GANGGUAN GINJAL AKUT (GGA) DEFINISI DAN KLASIFIKASI Gangguan ginjal akut adalah suatu keadaan dimana terjadi

penurunan cepat laju filtrasi glomerulus yang pada umumnya berlangsung reversibel disertai ketidakmampuan ginjal dalam mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/ tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.4 Manifestasi penurunan fungsi ginjal ini berupa kenaikan kadar kreatinin serum > 0,3 mg/dl, presentasi kenaikan kadar kreatinin serum > 50% (1,5x kenaikan dari nilai dasar), atau adanya penurunan produksi urin (oliguria yang tercatat < 0,5 ml/kg/jam dalam waktu lebih dari 6 jam).1 Terjadinya penurunan fungsi ginjal dapat terjadi pada ginjal yang fungsi dasarnya sebelumnya normal ataupun tidak normal lagi.1 ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) mengeluarkan klasifikasi AKI dengan kriteria RIFLE. Kriteria RIFLE menggunakan peningkatan kadar kreatinin serum, penurunan LFG, dan urine output untuk menggambarkan penurunan fungsi ginjal.4

Pada tahun 2005, AKIN (Acute Kidney Injury Network) mengajukan modifikasi atas kriteria RIFLE untuk mengupayakan peningkatan sensitivitas klasifikasi untuk GGA. Pada modifikasinya, kategori R, I, dan F sesuai dengan tahap 1, 2, dan 3 pada kriteria AKIN. Kriteria AKIN menggunakan pendekatan dengan menggunakan peningkatan kadar kreatinin serum 0,3 mg/dl sebagai batas definisi GGA, penetapan batasan waktu maksimal 48 jam, dan urine output.4

AKIN juga menambahkan bahwa setiap pasien yang menjalani terapi penggantian ginjal dimasukkan dalam tahap 3.

ETIOLOGI Etiologi dari GGA dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pre-renal, renal, dan post-renal. Berdasarkan patogenesis GGA paling banyak disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan penurunan perfusi ginjal tanpa merusak parenkim atau yang biasa disebut pra-renal (~55%). Penyebab lain dapat berasal dari penyakit yang langsung menyebabkan kerusakan parenkim ginjal (renal ~40%) seperti glomerulonefritis, obstruksi a.renalis, dan nefritis interstisial. Adanya obstruksi di luar ginjal juga dapat menyebabkan gangguan ginjal yang disebut sebagai etiologi post-renal (~5%).4 Perubahan keadaan vaskularisasi menjadi dasar dari penyebab GGA pre-renal seperti keadaan hipovolemi, penurunan curah jantung, perubahan rasio resistensi vaskular ginjal sistemik, hipoperfusi ginjal, dan sindrom hiperviskositas. Pemakaian obat-obatan seperti ACE/ARB dan NSAID akan mempengaruhi autoregulasi ginjal yang bisa mencetuskan timbulnya GGA terutama pada pasien usia di atas 60 tahun. GGA akibat pre-renal memiliki prognosis lebih baik karena gangguan yang terjadi belum sampai merusak parenkim ginjal. Pada penyebab GGA renal didasarkan pada keadaan inflamasi dan iskemik parenkim ginjal. Adanya obstruksi renovaskular, glomerulonefritis, nefritis, dan nekrosis tubular akut merupakan penyakit dasar yang memicu timbulnya GGA. GGA yang disebabkan oleh post-renal lebih jarang terjadi daripada dua penyebab di atas. Gangguan ginjal yang terjadi karena postrenal didasarkan pada terdapatnya obstruksi berupa massa, batu, maupun striktur saluran kemih

yan menyebabkan pengeluaran urin terhambat. Terhambatnya pengeluaran urin akan menyebabkan pooling dan akumulasi zat sisa metabolisme di daerah renal sehingga menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

