DIARE AKUT +.......

Oleh: Kelompok 4

KETERANGAN UMUM
ANAMNESIS Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Oktober 2013 KETERANGAN UMUM Nama Pasien : Anak Naima Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 7 Februari 2012 Alamat : Kp. Nusa Persada RT 04 RW 13 Leuwigajah, Cimahi

AYAH : Nama : Tn. Gunadi Kusumanegara Umur : 38 tahun Pendidikan : S1 (Sarjana Hukum) Pekerjaan : pegawai swasta Penghasilan : Rp. 3.000.000 Alamat : Kp. Nusa Persada RT 04 RW 13 Leuwigajah, Cimahi

IBU : Nama : Ny. Santi Umur : 38 tahun Pendidikan : D1 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan : Alamat : Kp. Nusa Persada RT 04 RW 13 euwigajah, Cimahi

KELUHAN UTAMA :

BAB CAIR

ANAMNESIS KHUSUS
Keluhan BAB cair dirasakan sejak 9 hari yang lalu. BAB cair mencapai 5-6 kali/hari. BAB cair terdapat ampas, lendir dan darah tidak ada. Ibu mengatakan perut pasien kembung.

ANAMNESIS UMUM

Keluhan BAB cair disertai dengan mual dan muntah yang berisi makanan sejak 4 hari yang lalu, nafsu makan menurun, dan badan lemas. Saat 2 hari yang lalu air mata pasien sempat sedikit, namun saat ini sudah banyak lagi. Selama diare pasien lebih sering minum dibandingkan makan. Riwayat alergi susu disangkal oleh ibu pasien.

Keluhan penurunan kesadaran tidak ada. Riwayat kejang yang didahului oleh panas badan disangkal ibu pasien. Riwayat epilepsi tidak ada. Riwayat keterlambatan perkembangan disangkal ibu pasien. Riwayat trauma kepala atau terjatuh maupun kecelakaan tidak ada. Pasien merupakan anak pertama, lahir spontan, langsung menangis. BB lahir 3300 g, PB 49 cm. Pasien tidak mempunyai riwayat perawatan di NICU. Ibu pasien memiliki hipertensi. Tekanan sistolik paling tinggi saat hamil adalah 180. Saat hamil, ibu pasien sering kontrol kehamilan setiap 2 minggu sekali.

RIWAYAT MAKANAN
UMUR
0 4 Bulan

JENIS MAKANAN
ASI on Demand Susu formula Lactogen 4 kali/hari sebanyak 60 cc tiap kali pemberian ASI on Demand Susu formula Lactogen 4-6 kali/hariSebanyak 60 cc tiap kali pemberian ASI on Demand Susu Formula 4x/hari sebanyak 60cc/kali pemberian Bubur nestle 1x/hari sebanyak 2-3 sendok tiap pemberian ASI on Demand Susu Formula 4x/hari sebanyak 90cc/kali pemberian Bubur nestle 3 sendok/kali pemberian Nasi tim 5-6 sendok makan + sup 2 kali/hari ASI on Demand Susu Formula 5x/hari sebanyak 90cc/kali pemberian Nasi tim 5-6 sendok makan + oseng kangkung 1-2 sendok makan + ikan sebanyak 3 suir

KUANTITAS
Baik

KUALITAS
Baik

4 6 Bulan

Baik

Baik

6 10 Bulan

Baik

Baik

10 Bulan 12 Bulan

Kurang

Kurang

12 Bulan sekarang

Kurang

Kurang

RIWAYAT IMUNISASI

ANAMNESIS KEADAAN KELUARGA

Ayah : Sehat Ibu : Riwayat hipertensi Saudara :Orang yang serumah : Kakek: Sehat Nenek: Sehat

PERKEMBANGAN
Berbalik :4 bulan Duduk tanpa bantuan :8 bulan Duduk tanpa pegangan :8 bulan Berjalan satu tangan dipegang :12 bulan Berjalan tanpa dipegang :15 bulan Bicara satu kata :1 tahun Bicara satu kalimat :1 tahun lebih

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilaksanakan pada tanggal 18 Oktober 2013 PENGUKURAN Umur : 1 tahun 8 bulan 9 hari BB : 7 kg TB : 78 cm LK : 44 cm LD : 48 cm LP : 50 cm Status Gizi : BB/U = Severely underweight BB/TB = Severely wasted

