Anda di halaman 1dari 28

BAB II1

LAPORAN KASUS

Status Obstetri
Data Pasien Nama Umur Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat : Ny. F/SMA : 37 tahun : Karyawan swasta : Islam : Jawa/Indonesia Data Suami Nama Umur Pekerjaan Agama Suku/Bangsa : Tn. E/SMP : 35 tahun : Buruh : Islam : Jawa/Indonesia

: Jalan kriyan timur Rt 03/16 pegambiran

Tanggal masuk RS

: 23 januari 2013

Waktu : Pkl 12.30 WIB

I. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Perut terasa kencang

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Wanita 37 tahun P2A0 merasa tidak hamil datang ke poli kebidanan tanggal 23 Januari 2013 dengan keluhan nyeri pada saat haid. Keluhan tersebut dirasakan sejak 3 bulan yang lalu setiap haid. Riwayat demam sebelum haid disangkal pasien. Sebelumnya pasien menggunakan KB suntik dan berhenti pada bulan Juni 2012

3. Riwayat Penyakit Dahulu DM -, Hipertensi -, dyspepsia-.

4. Riwayat Operasi Riwayat operasi disangkal oleh pasien.

5. Riwayat Pernikahan Perkawinan yang ke : 1 Lama Perkawinan sekarang : 11 Tahun.

6. Riwayat Menstruasi: Menars : Usia 14 tahun Siklus : Tidak teratur sejak 3 bulan pasca berhenti KB

Jumlah Darah : Dalam batas normal Nyeri Haid : (+)

7. Riwayat Kontrasepsi: KB suntik sejak 2 tahun yang lalu, berhenti pada bulan Juni 2012

II. STATUS PRAESENS 1. Keadaan Umum : Compos Mentis

2. Tanda-tanda Vital, Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Tinggi Badan Berat Badan Tidak Tidak Puting susu simetris,kedua puting menonjol : : : : : : 130/90 mmHg 84 kali/menit 24 kali/menit 36,6C 162 cm 65 kg

3. Konjungtiva Anemis : Konjungtiva Ikterik : 4. Mammae :

5. Jantung 6. Paru-paru 7. Edema

: : :

BJ I/II reguler dan tidak ada suara jantung tambahan VBS +/+, wheezing -/-, ronkhi -/Tidak terdapat edema pada kaki

III. PEMERIKSAAN GINECOLOGI 1. Pemeriksaan Luar Massa Nyeri tekan ::+

2. Pemeriksaan Dalam v/v Portio Uterus : t.a.k : Tebal, lunak : Anteflexi

Parametrium kanan-kiri: lemas

3. bnPemeriksaan Inspekulo Erosi Fluor albus Fluksus : (-) : (-) : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan pada Tanggal 23 januari 2013 Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit PCT DIFF % Limfosit : 20,3 L Limfosit : 1,7 103/mm3 : 8,6 x 103/mm3 : 3,86 x 106/mm3 : 11,2 gr/dL : 34,2 % : 273 x 103/mm3 : 0.214 % MCV MCH MCHC RDW MPV FDW : 89 m3 : 29.0 pg : 33,7 gr/dL : 14,0 % : 7,8 fl : 14,6 %

% Monosit % Granulosit

: 4,2 L : 75,5 H

Monosit Granulosit

: 0,3 L 103/mm3 : 6,6 H 103/mm3

V. DIAGNOSIS

Dysmenorrhea Sekunder E.C Suspek Endometriosis Diagnosis banding: Myoma uteri submukosa KET Abortus
VI. PENATALAKSANAAN

Rencana Monitoring 1. Observasi TNSP Rencana Edukasi Konseling keluarga perihal rencana perawatan sekaligus informed consent

Observasi Ruang Persalinan 23 Januari 2013 Konsul dr.Hardiansyah. SpOG Advice : pasang laminaria stiff Kuretase -> PA 24 Januari 2013 Dilakukan sonde +/- 4 cm Telah dipasang laminaria stiff 2 buah hanya masuk setengah (ada tahanan pada uterus) oleh bidan VK.

