COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU CONSEJO NACIONAL FICHA DE COLEGIACIN

INSCRIPCIN N _________________ 1.2.Nombres Apellido paterno Apellido materno 3.Lugar y fecha de nacimiento Departamento Pro incia !.$.%.(."stado #i il Nacionalidad &.'.#. N) DN* y N) Libreta +ilitar , #arnet de "-tran.er/a 0.1.13."specialidad 2echa de Promoci,n *nstituci,n 4ue otorg, el 5/tulo &esoluci,n &ectoral 11.12.2echa de &ecepci,n de su 5/tulo &e alidaci,n6 *nstituci,n y fecha &esoluci,n A.N.&. 13.Direcci,n de su domicilio particular Distrito 8 Pro incia 1!.1$.N9mero de su tel:fono "ntidad y direcci,n de su oficina y8o Lugar donde presta ser icios 1%.1(.10.11.N9mero de tel:fono ;oficina< N9mero del Apartado Postal #ap/tulo Direcci,n electr,nica ;e-mail< Direcci,n electr,nica ;Alternati o< #elular6 N)6 2echa6 N)6 2olio6 7o.a6

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>La informaci,n consignada tiene car?cter de Declaraci,n @urada

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________________________________ EL INSCRITO