TANDA VITAL Laju Napas Tekanan Darah Suhu Laju Nadi isi cukup

: 28 x / menit : : 36,5o C : 132 x / menit, regular equal

KEADAAN UMUM (kesan umum dari pemeriksaan) Keadaan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Kuantitatif : 15 (E 4 V 5 M 6) Kualitatif : Compos mentis Letak paksa (posisi) tubuh : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA Mata : Ubun-ubun besar sudah menutup : Konjungtiva anemis (-/-), air mata banyak, kelopak mata tidak cekung Pupil : Bulat, isokor THT : Tidak ada kelainan Hidung : Rinorrhea (-) Telinga : Tidak ada kelainan Tenggorokan : Tonsil : Tidak ada kelainan Faring : Tidak ada kelainan Bibir : Tidak kering Mulut : Mukosa basah Gusi : Tidak ada kelainan Gigi : Tidak ada kelainan Langit-langit : Tidak ada kelainan Lidah : Tidak ada kelainan

Leher Tekanan Vena Kaku Kuduk : (-) KGB Lain-lain

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak teraba : Tidak ada kelainan

THORAKS Thoraks depan Inspeksi : Bentuk dan gerak simetri Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan Perkusi : sonor Auskultasi : VBS kanan = VBS kiri Ronkhi -/wheezing -/Thoraks belakang Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi : VBS kanan = VBS kiri Ronkhi -/wheezing -/-

Jantung INSPEKSI PALPASI PERKUSI

: ICTUS CORDIS TIDAK TERLIHAT : ICTUS CORDIS TERABA DI ICS 4 : BATAS-BATAS JANTUNG : Batas kanan : Linea sternalis dextra Batas kiri : ICS IV Linea Midclavicularis Sinistra Batas atas : ICS II Linea Parasteral Sinistra AUSKULTASI : BUNYI JANTUNG I DAN II MURNI REGULER
ABDOMEN Inspeksi Palpasi
: cembung : Lembut, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat asites (-) : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak dilakukan : Timpani : Bising usus meningkat

Hepar Lien Ginjal Perkusi Auskultasi

GENITALIA Jenis Kelamin : Laki-laki Kelainan : Tidak ada kelainan Maturitas sex : Normal
EKSTREMITAS Akral : Akral hangat Atas : Tidak ada kelainan Sendi : Tidak ada kelainan Otot : Tidak ada kelainan Bawah : Tidak ada kelainan Sendi : Tidak ada kelainan Otot : Tidak ada kelainan CRT < 2 detik

KULIT Pucat (+) di telapak tangan dan telapak kaki Turgor kulit kembali cepat ANUS Perianal rash (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH : Hb : 13,1 g/dl Eritrosit : 5,8x1012 /L Leukosit : 12,0x109/L Hematokrit : 40,7 % Trombosit : 571x109 /L MCV, MCH, MCHC MCV : 69,9 % MCH : 22,5 % MCHC : 32,2 % RDW : 16,0 % Hitung Jenis : segmen 57,3% Limfosit 28,3 % Monosit 14,4 %

Feses (17 Oktober 2013): Makroskopis: Warna : kuning Konsistensi : encer Lendir :+ Darah :Mikroskopis Sisa makanan :+ Amilum : Leukosit : 3-5 Eritrosit : 1-3 Lemak : Serat otot : Telur cacing : Amuba : Lain-lain :

RESUME
ANAMNESIS
Seorang anak perempuan usia 1 tahun 8 bulan, dibawa oleh ibunya dengan keluhan utama BAB cair. Keluhan BAB cair dirasakan sejak 9 hari yang lalu. BAB cair mencapai 5-6 kali/hari. BAB cair terdapat ampas, lendir dan darah tidak ada. Ibu mengatakan perut pasien agak kembung. Keluhan BAB cair disertai dengan mual dan muntah yang berisi makanan sejak 4 hari yang lalu, nafsu makan menurun, dan badan lemas. Saat 2 hari yang lalu air mata pasien sempat sedikit, namun saat ini sudah banyak lagi. Selama diare pasien lebih sering minum dibandingkan makan. Riwayat alergi susu disangkal oleh ibu pasien.