25 januari 2013 Telah dilakukan AT / AL oleh dr. samsudin Sp.OG -> batal curettage karena ada tahanan Th/ Antibiotika Analgetika Roboratia Untuk 5 hari 25 januari 2013 Jam 9.35 Dr samsudin Sp.OG Batal curettage Adv/ USG

25 januari 2013 USG oleh dr. doddy, Sp.OG Uterus seukuran 8,6 x 5,8 x 7,4 cm Terdapat massa hipoechoic dengan diuameter 3,9 x 4,7 cm di bawah uterus kemungkinan kista dd/ hematokel retrouterina Kesan : susp. KET. Adv/ konsul dr. jaga rencana douglas punksi

25 januari 2013 Jam 15.00: Wanita masuk VK dengan KU sedang TD 120/80 Jam 15.50: co dr. samsudin, Sp.OG Adv/ -. rencana douglas punksi besok -. Bila hasil positive -> siapkan laparotomi besok di ok IGD -. Cek hb serial

26 januari 2013

Jam 06.20: Konsul via telf dr. samsudin Sp.OG Adv/ siapkan douglas punksi hari ini

Jam 09.34: dilakukan DP oleh dr samsudin Sp.OG -> douglas punksi (-) -> observasi

26 januari 2013 Jam 13.45: co dr. samsudin, Sp.OG Adv/ observasi di vk

Jam 13.45 co. dr. samsudin,Sp.OG Adv/ -. observasi di VK sampai besok pagi -. Antibiotic

27 januari 2013 Jam 06. 15: co dr. samsudin, Sp.OG Adv/ observasi ruangan.

Observasi di ruang IV

28 januari 2013 Ku: Mata : ca -/Abdomen: nyeri tekan + di kedua kuadran bawah , massa -. D/ P2A0 dengan susp kista di bawah uterus dd/ hematokel retrouterina Adv/ pro operasi laparotomi diagnostic a/i kista ovarium

29 januari 2013 Dilakukan operasi SOD dan SS

Laporan Operasi Tanggal 29 Januari 2013 Nama pembedah: dr. Hidayat, SpOG Nama ahli anestesi: dr. Iranima, SpAn Diagnosa pra bedah: P2A0 susp. Hematokel retrouterina Diagnosa pasca bedah: Kista coklat kanan/terinfeksi dan hidrosalphynx kiri Jenis operasi: SOD dan SS Jenis anestesi: NU Disinfeksi kulit: Alkohol dan Betadine Lama operasi: 1 jam 15 menit

Laporan operasi: Tindakan aseptic dan antiseptic di daerah abdomen dan sekitarnya. Dilakukan sayatan mediana inferior. Peritoneum dibuka, tampak ovarium agak besar. Kista ovarium kanan membesar sebesar telur bebek melengket erat ke dasar panggul dan omentum dan uterus diliputi hidrosalphynx kiri. Ovarium kiri menempel ke tuba kiri, membesar sebesar ibu jari kaki perlengketan dengan omentum. Kesan: kista ovarium kanan dan hidrosalphynx kiri dengan perlengketan. Ovarium kanan diangkat kemudian pecah mengeluarkan cairan coklat dengan sedikit pus. Tuba kiri dilakukan salphyngektomi. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

VII. PROGNOSIS Ibu : Quo ad vitam Quo ad fuctionam : : Bonam Bonam

VIII. RESUME Pasien wanita 37 tahun P2A0 merasa tidak hamil datang ke poli kebidanan dengan keluhan nyeri pada saat haid. Keluhan tersebut dirasakan sejak 3 bulan yang lalu setiap haid. Riwayat demam sebelum haid disangkal pasien. Sebelumnya pasien menggunakan KB suntik dan berhenti pada bulan Juni 2012. Hari pertama haid terakhir pasien tanggal 20 Januari 2013. Riwayat penyakit hipertensi, asma, jantung, dan diabetes disangkal. Pasien sudah menikah sebanyak satu kali selama 11 thn. Pasien mengalami menars pada usia 14 tahun dengan siklus tidak teratur sejak 3 bulan pasca berhenti KB. Dari poli kebidanan, pasien disarankan untuk melakukan USG. Hasil USG oleh dr. Hardiansyah adalah BO lama (missed abotion) dan kista ovari kiri, disarankan rawat RS untuk rencana dilakukan pemasangan laminaria stiff dan kuretase. Pada tanggal 24 Januari jam 22.00 dilakukan pemasangan laminaria stiff 2 buah namun hanya bisa masuk setengah karena adanya tahanan pada uterus. Tanggal 25 Januari 2013 rencana dilakukan AT / AL oleh dr. Samsudin, SpOG, namun batal karena adanya tahanan sehingga disarankan untuk melakukan USG ulang dan diberikan terapi antibiotik, analgetik, dan roborantia. Pada tanggal 26 Januari 2013 dilakukan USG oleh dr. Doddi, SpOG dengan hasil terdapat massa hipoechoic dengan diameter 3,9 x 4,7 cm di bawah uterus kemungkinan kista dd/ hematokel retrouterina, kesan suspek KET. Advis untuk dilakukan douglas punksi (DP) besok dan cek Hb serial, jika hasil DP (+) rencana untuk dilakukan laparotomi. Tanggal 26 Januari 2013 jam 09.34 dilakukan DP oleh dr. Samsudin, SpOG yang hasilnya (-), disarankan untuk observasi di VK. Tanggal 27 Januari 2013 Jam 06.15 pasien dikonsulkan kembali ke dr. Samsudin, SpOG dan disarankan untuk observasi ruangan.