PATOFISIOLOGI Ginjal memiliki unit kerja fungsional disebut sebagai nefron. Setiap nefron terdiri dari kapsula Bowman yang mengitari kapiler glomerolus, tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul. Dalam keadaan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus diatur oleh suatu mekanisme yang disebut autoregulasi sehingga dapat berlangsung konstan dan stabil. Mekanisme yang berperan dalam autoregulasi ini antara lain: Reseptor regangan miogenik dalam otot polos vascular arteriol aferen Timbal balik tubuloglomerular Selain itu norepinefrin, angiotensin II, dan hormon lain juga dapat mempengaruhi autoregulasi. Pada gagal ginjal pre-renal yang utama disebabkan oleh hipoperfusi ginjal. Pada keadaan hipovolemi akan terjadi penurunan tekanan darah, yang akan mengaktivasi baroreseptor kardiovaskular yang selanjutnya mengaktifasi sistim saraf simpatis, sistim renin-angiotensin serta merangsang pelepasan vasopressin dan endothelin-I (ET-1), yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme autoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan cara vasodilatasi arteriol aferen yang dipengaruhi oleh reflek miogenik, prostaglandin dan nitric oxide (NO), serta vasokonstriksi arteriol aferen yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin-II dan ET-1. Pada hipoperfusi ginjal yang berat dengan tekanan arteri rata-rata < 70 mmHg dan berlangsung dalam jangka waktu yang lama, maka mekanisme autoregulasi tersebut akan terganggu dimana arteriol aferen mengalami vasokonstriksi, terjadi kontraksi mesangial dan penigkatan reabsorbsi natrium dan air. Keadaan ini disebut prerenal atau gagal ginjal akut fungsional dimana belum terjadi kerusakan struktural dari ginjal. Penanganan terhadap

hipoperfusi ini akan memperbaiki homeostasis intrarenal menjadi normal kembali. Autoregulasi ginjal bisa dipengaruhi oleh berbagai macam obat seperti ACEI, NSAID terutama pada pasien pasien berusia di atas 60 tahun dengan kadar serum kreatinin 2 mg/dL sehingga dapat terjadi GGA pre-renal. Proses ini lebih mudah terjadi pada kondisi hiponatremi, hipotensi, penggunaan diuretic, sirosis hati dan gagal jantung. Perlu diingat bahwa pada pasien usia lanjut dapat timbul keadaan keadaan yang merupakan resiko GGA pre-renal seperti penyempitan pembuluh darah ginjal (penyakit renovaskuler), penyakit ginjal polikistik, dan nefrosklerosis intrarenal. Pada GGA renal sering menyebabkan nekrosis tubular akut yang terjadi akibat adanya kerusakan pada dua tempat yaitu vaskular dan tubular. Pada kelainan vaskular akan terdapat peningkatan Ca2+ sitosolik pada arteriol aferen glomerolus yang menyebabkan sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan gangguan autoregulasi. Lalu akan terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel endotel vaskular ginjal, yang mngakibatkan peningkatan A-II dan ET-1 serta penurunan prostaglandin dan ketersediaan nitric oxide yang berasal dari endotelial NO-sintase. Adanya peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor dan interleukin-18, yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesion molecule-1 dan P-selectin dari sel endotel, sehingga akan terjadi peningkatan adhesi sel radang terutama sel netrofil. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen. Kesuluruhan proses di atas secara bersama-sama menyebabkan vasokonstriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan GFR. Selanjutnya pada kelainan tubular terjadi peningkatan Ca2+, yang menyebabkan peningkatan calpain sitosolik phospholipase A2 serta kerusakan actin, yang akan menyebabkan kerusakan sitoskeleton. Keadaan ini akan mengakibatkan penurunan kinerja Na-K ATPase yang selanjutnya menyebabkan penurunan reabsorbsi natrium di tubulus proksimalis serta terjadi pelepasan NaCl ke makuladensa. Hal tersebut mengakibatkan peningkatan umpan

tubuloglomeruler. Selain itu terjadi peningkatan NO yang berasal dari inducible NO syntase, caspases dan metalloproteinase serta defisiensi heat shock protein akan menyebabkan nekrosis dan apoptosis sel. Pada GGA renal juga akan ditemukan obstruksi tubulus, mikrofili tubulus proksimalis yang terlepas bersama debris seluler akan membentuk substrat yang menyumbat tubulus. Obstruksi tubulus akan menyebabkan kerusakan sel tubulus menyebabkan kebocoran kembali dari cairan intratubuler masuk ke dalam sirkulasi peritubuler. Keseluruhan proses tersebut di atas secara bersama-sama yang akan menyebabkan penurunan GFR.

Gagal ginjal post-renal, GGA post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA. GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi intra-renal dan ekstrarenal. Obstruksi intrarenal terjadi karena deposisi kristal (urat, oksalat, sulfonamide) dan protein ( mioglobin, hemoglobin). Obstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis ureter oleh obstruksi intrinsic (tumor, batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsik ( keganasan pada pelvis dan retroperitoneal, fibrosis) serta pada kandung kemih (batu, tumor, hipertrofi/ keganasan prostate) dan uretra (striktura). GGA postrenal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada uretra, buli buli dan ureter bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak berfungsi. Pada fase awal dari obstruksi total ureter yang akut terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal dimana hal ini disebabkan oleh prostaglandin-E2. Pada fase ke-2, setelah 1,5-2 jam, terjadi penurunan aliran darah ginjal dibawah normal akibat pengaruh tromboxane-A2 dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap meningkat tetapi setelah 5 jam mulai menetap. Fase ke-3 atau fase kronik, ditandai oleh aliran ginjal yang makin menurun dan penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu. Aliran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah 2 minggu tinggal 20% dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi dan faktor-faktor pertumbuhan yang menyebabkan fibrosis interstisial ginjal.

MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis yang sering timbul pada gagal ginjal akut adalah jumlah volume urine berkurang dalam bentuk oligouri bila produksi urine > 40 ml/hari, anuri bila produksi urin < 50 ml/hari, jumlah urine > 1000 ml/hari tetapi kemampuan konsentrasi terganggu, dalam keadaan ini disebut high output renal failure. Gejala lain yang timbul adalah uremia dimana BUN di atas

40 mmol/l, edema paru terjadi pada penderita yang mendapat terapi cairan, asidosis metabolik dengan manifestasi takipnea dan gejala klinik lain tergantung dari faktor penyebabnya. PEMERIKSAAN FISIK Hasil pemeriksaan fisik pada pasien dengan GGA dapat bervariasi. Kondisi yang ditemukan dapat bermacam-macam sesuai dengan etiologi atau penyakit yang mendasari. Selain etiologi, hasil pemeriksaan fisik juga dapat menunjukkan tanda-tanda komplikasi yang sudah terjadi. Pada mata dapat ditemukan tanda-tanda dehidrasi pada GGA yang disebabkan oleh hipovolemia. Adanya riwayat intake yang kurang, muntah dan diare dapat menunjang etiologi hipovolemia dari GGA. Dapat ditemukan tanda mata cekung dan konjungtiva tampak kering pada pasien dengan dehidrasi berat. Dapat ditemukan juga sklera ikterik pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Dari kulit juga dapat ditemukan tanda dehidrasi seperti kulit kering dan penurunan turgor kulit. Pada GGA yang disebabkan oleh penyakit autoimun dapat ditemukan tanda-tanda seperti butterfly rash, purpura, dan kelainan kulit lainnya. Pada pemeriksaan telinga dapat ditemukan tanda-tanda ulserasi pada mukosa dan jaringan kartilago yang biasanya terdapat pada Wegner granulomatosis. Selanjutnya pada pemeriksaan jantung dapat ditemukan murmur yang menunjukkan kelainan katup jantung yang mungkin disebabkan oleh endokarditis. Terdengarnya pericardial friction rub dapat menunjukkan adanya perikarditis uremikum. Adanya distensi abdomen menunjukkan adanya peningkatan tekanan intraabdominal yang dapat menurunkan aliran balik vena ke jantung dan mencetuskan GGA. Pada auskultasi abdomen bila ditemukan adanya arterial bruit di daerah epigastrium dapat menunjukkan adanya hipertensi di arteri renalis. Pada perkusi abdomen, bila didapatkan adanya nyeri ketuk disudut kostovertebral menunjukkan kemungkinan adanya suatu proses inflamasi di daerah ginjal seperti nefrolitiasis, nekrosis papila ginjal, ataupun trombosis pembuluh darah renal. Pada pemeriksaan palapasi abdomen dapat ditemukan tanda-tanda obstruksi seperti adanya massa di daerah suprapubik. Pada pemeriksaan fisik di daerah rektal dengan rectal toucher dapat ditemukan tanda-tanda hipertrofi kelenjar prostat yang menyebabkan obstruksi. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus GGA meliputi pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan faal ginjal, mikroskopik urin, pemeriksaan elektrolit, dan USG ginjal. Pemeriksaan darah lengkap digunakan untuk mengetahui ada atau tidaknya tanda-tanda anemia, hemokonsentrasi, dan infeksi. Pemeriksaan fungsi ginjal perlu dilakukan secara berulang untuk memastikan diagnosis GGA. Penilaian fungsi ginjal dititikberatkan pada hasil pemeriksaan ureum, kreatinin, dan laju filtrasi glomerulus. Pengukuran kadar serum kreatinin perlu dilakukan secara serial walaupun hasilnya tidak selalu tepat karena tergantung dari produksi, distribusi dalam caran tubuh, dan ekskresinya di ginjal. Peningkatan kadar kreatinin secara cepat (24 - 48 jam) tampak pada pasien GGA karena iskemia renal, emboli, dan zat radiokontras.