI Alamat : . : .. : .. : .. 2. Nama Posyandu : .

Demikian, Surat Keterangan ini kami buat sebagai salah satu syarat kelengkapan izin mendirikan Balai Pengobatan Swasta Bogor, MENGETAHUI, Ketua Yayasan, Kepala Puskesmas : . ( . ) NIP/NRPTT. ( )

FORM.

CONTOH : DIBUAT PAKAI COP SURAT YAYASAN/BADAN HUKUM KETERANGAN BANGUNAN


A. PAPAN NAMA : Nama : Yayasan : Balai Pengobatan ; . Ukuran Huruf : 1 x 1,5 m : Cetak, Warna huruf hitam, Dasar Putih.

B. RUANGAN : Ruang Tunggu : .. x m Ruang Adm./Daftar : .. x m Ruang Pemeriksaan : .. x m Ruang Obat Ruang Observasi : .. x m : .. x m

C. ALAMAT :

D. STATUS BANGUNAN Milik Sendiri / Sewa *) : Copy Surat kepemilikan atau sewa menyewa (terlampir) *) coret yang tidak perlu Bogor, Ketua Yayasan,

( . )

FORM.

DAFTAR SARANA MEUBELER


Nama BP : Alamat : : NO 1. 2. RUANGAN Ruang Tunggu Ruang Administrasi NAMA BARANG - Kursi Tunggu Meja Tulis Kursi Rak buku Lemari JUMLAH KET.

3.

Ruang Obat

- Rak Obat - Lemari obat - Meja Meja Periksa Kursi Lemari Alat Meja intrumen Lemari Es Wastafel

4.

Ruang Periksa

5.

Lain-lain

- Poster-poster - Tempat sampah

Penanggung Jawab, ( . )

Bogor, .. Ketua yayasan, ( )

FORM.

DAFTAR KETENAGAAN
Nama BP : Alamat : : NO 1. JENIS TENAGA Dr. Penanggung Jawab/ Pelaksana harian ke-1 NAMA PENDIDIKAN KET.

2.

Pelaksana Harian ke-2

3.

Tata Usaha : 1. Urusan Umum 2. Urusan Keuangan

4.

Tenaga Lain (Perawat)

Penanggung Jawab, ( . )

Bogor, .. Ketua yayasan, ( )

FORM.

DAFTAR SARANA MEDIS


Nama BP : Alamat : : NO JENIS ALAT SATUAN JUMLAH KET.

Penanggung Jawab, ( . )

Bogor, .. Ketua yayasan, ( )

FORM.

DAFTAR OBAT - OBATAN


Nama BP : Alamat : : NO 1. JENIS OBAT ANALGETIK NAMA OBAT JUMLAH KET.

2.

ANTIBIOTIK

3.

ANTIPIREPTIK

4.

DST.

CATATAN : Daftar di atas dikembangkan sesuai kenyataan yang sudah dimiliki Bogor, .. Ketua yayasan, ( )

Penanggung Jawab, ( . )

FORM.

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN BALAI PENGOBATAN UMUM UTAMA (24 JAM)


NAMA BP ALAMAT NOMOR TLP. NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. 11. 12. 13. : . : . : AN. PEMOHON. PERSYARATAN Surat Permohonan bermaterai cukup Foto Copy Akta Pendirian Yayasan/Badan Hukum Surat Keterangan dari UPTD Puskesmas Kecamatan setempat Surat Pernyataan tidak keberatan izin lingkungan tetangga pada kertas segel/Materai cukup. Denah Ruangan Denah Lokasi/Peta Situasi Daftar Sarana Meubeler Daftar Ketenagaan Daftar Sarana Medis Daftar Obat-obatan yang akan digunakan Surat Keterangan Membina 2 Posyandu dan 1 Sekolah UKS dari Yayasan di ketahui oleh Kepala Puskesmas setempat Keterangan Bangunan Data Dokter Penanggung Jawab & Pelaksana harian 1 a. Foto Copy KTP yang masih berlaku b. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab & Pelaksana harian (bermaterai Rp. 6.000,-) c. Foto Copy SK pengangkatan sebagai PNS/TNI/ Karyawan swasta/Selesai masa bakti bagi pasca PTT d. FOTO COPY SIP DAN PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK DI LOKASI BP e. Surat Pernyataan Izin atasan langsung sebagai dokter Penanggung Jawab dan Pelakana Harian (bila bekerja di Instansi Pemerintah/Swasta) Data Dokter Pelaksana Harian 2 a. Foto Copy KTP yang masih berlaku a. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Pelaksana harian (bermaterai Rp. 6.000,-) b. Foto Copy SK pengangkatan sebagai PNS/TNI/ Karyawan swasta/Selesai masa bakti bagi pasca PTT c. FOTO COPY SIP DAN PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK DI LOKASI BP d. Surat Pernyataan Izin atasan langsung sebagai dokter Pelaksana harian (bila bekerja di Instansi Pemerintah/Swasta) MAP PLASTIK PUTIH (TRANSPARAN)
LKP BELUM LKP

14

15

CONTOH PAPAN NAMA BP UTAMA

1,5 m2

BALAI PENGOBATAN

FAJAR MEDIKA
--------------------------------------------------------------------------------

YAYASAN SENTOSA
1 m2

Buka : Tiap Hari Kerja J a m : 24 JAM


Alamat : Jln.. Raya Sukahati No. 25 RT. 02/08 Ds. Sukahati Kec. Cibinong Kab. Bogor (Telp. 0251. 663366) Izin Nomor : 445.9/007/BP/Diskes/02