Selama observasi di ruangan pasien dalam keadaan stabil, disarankan oleh dr. Dadang untuk dilakukan laparotomi diagnostik. Dari hasil operasi laparotomi, ditemukan adanya kista coklat/terinfeksi kanan dan hidrosalphynx kiri, dilakukan SOD dan SS.

BAB IV

PEMBAHASAN
Keluhan utama pada wanita ini dapat di diagnosis banding dengan dismenorea sekunder ec susp endometriosis, miometrium submukosum, perdarahan pervaginam ec KET, abortus sehingga di sarankan untuk dilakukan usg dan tes kehamilan untuk menggugurkan diagnosis lainnya. Dipilihnya diagnosis dismenorea sekundr ec susp endometriosis sebagai diagnosis kerja berdasarkan sifat nyeri yang datang pada saat haid disangkalnya riwayat demam, mual muntah, disangkalnya gumpalan darah yang keluar pervaginam dan nyeri tekan, pada kondisi tersebut terapy yang dapat diberikan adalah terapy simtomatik yaitu dengan pemberian analgetik sesuai dengan terapy dismenorea Dari pemeriksaan USG di dapatkan kesan ket dengan adanya gambaran hipoechoic di belakang uterus yang memberikan dd/ sebagai hematocele retrouterina, kemungkinan gambaran ini dii sebabkan oleh penumpukan cairan pada retrouterina akibat pecahnya kehamilan ektopik atau penumpukan darah dari jaringan endometriosis ektterna sehingga untuk menggugurkan kesan KET di lakukan douglas pungsi. Hasil pemeriksaan negative dilakukan laparotomi diagnosis dan menunjukan perlengketan pada tuba kiri dan pengangkatan kista di ovarium kanan pecah yang mengeluarkan cairan coklat sehingga diagnosis di tetapkan sebagai kista endometriosis (kista coklat) dan perlengketan pada tuba kiri, menurut teori tindakan pada kista endometriosis yaitu dilakukan pengangkatan kista (SOD) dan perlengketan pada tuba kiri dapat dilakukan salpingostomi namun karena os menginginkan untuk dilakukannya sterilisasi dan telah disetujui sebelumnya maka tindakan yang dilakukan adalah salpingectomi sinistra.

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma.4 Kista endometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. Ukuran kista bisa bervariasi antara 0.4-4 inchi. Jika kista mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi ovarium dan rongga pelvis.5

Gambar 1. Kista endometriosis

3.2 Etiologi Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut: 1. Teori retrograde menstruasi Teori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup) dari Sampson. Teori ini didasari atas 3 asumsi: 1. Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii 2. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum

3. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.6,7 Teori diatas berdasarkan penemuan: 1. Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid, ditemukan darah haid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten. 2. Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari cairan peritoneum dan dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat serta menembus permukaan mesotelial dari peritoneum. 3. Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan mulerian daripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darah haid. 4. Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus haid yang pendek atau menoragia.6,7

2. Teori metaplasia soelomik Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di tempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor vaskular dan limfatik dari sel endometrium.6,7 3. Teori transplantasi langsung Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut.5

4. Teori genetik dan imun Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan diatas.6,7 Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik. Matriks metaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakitpenyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresi oleh endometri-um luar biasa resisten (kebal) terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menetap didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.6,7 Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak antigen-spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan, membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagai macam sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat pada wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosit

yang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya. Natural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita dengan stadium endometriosis yang lanjut.6,7 5. Faktor endokrin Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogendependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan daam patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol. Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.6,7 Lihat gambar 2.

Gambar 2. Biosintesa estrogen wanita usia reproduksi Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan kata lain, wanita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat prostaglandin (PG)E2, suatu perangsang

poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis, sehingga produksi estrogen berlangsung terus secara lokal. 6,7 Lihat gambar 3.