Keluhan penurunan kesadaran tidak ada. Riwayat kejang yang didahului oleh panas badan disangkal ibu pasien. Riwayat epilepsi tidak ada. Riwayat keterlambatan perkembangan disangkal ibu pasien. Riwayat trauma kepala atau terjatuh maupun kecelakaan tidak ada. Pasien merupakan anak pertama, lahir spontan, langsung menangis. BB lahir 3300 g, PB 49 cm. Pasien tidak mempunyai riwayat perawatan di NICU. Ibu pasien memiliki hipertensi. Tekanan sistolik paling tinggi saat hamil adalah 180. Saat hamil, ibu pasien sering kontrol kehamilan setiap 2 minggu sekali.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : Tampak sakit sedang. Tanda vital R : 28x/menit N : 132 x/menit S : 36,5oC BB : 7 kg TB : 78 cm Status Gizi: BB/U: Severely underweight, BB/BT: wasted

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Terdapat leukositosis dan pada mikroskopis terdapat eritrosit.

PEMERIKSAAN DENVER II
Pada saat pemeriksaan Denver dilakukan (18 Oktober 2013), pasien terlihat lesu, agak rewel, dan tidak mau diajak bermain, sehingga penilaian pemeriksaan Denver II sulit untuk dilakukan. Hal-hal yang dapat dinilai adalah raport dari ibunya, yaitu: Personal Social : - Membuka pakaian -Menggunakan sendok/garpu -Memakai baju -Gosok gigi dengan bantuan -Cuci tangan dan mengeringkan tangan Adaptif motorik halus : sulit dinilai Bahasa : - 6 kata -3 kata -2 kata -Kombinasi kata Motorik kasar: sulit dinilai

Dengan demikian, perlu dilakukan pemeriksaan Denver II berulang untuk mengetahui skrining perkembangan pasien. Apabila pemeriksaan Denver II sudah dapat dilakukan, dan hasilnya normal, maka langkah berikutnya adalah monitoring perkembangan secara rutin. Apabila hasil pemeriksaan menunjukan suspek/Curiga ada gangguan maka perlu dilakukan Evaluasi untuk diagnostik, bila hasilnya normal, maka maka langkah berikutnya adalah monitoring perkembangan secara rutin.

DIAGNOSIS
Differential Diagnosis: diare disentriform tanpa dehidrasi + suspek malabsorbsi karbohidrat + Severely underweight + severely wasted diare disentriform tanpa dehidrasi + infeksi rotavirus + suspek malabsorbsi karbohidrat + Severely underweight + severely wasted Diagnosis Kerja: Diare disentriform tanpa dehidrasi + suspek malabsorbsi karbohidrat + Severely underweight + severely wasted

USULAN PEMERIKSAAN
Breath Hidrogen test Clini test Pemeriksaan Denver berulang

TATA LAKSANA
1. Pengobatan /pencegahan hipoglikemi pada pasien belum diketahui kadar gula darah 2. Pengobatan/pencegahan hipotermi 3. Pengobatan pencegahan dehidrasi - Cairan resomal/pengganti 5 mL/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam p.o - Selanjutnya diberikan 5-10 mL/kgBB/jam untuk 4-10 jam berikutnya 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit pada pasien belum dilakukan pemeriksaan elektrolit 5. pengobatan dan pencegahan infeksi - Berikan Ampisilin 50 mg/kgBB IV setiap 6 jam selama 2 hari 6. Mulai pemberian makanan Kebutuhan zat gizi dengan anak gizi buruk menurut fase pemberian makanan: Energi= 80-100 kkal/KgBB/hr 90 kkal x 7 kg= 630 kkal/hr Protein = 1-1.5 g/kgbb/hr = 1 g x 7 kg= 7 g/hr

7. Perhatikan tumbuh kejar 8. Koreksi defisiensi nutrient-mikro Beri Asam Folat 1 mg/hr Seng 2 mg/kgBB/hr Tembaga 0,2 mg/kgBB/hr Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hr atau sulfas ferosus 10 mg/kgBB/hr Vitamin A oral 200.000 SI 9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Kasih saying Lingkungan ceria Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hr Aktivitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu 10. Tindakan lanjut dirumah Bila BB anak sudah mencapaai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh Pola pemberiana makan yang baik, dan stimulasi sensorik harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan.

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam Quo Ad Functionam

: Ad bonam : Ad bonam

PENCEGAHAN
Sanitasi Mencuci tangan sebelum makan Mencuci tangan setelah BAB Sebelum dan setelah memegang bayi Sebelum menyiapkan makanan bayi Menutup makanan Tidak menggunakan empeng Meminum air yang telah dimasak

TERIMA KASIH