Anda di halaman 1dari 29

STROKE HEMORAGIK

Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat Pendidikan Masuk RS Pengambilan Data

: : : : : : : : : :

Tn. Z Laki-laki

April 2013 2013

Dilakukan secara allo-anamnesis pada tanggal 10 Mei 2013 KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran +/- 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). KELUHAN TAMBAHAN Demam -/+ 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak +/- 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Pasien juga turut demam kurang lebih 2 hari SMRS. 1 bulan SMRS pasien pernah mengeluh lemas pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri. Saat itu pasien sempat dirawat di rumah sakit namun kerna permasalahan biaya, maka pasien dibawa pulang oleh keluarga. Selama di rumah, pasien bergerak dengan mengesot di lantai.

Makan dan minum masih dapat dilakukan sendiri. Pasien juga masih dapat berkomunikasi baik dengan keluarganya. Pasien juga mengeluhkan sering kencing,sering lapar,sering haus sejak 6 bulan SMRS. Keluarga menyangkal pada pasien adanya bicara pelo,mulut mencong, muntah menyembur, kejang , sering tersedak , atau kesulitan menelan. Pasien juga tidak ada gangguan buang air kecil atau buang air besar.

Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Riwayat stroke(- ) Diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol. Penyakit jantung (-). Riwayat trauma (-)

Diabetes mellitus (+), hipertensi (+), stroke(), penyakit jantung (-), alergi (-).

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: tampak sakit berat


Kesadaran: somnolen / GCS:E4M6V Sikap : berbaring Koperasi: kooperatif Keadaan gizi: obese Tekanan darah: 140/60 mmHg Nadi: 73 x/menit Suhu: 36.3oC Pernapasan: 20 x/menit

Keadaan Lokal
Traumata stigmata: tidak ada Pulsasi arteri carotis: reguler, equal kanan-kiri Perdarahan perifer: capillary refill time < 2 detik KGB: Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-) Columna vertebralis: Lurus di tengah, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Kepala Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Pemeriksaan Leher JVP : 5-2 cmH2O

Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 jari ke medial dari linea midclavcula sinistra Perkusi: Batas kanan : di antara linea sternalis dextra Batas kiri: ICS V 1 jari ke medial dari linea midclavicula sinistra Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing /-.

PEMERIKSAAN JANTUNG

PEMERIKSAAN PARU

Inspeksi : Buncit (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi : BU (+) normal.

atas: akral hangat (+), edema (-) bawah: akral hangat (+), edema (-)

PEMERIKSAAN ABDOMEN

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Rangsang Selaput OtaK Kanan Kaku Kuduk : (-) Laseque : > 70 Kernig : > 135 Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Peningkatan Tekanan Intrakranial Nyeri kepala : (-) Muntah projektil : (-) Penurunan kesadaran : (-)

Kiri (-) > 70 > 135 (-) (-)

Saraf-saraf Kranialis N. I : N.II Acies Visus Visus Campus Melihat Warna Funduskopi : : : :

Kanan

Kiri

Baik Baik Tidak dilakukan Ortoposisi Baik Baik Baik Baik

N. III, IV, VI Kedudukan Bola Mata: Pergerakan Bola Mata Ke Nasal : Ke Temporal :

Ke Nasal Atas : Baik Baik Ke Nasal Bawah: Baik Baik Ke Temporal Atas: Baik Baik Ke Temporal Bawah : Baik Baik Eksopthalmus : (-) (-) Nistagmus : (-) (-) Pupil : Isokor Isokor Bentuk : Bulat, 3mm Bulat, 3mm Refleks Cahaya Langsung :(+) (+) Refleks Cahaya Konsensual :(+) (+) Akomodasi : Baik Baik Konvergensi : Baik Baik

N. V Kanan Kiri Cabang Motorik: Baik Baik Cabang Sensorik Optahalmik : Baik Baik Maxilla : Baik Baik Mandibularis : Baik Baik N. VII Kanan Kiri Motorik Orbitofrontal: Baik Baik Motorik Orbicularis : Baik Sudut nasolabial tertinggal Pengecap Lidah:

N. VIII Vestibular Vertigo : (-) Nistagmus : (-) Cochlear Tes Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa Tuli Konduktif : (-) Tuli Perspeptif: (-)

N. IX, X Motorik Sensorik

: baik/baik : baik/baik Kiri

N. XI Kanan Mengangkat bahu : Menoleh : N. XII Pergerakan Lidah : Deviasi kekiri Atrofi : (-) Fasikulasi : (-) Tremor : (-)

Sistem Motorik Ekstremitas Atas Proksimal Distal : kesan hemiparese duplex sinistra > dextra Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : kesan hemiparese duplex dengan sinistrea > dextra Gerakan Involunter Tremor : (-) Chorea : (-) Atetose : (-) Mioklonik : (-) Tics : (-) Trofik : Normotrofik Tonus : Normotonus

Sistem Sensorik Proprioseptif : Baik Eksteroseptif : Baik Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Ataxia : tidak valid Tes Rhomberg : tidak valid Disdiadokinesia : tidak valid Jari-Jari : tidak valid

dinilai dinilai dinilai dinilai

Jari-Hidung : tidak valid dinilai Tumit-Lutut : tidak valid dinilai Rebound Pheomenon : tidak valid dinilai Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia : (-) : (-) : (-)

Fungsi Otonom Miksi : on kateter Defekasi : Baik Sekresi Keringat : Baik Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kornea : (+) Bisep : (+3) Trisep : (+3) Lutut : (+2) Tumit : (+2) Cremaster : Tidak diperiksa Sfingter Ani : Tidak diperiksa

Kiri (+) (+2) (+2) (+2) (+2)

Refleks-refleks Patologis Kanan Hoffman Tromner : (-) Babinsky : (-) Chaddock : (-) Gordon : (-) Gonda : (-) Schaeffer : (-) Klonus Lutut : (-) Klonus Tumit : (-) Keadaan Psikis Intelegensia : Tidak valid dinilai Tanda regresi : (-) Demensia : (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Kesan CT scan kepala pada tanggal 09 Mei 2013 potongan aksial tanpa kontras: Infark di kapsula interna kanan, basal ganglia dan periventrikel lateralis kanan. Lesi hipodens berbentuk bulat dengan batas tegas berukuran +/- 3x2.5cm pada basal ganglia sugestif massa.

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Sebelumnya, 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien nafsu makan menurun dan +/- 2 hari SMRS pasien menegleuh demam. Pasien juga mengeluhkan sering kencing,sering lapar,sering haus sejak 6 bulan SMRS. Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol.

Status neurologis:
GCS: E4M6V5= 15 Nervus cranialis sentral : parese N.VII,XII sinistra

Motorik

: hemiparese sinistra

Diagnosis Klinis: penurunan kesadaran, hemiparese sinistra, leukositosis,hiperglikemia,asidosis metabolik, Diagnosis etiologi: KAD,stroke iskemik Diagnosis topik: subkortex

NaCl 0.9% 500cc+ KCL 12.5 meq/6 jam Drip insulin 4 unit/jam Ceftriaxone 2x1 g i.v Ranitidin 2x1 ampul i.v Brainact PCT 3x500mg Neurodex Amlodipin 1x10mg Asam folat 2x1 Ascardia 1x80mg Sohobion Ambroxol syrup 3xCI Sucralfat 4xCI

CT-SCAN dengan kontras

Ad vitam: dubia ad malam Ad fungsionam: dubia ad malam Ad sanationam: dubia ad bonam