Gambar 3. Sintesis estrogen pada susukan endometriosis Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 17-hidroksisteroid dehidrogenase (17HSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi estradiol (bentuk estrogen yang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. Dalam endometrium eutopik normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 ini sangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase sekresi. Dalam jaringan endometriotik, tipe-1 ditemukan secara normal, tetapi tipe-2 secara bersamaan tidak ditemukan. Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik karena tampilan reseptor progesteron juga abnormal. Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe: PR-A dan PR-B, keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringan endometriotik hanya PR-A saja yang ditemukan.6,7

3.3 Klasifikasi Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi, yaitu:8 1. Peritoneal endometriosis Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya

perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan ditemukan debris glandular.

2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma) Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista endometrium bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular Endometriosis Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan secara klinis yangberhubungan dengan endomeriosis nodular dalam. Ada banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis dari ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem American Fertility Society (AFS) yang telah direvisi (Tabel 1). Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut adalah skor yang digunakan untuk mengklasifikasikan stadium:9 - Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal) - Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang) - Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat) - Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

Tabel 1. Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFS


Endometriosis Peritoneum Permukaan <1 cm 1 2 Dalam Kanan Permukaan 1 4 Dalam Ovarium Kiri Permukaan Dalam Perlekatan kavum Douglasi Sebagian 4 <1/3 Perlekatan 1 Tipis Kanan Tebal 1 Ovarium Tipis Kiri Kiri Tebal 1 Kanan Tipis 4 Tebal 1 Tipis Tuba Kir Kiri Tebal 4 8 16 2 4 8 16 2 4 4 8 16 2 4 4 8 16 2 4 1/3-2/3 Komplit 40 >2/3 1 4 2 16 4 20 2 16 4 20 1-3 cm 2 4 >3 cm 4 6

Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui tingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. Tingkat kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:10 Tingkat 1: Mungkin endometriosis Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning, hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi

Tingkat 2: Diduga endometriosis Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat. Tingkat 3: Pasti endometriosis Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah dan gelap dengan latar belakang putih. Tingkat 4: Endometriosis Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

Gambar 4. Adhesi akibat endometriosis

3.4 Histogenesis Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dari Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis. 4 Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehingga terbentuk jaringan endometrium. 4 Teori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E2 dapat menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai diragukan karena pada tahun 1989 Baziad dan Jacoeb menemukan kadar E2 yang cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Jacoeb pada tahun

1990 pun menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis hampir semuanya tinggi. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat endometriosis. Kalau memang dianggap perkembangan endometriosis bergantung pada kadar estrogen dalam tubuh, seharusnya terdapat hubungan bermakna antara beratnya derajat endometriosis dengan kadar E2 di lain pihak, apabila kadar E2 dalam tubuh maka senyawa ini akan diubah kembali menjadi androgen melalui proses aromatisasi. Akibatnya, kadar testosterone pun akan meninggi. Tetapi kenyataannya pada penelitian ini, kadar T tidak berubah secara bermakna menurut beratnya penyakit. 11 Sedangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun. Teori imunologis menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel endometriosis akan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 merupakan suatu antigen permukaan sel yang semula diduga khas untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125. Banyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki kriteria yang cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik, melibatkan multiorgan dan menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal.11

3.5 Patologi Gambaran mikroskopik dari endometrium sangat variabel. Lokasi yang sering terdapat ialah pada ovarium dan biasanya bilateral. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai besar berisi darah tua menyerupai coklat. Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan akut abdomen. Tuba pada endometriosis biasanya normal.4 Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel

radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringan endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus dapat dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang endometriosis berdarah secara periodik yang menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.4 Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang endometriosis. Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy).4

3.6 Gejala Klinis Gejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah:1,4 Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid (dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. Dismenore primer terjadi selama tahun-tahun awal mestruasi, dan semakin meningkat dengan usia saat melahirkan anak, dan biasanya hal ini tidak berhubungan dengan endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan semakin meningkat dengan pertambahan usia. Hal ini bisa menjadi tanda peringatan akan terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanita dengan endometriosis tidak terlalu merasakannya. Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum Douglasi. Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rekstosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.

Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium sangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu.

Infertilitas, hal ini disebabkan apabila motilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan disekitarnya. Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis menderita infertilitas.

