PRESENTASI KASUS ACS STEMI

FIKRIYAH FUADIYAH

Identitas Pasien

No. RM : 023745 Nama : Tn. Wr Umur : 56 thn Pekerjaan : Buruh Lepas Alamat : Poris Gaga, Batu Ceper Tanggal Masuk : 28/9/2013

Anamnesis

KELUHAN UTAMA :

Nyeri dada kiri sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat nyeri dada sebelah kiri : hilang timbul Timbul bila sedang beraktivitas, menghilang dengan istirahat

10 hari SMRS : post herniotomi ai HSSR, lama perawatan 4 hari

4 jam SMRS, os mengeluh nyeri dada kiri yang tembus ke punggung dan rahang terasa kaku, mual (+), muntah (-), demam (-) 3 jam SMRS, napas mulai terasa sesak Os sempat pingsan 1 kali Riwayat serangan jantung sebelumnya disangkal Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun SMRS, tidak minum obat teratur, riwayat darah tinggi disangkal Merokok (+) sehari 1 bungkus, rokok kretek, sejak usia muda

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi dan gula darah tinggi disangkal Riwayat keluarga dengan sakit jantung disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

: tampak sakit sedang : CM :

TD Nadi Suhu RR

: : : :

140/90 mmHg 100 x/m 36 C 24 x/m

Status Generalis

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : JVP 5+0 cm H2O Mulut : oral hygiene baik Paru : SN vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Jantung : s1s2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, lemas, NT (-), BU (+) N Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status lokalis regio inguinal Luka operasi tertutup kassa, rembes (-), darah (-)

EKG

Sinus takikardi, RAD, Q patologis V1-V4, ST elevasi di I, aVL dan V2-V6 Kesan : ACS STEMI anterior

Penatalaksanaan

O2 4 L/menit Nasal Canule ISDN 5 mg sublingual Aspilet 4 tab Clopidogrel 4 tab Informed consent bahwa pasien membutuhkan ruang perawatan intensif Saran Pemeriksaan : Roentgen Toraks DPL, profil lipid CK, CKMB, Troponin T

SETELAH PERAWATAN

Follow Up 29/9/2013

S : nyeri dada kiri masih, napas masih sedikit sesak O : tanda vital : TD 130/90, RR 24 x/m A : ACS STEMI anterior P:

ISDN 3 x 5 mg Aspilet 2 x 80 mg Clopidogrel 2 x 160 mg Drip heparin 5000 U dalam NaCl 100 cc per 12 jam Alprazolam 1 x 0,5 mg (malam) Bisoprolol 1 x 0,25 mg Simvastatin 1 x 60 mg (malam) Saran rujuk ICU

EKG 1/10/2013