3.7 Diagnosis Tidak ada pemeriksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis. Dalam kenyataannya, satu-satunya cara untuk mendiagnosis pasti endometriosis adalah dengan melakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan ini merupakan standar emas dalam mendiagnosis endometriosis.12 Endometriosis dicurigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis dan adanya penemuan-penemuan yang bermakna selama pemeriksaan fisik. Melalui pemeriksaan rektovaginal (satu jari di dalam vagina dan satu jari lagi di dalam rectum) akan teraba nodul (jaringan endometrium) di belakang uterus dan di sepanjang ligamentum yang menyerang dinding pelvis. Suatu saat bisa saja nodul tidak teraba, tetapi pemeriksaan ini sendiri dapat menyebabkan rasa nyeri dan tidak nyaman.13

3.8 Penatalaksanaan Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan/atau pembedahan. Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan/atau memperbaiki fertilitas.6,13,14

Endometriosis dan subfertilitas


o

Adhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi ovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas. Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas

dengan cara berinterferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsi korpus luteum. Aromatase dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E melalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampulla sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal.
o

Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus dioperasi.

Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin, superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian case-contol, rata-rata kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh kehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH).

Terapi interval
o

Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH, medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen.

Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapat meningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up.

Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat mengurangi angka kejadian abortus.

Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analog GnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan durasinya.
o

Pil

kontrasepsioral

kombinasi

berperan

dalam

supresi

ovarium

dan

memperpanjang efek progestin.


o

Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium.


Medroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri. Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama

The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis.

Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejala nyeri pada 85-100% wanita dengan endometriosis.

Danazol berperan untuk menghambat siklus follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) dan mencegah steroidogenesis di korpus luteum.

Terapi Bedah Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan. Usia, keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi.6, 13,14

Pembedahan konservatif
o

Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengan dengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah 19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efktif dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis GnRH mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.

Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis.

Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundel saraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagian distalnya diligasi.

Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi gejala dispareunia dan nyeri punggung bawah.

Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek pada fertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini.

Pembedahan semikonservatif
o

Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. Kista

endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukan histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang dilakukan histerektomi dan ooforektomi.
o

Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memiliki efek dalam mereduksi gejala.

Pembedahan radikal
o

Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometrium yang terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis.

Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yang mengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukan reseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid anterior.

Gambar 5. Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis 3.9 Diagnosis Banding Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahanperubahan berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium. Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.4 3.10 Prognosis Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan histerektomi dan ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. Ablasi komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus. Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi

adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala endometriosis. 8 Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya 35%.8

DAFTAR PUSTAKA

1.

American

Society.

Endometriosis

guide

for

patient

http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/endometriosis.pdf [diakses 7 Juni 2009] 2. Oepomo TD. Concentration of TNF- in the peritoneal fluid and serum of endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf [diakses 7 Juni 2009] 3. NHS Evidence, Annual Evidence Update on Endometriosis Epidemiology and aetiology. http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx?resID=258981&tabID=29 0&catID=11472 [diakses 7 Juni 2009] 4. 5. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP, 2002. p.314-36 Lee BM, The Endometriosis cyst. http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cystin-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678 [diakses 7 Juni 2009] 6. Wellbery C. Diagnosis and Treatment of Endometriosis 1999;

http://www.aafp.org/afp/991015ap/contentshtml [diakses 7 Juni 2009] 7. Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3rd ed. London: Informa Healthcare, 2007. p.2-3, 36 8. Sud S, Tulandi T. Endometriosis

http://www.obgyn.net/medical.asp?page=/english/pubs/features/mcgill-studentprojects/endometriosis. london.1999 [diakses 7 Juni 2009] 9. Kandeel M, Endometriosis: An update

http://www.gfmer.ch/GFMER_members/pdf/Endometriosis_Kandeel_2008.pdf [diakses 7 Juni 2009] 10. Martin DC. Endometriosis staging. http://www.memfert.com/endostage.htm [diakses 7 Juni 2009] 11. Farid. Endometriosis di Sekitar Kita. http://www.majalah-

farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=201 [diakses 06 Juni 2009] 12. Endometriosis Research Foundation. Diagnosing endometriosis,.

http://www.endometriosis.org/endometriosis.html [diakses 7 Juni 2009]

13. Stoppler MC, Endometriosis http://www.medicinenet.com/endometriosis/page3.htm#tocg [diakses 7 Juni 2009] 14. Kapoor D, Davila. Endometriosis: Treatment & Medication. http//www.emedicine.com [diakses 7 Juni 2009]

BAB V KESIMPULAN

Pada kasus

ini dapat ditarik kesimpulan bahwa untuk diagnosis yang cepat dapat

mengurangi resiko terjadinya akut abdomen karena adanya perdarahan intraabdominal Pada kasus perdarahan pervaginam perlu utama di singkirkan yaitu kemungkinan kehamilan untuk mempermudah dalam pengambilan keputusan diagnosis.